FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA GERONTOLOGICA

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA GERONTOLOGICA
Data da avaliação__/__/__
Identificação:
Nome:______________________________________________________________________
Idade:_________ Nascimento _____/_____/_____ Sexo: ( ) M ( ) F Civil:_________________ End.________________________________________________________________________Bairro:____________________________Cidade:_______Profissão:_____________________Telefone:____________________________________________________________________
Diagnóstico Clínico:____________________________________________________________
Médico Responsável:___________________________________________________________
Diagnóstico fisioterapêutico : ____________________________________________________
Fisioterapeuta Responsável: ____________________________________________________
Queixas principais: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da Doença Atual: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Maior Dificuldade:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Historia Social: 
Patologia Associadas: _________________________________________________________________
Medicamento em Uso:_____________________________________________________________
Apresenta Alterações visuais ou auditivas: ( ) Não ( ) Sim. Quais:____________________________________________________________
Faz uso de Órtese visuais ou Auditivas? ( ) Não ( ) Sim. Quais:____________________________________________________________
Uso de Auxilio para Marcha: ( ) Não ( ) Sim. 
( ) Andador ( ) Muletas ( ) Bengala ( ) Cadeira de Rodas 
Histórico de quedas:
Apresentou quedas nos últimos anos ? descreva como aconteceu e numero de quedas.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ambiente Domiciliar e AVD’S: 
Sanitário: ( ) Não Adaptado ( ) Não Adaptado
Alimentação: ( ) Independente ( ) Dependente Parcial ( ) Dependente 
Controle Urinário: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Eventual 
Função sexual ( ) Presente ( ) Ausente
Veste-se: ( ) De forma Independente ( ) Com Auxilio 
Estado emocional: ( ) Deprimido ( )Eufórico ( )Estável ( )Instável ( ) Agressivo
Análise de Dor: 
Característica da dor: 
Fatores Agravantes:
Fatores Atuantes: 
Escala Analógica da dor : _______
Exames complementares: ________________________________________________
Exame Físico:
Avaliação Postural:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inspeção:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Palpação:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sinais Vitais: FC: ___bpm FR:____ PA: _________ MMhg
Sistema Respiratório:
Padrão Muscular Respiratório: 
( ) Costo-Diafragmático ( ) Diafragmático ( )diafragmático ( ) intercostal ( ) acessório ( ) paradoxal 
Expansibilidade Torácica: ( )normal ( )diminuída ( ) assimétrica
Ausculta:( )MVbd s/ra ( )MVc/ra ( )MVdiminuído ( )MV abolido 
Ruídos Adventícios: ( )creptações ( )roncos ( )sibilos ( ) ausente
Tosse: ( )ausente ( )seca ( )úmida ( )produtiva 
Aspecto da secreção:____________________________________________________
Aparelho Cárdio-Vascular:
Varizes: (  ) sim (  ) não Local:
Úlceras de pressão: (  )sim (  )não Local:
edema: ( )sim ( )não Local:
Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: (  )sim (  )não
Sistema Nervoso:
(  )mov. Voluntário (  )mov. Involuntário
(  )plegia (  )paresia
Tônus: (  )normal (  )hipertônico (  ) clônus (  )hipotônico
Cafaléia: ( )sim ( )não
Tonturas: ( )sim ( )não
( )rotatória (  )desequilíbrio (  )visão turva
(  ) associadas a mudanças súbitas da posição do pescoço (  )
associada ao ortostatismo (  ) frequentemente (  )ocasionalmente
Zumbido no ouvido: ( )sim ( )não
Convulsão: ( )sim ( )não ( )recorrente ( )isolada (  )controlada com medicação
Sistema Osteomioarticular:
 
Força Muscular: ( ) Normal ( ) Diminuído
Teste de Força Muscular: D/E
Goniométria: 
Amplitude Articular: ( ) Normal ( ) Diminuída 
Marcha:
Órtese/prótese:__________________________________________________________
Seqüelas: ______________________________________________________________
Equilíbrio: ( )normal ( ) anormal _____________________________________ 
Coordenação: ( ) normal ( )anormal ___________________________________
Diagnostico Fisioterapeutico: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Objetivos/Condutas:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Fisioterapeuta