VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS E VENTILAÇÃO MECÂNICA

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VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS E VENTILAÇÃO MECÂNICA
Via aérea artificial
	Substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. 
Objetivos:
- Oferecer oxigênio maior que o da atmosfera (21%)
- O transporte adequado de oxigênio depende:
· Débito cardíaco
· Concentração de oxigênio arterial
· Concentração da hemoglobina
· Exigências metabólicas
- Frequência ou padrão respiratório alterado >> indica oxigenoterapia.
- Hipoxemia:
· Baixa concentração de oxigênio no sangue arterial
· Agitação
· Desorientação e confusão mental
· Dispneia
· Taquipneia
· Taquicardia
· Arritmias
· Cianose central
· Sudorese
· Extremidades frias
- Hipóxia:
· Baixa concentração de oxigênio nos tecidos
· SNC (falta de coordenação e julgamento comprometido)
· Fadiga
· Sonolência
· Apatia
· Desatenção
· Tempo de reação lento
- Gasometria
· PaO2: 80 – 100mmHg
· PaCO2: 35 – 45mmHg
· pH: 7,35 – 7,45
· HCO3: 22 – 26 mEq
· SatO2: 95% a 100%
Sistemas de Baixo Fluxo
>> Cânula nasal (tipo óculos)
· Concentração baixa ou média de oxigênio
· Simples e mais utilizado
· 24% a 44% de FiO2 (1L a 6L/min)
· A cada 1L, oferece 4% a mais da concentração de O2.
· Vias nasais permeáveis
>> Máscara simples
· Nebulização contínua
· Curto prazo
· Abrange nariz e boca
· O corpo da máscara armazena O2 e a expiração ocorre através dos orifícios laterais da máscara
· 40% a 60% de FiO2
· Fluxo de 6L a 8L/min
· Por causa da pressão e umidade pode haver ruptura da pele
· Devido ao risco de retenção de CO2, a máscara não deve ser utilizada com fluxo inferior a 5L/min (máscara age como espaço morto)
>> Máscara de reinalação parcial
· Bolsa-reservatório que deve ficar insuflada durante o ciclo respiratório
· Parcialmente inalável
· Sistema não possui válvulas anti-retorno (válvula é bidirecional)
· O paciente inspira o O2 da máscara, da bolsa e do ambiente
· Expiração: parte do ar expirado sai por orifícios laterais e outra parte é armazenada dentro da bolsa (espaço morto)
· 50% a 75% de FiO2
· Fluxo de 8L a 11L/min
>> Máscara de não reinalação
· Bolsa-reservatório que deve ficar insuflada durante o ciclo respiratório
· Inspiração: válvula inspiratória se abre direcionando o oxigênio de dentro da bolsa para a máscara
· Expiração: o ar sai pela válvula expiratória lateral (unidirecional), não entrando na bolsa
· As válvulas impedem que o paciente inspire novamente o ar expirado
· 80% a 100% de FiO2
· Fluxo de 12L/min
>> Máscara/Colar de traqueotomia
· Indicada para pacientes traqueostomizados, sendo posicionado sobre a cânula de traqueostomia
· Favorece melhor umidificação
· Permite alcançar uma FiO2 de 40% a 60%
· Fluxo de 6 a 15L/min
Sistema de alto fluxo
>> Máscara de Venturi
· O oxigênio passa por um orifício sobre pressão, causando aspiração do ar ambiente para o interior da máscar
· Permite um fluxo constante de ar ambiente misturado com fluxo fixo de O2
· Administra concentrações exatas de O2
· 24% a 50% de FiO2
· Fluxo de 4 a 12L/min
· Um volume exato de O2 pode ser administrado ao variar o tamanho do orifício do jatou
Ventilação mecânica não invasiva (CPAP ou BIPAP)
· A ventilação mecânica não invasiva tem menor risco de infecções, o paciente precisa concordar e se manter calmo, manter-se com bom nível de consciência e vias aéreas pérvias.
· A ventilação mecânica invasiva utiliza sedação, necessita que o paciente esteja em UTI.
· A VM propicia melhora nas trocas gasosas e diminui o trabalho respiratório.
· Na VM não invasiva utiliza uma pressão inspiratória para ventilar o paciente através de interface naso-facial (IPAP/PSV) e uma pressão positiva expiratória para manter as vias aéreas e os alvéolos abertos para melhorar a oxigenação (EPAP/PEEP).
>> Máscaras nasais
· IRpA leve, claustrofobia ou má adaptação à máscara facial.
>> Máscaras oro-nasais
· IRpA leve a oderada, visando melhora dos parâmetros fisiológicos (trocas gasosas e trabalho respiratório).
· Monitorizar tolerância e efeitos colaterais como úlcera em pontos de apoio e distensão gástrica.
>> Máscara facial total e capacete
· IRp hipoxêmica mais graves por permitir uma pressurização maior nas vias aéreas.
· Por cobrir todo o rosto, distribui a pressão da máscara exercida na pele, evitando pontos de pressão em torno do nariz, reduzindo o risco de lesões cutâneas.
Candidatos a VMNI > IRp aguda ou crônica > edema agudo de pulmão > DPOC > Insuf. Cardíaca Crônica > Distúrbios relacionados ao sono
· Não havendo contraindicação, os pacientes com incapacidade de manter ventilação espontânea devem iniciar o uso de VMNI com dois níveis de pressão.
- pressão inspiratória suficiente para manter um processo de ventilação adequada, visando impedir a progressão para fadiga muscular e/ou parada respiratória.
· A VMNI deve ser usada visando encurtar a duração da VMI.
· Parâmetros: Vol/min > 4L/min, PaCO2 < 50mmHg e pH >7,25
- Contraindicações da VMNI
· Absolutas: necessidade e intubação de emergência e PCR
· Relativas (avaliar risco-benefício): incapacidade de cooperar, proteger as VAS ou secreções abundantes, encefalopatias, arritmias malignas, rebaixamento do nível de consciência. 
- Tipos de ventiladores
· A VMNI pode ser aplicada através de ventiladores portáteis específicos:
- Devem ser acoplados a interfaces naso-faciais com circuito único e válvula exalatória localizada na própria máscara
· Ventiladores invasivos microprocessados com programas específicos para esse fim:
- Devem ser acoplados a interfaces naso-faciais através de cotovelo e circuito duplo conectado ao ventilador mecânico
- Tipos de modos ventilatórios na VMNI
· CPAP: pressão constante nas vias aéreas, mantém os alvéolos abertos para que não colabem no fim da expiração. Suporte expiratório. Ventilação espontânea. Indicado para EAP cardiogênico, no PO de cirurgia abdominal e apneia do sono leve ou moderada.
· Pressão positiva contínua nas VAS.
· Administrado somente uma pressão positiva expiratória final (EPAP ou PEEP) nas vias aéreas e a ventilação do paciente é feita de forma totalmente espontânea.
· PEEP: evita colabamento dos alvéolos e atelectasia.
· Em períodos noturnos, evita que o paciente pare de respirar enquanto dorme.
· Esses modelos ajustam o fluxo de ar a cada respiração, baseados nas necessidades de cada momento da respiração do paciente. 
· Bilevel (BPAP): dois níveis de pressão, suporte inspiratório (IPAP) e expiratório (EPAP). Ciclagem a fluxo. Indicado nas hipercapnias agudas, descanso da musculatura respiratória, no EAP cardiogênico e infecções de imunossuprimidos.
· Pressão positiva binivelada.
· Configuração de dois níveis diferentes de pressão: uma sobre a inspiração (IPAP – pressão positiva de inspiração) e outra sobre a expiração (EPAP – pressão positiva de expiração).
· EPAP: o esforço para exalar o ar é menor nos dispositivos biníveis. Mantém as VAS e os alvéolos abertos.
· Também pode se adicionar pressão de suporte (PSV).
- Quando descontinuar a VMNI
· O uso da VMNI deve ser monitorado por profissional de saúde a beira-leito de 30min a 2h.
· Pode ser considerado sucesso: diminuição da FR, aumento do VC, melhora do nível de consciência, diminuição ou cessação do uso de musculatura acessória aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa.
· Quando não há sucesso, recomenda-se imediata IOT (intubação oro-traqueal) e VMI. Espera-se sucesso na população hipercápnica com uso da VMNI em 75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%.
Ventilação mecânica invasiva
- Indicação:
· Quando a VA não pode ser mantida permeável com um dispositivo de VMNI
· Manejo de uma obstrução grave de VAS
· Proteção de VAS inferiores da aspiração de secreções orais ou gástricas >> permite fácil remoção de secreções
· Broncoconstricção
· Presença de corpo estranho ou secreções
· Emergências 
- Tipos:
>> Tubo oro-traqueal
· Intubação endotraqueal
· PCR
· Insuficiências respiratórias severas
· Obstrução das VAS e presença de secreções abundantes na árvore brônquica 
· Intubação orotaqueal
· Tubos: 6,5; 7; 7,5; 8...· Cuff: ao ser inflado com o ar, se distende contra a parede da traqueia. O balonete se comunica com o exterior por um fino manguito de insuflação. Neste manguito está um balão piloto que indica o grau de insuflação do balonete.
· Laringoscópio:
· Traqueostomia 
· Orifício artificial criado cirurgicamente
· + que 7 a 10 dias ou 10 a 14 dias de intubação com prognóstico ruim
· Se for prevista precocemente a necessidade de VA artificial/VM prolongada, a TQT pode ser realizada antes
· Material: plástico PVC, silicone, metal, de diversos tamanho
· Fixação: materiais de algodão, velcro
· Cuidados de enfermagem: troca/ limpeza da endocânula, auxílio na troca da TQT
>> Ventilador mecânico invasivo
- Indicação:
· Controle das respirações do paciente durante cirurgia ou traumatismo grave
· Oxigenar o sangue quando os esforços ventilatórios são insuficientes
· Repousar os músculos respiratórios
· Laboratoriais e clínicas: PaO2 < 55mmHg; PaCO2 > 50mmHg e pH < 7,32. Ou seja, diminuição da oxigenação contínua, aumento dos níveis arteriais de CO2 e uma acidose persistente (pH baixo).
· Dificuldade respiratória
· Aumento do trabalho respiratório não aliviado por outras intervenções
· Overdose, distúrbios neuromusculares, lesão por inalação, apneia, DPOC...
- Ventilador por pressão positiva
· Insuflam os pulmões ao exercer a PP sobre as VAS
· Força os alvéolos a se expandirem na inspiração
· A expiração ocorre de forma passiva (os ciclos são orientados pela inspiração)
· Ciclados por pressão: termina a inspiração quando uma pressão preestabelecida foi atingida
· Ciclados por tempo: termina a inspiração após um tempo (em segundos) preestabelecido
· Ciclados por volume: o volume de ar a cada inspiração é preestabelecido
- Modalidades
>> Ventilação mandatória intermitente e sincronizada (VMIS).
· O ventilador aplica ciclos respiratórios pré-determinados (fornece volume e frequência) em sincronia com o esforço inspiratório do paciente (respirações espontâneas).
· Pode ser garantida uma FR mínima, chamada de back-up de apneia. Se houver uma apneia, o próximo ciclo será disparado até que retornem as incursões inspiratórias do paciente.
· Evitar o uso no modo VMIS, pois se mostrou associado ao aumento do tempo de retirada da VM.
>> Ventilação assistido-controlada (A/C)
· Todos os esforços inspiratórios detectados no paciente geram um ciclo respiratório no ventilador. O próximo ciclo do ventilador é retardado. 
· Mecanismo duplo de disparo (máquina e paciente) na inspiração (o ciclo não se adapta ao paciente, volume determinado > assistida).
· Maior segurança para o paciente, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido.
· Costuma-se ajustar a FR do ventilador abaixo da FR espontânea do paciente.
· A/C > VCV, PCV
>> Ventilação mecânica controlada (VMC)
· O ventilador assegura todos os movimentos ventilatórios.
· O ventilador determina o início da inspiração estipulado a partir do ajuste do comando FR, sem participação do paciente.
>> Ventilação com pressão de suporte (PSV)
· É considerado o modo preferencial durante a ventilação assistida ou espontânea.
· Modo disparado exclusivamente pelo paciente (zerar a FR e deixar o suporte).
· Aplica um platô de pressão na VA durante toda a inspiração realizada pelo paciente, para diminuir a resistência dentro do tubo.
· A pressão é reduzida à medida que a força do paciente aumenta.
· Pode ser utilizado em associação ao VMIS para dar um suporte extra.
· Pode ser necessário ajustar o suporte pressórico para evitar Taquipneia ou grandes volumes correntes.
- Ciclos:
· Controlados: modalidades controlado, assistido/controlado ou VMIS
· Assistido: modalidade assistido/controlado
· Espontâneo: modalidades VMIS e espontâneo
Parâmetros
>> Fluxo inspirado (L/min)
· Velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo ventilador durante a inspiração
· 40 a 60L/min
>> Volume corrente
· Volume de ar inspirado ou expirado em cada incursão respiratória normal
· Iniciar: 6mL/kg (predito do paciente). Reavaliar de acordo com a evolução do quadro clínico do paciente
· Normalmente utiliza-se entre 6 – 12mL/kg
· Homem: 50 + 0,91 x (altura – 152,4cm)
· Mulher: 45,5 + 0,91 x (altura – 152,4cm)
>> FiO2
· Ideal: 60%
· Concentração inspirada de O2 fornecida pelo respirador (inicia-se em valores mais elevados e vai reduzindo gradativamente)
· Valores são reajustados conforme a gasometria (SatO2 entre 93% e 97%.
>> Sensibilidade
· Esforço feito pelo paciente para disparar uma nova inspiração assistida pelo ventilador
· Geralmente são utilizados 2 cm de H2O
· No modo assistido o paciente deve iniciar um esforço inspiratório inicial para que o ventilador dispare o ciclo programado
>> Relação inspiração/expiração
· Resulta dos ajustes do VC, fluxo e FR
· Em geral, valores de 1:2 ou 1:3 são utilizados
· 1 seg de inspiração para 2 ou 3 seg de expiração
>> PEEP
· Pressão positiva no final da expiração
· Pressão contínua para prevenir que, ao final da expiração, os alvéolos não colabem
· Representa a presença de volume de ar residual ao final do ciclo respiratório
· 3 – 5cm de água inicialmente. A PEEP mínima após intubação é 5cm de H2O
>> Frequência respiratória
· Pode variar de 4 a 20irpm
· Iniciar com 12 a 16irpm
· Doenças restritivas (SARA, fibrose) >20irpm
· Doenças obstrutivas (DPOC) <12irpm
· Após os ajustes do VC e FR deve-se colher gasometria arterial e verificar o pH e a PaCO2. E a partir daí, realizar os ajuste.
Desmame da VM
· Remover o paciente da dependência do ventilador
· Processos:
- Gradual remoção da VM
- Gradual remoção do tubo
- Gradual remoção da oxigenoterapia
· Deve-se reduzir a sedação para que ocorra o desmame.
· Aptidão ao desmame: a causa da falência respiratória, estabilidade hemodinâmica, PaO2 > 60mmHg com FiO2 < 40% e PEEP < 5 a 8 cm de H2O
ciclagem
expiração
disparo
inspiração