Aula 1 Processo de Trabalho em Enfermagem

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ESCOLA SUPERIOR DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
DISCIPLINA PROCESSO DE TRABALHO EM ENFERMAGEM
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM (SAE):
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
DOCENTE: MSC PROFª THAIS HETIERRE ABREU MONTEIRO
Belém- Pará
2018
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM (SAE)/ RESOLUÇÃO
COFEN-358/2009
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo
deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e
técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a
pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado
momento do processo saúde e doença.
1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1.1 CONSISTE NO LEVANTAMENTO DE DADOS DO PACIENTE POR
MEIO DE DUAS ETAPAS:
 Entrevista;
 Exame Físico.
1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1.2 PERMITINDO TER UMA VISÃO DO PACIENTE NO CONTEXTO:
 Biopsicossocioespiritual;
 Identificando as necessidades afetadas e;
 Adotando condutas relativas às manifestações do paciente;
 Direcionadas e sistematizadas.
1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1.3 CONCEITO
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo
deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e
técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a
pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado
momento do processo saúde e doença.
“É um guia sistematizado para levantamento de dados, com o objetivo de
reconhecer os problemas de enfermagem vivenciados pelo paciente, para
que a assistência seja direcionada ao atendimento das suas necessidades.”
“Possibilita, ainda, um interação enfermeiro-paciente para que se conheça o
paciente sob seus cuidados de forma a atendê-los em sua globalidade e que o
atendimento contemple sua individualidade como ser humano com suas
crenças e valores específicos.”
1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1.4 O PREENCHIMENTO DO HISTÓRICO DE ENFERMAGEM:
 É específico do Enfermeiro;
 Não podendo ser delegado a outro profissional;
 Tendo como característica ser conciso, claro, preciso, individualizado e
sem duplicidade de informações.
1.5 O LEVANTAMENTO DE DADOS É INFLUÊNCIADO POR DOIS
FATORES:
 A forma de como os dados são apresentados pelo paciente;
 E como esses dados são percebidos pela enfermeira(o).
“Considerando as experiências e conhecimentos prévios de ambos que
influenciam suas percepções e interpretações.”
1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Dados
1.6 CARACTERISTISCAS PARA UMA EFETIVA RELAÇÃO ENTRE
ENFERMAIRO-PACIENTE:
 Respeito as crenças;
 Valores;
 Conhecimentos;
 Limitações do paciente;
 Aspectos individuais;
 Aspectos familiares e comunitários;
 Empatia;
 Autonomia;
 Confiança;
 Cuidar;
 Reciprocidade.
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1.7 CARACTERISTICAS QUE O ENFERMEIRO DEVE OBTER:
 Ouvir com sensibilidade para compreender toda forma de comunicação;
 Captar comunicação não verbal;
 Aceitar o paciente como ele é;
 Estimular para que expresse os seus medos e ansiedade;
 Registrar as informações de forma a não alterar o ritmo da entrevista.
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1.8 FINALIDADE DO HISTÓRICO DE ENFERMAGEM:
 Identificar problemas; percepções e expectativas que demandem ações
de enfermagem;
 Conhecer hábitos individuais que facilitem a sua adaptação à unidade e
ao tratamento;
 Estabelecer uma relação interpessoal;
 Tentar abranger a totalidade do paciente nos seus aspectos
biopsicossocioespirituais;
 Individualizar a assistência de enfermagem;
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1.8 FINALIDADE DO HISTÓRICO DE ENFERMAGEM:
 Fornecer subsídios para a tomada de decisões quanto às condutas de
enfermagem;
 Avaliar a evolução das condições do paciente para detectar alterações ou
tendências na sua situação saúde-doença;
 Esclarecer dúvidas ou falhas no entendimento, reforçando as
informações dadas;
 Reduzir o nível de ansiedade do paciente;
 Aumentar o grau de satisfação profissional da enfermeira por meio
desse contato direto.
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1.9 DIRETRIZES QUE O ENFERMEIRO DEVE LEVAR EM
CONSIDERAÇÃO ANTES DA REALIZAÇÃO DA ENTREVISTA E
EXAME FÍSICO:
 Apresentar-se e situar sua função dentro da instituição;
 Solicitar colaboração do paciente, esclarecendo o seu proposito;
 Adequar o vocabulário à compreensão do paciente;
 Propiciar um ambiente privativo para esse fim, ou biombos;
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1.9 DIRETRIZES QUE O ENFERMEIRO DEVE LEVAR EM
CONSIDERAÇÃO ANTES DA REALIZAÇÃO DA ENTREVISTA E
EXAME FÍSICO:
 Evitar interrupções ou interferências;
 Fornecer explicações sobre os procedimentos realizados, respeitando o
conhecimento e o desejo do paciente;
 Registrar os dados de maneira clara, objetiva e precisa, utilizando suas
informações como parâmetros de comparação para avaliações
subsequentes.
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1.10 ROTEIRO PARA ENTREVISTA:
0. NOME E IDADE DO PACIENTE
1. Unidade de origem;
2. Acompanhante;
3. Diagnóstico;
4. Escolaridade;
5. Ocupação;
6. Religião;
7. Tem alguma doença? Qual?;
8. Faz algum tratamento? Qual?
9. Teve dúvida ou dificuldade no tratamento?
10. Já esteve internado?
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1.10 ROTEIRO PARA ENTREVISTA:
11. Recebeu transfusão de sangue?
12. É alérgico a algum alimento, medicamento ou objeto?
13. Eliminações;
14. Hábitos de higiene;
15. Hábitos de sono e repouso;
16. Locomoção;
17. Vida sexual;
18. Tabagista, etilista, drogas;
19. Aspectos psicossociais;
20. Outras informações observadas ou relatadas pelo paciente.
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1.11 EXAME FÍSICO:
1. Sinais vitais;
2. Peso;
3. Altura;
4. Cabeça ou região cefálica;
a. Cabelos e couro cabeludo;
b. Orelhas e ouvidos;
c. Olhos e pálpebras;
d. Nariz;
e. Boca.
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1.11 EXAME FÍSICO:
5. Pescoço ou região cervical e garganta;
6. Membros superiores e Inferiores;
a. Unhas;
b. Rede venosa.
7. Tórax anteroposterior ou Região torácica;
a. Mamas;
b. Mamilos.
8. Abdômen ou região abdominal;
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1.11 EXAME FÍSICO:
9. Região sacra e glútea;
10. Genitais e região perineal;
11. Pele;
12. Eliminações e secreções;
13. Malformações;
14. Traumatismos;
15. Outras observações.
“O Exame Físico é composto pela Inspeção, palpação, percussão e ausculta.”
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1.11 EXAME FÍSICO:
“O Exame Físico é composto pela Inspeção, palpação, percussão e ausculta.”
 Inspeção:
 Observação detalhada
-Superfícies externas (aspectos, cor, forma, tamanho e movimentos);
- Cavidades acessíveis por sua comunicação com o exterior (boca, narinas,
conduto auditivo).
 Palpação:
 Utilização do sentido do tato das mãos
- Determinar as características (temperatura, consistência, forma, tamanho,
textura, fluido, creptação).
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1.11 EXAME FÍSICO:
“O Exame Físico é composto pela Inspeção, palpação, percussão e ausculta.”
 Percussão:
 Golpear superfícies explorada do corpo
- Produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido.
 Ausculta:
 Detectar sons produzidos do organismo
- Com ou sem o auxilio de instrumentos específicos.
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