Anamnese

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ROTEIRO DE ANAMNESE 
PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES 
 
 
DATA: ____/____/____ 
 
1- IDENTIFICAÇÃO 
 
NOME COMPLETO DO PACIENTE________________________________________________________ 
SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO 
IDADE ____ ANOS _____ MESES_________ DATA DE NASCIMENTO__________________________ 
ENDEREÇO - RUA_______________________________________________________________________ 
BAIRRO___________________________________________CIDADE_____________________________ 
ESTADO______________________________ PAÍS___________________ CEP_____________________ 
TELEFONE FIXO ( )________________________ CELULAR ( ) _____________________________ 
ESCOLARIDADE __________________________________________________ _____________________ 
ESCOLA PARTICULAR___________________________________________________________________ 
ESCOLA PÚBLICA_______________________________________________________________________ 
ESTADO CIVIL ____________________________MORA COM QUEM____________________________ 
NOME DO PAI__________________________________________________________________________ 
PROFISSÃO______________________________ESCOLARIDADE:_______________________________ 
NOME DA MÃE: ________________________________________________________________________ 
PROFISSÃO: _______________________________ ESCOLARIDADE____________________________ 
JÁ SE SUBMETEU A TESTES PSICOLÓGICOS OU NEUROPSICOLÓGICOS?_____________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
FAZ USO FREQUENTE DE ALGUMA MEDICAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO 
SE SIM, QUAL(IS)?______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
DOSAGEM________________ FREQUÊNCIA/QUANTAS VEZES AO DIA________________________ 
HÁ QUANTO TEMPO FAZ USO?___________________________________________________________ 
 
2-MOTIVO DA CONSULTA / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
3-HISTÓRA DO DESENVOLVIMENTO: 
CONCEPÇÃO: 
A CRIANÇA FOI DESEJADA?_____________________________________________________________ 
QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU? ________________________________ 
EXISTE PARENTESCO ENTRE OS PAIS? ___________________________________________________ 
QUAL O GRAU DE PARENTESCO______________________________QUANTAS GESTAÇÕES A MÃE 
TEVE ANTES DO NASCIMENTO DO PACIENTE? RELATE NA ORDEM INCUINDO IDADE E SEXO 
E CAUSA DA MORTE SE HOUVER: GESTAÇÕES, NASCIMENTOS, ABORTOS NATURAIS, 
ABORTOS PROVOCADOS, FILHOS VIVOS, FILHOS MORTOS. 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
4-GESTAÇÃO: 
FEZ ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?__________________________________________ 
SE DURANTE A GESTAÇÃO OCORRERAM ALGUNS DOS PROBLEMAS QUE SERÃO DESCRITOS 
A SEGUIR, RELATAR COM QUE FREQUÊNCIA E EM QUE ESTÁGIOS DA GRAVIDEZ 
OCORRERAM: 
( ) SANGRAMENTO?___________________________________________________________________ 
( ) ENJÔO? DURANTE QUANTO TEMPO?_________________________________________________ 
( ) VOMITOU? DURANTE QUANTO TEMPO? ______________________________________________ 
( ) FEBRE? ____________________________________________________________________________ 
( ) AMEAÇA DE ABORTO OU CONTRAÇÕES? ____________________________________________ 
( ) SENTIA O BEBÊ MEXER DURANTE A GESTAÇÃO?_____________________________________ 
( ) EM QUE MÊS DA GESTAÇÃO COMEÇOU A SENTIR O BEBÊ SE MEXER? __________________ 
( ) INTERVENÇÃO CIRURGICA? QUANDO E POR QUE?____________________________________ 
( )TIROU RADIOGRAFIAS?______________________________________________________________ 
( )FEZ TRANSFUSÃO DE SANGUE?______________________________________________________ 
( ) LEVOU ALGUM TOMBO?____________________________________________________________ 
( ) FEZ USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS? _______________________________________________ 
( ) FEZ USO DE ALCOOL, CIGARRO (TABACO) E OUTRAS DROGAS?________________________ 
 
DOENÇAS DURANTE A GESTAÇÃO (SE OCORREU, ESPECIFICAR O PERÍODO QUE 
OCORREU): 
AFECÇÕES URINÁRIAS ________________ANEMIA ______________CAXUMBA________________ 
DIABETES ______ECLÂMPSE_______HERPES _______HIPERTENSÃO ARTERIAL______________ 
DOENÇA VENÉRIA______MENINGITE _____PNEUMONIA ______PRÉ- ECLAMPSE____________ 
RUBÉOLA ______SARAMPO ______TOXEMIA ______ TUBERCULOSE ______VARÍOLA _______ 
OUTRAS:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
 
5-PARTO: 
QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPIMENTO DA BOLSA ATÉ O 
NASCIMENTO)? _____________________________________________________________________ 
O PERÍODO DA GESTAÇÃO DUROU QUANTAS SEMANAS? ___________ OU MESES __________ 
O PARTO FOI: 
( ) NORMAL 
( ) O BEBÊ VEIO DE CABEÇA? 
( ) O BEBÊ VEIO DE NÁDEGAS? 
( ) O PARTO FOI INDIZIDO? POR QUAL MOTIVO _________________________________________ 
( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO? _______________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
( ) USOU FÓRCEPS? POR QUAL MOTIVO? ________________________________________________ 
RELATAR PESO E ESTATURA DO BEBÊ AO NASCER: ______________________________________ 
OCORREU ALGUMA COMPLICAÇÃO DURANTE O PARTO? QUAL? 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
O BEBÊ CHOROU LOGO QUE NASCEU? ( ) SIM ( ) NÃO - QUANTO TEMPO 
DEPOIS?_______________________________________________________________________________ 
FICOU ROXO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?_______________________________ 
FICOU VERMELHO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?___________________________ 
O CORDÃO UMBILICAL ESTAVA ENVOLTO NO PESCOÇO DO BEBÊ?________________________ 
O BEBÊ PRECISOU DE OXIGÊNIO?___________ PRECISOU SER COLOCADO EM ALGUM 
APARELHO DE RESPIRAÇÃO OU OUTRO APARELHO?___________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
O BEBÊ FICOU ICTÉRICO? (AMARELO ESVERDEADO) _____________________________________ 
APRESENTAVA OS REFLEXOS DE MORO BABINSKI PREENSÃO E SUCÇÃO? 
_______________________________________________________________________________________ 
O BEBÊ FOI PARA CASA COM A MÃE OU FICOU NO HOSPITAL? POR QUE E POR QUANTO 
TEMPO?________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________QUAL FOI A PONTUAÇÃO NA ESCALA DE APGAR?________________________________________ 
O BEBÊ PRECISOU TRANFUSÃO DE SANGUE?________________POR QUÊ?____________________ 
 
 
TEVE PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO?_____________DE QUE TIPO?________________________ 
_______________________________________________________________________________________
O BEBÊ TEVE BOA ACEITAÇÃO AO LEITE MATERNO?_____________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
MAMOU LEITE MATERNO POR QUANTO TEMPO?__________________________________________ 
O BEBÊ ERA AGITADO OU QUIETO DEMAIS, EM COMPARAÇÃO A OUTROS BEBÊS? 
_______________________________________________________________________________________ 
COMO ERA O CHORO DO BEBÊ? COM QUE FREQUÊNCIA CHORAVA, E COMO ERA A 
INTESIDADE DOCHORO?_______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
6- MARCOS DO DESEMVOLVIMENTO: 
 
COM QUE IDADE? 
FIRMOU A CABEÇA?_________________________SENTOU-SE SOZINHO?______________________ 
COMEÇOU A ENGATINHAR?_________________ANDOU?___________________________________ 
SORRIU PELA PRIMEIRA VEZ?_____________SUBIU E DESCEU ESCADA?_____________________ 
COMEÇOU A ALIMENTAR-SE SOZINHO?________________________________________________ 
COMEÇOU A VESTIR-SE SOZINHO?_____________________________________________________ 
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?_____________________________________________ 
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS FRASES?_________________________________________________ 
 
COM QUE IDADE FALOU CORRETAMENTE?________ TROCAVA LETRAS?____________________ 
QUAIS?________________________________________________________________________________ 
FALVA ERRADO?________________COMO?________________________________________________ 
AINDA FALA?___________GAGUEJOU?_____________QUANDO?_____________________________ 
QUANDO COMEÇOU A ATENDER QUANDO CHAMADA PELO NOME?_______________________ 
QUANDO COMEÇOU A COMPREENDER O NOME DE OBJETOS?_____________________________ 
QUANDO COMEÇOU A USAR O BANHEIRO SOZINHA?_____________________________________ 
USOU CHUPETA?______________CHUPOU DEDO?_____________ATÉ QUANDO?_______________ 
ROEU UNHAS?_______________ATÉ QUANDO?_____________________________________________ 
PUXA AS PRÓPRIAS ORELHAS?___________MORDE OS LÁBIOS?____________________________ 
A CRIANÇA TEM TIQUES?____________QUAIS? ____________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
SONO: 
A CRIANÇA/ADOLESCENTE DORME BEM?________DORME EXAGERADAMENTE OU DORME 
MUITO POUCO?_____________________________________________________________________ 
TEM DIFICULDADE EM INICIAR O SONO OU DESPERTAR PRECOCE?________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
ACORDA VÁRIAS VEZES DURANTE A NOITE?_____________________________________________ 
PULA QUANDO DORME, OU REPUXA PARTES DO CORPO?_________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
BABA DORMINDO?_______FALA OU GRITA DORMINDO?__________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
MEXE MUITO DORMINDO, MOVIMENTA OS BRAÇOS, LEVANTA AS PERNAS, FAZ OUTROS 
MOVIMENTOS QUANDO DORME? ____________________________________________ 
DORME DE UM LADO DA CAMA E ACORDA DO OUTRO LADO?____________________________ 
É SONÂMBULO?________________________________________________________________________ 
RANGE OS DENTES (BRUXIMO)?______________ESBUGALHA OS OLHOS SEM ACORDAR 
____________________ACORDA QUANDO TEM PESADELO, MOSTRA-SE AFLITO, DEMORA 
DORMIR NOVAMENTE? (TERROR NOTURNO)__________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
FEZ XIXI NA CAMA? (ENURESE NOTURNA)_______ FEZ ATÉ QUANDO?_____________________ 
DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?________ACORDA A NOITE E VAI PARA A CAMA 
DOS PAIS OU DA MÃE E PERMANECE O RESTO DA NOITE OU É COLOCADO NOVAMENTE EM 
SUA CAMA?_________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
 
SEXUALIDADE: 
APRESENTOU OU APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL?___________________________________ 
COMO?________________________________________________________________________________ 
APRESENTOU OU APRESENTA MASTURBAÇÃO?__________________________________________ 
QUANDO?______________________________________________________________________________
QUAL A ATITUDE DOS PAIS?____________________________________________________________ 
A CRIANÇA RECEBEU ORIENTAÇÃO EM RELAÇÃO À SEXUALIDADE?______________________ 
QUEM PROMOVEU A ORIENTAÇÃO?_____________________________________________________ 
SE ADOLESCENTE, JÁ MENSTRUOU? ( ) SIM ( ) NÃO. TEM ALGUM SINTOMA COMO 
CÓLICAS, ENXAQUECAS OU OUTROS. QUAIS_____________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
 
7-HISTÓRIA MÉDICA: 
A CRIANÇA JÁ TEVE ALGUMA DESTAS DOENÇAS? 
MENINGITE__________ENCEFALITE__________SARAMPO____________RUBÉOLA_____________ 
CACHUMBA________COQUELUCHE_________PNEUMONIA_________OUTRAS________________
_______________________________________________________________________________________ 
ESPECIFICAR QUAL A IDADE DA CRIANÇA QUANDO TAIS DOENÇAS OCORRERAM E QUAL A 
REAÇÃO À DOENÇA: 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
A CRIANÇA JÁ SOFREU OU SOFRE: 
FREQUÊNTES INFECÇÕES DE OUVIDO?_________APRESENTA PROBLEMAS 
AUDITIVOS?_________PROBLEMAS VISUAIS?____________________________________________ 
ALGUM TIPO DE ALERGIA? ___________________________________________________________ 
 
 
A CRIANÇA/ADOLESCENTE SOFREU TRAUMATISMO CRANIANO?__________________________ 
OUTRO TIPO DE TRAUMATISMO?________________________________________________________ 
EPISÓDIO DE PERDA DE CONSCIÊNCIA?__________________________________________________ 
SENTE DORES DE CABEÇA?_______LATEJANTE?_______LANCINANTE/ANGUSTIANTE?_______ 
LATERALIZADA?___________BILATERAL?________________________________________________ 
A DOR DE CABEÇA TEM INÍCIO POR ALGUM MOTIVO ESPECÍFICO?_________________________ 
EM QUAL PARTE DO DIA É MAIS COMUM A CABEÇA DOER?_______________________________ 
ALGUNS DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORREM JUNTO À DOR DE CABEÇA? 
VÔMITOS?___________ALTERAÇÕES DO HUMOR?___________HIPERSENSIBILIDADE A LUZ 
(FOTOFOBIA)?_________________HIPERSENSIBILIDADE A SONS? ___________________________ 
ALTERAÇÕES VISUAIS?_________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A CRIANÇA JÁ TEVE CRISES CONVULSIVAS?__________________QUANDO COMEÇARAM?____ 
______________________________QUAL A FREQUÊNCIA?___________________________________ 
TEM ALGUM FATOR DESENCADEANTE?_________________________________________________ 
O QUE A CRIANÇA SENTE ANTES DAS CRISES?___________________________________________QUAL DOS SINTOMAS RELACIONADOS ABAIXO OCORRE DURANTE AS CRISES: 
ALUCINAÇÕES VISUAIS?____________ AUDITIVAS?_____________OFATIVAS?________________ 
CONTRAÇÕES MUSCULARES?__________________ PARADA RESPIRATÓRIA__________________ 
ALTERAÇÃO DA COLORAÇÃO DA PELE?__________________FERIMENTOS?__________________ 
CRISES DE IRRITABILIDADE E AGRESSIVIDADE?__________________________________________ 
OUTRAS ALTERAÇÕES QUE NÃO FORAM RELACIONADAS? 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
APÓS AS CRISES OCORRE PERDA DE MEMÓRIA? ____________SONOLÊNCIA? ______________ 
TORPEZA/DESIQUILÍBRIO? ________________ ETC?_________________________ 
 
A CRIANÇA TEM PROBLEMA DE CORAÇÃO?__________HIPERTENSÃO ARTERIAL?___________ 
ALGUM TRANSTORNO DO SISTEMA DIGESTIVO? ___________DISTÚRBIO DO APETITE?_______ 
DIARRÉIAS?__________ÚLCERAS?____________ GAZES?__________VÔMITOS?________________ 
OU OUTROS: ___________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
SISTEMA URO -GENITAL: DOENÇAS VENÉRIAS?__________________________________________ 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA?___________________ DORES AO URINAR?_____________________ 
RETENÇÃO DE URINA?__________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
SISTEMA ENDÓCRINO: DIABETES?_________________HIPOGLICEMIA?______________________ 
HIPOTIREOIDISMO?__________HIPERTIREOIDISMO?__________ETC. ________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
 
OUTROS TRATAMENTOS EM ANDAMENTO OU JÁ MINISTRADOS: 
NEUROLOGISTA – PARECER:____________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
NOME E TELEFONE: ____________________________________________________________________ 
PSIQUIATRA - PARECER : _______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
NOME E TELEFONE: ____________________________________________________________________ 
PSICÓLOGO – PARECER:_________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
NOME E TELEFONE:_____________________________________________________________________ 
FONAUDIÓLOGO – PARECER:____________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
NOME E TELEFONE:_____________________________________________________________________ 
OUTROS:_______________________________________________________________________________ 
 
8-HISTÓRIA DE DOENÇA NA FAMÍLIA: 
RELATAR SE ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA (FILHOS, PAIS, AVÓS, TIOS OU PRIMOS) DA PARTE 
DA MÃE E DA PARTE DO PAI, SOFRE ALGUMA DAS DOENÇAS RELACIONADAS ABAIXO: 
HIPERTENSÃO ARTERIAL; DOENÇAS RENAIS; PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS; DIABETES; 
DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS; ALGUM CASO DE SUICÍDIO NA FAMÍLIA; CRISES 
CONVULSIVAS; DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS; PROBLEMAS DE TIREÓIDE; ALCOOLISMO; 
OUTRAS DROGAS; DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM OU OUTROS 
DISTÚRBIOS.___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
9-AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL: 
DESCREVER COMO É O RELACIONAMENTO DO PACIENTE COM O PAI: 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
COM A MÃE: ___________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
COM OS IRMÃOS:______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
COM OUTROS FAMILIARES:_____________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
OS PAIS VIVEM JUNTOS?_______________________________________________________________ 
COMO É O RELACIONAMENTO DOS PAIS?________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
QUAL É A RELIGIÃO DOS PAIS?________________________________________________________ 
O PACIENTE FREQUENTA A IGREJA?_____________________________________________________ 
O PACIENTE JÁ PRESENCIOU ALGUMA AGRESSÃO VERBAL OU FÍSICA ENTRE OS PAIS OU 
ENTRE PESSOAS SIGNIFICATIVAS PARA ELA?____________________________________________ 
COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM AS PESSOAS DE SEU CONVÍVIO SOCIAL?___________ 
_______________________________________________________________________________________ 
EVITA CONTATO SOCIAL?_____________________________________________________________ 
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO SEXO OPOSTO?_______________________________ 
EVITA CONTATO SOCIAL COM PESSOAS DO MESMO SEXO?________________________________ 
POSSUE UMA BOA INTERAÇÃO COM AS PESSOAS DE SEU MEIO SOCIAL?___________________ 
EVITA GRUPOS DE PESSOAS?___________________________________________________________ 
ATUA DE FORMA AGRESSIA COM OS DEMAIS?__________________________________________ 
É SUBMISSO ÀS DEMAIS PESSOAS?_____________________________________________________ 
 
OUTROS - DESCREVER:________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
QUAIS AS OCUPAÇÕES DO PACIENTE? DESCREVA UM DIA COMPLETO DA VIDA DO 
PACIENTE_____________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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A QUAIS ATIVIDADES O PACIENTE PARECE DEDICAR MAIS ATENÇÃO :____________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
10-ESCOLARIDADE: 
 
ESCOLARIDADE ATUAL:_______________________________________________________________ 
A CRIANÇA/ADOLESCENTE GOSTA DE IR À ESCOLA?_____________________________________ 
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANÇA?___________________________________________________ 
APRESENTA PROBLEMAS COM: 
LEITURA?_______________ARITMÉTICA?_______________ORTOGRAFIA?___________________ 
AJUSTAMENTO SOCIAL?___________OUTROS PROBLEMAS ESCOLARES? DESCREVA UM 
RESUMO DA HISTÓRIA ESCOLAR DO PACIENTE__________________________________________ 
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	NOME COMPLETO DO PACIENTE________________________________________________________ SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
	IDADE ____ ANOS _____ MESES_________ DATA DE NASCIMENTO__________________________
	ENDEREÇO - RUA_______________________________________________________________________
	BAIRRO___________________________________________CIDADE_____________________________ ESTADO______________________________ PAÍS___________________ CEP_____________________ TELEFONE FIXO ( )________________________ CELULAR ( ) ________________...
	JÁ SE SUBMETEU A TESTES PSICOLÓGICOS OU NEUROPSICOLÓGICOS?_____________________
	FEZ ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?__________________________________________
	O CORDÃO UMBILICAL ESTAVA ENVOLTO NO PESCOÇO DO BEBÊ?________________________
	6- MARCOS DO DESEMVOLVIMENTO:
	QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?_____________________________________________
	QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS FRASES?_________________________________________________
	RANGE OS DENTES (BRUXIMO)?______________ESBUGALHA OS OLHOS SEM ACORDAR
	FEZ XIXI NA CAMA? (ENURESE NOTURNA)_______ FEZ ATÉ QUANDO?_____________________
	APRESENTOU OU APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL?___________________________________
	A CRIANÇA JÁ TEVE ALGUMA DESTAS DOENÇAS?
	COMO É O RELACIONAMENTO DOS PAIS?________________________________________________
	O PACIENTE FREQUENTA A IGREJA?_____________________________________________________
	COMO O PACIENTE SE RELACIONA COM AS PESSOAS DE SEU CONVÍVIO SOCIAL?___________