Resumo Completo - Parto (Leopold)

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Mikaelle Teixeira Mendes – MED 33 
Ginecologia e Obstetrícia 
Trabalho de Parto 
 
O parto é o período que vai do inicio das contrações uterinas 
regulares até a expulsão da placenta. O processo pelo qual isto 
normalmente acontece é chamado trabalho de parto. 
 
Anatomia: 
à Articulações pélvicas: 
• Sínfise púbica: onde os ossos da pelve são unidos 
anteriormente 
• Articulações sacroilíacas: posteriormente, os ossos da pelve 
unem-se ao sacro e à porção ilíaca dos ossos inominados 
para formar as articulações sacroilíacas. 
↪ Apresentam algum grau de mobilidade. 
• Relaxamento das articulações pélvicas: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
à Planos e diâmetros da pelve: 
1. O plano de entrada da pelve � o estreito superior 
2. O plano médio da pelve � a menor dimensão 
3. O plano de saída da pelve � o estreito inferior 
4. O plano da maior dimensão da pelve � sem significado 
obstétrico 
 
• Estreito superior: 
↪ É limitado posteriormente pelo promontório e pela asa do 
sacro, lateralmente pela linha terminal (inominada) e anteriormente 
pelo ramo horizontal do púbis e a sínfise pubiana. 
↪ Em comparação à pelve masculina, a feminina tem formato 
mais arredondado que ovoide. 
↪ Geralmente são descritos 4 diâmetros: um anteroposterior, 
um transverso e dois oblíquos 
 
• Estreito médio: 
↪ É medida ao nível das espinhas ciáticas. É particularmente 
importante após o encaixe da cabeça fetal nos trabalhos de parto 
obstruídos. A distancia interespinhosa, 10cm ou um pouco mais, 
geralmente é o menor diâmetro da pelve. 
↪ É delimitado no sentido posteroanterior pela concavidade 
do osso sacro (precisamente entre as vértebras S4 e S5), 
passa pelo processo transverso da vértebra S5, pela borda 
inferior dos ligamentos sacroisquiáticos e espinhas isquiáticas, e 
segue anteriormente até a margem inferior da sínfise púbica. 
 
• Estreito inferior: 
↪ Formado por 2 regiões aproximadamente triangulares que 
não estão no mesmo plano. Possuem uma base comum, uma 
linha traçada entre as duas tuberosidades do ísquio 
↪ O ápice do trígono posterior encontra-se na ponta do sacro 
e os limites laterais são os ligamentos sacrociáticos e as 
tuberosidades do ísquio 
↪ O trígono anterior é formado pela região sob o arco do 
púbis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
à Formas da pelve: ginecoide, antropoide, androide e 
platipeloide 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
# Suturas mais importantes � sagital, metópica, coronária, 
lambdóide e temporal 
# Fontanelas mais importantes � bregmática (ponto de 
referência para o diagnóstico de posição), lambdóide, ptérios e 
astérios 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estática fetal: 
No inicio do trabalho de parto, a posição do feto em relação 
ao canal de parto é crucial para a via de parto, e essa posição na 
cavidade uterina determinada no inicio do trabalho de parto. 
A orientação do feto em relação à pelve materna é descrita em 
termos situação fetal, apresentação, atitude e posição. 
Mikaelle Teixeira Mendes – MED 33 
à Situação fetal: a relação entre o eixo longitudinal fetal e o da 
mãe, podendo ser: 
• Longitudinal: presente em 99% dos TP a termo (eixos 
coincidentes); 
• Transversal: eixos perpendiculares, associado a fatores 
como multiparidade, placenta anterior, polidrâmnio e 
anormalidades uterinas; 
• Oblíqua: eixos cruzados, é instável e sempre se torna 
longitudinal ou transversal durante o parto (45°) 
↪ É a fase de transição da situação fetal 
↪ No momento do parto, ela se estabiliza em longitudinal 
OU transversa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
à Apresentação fetal: 
o É a região fetal que ocupa o estreito superior (da pelve) 
e que tende a se insinuar 
o Determina o mecanismo do parto 
o Se no canal estreito superior houverem apenas 
segmentos fetais, não indica apresentação, mas sim 
procidência: 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Mutação ou versão � é a mudança de uma apresentação 
para outra 
↪ Está relacionado à rotação axial pelo feto 
↪ Ocorre para o feto se acomodar melhor 
o Até o 6° mês � a cabeça está no fundo uterino � 
rotação axial � o feto dá uma “cambalhota” e orienta seu 
polo cefálico na pelve materna. 
 
1. Cefálica: classificada de acordo com a relação entre a cabeça 
e o corpo do feto. Se relaciona com a situação longitudinal. 
↪ Comum: cabeça agudamente flexionada, de tal modo que 
o queixo fica em contato com o tórax. Apresenta-se primeiro 
o diâmetro occipitofrontal (12) � suboccipitofrontal (11) � 
suboccipitobregmático (9,5). Substitui os diâmetros maiores 
pelos menores. 
↪ Nas apresentações com deflexão cefálica � apresenta-se 
o occipitomentoniano (13) e o submentobregmático (9,5) 
 
 
 
 
 
 
 
Graus de deflexão da cabeça: 
a. Apresentação de vértice ou de occipúcio: a fontanela 
occipital é a parte apresentada (fletida) 
b. Apresentação de sincipúcio: apresenta fontanela anterior 
(maior) ou bregma (1ºgrau) 
c. Apresentação de fronte: parcialmente estendida (2º grau) 
d. Apresentação de face: occipúcio e as costas entram em 
contato, ficando face + anteriormente ao canal de parto 
(3º grau ou máxima). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ǃ Obs: Cabeça do feto ligeiramente > que a pelve: mas o polo 
padálico inteiro do feto (pelve e membros flexionados) é + 
volumoso e + móvel que o polo cefálico (cabeça e feto) 
 
2. Pélvica: se relaciona com a situação longitudital. A incidência da 
apresentação pélvica diminui com a idade gestacional, sendo de 
aproximadamente: 
↪ 25% com 28 semanas 
↪ 17% com 30 semanas 
↪ 11% com 32 semanas e, 3% ao term 
Pode ocorrer de duas maneiras: 
a. Completa (pelvipodálica) � coxas e pernas dobradas; 
b. Incompleta (pélvica simples) � coxas e pernas estendidas 
sobre a face anterior e tronco. 
 
 
 
 
 
 
 
3. Córmica: se relaciona com a situação transversal (ombros) 
 
 
 
 
 
 
• Altura da apresentação: 
o Durante a gravidez a apresentação fica afastada do 
estreito superior � “o bebê fica mais pra cima da pelve” 
o Mais perto do dia do parto, a apresentação muda de altura 
(“ela desce”) 
o Graus evolutivos da altura: 
↪ Alta e móvel � não está em contato com o estreito 
↪ Ajustada � ocupa a área do estreito 
↪ Fixa � pelo palpar, não se consegue mobilizá-la 
↪ Insinuada � quando a maior circunferência da 
apresentação transpõe a área do estreito superior 
o Insinuação ou Encaixamento: é a passagem do maior plano 
perpendicular pelo estreito superior, em um plano 
perpendicullar à linha de orientação 
� Passagem do biparietal (quando for cefálico) ou do 
bitrocanteriano (quando for pélvico) 
� Para facilitar a passagem, deve haver um 
movimento de inclinação lateral da apresentação � 
sinclitismo 
a. sinclitismo 
b. assinclitismo posterior 
c. assinclitismo anterior 
 
Mikaelle Teixeira Mendes – MED 33 
 
 
 
 
 
 
 
 
ǃ Obs.: “anterior” quando o osso parietal anterior desce primeiro 
e “posterior” quando o osso parietal posterior desce primeiro 
 
o Critério de DeLee: 
� Expressa a altura da apresentação 
� O diâmetro bi-espinha ciática (linha interespinhosa) 
é o plano de referência 0 (zero) 
� Vai medindo de 1 em 1 cm 
� Quando o polo cefálico estiver acima (pra dentro) 
do plano de referência, os sinais são (-) 
� Quando estiver abaixo, os sinais são (+) 
� Valores de -5 a +5 
 
 
 
 
 
 
à Atitude ou postura: 
• Durante a gestação: 
o Atitude = hábito fetal = relação das diversas partes do 
feto entre si 
o Útero na gravidez � mede 30 cm 
o O feto � mede 50 cm 
� Ele deve se adaptar ao espaço, flexionando-se 
� Seu eixo longitudinal (cranio-caudal) se reduz a 25cm 
o Ovóide Fetal � forma que o feto adquire � se aloja no 
útero em atitude de flexão generalizada, com a coluna 
encurvada e o mento próximo ao tórax 
o Ovóide Córmico � ovóide fetal + pernas e braços 
flexionados sobre a bacia e tórax 
o Ele apresenta 2 polos: 
 
 
 
 
 
 
ǃ Obs.: na apresentação pélvica da cabeça, há variações, onde a 
cabeça pode ficar em atitude indiferente, em deflexão ou lateral 
(com ou sem rotação). Mas isso não é significamente para o 
parto, pois ela se corrige espontaneamente. 
 
Nos últimos mesesda gestação, o feto torna-se dobrado ou curvado 
sobre si mesmo, de tal modo que: 
� As costas ficam acentuadamente convexas; 
� A cabeça é agudamente flexionada, o que faz com que o 
queixo quase entre em contato com o tórax; 
� As coxas flexionam-se sobre o abdome; e 
� As pernas são flexionadas nos joelhos 
Em todas as apresentações cefálicas, braços estão cruzados sobre 
o tórax ou ficam em paralelo com as laterais do corpo 
↪ O cordão umbilical localiza-se no espaço entre eles e os 
membros inferiores 
↪ Essa postura resulta do modo de crescimento fetal e sua 
acomodação na cavidade uterina 
 
• No parto: 
o No início do trabalho de parto (TP), após a amniorrexe, a 
atitude se modifica 
o Como o útero muda de forma (globosa � cilindróide), ele 
obriga o feto a endireitar o tronco 
↪ Diminui sua flexão, formando um cilindro 
o Cilindro fetal � a cabeça fica fletida sobre o tronco, com 
as pequenas partes mais aconchegadas 
o Polo cefálico � merece mais atenção, por ser a parte 
menos redutível � maior importância no papel de 
adaptação ao trajeto pelviperineal 
� Perímetro occipito-frontal = 35 cm 
� Perímetro torácico = 33 cm 
� Perímetro abdominal = 28 cm 
o Cabeça: 
↪ Composta por crânio + face 
↪ As suturas e fontanelas possibilitam a redução do 
volume craniano durante o parto 
o Tronco: Os diâmetros que mais importam são: 
� D. Biacromial = 12 cm 
� Circunferência biacromial = 35 cm 
� D. Bitrocanteriano = 9,5 cm 
� Circunferência bitrocanteriana: 
↪ Pernas extendidas = 27 cm 
↪ Pernas flexionadas = 35 cm 
 
à Posição: refere-se à relação do dorso do feto em relação ao 
lado direito ou esquerdo do canal de parto (da mãe). Raramente 
está localizada para frente ou para trás da mulher, por causa 
da lordose lombar materna 
� 1ª posição � posição esquerda � o dorso está virado 
para o lado esquerdo 
� 2ª posição � posição direita � o dorso está virado para 
o lado direito 
 
Variedade da posição: 
o É a relação dos pontos de referência: 
↪ Maternos � púbis, eminências ileopectíneas, extremidades 
do diâmetro transverso máximo, sinostose sacroilíaca e sacro 
↪ Fetais � lâmbda, extremidade anterior do bregma, glabela 
(raiz do nariz), mento, sacro e acrômio (para as apresentações 
transversas) 
 
 
 
 
 
 
 
o Linha de orientação: é a linha fetal que se põe em relação com 
o diâmetro materno de insinuação e possibilita acompanhar os 
movimentos da apresentação durante o parto 
↪ Linhas: sutura sagital, sutura metópica, linha facial e sulco 
interglúteo 
Obs.: as situações transversais não tem linha de orientação 
 
Diagnóstico da apresentação e posição fetais: 
↪ Palpação abdominal, exame vaginal, ausculta e, em casos 
duvidosos, ultrassonografia (US) 
↪ Ocasionalmente: radiografia simples, tomografia computadorizada 
(TC) e ressonância magnética (RM) 
 
 
 
Mikaelle Teixeira Mendes – MED 33 
Mecanismos do trabalho de parto: 
 
à Tempos do trabalho de parto: 
o Feto � é um ovóide dividido em 2 partes: 
� Ovóide cefálico (cabeça) 
↪ É a parte mais importante durante o parto 
� Ovóide córmico (tronco e membros) 
↪ É maior, mas seus diâmetros são facilmente 
redutíveis, por causa das articulações 
o A mecânica do parto analisa os movimentos da cabeça, 
sob ação das contrações uretinas, a transitar pela pelve 
o Trajeto � canal da parturição � formado pelas partes 
moles (cérvice, vagina, vulva e períneo) e parte óssea 
(pequena pelve) 
o Mecanismo do parto � são os movimentos passivos do 
feto, impulsionados pela contração uterina, pelo seu trajeto 
↪ Com esses movimentos, os diâmetros fetais se 
reduzem e se acomodam aos diâmetros pélvicos 
o Posição inicial � em 95% dos casos, o feto está em 
apresentação cefálica fletida, em bacia ginecóide 
o Tempos do mecanismo do parto � os movimentos são 
contínuos, mas se dividem em 3, para faciliar a análise de 
cada fase: 
 
1. Insinuação: 
• Insinuação = encaixamento 
• É a passagem da maior circunferência da apresentação pelo 
anel do estreito superior 
↪ É o ponto mais baixo da apresentação � fica na altura as 
espinhas isquiáticas (plano “O” de DeLee) 
 
 
 
 
 
• Deve-se haver redução dos diâmetros: 
o Nas apresentações cefálicas � é conseguido pela: 
↪ Flexão: apresentação de vértice 
↪ Deflexão: apresentação de face 
o Nas apresentações pélvicas � é conseguido dobrando os 
MMII sobre o tronco ou se desdobrando para cima 
• No início dessa fase, a cabeça fetal está acima do estreito 
superior da bacia, em flexão moderada: 
o Com a sutura sagital no sentido do diâmetro oblíquo 
esquerdo ou do transverso (maioria) 
o Com a fontanela lambdóide voltada para a esquerda 
 
 
 
 
 
• O aproveitamento dos diâmetros oblíquos ou transversos (os 
maiores do estreito superior) é indispensável para a passagem 
do diâmetro ântero-posterior (o maior da circunferência de 
encaixamento) 
 
1° MOVIMENTO DE FLEXÃO: 
• Serve para passar a cabeça do bebê do diâmetro occipito- 
frontal encontrado no início do parto, para o diâmetro 
suboccipitobregmático, que é mais favorável 
• O movimento faz com que o eixo maior do ovóide cefálico 
tome a direção do eixo do canal: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Essa flexão pode ser explicada por 3 teorias: 
o Teoria de Zweifel � a implantação da coluna na base do 
crânio se faz mais para o lado occipital do que da face, 
criando a condição de uma alvanca de braços desiguais. A 
contrapressão exercida pelo contato das bordas da pelve, 
representando forças iguais nos 2 extremos, domina o 
braço mais longo (face), por isso esse extremo sobre e o 
outro desce. 
↪ Ou seja, as forças atuantes na flexão da cabeça 
resultam do contato com a reborda óssea da pelve 
o Teoria de Lahs � as pressões laterais exercidas sobre a 
cabeça, pelo canal do parto, alcançam níveis diferentes, 
sendo o occipital mais baixo. A ação das linhas de força 
em sentido oposto leva ao abaixamento do occipital. 
o Teoria de Sellheim � mediante a uma diferença de 
pressão atm, quando um elipsóide de rotação progride 
por um tubo reto, igual ao canal do parto, o elipsóide se 
dispõe de modo que seu exo maior coincida com o eixo 
do tubo 
• Ao reduzir os diâmetros, por esses movimentos, a cabeça fetal 
passa pelo estreito superior da bacia 
• A insinuação ocorre por 2 processos diferentes: 
o Insinuação estática � ocorre em mais de 50% das 
primigestas. É a flexão por aconchego no segmento 
inferior e na descida, conjuntamente com o útero, por 
tração dos ligamentos sustentadores do órgão e pressão 
das paredes abdominais 
o Insinuação dinâmica � surge no fim da dilatação cervical 
ou no início do período expulsivo. É a flexão por contato 
com o estreito superior da bacia e descida às custas das 
contrações expulsivas. 
 
2. Descida: 
• Completa a insinuação 
• A cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico 
• Até aí, conserva a posição � aumenta um pouco a flexão 
• O ápice do ovóide cefálico atinge o assoalho pélvico 
o A circunferência máxima está na altura do estreito médio 
da bacia 
• Durante o parto, o movimento da cabeça é turbinal 
o À medida que o polo cefálico roda, vai progredindo no 
seu trajeto descendente 
Mikaelle Teixeira Mendes – MED 33 
ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA: 
• Quando a extremidade cefálica distende e dilata o diafragma 
pélvico (músculos e aponeuroses), ela rotaciona 
o Leva a sutura sagital para o sentido ântero-posterior da 
saída do canal 
o A cabeça desliza nas paredes laterais e roda, para 
acomodar seus maiores diâmetros no sentido da fenda 
vulvar (ântero-posterior) 
• Cada diâmetro do feto apresenta um facilinum e um dificilimum, 
que podem se realocar, para se ajustar às medidas do canal do 
parto: 
o Facilimum � para a cabeça, o facilimum de flexão é em 
direção ao dorso (occipital) 
↪ O facilinum dos segmentos torácico e pélvico 
corresponde às faces laterais do corpo 
o Dificilimum � é no sentido da face, por que o mento se 
relaciona com o manúbrio esternal 
• Ou seja, para o cilindro fetal passar pelo canal de parto, ele será 
forçado a rotacionar,para dirigir seu falcilinum de flexão e o 
occipital entrar em contato com a sínfise púbica 
 
INSINUAÇÃO DAS ESPÁDUAS: 
• Com a passagem da cabeça pelo canal, as espáduas se fixam 
no estreito superior da bacia 
• Sua descida também depende do facilimum para ocorrer, 
forçando-a a se orientarem no sentido ântero-posterior 
o O facilimum desse segmento é lateral 
• Diâmetro bi-acromial � 12 cm � é incompatível com os 
diâmetros do estreito superior 
o No período expulsivo, ele sofre grande redução 
o Os ombros se aconchegam, forçados pela constrição do 
canal, e se orientam no sentido de um dos diâmetros 
(oblíquo ou transverso) 
 
3. Desprendimento: 
• Com o fim da rotação, o suboccipital fica sobre a arcada púbica 
e a sutura sagital fica ântero-posterior 
• O desprendimento ocorre por movimento de deflexão 
• A nuca do feto se apoia no púbis e a cabeça oscila ao redor 
desse ponto, em um movimento de dobradiça 
• Com o maior diâmetro (occipito-mentoniano) no sentido do 
eixo, a passagem da cabeça pela vulva deve ser feita pelo 
diâmetro ântero-posterior � vai passando os diâmetros 
cefálicos do bebê até o desprendimento total 
o 1° suboccipito-bregmático � suboccipito-frontal � 
suboccipito-nasal � suboccipito-mentoniano � 
suboccipito-submentoniano 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA: 
• Logo após se soltar, a cabeça fica livre no exterior e sofre um 
leve movimento de flexão, pelo seu próprio peso 
• Executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência 
o Volta o occipital para o lado, onde estava na bacia 
• É um movimento simultâneo à rotação interna das espáduas 
� conhecido como restituição 
 
ROTAÇÃO INTERNA DAS ESPÁDUAS: 
• Desde a insinuação, as espáduas estão com seu diâmetro bi-
acromial no sentido oblíquo ou transverso 
• Ao chegarem no assoalho pélvico, as espáduas rotacional 
• O bi-acromial passa a ficar ântero-posterior 
o O ombro anterior fica na arcada púbica 
o O ombro posterior empurra o cóccix da mãe 
 
DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS: 
• Nessa altura, o bebê está com os braços cruzados à frente do 
tórax 
• A espádua anterior transpõe a arcada púbica e aparece pelo 
orifício vulvar 
• Para libertar o ombro posterior, o tronco sofre movimento de 
flexão lateral 
• O resto do corpo do bebê não apresenta resistência para saída 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manobras de Leopold: 
Observa o conteúdo uterino, por meio da palpação, visando o 
reconhecimento do feto, além de sua apresentação e posição. 
↪ Mãe fica em decúbito dorsal, com abdome desnudo; 
↪ A palpação abdominal pode ser feita nos últimos meses de gestação 
e, também, entre as contrações do TP. 
 
à 1ª manobra: permite identificar qual polo fetal (cefálico ou pélvico) 
ocupa o fundo uterino. 
� Tenta reconhecer qual é a parte fetal que ocupa o fundo 
uterino � situação longitudinal, transversal ou oblíqua 
↪ A pelve fornece a sensação de uma grande massa 
nodular, e a cabeça se mostra endurecida e arredondada, 
sendo mais móvel e maleável. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
� Se houver qntd suficiente de líquido, faz manobra do rechaço: 
↪ Uma das mãos imprime súbito impulso do polo fetal que, 
deslocado, desaparece � rechaço simples 
↪ Quando ele volta à situação primitiva e é percebido pela 
palpação � rechaço duplo 
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à 2ª manobra: as regiões das palmas das mãos são colocadas nos 
lados do abdome materno, exercendo pressão suave e profunda. 
� Em um lado, percebe-se uma estrutura endurecida e 
resistente (as costas) 
� Na outra, diversas partes pequenas, irregulares e móveis são 
notadas (os membros) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ao verificar se a parte das costas está direcionada anteriormente, 
de modo transversal ou posteriormente, a orientação/posição do feto 
pode ser determinada. 
 
à 3ª manobra: realiza-se pinçando com o polegar e os dedos de 
uma das mãos a parte inferior do abdome materno, exatamente 
acima da sínfise púbica. 
� Quando não há encaixe na apresentação (está alto) percebe-
se massa móvel (cabeça geralmente) 
� A diferenciação cabeça e pelve é feita como na 1ª manobra, 
mas quando a parte apresentada está muito encaixada, indica 
que o polo fetal inferior se encontra na pelve. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
à 4ª manobra: o médico fica de costas da cabeça da mãe, 
lateralmente à barriga, e com as extremidades dos seus 3 
primeiros dedos de cada mão exerce pressão profunda não 
direção do eixo da entrada da pelve. 
� Nesse ponto, o polo cefálico é frequentemente encontrado 
e, ao palpar, apresenta caracteres mais nítidos 
� O médico fica de costas para a cabeça da paciente, colocando 
suas mãos nas fossas ilíacas � vai palpando até o hipogastro 
� Define a apresentação (cefálica ou pélvica) 
Obs.: na córmica (situação transversa), a escava estará vazia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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