Casos de Trauma na Ortopedia

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ORTOPEDIA
CASO 01 – Paciente, masculino 25 anos de idade, solteiro e trabalha na construção civil, foi vítima de acidente moto x carro há uma hora. Não usava capacete e transitava com velocidade de aproximadamente 50km/horas (SIC). Socorro prestado pelo resgate estando em prancha rígida e colar cervical. PA = 80x 40mmHg, FC=140 bpm e FR= 40 irpm.
Abertura ocular a estímulo doloroso, flexão aos estímulos dolorosos (movimento de retirada), melhor resposta verbal (sons incompreensíveis). = GLASGOW 8. 
Contratura muscular na coluna cervical. Equimose retroauricular e periorbicular. Movimentos torácicos assimétricos e descoordenados e crepitação a palpação de costelas.
Teste de Volkman: positivo; edema bolsa escrotal.
 
· Considerações: Glasgow = 8
 
TÓRAX INSTÁVEL
- Definição: quadro de fraturas de vários arcos costais adjacentes que resultam na separação de um segmento da parede do tórax do restante da caixa torácica = fratura de 2 ou mais arcos costais consecutivos em mais de 2 locais de fratura nos arcos. 
- Clínica: dor + respiração paradoxal. Risco de contusão pulmonar resposta inflamatória ao trauma 
- Dx: CLÍNICO (respiração paradoxal). A palpação pode detectar crepitação do segmento instável e confirmar o movimento anômalo da parede torácica. Rx de tórax: confirmar as fraturas ósseas.
Rx de tórax em AP + perfil + oblíquo. 
- CD: Analgesia + O2. Se Sat O2 < 90% - intubar + VM. (Não faz nenhum procedimento em relação as costelas – melhora em 4 a 6 semanas/ orientar o paciente do tempo de evolução, posição dormir mais sentado).
LUXAÇÃO DE SÍNFISE PÚBICA + edema escrotal
- Sinal de Destot: hematoma/edema em bolsa escrotal e grandes lábios.
- Estabilizar a pelve a nível de trocanters (ex: lençol) Hospital: fixador externo/interno (resolver a fratura).
- Fratura em livro aberto choque! Perda de até 4L de sangue! CD: estabilizar pelve + hemodinâmica. 
FRATURA DE BASE DE CRÂNIO
Podem resultar em:
· Extravasamento do líquido cefalorraquidiano pelo nariz (rinorreia no LCR ou ouvidos (otorreia no LCR);
· Sangue atrás da membrana timpânica (hemotímpano) ou do ouvido externo se a membrana timpânica foi rompida;
· Equimose atrás da orelha/mastoidea (sinal de Battle) ou na área periorbital bilateral (sinal de guaxinim);
· Perda de olfato e audição, geralmente imediata, embora só possam ser percebidas depois de o paciente recuperar a consciência.
Evitar: intubação naso/ SNG; pode-se considerar IOT/crico. 
FRATURA DE COLUNA CERVICAL 
C1 – não possui corpo/ arco anterior e posterior; C2 – possui processo odontóide 
Rx de coluna PA e perfil + transoral 
- Queixas principalmente musculares, sem perdas neurológicas = contratura muscular em coluna cervical. 
- Quando retirar o colar cervical? Paciente com bom nível de consciência, sem dor local e exame físico sem alterações (mão em região frontal e outra palpação em coluna cervical). Se houver queixa de dor ou inconsciente, aguardar exames de imagem. 
- Se necessidade de intubação (Glasgow 8): 
	Se fratura instável: intubação naso/ crico 
	Se estável: IOT 
- Fratura de C1 (fratura de Jefferson): sintomas musculares predominam (espasmo muscular) – o canal é mais alargado, ao invés comprimir a medula, ele alarga-se. 
- Fratura de C2 (fratura do enforcado): comprometimento neurológico – processo odontoide comprime a medula se houver lesão na base.
CASO 02 - Paciente masculino, 20 anos, vítima de acidente automobilístico (colisão em um a parede) fazia uso cinto de segurança. Refere dor na coluna toracolombar e dor moderada no abdome e perda de força motora em membros inferiores.
Dor a palpação na transição toracolombar. Queimadura no tórax causada pelo cinto de segurança e dor abdominal moderada. Teste de Volkman: negativo. Frankel A. Perda do reflexo bulbocavernoso.
· Considerações
- No RX: achatamento de L1 (parte final dos arcos costais). Se achatamento até 50%: cirurgia. Se menor e sem fragmentos: colete/órtese. 
- Complementar com TC (avaliar se há fragmentos em medula). 
Cone medular: termina em L1-L2. Realizar palpação. 
Muitas fraturas a nível de transição tóraco-lombar.
Rx tóraco lombar AP e perfil. 
- Classificação de Frankel = trauma raquimedular
 A (ausência da função motora ou sensitiva abaixo da lesão).
- Queimadura de cinto de segurança: pode-se haver comprometimento de Intestino Delgado (3° porção é retroperitoneal – manifestações mais tardias). 
Pesquisa do reflexo bulbo-cavernoso 
CHOQUE MEDULAR REFLEXO BULBOCAVERNOSO: ausente! É uma interrupção fisiológica, com perda dos reflexos e paralisia flácida que recupera-se em 24 a 48h. Em mulheres: pesquisar com sonda vesical. 
TRAUMA RAQUIMEDULAR 
ABORDAGEM NO LOCAL DO ACIDENTE: Permite o diagnóstico de lesões e prevenção de lesões adicionais no transporte, portanto, deve-se considerar a presença de lesão da coluna vertebral e a manutenção da imobilização até definição diagnóstica.
- Prancha longa (em bloco);
- Colar cervical + apoios laterais da cabeça.
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
Anamnese: dor, perda de sensibilidade e/ou mobilidade em membros, perda de consciência secundária ao trauma
Exame físico (ATLS): respiração abdominal, priapismo (sem estímulo sexual), sinal de lesão na face ou pescoço
Exame neurológico: - Perda de resposta aos estímulos doloroso abaixo da lesão 
- Incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros 
- Alterações no controle de esfíncteres 
- Choque neurogênico: queda de PA e bradicardia
- Pesquisa do reflexo bulbo-cavernoso 
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO 
· Incompletas – alguma função sensitiva ou motora preservada distalmente à lesão
· Completas – perda sensitiva e motora completa abaixo do nível da lesão.
Nível da lesão neurológica: Refere-se ao segmento mais caudal da medula que apresenta as funções sensitiva e motora completa em ambos os lados. 
Nível motor: Refere-se ao segmento mais caudal da medula que apresenta a função motora completa bilateral. 
Nível sensitivo: Refere-se ao segmento mais caudal da medula que apresenta sensibilidade normal.
CASO 03 - Recém-nascido de 27 dias foi admitido no hospital acompanhado de uma jovem mãe de 16 anos, com história de febre associada com tosse produtiva, sem demais alterações. Inicialmente foi atendido pela equipe da pediatria, que diagnosticou pneumonia com critérios de insuficiência respiratória. Foi internado com antibioticoterapia endovenosa associada a suporte ventilatório não invasivo. Conversando-se com a mãe, pôde-se notar por parte dela uma história confusa, sem nexo causal e incabível para o quadro clínico do paciente. Nesse momento da consulta, a mãe negou qualquer evento traumático na criança, alegando que estava perto dela o tempo todo. No 4o dia de internação, a equipe da ortopedia foi solicitada para fazer uma interconsulta na criança, por causa de um edema bilateral nas coxas e pelo fato de a criança chorar muito quando se manipulavam seus membros inferiores (MMII), solicitado estudo radiológico. Nesse dia, a mãe relatou que a criança havia caído no chão do banheiro, onde suas pernas foram de encontro à borda da banheira, contradizendo sua história no momento da admissão hospitalar. O pai não tinha sido localizado.
Sem déficits neurológicos e vasculares nos membros. Não apresentava lesões cutâneas e/ou oculares. Dor e edema no 1/3 proximal das coxas e joelho esquerdo. Nesse período foram colhidos exames séricos e pesquisadas doenças metabólicas, congênitas, sendo excluída qualquer forma de patologia que faz diagnóstico diferencial com maus tratos.
 
- Fratura proximal de fêmur bilateral (imagem 1) MAUS TRATOS. 
Sempre pensar em maus tratos em fratura de fêmur, esterno, escápula, arcos costais posteriores em crianças! Pesquisar outras doenças que podem causar: osteogênese imperfeita, tumores ósseos, raquitismo, sífilis (geralmente simétrico).
- Fratura (não acidental) – fratura de canto (imagem 2): PATOGNOMONICO de maus tratos. Causada por ligamento colateral medial (forte) e acaba “arrancando” um fragmento ósseo. 
- Inúmeras fraturas em vários locais com diferentes graus de consolidação = maus tratos.- Osteogenese imperfeita: A osteogênese imperfeita é uma doença hereditária do colágeno que causa fragilidade óssea difusa anormal, às vezes acompanhada de surdez sensorineural, escleras azuladas, dentinogênese imperfeita e hipermobilidade articular.
· LUXAÇÃO GLENOUMERAL – no caso, é posterior 
Caso Clínico 4
Paciente sexo masculino, 45 anos, pedreiro. Foi atendido no PS com quadro de crise convulsiva. Queixou-se de dor em ombro direito com limitação funcional após a melhora da crise convulsiva, sendo medicado com analgésico e anti-inflamatório. Retorna com três semanas para revisão médica pelo fato de a dor no ombro não ter melhorado, sendo encaminhado para avaliação ortopédica.
Exame Físico no ombro direito:
Dor constante que piora com a tentativa de mobilização do ombro.
Limitação total da rotação externa e elevação.
Hipoestesia na face lateral do ombro (topografia deltoidiana).
Definição: A luxação glenoumeral é a perda da relação articular entre o úmero e a escápula; caracterizada pela completa separação das superfícies articulares da cabeça umeral e da fossa glenóide, geralmente necessitando de manobras para redução. É o tipo de luxação mais comum, respondendo por cerca de 45% dos casos, sendo mais frequente na faixa etária entre 20-30 anos, com predomínio no sexo masculino. 
Anatomia: cintura escapular é composta por três ossos (a clavícula, a escápula e o úmero) e quatro superfícies articulares harmônicas (esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e escapulotorácica) sendo a glenoumeral a principal. A articulação glenoumeral é a mais móvel do corpo humano, possibilitando movimentos como extensão, flexão, abdução, adução, rotação interna, rotação externa e circundação. Participam ainda desta articulação as estruturas ligamentares e o grupo muscular que compõe o manguito rotador (músculo supraespinhoso, músculo infraespinhoso, músculo redondo menor e o músculo subescapular) que promovem a estabilização dinâmica primária do ombro. 
Quadro clínico: 
Pode gerar hipoestesia, pois o nervo axilar passa no colo cirúrgico e inerva o redondo menor e o deltoide (C5 e C6).
Se ruptura total do manguito rotador, não eleva o braço, apenas se auxílio por manobras passivas. 
- Luxação Anterior: ombro está doloroso ao exame físico com espasmo muscular e limitação funcional. Pode-se palpar a cabeça umeral anteriormente. O braço geralmente repousa em ligeira abdução e rodado externamente apresentando na face póstero-lateral uma depressão abaixo do acrômio onde deveria estar a cabeça umeral descrita como “sinal da dragona”. Braço abduzido e rodado externamente; queda com braço pra frente. Mais comum.
- Luxação posterior: os achados incluem limitação da rotação externa e da elevação do braço, proeminência e arredondamento do braço afetado em comparação com o lado contralateral, achatamento do aspecto anterior do ombro com o processo coracóide proeminente. Ocorre limitação da movimentação devido à fixação da cabeça umeral na borda glenoidal posterior por força da contração muscular ou empalamento da cabeça umeral na borda glenoidal. Braço aduzido e rodado internamente; queda com braço pra trás. Comum em crise convulsiva e choque elétrico (isso ocorre, já que grupo mais potente de músculo são os adutores).
Diagnóstico: RX AP do ombro, perfil escapular e axilar (paciente não consegue; não pede). O perfil deve demonstrar o Y escapular. A TC tem valor se fraturas associadas, já a RNM tem valor na identificação de lesões do manguito rotador.
Tratamento: 
Luxação Anterior: reduzidas o mais precocemente possível, preferencialmente depois de realizado a avaliação radiológica para descartar outras lesões associadas, minimizando o tempo de compressão neurovascular e o dano progressivo a cabeça umeral. Após realizada a redução deve-se obter radiografias de controle em AP, perfil escapular e axilar para confirmar o realocamento articular adequado ou surpreender fraturas ainda não diagnosticadas.
Luxação Posterior: a redução fechada é realizada requerendo uso de relaxantes musculares e analgésicos, inicialmente promovendo desimpactação da cabeça umeral da borda glenoidal através de suave rotação interna e tração lateral. Como alternativa pode-se realizar tração e pressão medial aplicadas na extremidade superior aduzindo o úmero proximal para desbloqueá-lo a partir da borda posterior da glenóide. Após efetua-se a rotação externa reduzindo a luxação do ombro. Realiza-se novas radiografias para controle pós-redução.
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· FRATURA DE COLO (ou região trocântérica) DE FÊMUR
Caso Clínico 5
Paciente de 75 anos de idade, masculino, foi levado ao Pronto-Socorro do Hospital Universitário por não familiar, devido à queda da própria altura sobre o quadril direito e trauma corto contuso de fronte. Membro inferior direita encurtado e em rotação externa. O paciente, entretanto, queixou-se de dor e limitação dos movimentos do punho esquerdo.
Solicitado radiografia simples de quadril direito e punho esquerdo: AP/PF.
Foi submetido no quinto dia de internação à artroplastia total de quadril direito não cimentada. O sangramento observado foi dentro do esperado, sem necessidade de hemotransfusão. O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrências. A medicação administrada no pós-operatório constava de: anlodipino 5 mg de 12/12 horas, antibioticoprofilaxia, radiografia de controle e orientações gerais, como manter travesseiro entre as pernas, retirar dreno de sucção, manter curativo limpo e seco e trocá-lo em 48 horas, sentar em 24 horas, manter ortostatismo e treino de marcha em 48 horas com andador, alta hospitalar em 72 horas caso não houvesse intercorrências.
Após algumas horas da artroplastia do quadril direito, entretanto, manifestou tromboembolismo pulmonar. Estava lúcido, com frequência respiratória de 36 irpm e cardíaca de 127 bpm e rítmica, pressão arterial sistêmica de 90/60 mmHg, temperatura axilar 36,6°C, saturação de oxigênio de 75%, sons pulmonares rudes sem ruídos adventícios, bulhas cardíacas em dois tempos, abdome livre, sem edema de membros inferiores.
Foi iniciada anticoagulação com enoxaparina 80 mg de 12/12 horas, hidratação com 1.500 mL de NaCl 0,9% e oxigênio sob máscara facial a 15 L/min. Apresentou melhora da dispneia em 12 horas após a cirurgia e a administração de 3.000 mL de volume, com saturação de oxigênio a 94%.
Definição: A fratura do colo do fêmur é encontrada frequentemente em mulheres acima de 60 anos. Os mecanismos de trauma são: queda do mesmo nível, estresse mecânico de repetição associado à osteoporose nos idosos e traumas de alta energia em xpessoas jovens vítimas de acidentes. Idosos são mais resistentes a dor.
Fatores de risco para fratura de fêmur proximal: menor índice de massa corporal, dieta pobre em cálcio, menopausa, baixa atividade física, menor grau de instrução e pacientes com pouca atividade física no trabalho. As causas de mortalidade, como doença cardiovascular e pulmonar, trombembolismo, acidente vascular cerebral, hemorragia digestiva alta, septicemia em doentes acamados, trauma e uremia, ocorrem em cerca de 20% dos casos de hemiartroplastia.
Quadro clínico: dor no quadril acometido, que pode irradiar-se para a coxa e o joelho. Podem ser observados, em alguns casos, rotação externa e encurtamento do membro inferior acometido. Em fratura de fêmur, pode-se perder até 1,5 L. E em pelve, até 4 L.
Diagnóstico: baseia-se na história e na radiografia simples do quadril acometido nas projeções ânteroposterior, perfil e ântero-posterior com rotação interna de 10 graus, em grande parte dos casos. Nos casos de dúvida, devem ser solicitadas a tomografia axial computadorizada e a ressonância magnética, sendo esta última o exame de preferência.
Complicações: jovens (embolia gordurosa); idosos (TEP).
Tratamento: 
- Osteossíntese com uso de pinos, próteses, etc: fraturas incompletas e sem desvios.
- Redução fechada e fixação interna: fraturas desviadas. 
· FRATURA DE RADIO DISTAL
Correspondem às fraturas metafisárias e epifisárias do rádio distal, articularesou extra-articulares. As fraturas do rádio distal ocorrem em jovens, em acidentes de maior energia, e em indivíduos mais velhos, em simples quedas ao solo. Em indivíduos mais velhos, há esmagamento ósseo, enquantoque, nos mais jovens, há fraturas com traços articulares.
Clínica: Dentre todas, torna-se importante descrever a fratura de Pouteau-Colles. Trata-se de uma fratura situada a menos de 2,5 cm da interlinha radiocárpica, numa zona de transição entre o osso esponjoso e o osso cortical, sem envolvimento articular. Corresponde a uma fratura por extensão-compressão com desvio do fragmento distal para trás, para cima e para fora. Assim, sob ponto de vista clínico observa-se uma deformidade do punho “em dorso de garfo” (no perfil) e uma subida da estiloide radial ou mão bota radial (no plano frontal).
As fraturas mais comuns em idosos: Colles e úmero proximal. 
Diagnóstico: RX de punho AP e perfil.
Tratamento: 
- Redução incruenta e fixa com pino percutâneo (é menos invasivo).
- Redução cruenta (é mais invasivo, necessária a modificação em periósteo).
Prevenção: 
- Evitar tapetes; 
- Colocar barras e antiderrapantes nos banheiros; 
- Não subir em bancos; 
- Instalar sistemas de iluminação, principalmente à noite.
- Cuidado com cachorros;
- Estimular uso de bengalas ou andadores.
RELEMBRANDO..
	
	Raiz C5
	Raiz C6
	Raiz C7
	Raiz C8
	Alt. sensorial
	Deltoide
	1° e 2° dedos 
	2° e 3° dedos
	4° e 5° dedos
	Déficit motor
	Abdução e rotação lateral do ombro
	Extensão do punho, flexão do cotovelo
	Extensão do antebraço 
	Flexão dos dedos
	Reflexo
	Bicipital 
	Braquiorradial 
	Tricipital
	Cúbito pronador 
	Dor
	Pescoço, ombro e face ântero-lateral do braço 
	Pescoço, ombro, face lateral do braço e dorsal do antebraço
	Pescoço e face dorsal do braço/antebraço
	Borda medial do braço e antebraço
	
	Raiz L4
	Raiz L5
	Raiz S1
	Alteração sensorial
	Face interna do pé
	Dorso do pé (interdigital – hálux e 2° dedo)
	Lateral do pé
	Déficit motor
	Dorsoflexão do pé
	Extensão do hálux
	Flexão plantar
	Reflexo
	Patelar 
	Não possui
	Aquileu
	Exame físico – achados 
	Teste de Lasegue +
	Marcha nos calcanhares + teste de Tendelenburg positivo 
	Dificuldade na marcha na ponta dos pés
	Trajeto da dor
	Nádega > lace anterolateral da coxa > borda anterior da perna
	Nádega > face posterolateral da coxa > face lateral da perna > tornozelo (em bracelete) > região dorsal do pé > hálux 
	Nádega > face posterior da coxa o perna > calcanhar e borda lateral do pé > quinto artelho
· FRATURA DE TÍBIA/ FÍBULA
Caso Clínico 6
Paciente, masculino, 20 anos, vítima de acidente moto x carro, apresenta deformidade na perna, edema severo de panturrilha, dor intensa, ferimento de 3 cm com sangramento abundante. Foi liberado pela cirurgia geral, porém apresentando hematoma subdural e Glaspow 8. Solicitado RX da perna: AP/PF.
Definição: As fraturas da diáfise da tíbia e da fíbula são as mais comuns entre os ossos longos do corpo. Os homens são mais acometidos. A idade média dos pacientes que apresentam essa entidade é de 54 anos, tanto entre os homens como nas mulheres.
Quadro clínico: Este padrão de fratura reflete um mecanismo de trauma de alta energia e causa aumento da instabilidade angular, rotacional, encurtamento do membro e lesões das partes moles.
Diagnóstico: 
- EF:
A tíbia é subcutânea, as deformidades são facilmente visíveis. A estabilidade da fratura é uma das primeiras avaliações feitas durante o exame físico: nas fraturas com deformidade e/ou encurtamento a instabilidade é óbvia. 
Os tecidos moles circunvizinhos devem ser inspecionados em toda a circunferência da perna, avaliando-se o edema e presença de equimose dos tecidos; isto é extremamente importante, pois a associação com síndrome compartimental determinaria cuidados extras e urgentes.
A síndrome compartimental pode ser compressão intrínseca (hematoma) ou extrínseca (gesso, talas) que prejudicam o retorno venoso até que dificulta a nutrição arterial. Clinicamente, está se apresentando como edema severo + dor que não responde a analgésicos (manobra de extensão dos dedos que piora a dor). Mesmo se pulso palpável, realiza-se fasciotomia. Se pulso impalpável, pode evoluir para amputação. A pressão normalmente está acima de 35 mmHg.
- RX com incidências em ântero-posterior e perfil: visualizando todo o comprimento da perna, do joelho até o tornozelo, levando-se em consideração que 22% das fraturas da tíbia se acompanham de lesão ligamentar ao joelho. 
- Cintilografia avaliar a presença de fraturas incompletas ou mesmo de estresse. 
- Arteriografia ou venografia: casos associados a lesões vasculares, freqüentes nas luxações associadas ao joelho.
Tratamento: 
Tipo I: limpa e faz fixação definitiva. 
Tipos II e III: coloca-se fixação provisória. 
- Fraturas fechadas:tala gessada.
- Fratura exposta: ATB + desbridamento da lesão + anti-tetânica + curativo e imobilização + checar vacinas + encaminhar pra referência.
MMII de adolescentes para frente: normalmente cirúrgico; em crianças, normalmente não é cirúrgico. Em MMSS, normalmente realiza- se imobilização, tanto em crianças quanto adultos. 
*Obs: fratura exposta é quando hematoma comunica com meio externo. 
Complicações de fraturas expostas: 
Precoce: síndrome compartimental, embolia gordurosa, TEP.
Tardias: osteomielite, não consolidação, consolidação viciosa.
*Obs:
- Compartimento anterior da perna: músculos tibial anterior, extensor longo dos artelhos, extensor próprio do hálux e o peroneiro tertius, responsáveis primariamente pela dorsiflexão do pé e tornozelo. Por sua localização proeminente, é frequentemente acometido pela síndrome compartimental, tanto nas fraturas expostas como nas fechadas. 
- Compartimento posterior superficial: musculatura flexora plantar do pé e as veias safenas (curta e longa), mas não contém estruturas arteriais importantes. Este compartimento é facilmente palpável clinicamente e pode também ser sede de síndromes compartimentais. Por outro lado, ele é uma excelente fonte de retalhos musculares para cobertura de lesões de partes moles. 
- Compartimento posterior profundo: músculos inversores do pé (tibial posterior) e os flexores plantares dos artelhos (flexor longo dos artelhos e flexor longo do hálux). O nervo tibial posterior e as artérias peroneiras e tibial posterior ficam englobadas neste compartimento e contribuem frequentemente para a síndrome compartimental.