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Aula 8 - Litíase Renal

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Litíase Renal
· Nefrolitíase, cálculo renal, urolitíase, pedra no rim todos sinônimos
· Comum: 13% homens e 7% das mulheres vão ter pelo menos um episódio de nefrolitíase durante a vida;
· 3ª patologia urinária mais comum 
· Custo médico de 1,83 bilhão de dólares/ano (EUA)
· Recorrência: até 1/3 após 5 anos doença prevalente com bastante recidiva
· 30% necessitarão de internação 
· Quais os locais em que os cálculos aparecem?
· Cálculos renais: no cálice ou na pelve renal
· Ureterais (ureterolitíase): no ureter
· Vesicais: bexiga
* No cálice não tem receptor de dor, agora quando o cálculo está na pelve, ocorre distensão da capsula renal gerando a dor. 
Fisiopatologia: Para a formação dos cálculos ou temos uma diminuição dos fatores protetores ou temos um aumento dos fatores causadores. Os principais mecanismos fisiopatogênicos responsáveis pela sua formação são distúrbios metabólicos, infecções urinárias, anormalidades anatômicas e causas idiopáticas. Outros fatores envolvidos na litogênese são o pH urinário, o volume urinário e a dieta. Logo existem dois fenômenos básicos: 
· Supersaturação da urina por constituintes formadores de cálculos:
· Cálcio, oxalato e ácido úrico (mais comuns):
· Aproximadamente 75-80% dos pacientes com nefrolitíase apresentam cálculos de cálcio, sendo que a maioria destes são compostos por oxalato de cálcio e, com menor frequência, fosfato de cálcio.
· Outros tipos principais incluem cálculos de ácido úrico, estruvita (fosfato de amônio magnesiano) e cistina.
· O mesmo paciente pode ter um cálculo misto
· Ácido úrico: ocorrem principalmente devido urina persistentemente ácida (pH urinário < 5,5) bem como em situações de hiperprodução e excreção de ácido úrico (obesos, homem);
· Estruvita: formam-se apenas em pacientes com infecção urinária crônica devido a microorganismo produtor de urease como Proteus e Klebsiella; no entanto, tem-se observado que mesmo bactérias não produtoras de urease, tal como a Escherichia coli, podem criar condições litogênicas por centralizarem o processo de cristalização.
· Cistina: podem se desenvolver em pacientes com cistinúria (doença autossômica recessiva caracterizada por uma inabilidade no manuseio dos aminoácidos dibásicos), cistinose;
· Medicamentos (raros) aciclovir, sulfadiazina e antirretrovirais (indinavir)
· Diminuição de substâncias inibidoras
· Citrato, magnésio: Citrato é um importante inibidor da formação de cálculos de oxalato e fosfato de cálcio. É o citrato que alcaliniza a urina e ajuda a solubilizar a urina, facilitando a dissolução de cálculos principalmente de ácido úrico.
· Alteração do pH (ácido ou básico): pH mais alcalino protege e mais ácido facilita formar calculo
· Quanto mais diluída a urina, menos cálculos serão formados, pois assim você diminui a concentração de componentes litiásicos na urina;
Fatores dietéticos de risco: 
· Cálcio: baixa ingestão favorece a formação de cálculo. O oxalato é absorvido no mesmo local que o cálcio; 
* Não tiramos o cálcio das pessoas que formam pedra, o cálcio urinário não tem nada a ver com o cálcio dietético. Nossa dieta já é pobre em cálcio, para quem não ingere 800mg de cálcio por dia, quando chegar na pós menopausa vai começar a perder massa óssea. A ingestão de muito cálcio pode ser um problema para a formação de calcificações coronarianas, formação de placas..., mas para o rim, não é um problema! (PROVA)
· Sódio: natriúria eleva calciúria 
* Quando o sódio chega em altas concentrações no rim, ele é reabsorvido, e quando entra uma carga positiva, alguma outra positiva tem que sair, no caso, quem sai é o cálcio. Não precisa fazer dieta hipossódica igual no hipertenso, mas pelo menos uma dieta normossódica. 
· Oxalato: 10 a 20% do oxalato na urina relaciona-se com a ingestão, a grande maioria vem do metabolismo glicídico. Para nossa sorte, a não ser que tenhamos um erro alimentar muito grave, não precisamos retirar o oxalato da alimentação (café, chá, chocolate); OBS: excreção de oxalato aumenta com uso de vitamina C, logo, quem tem calculo renal evitamos suplementar vitamina C.
· Proteínas: acidose, hipercalciúria, ácido úrico 
	Vários estudos evidenciaram que a dieta típica dos países industrializados, rica em sódio, em proteínas de origem animal e bebidas adoçadas com açúcar e frutose, tem como consequência uma elevada excreção de cálcio, ácido úrico, oxalato e fósforo e uma diminuição do citrato e pH urinários, favorecendo, assim, a formação dos cálculos. Por outro lado, um consumo adequado de frutas, legumes e verduras parece ser um fator protetor para a formação dos cálculos, por estar diretamente relacionado à ingestão de fatores antilitogênicos como potássio, magnésio, citrato e fitato.
 * Os cálculos não são formados por proteínas, mas as proteínas podem formar ácido úrico, então quem tem hiperuricemia temos que ficar de olho. Além disso, quando ingerimos muita proteína temos uma acidose temporária, essa acidose aumenta a hipercalciúria. Aquele paciente com litíase de repetição, iremos diminuir a quantidade de proteína. Muitas pessoas colocam a culpa da litíase renal na água, porém o fator mais problemático é a quantidade de carne ingerida, que é rica em proteínas;
· Purinas: hiperuricosúria (oleaginosas, grãos, miúdos, moelas)
· História prévia pessoal ou familiar de nefrolitíase;
· Infecção urinária de repetição;
· Hipertensão, diabetes e obesidade.
* Para todo paciente com litíase renal iremos manter o cálcio, verificar se tem algum distúrbio alimentar na ingestão de oxalato (como comer muito chocolate, café e chá) e manter uma dieta normoproteica. 
· Podemos ter cálculos no cálice, na pelve, no cálice e pelve (coraliformes), no ureter e na bexiga. 
· Normalmente o cálculo não obstrutivo é assintomático. 
· Agora o que chama a atenção são os sintomas de alteração da capsula renal. Toda vez que tivermos um cálculo obstruindo pelve ou ureter, iremos ter distensão da capsula e consequentemente teremos a dor clássica da cólica:
· Dor lombar de forte intensidade e súbita
· Irradia para a região inguinal (pois acompanha o plexo nervoso) e testículos/grande lábio homolateral
· Náuseas, vômitos e plenitude abdominal – pois o nervo que vai inervar o estômago corre junto com o ureter.
· Pode ocorrer hematúria macroscópica no episódio de dor
· Classicamente quando o cálculo está no cálice renal e apresenta pequeno volume, costuma ser assintomático, causando somente hematúria microscópica.
· Se tiver dilatação pielo-calicial com aumento da pressão capsular (hidronefrose): tem a dor lombar; 
· Cálculo de ureter: também tem dor lombar. 
· Então por mais que o cálculo esteja lá em baixo, a dor ainda será lombar. 
· Se o cálculo estiver na bexiga o paciente também poderá ter disúria e polaciúria, mas a dor continua sendo lombar.
· A dor é tipo cólica, vai e volta, e isso acontece por que a pedra se movimenta e deixa passar líquido. Quando o líquido passa a dor melhora, quando a pedra para de novo, a dor volta.
· O paciente com cólica renal chega no serviço de emergência, a primeira coisa a se fazer é analgesia, através de analgésicos potentes, como opiáceos e AINES; Podemos dar um antiemético também (plasil, domperidona);
· Depois da analgesia fazemos a história clínica e os exames complementares.
· Hidratação forçada na cólica renal aguda não é indicada, às vezes daremos soro o suficiente apenas para hidratar, mas não iremos super-hidratar, pois quanto mais soro dermos, a dor irá piorar também. Na fase aguda o ideal é diminuir a quantidade de líquido.
· Nunca iremos dar diurético, pois aumentaremos a pressão até chegar em um ponto que a capsula do rim vai estourar;
· Fase aguda: anti-inflamatórios diminuem a TFG, por causar vasoconstrição aferente, assim diminui a filtração e a dor diminui. Obvio que não iremos dar anti-inflamatório por 10 dias, mas na fase aguda podemos dar! Além disso ele vai ajudar na inflamação que a pedra causa no ureter, pois quando ela obstruí, ela inflama a parede do ureter e causa edema.
· O que as pessoas costumam fazer para dilatar: buscopam(escopolamina que inibe os receptores muscarínicos), porém no rim não temos receptores muscarínicos no rim, tem um pouquinho na pelve apenas, mas no ureter não tem. O buscopam é dado porque na verdade damos ele na forma composta, que tem dipirona. O resultado então vem da dipirona
· É utilizado preferencialmente bloqueador alfa-adrenérgico (tansulosina 0,4mg/dia ou doxazosina de 2 a 4mg/dia) por 4 semanas. Bloqueadores dos canais de cálcio, como a nifedipina (30mg/dia), também podem ser utilizados na indisponibilidade do bloqueador alfa-adrenérgico. Nesses casos, o paciente deve estar atento para a eliminação do cálculo e caso não seja expelido deve-se solicitar um novo exame de imagem em 6 semanas para identificar sua expulsão.
	Deve-se encaminhar para tratamento hospitalar de urgência os pacientes sem controle adequado da dor, se existir a possibilidade de gravidez ectópica (mulher em idade fértil com atraso menstrual) ou aneurisma de aorta, infecção urinária, litíase com suspeita de obstrução em rim único e/ou anúria
· Litíase ureteral: giordano +
· Pielonefrite: Giordano + com febre
Morbidade e mortalidade
· Obstrução + dor associada 
· Cálculos não-obstrutivos: dor discreta - Hematúria 
· Obstrução e infecção do trato urinário: (PROVA)
· Alto: Pielonefrite, pionefrose (pús macroscópico no sistema coletor renal) e urossepse 
· Baixo: cistite de repetição
· Pielonefrite com obstrução é urgência médica, tem que fazer desobstrução imediata (cateter duplo J). Estou obstruído e com pús sendo acumulado, 20% do débito cardíaco vai para o rim, então essa bactéria cai no sangue e eu tenho sepse. 
· Se eu tenho apenas um rim e estou com uma pedra obstruindo, eu irei desenvolver uma IRA pós renal, agora se eu tenho dois rins funcionantes, geralmente não terei anúria pois um rim compensa o outro.
· Idoso pode não ter febre, mas pode acontecer de ter febre sim.
Os cálculos podem parar:
· Na JUP
· No cruzamento da ilíaca
· Na JUV
Quadro clínico 
· Dor de inicio súbito, de alta intensidade;
· Cólica renal clássica (dilatação do trato urinário proximal):
- Fase inicial: Cólica, ondulante, severa, com náuseas e vômitos; 
- Irradiação: flanco, abdome superior, inferior e região inguinal 
- Sintomas irritativos do trato urinário: disúria, polaciúria 
· Grandes cálculos (coraliformes): Geralmente assintomáticos.
· Muitos pacientes irão chegar no pronto socorro com o resultado de um exame mostrando uma pedra gigante no cálice. Nesses casos teremos que convencer o paciente que a dor dele não está vindo dessa pedra, e sim do excesso de peso, de uma dor na coluna, trauma muscular, etc.
· A cólica renal é muito pior nos primeiros dias, por que conforme passa o tempo, o rim para de filtrar e assim a capsula não distende.
· Se você não tratar, uma hora vai gerar isquemia;
Correlação neuro-anatômica da sensibilidade renal
· Localização: Relaciona-se com a origem e a irradiação
· Inervação Renal: plexo celíaco/vago caminham junto com o ureter, subindo até o estômago.
Pontos da história a serem considerados: 
· Duração, características e localização da dor. 
· O paciente com cólica renal na maioria das vezes tem a dor durante a noite e de madrugada.
· Antecedentes de cálculos urinários. 
· Antecedentes de complicações relacionadas à manipulação de cálculos: febre, calafrios
· Infecções do trato urinário. 
· Insuficiência renal: não pode dar AINE
· Antecedentes familiares de cálculos. 
· Presença de um rim solitário ou transplantado.
Exame físico 
· Giordano + 
· Pode se confundir com outras afecções peritoneais inflamatórias 
· Mesmo que a pedra esteja lá em baixo no ureter, a dor vai ser lá em cima (lombar)
· Local da dor não indica localização do cálculo. Observar irradiação 
· Infecção 
	Infecção urinária: você vai ter leucocitúria, porem se essa pedra estiver obstruindo totalmente você não vai ter leucocitúria. Por isso a importância da história clínica. É bem comum aparecer pielonefrite sem leucocitúria.
· Hematúria: pode ser microscópica
	Diagnóstico diferencial
	Abscesso abdominal
	Discopatia lombar.
	Dissecção da aorta.
	Espondilose lombar.
	Apendicite
	Pancreatite aguda.
	Dor biliar
	Pionefrose
	Colecistite
	Malformação arteriovenosa renal
	Constipação
	Trombose da veia renal.
	Diverticulite
	Abscesso esplênico.
	Ulceras duodenais
	Infarto esplênico.
	Gastrite aguda
	Aneurisma da aorta torácica.
	Gastroenterite viral
	Infecção do trato urinário.
	Glomerulonefrite aguda
	Obstrução do trato urinário
	Ileo paralítico
	Tumores/compressão extrínseca
	Enteropatia inflamatória
	Abcesso hepático
	Paciente que volta muito ao plantão, interna ele e observa, alguma coisa está errada. Nossa grande preocupação é confundir uma pielonefrite com um abdome agudo e uma dissecção da aorta. Devemos sempre procurar os pulsos.
Litíase ureteral x Aneurisma de aorta (é a grande preocupação)
· 18% dos pacientes com aneurisma de aorta tinha diagnóstico de litíase renal. 
· Todos tinham mais de 60 anos e NÃO tinham história de cálculos previamente. 
· 80% tinham massa pulsátil ao exame físico, em algum momento (por isso tem que examinar direito)
· 43% tinham microhematúria (devido a dissecação da ilíaca)
· Atraso no diagnóstico de AAA aumentou a mortaldiade
Investigação complementar 
· Análise da urina 
· Hematúria e infecção 
· Em cálculos recorrentes:
· Urina de 24h (cálcio, ácido úrico, citrato, etc)
· Urocultura 
· Para quem tem cálculo de repetição vale a pena investigar se tem hipercalciúria, hiperglicosúria, hipocitratúria.
Exames de Imagem:
· Raio-x simples:
· Apenas os que tem cálcio são radiopacos (aparecem no raio-x), o cálculo de ácido úrico aparece transparente.
· Ultrassonografia
· Melhor que raio-x
· Ruim para cálculos no ureter médio e distal (sensibilidade de 70%) – em cada 10, 2 ou 3 não vamos conseguir ver, devido a presença de gases e obesidade por exemplo
· Urografia excretora
· Tamanho e localização dos cálculos
· Uso de contraste (risco)
· Tomografia helicoidal sem contraste
· sensibilidade de 98%
· padrão ouro atualmente
Cálculo coraliforme
· Fosfato magnesiano de amônia (estruvita) 
· Atinge ao menos 2 cálices renais
· Relacionado a infecção crônica (mais de 6 meses)
· Produtores de urease: 
· Proteus sp - principalmente
· Ureaplasma
· Pseudomonas
Tratamento 
Tratamento de emergência
· Há infecção ou obstrução? 
· Não há: analgésicos, AINEs, anti- eméticos
· Hidratação (normohidratar), Buscopan® (devido ao dipirona)
· Cálculos de até 6mm migram por si 
· Com infecção/obstrução
· Retirada dos cálculos: 
· Litotripsia
· Extracorpórea**
· endoscópica 
· Ureteroscopia
· Cirurgia aberta
· Antibiótico
Tratamento ambulatorial 
· Dieta:
· Cálcio não deve ser reduzido (normocálcica)
· Reduzir Proteínas, purinas, sal 
· Oxalato (desde que hiperoxalúria)
· Dieta rica em fibras, legumes e frutas (citrato);
· aumento da ingesta de potássio alimentar.
· controle do peso
· Exercícios físicos – principalmente para obesos
· Ingestão de líquidos – tem que urinar 2L por dia
· Tratamento medicamentoso
· Diurético tiazídico: para quem tem hipercalciúria idiopática (afastada hipercalcemia), pois ele é hipocalciúrico -HCTZ ou clortalidona
· 
· Citrato de potássio: com o objetivo de alcalinizar a urina, mantendo pH acima de 5,5
· Para hiperuricosúria: Alopurinol
· Para hipocitratúria: Citrato de potássio
· Tratamento de causas secundárias como: hiperparatireoidismo, cistinúria 
· Pacientes com cálculos de estruvita devem ser submetidos a uma avaliação metabólica, similar à avaliação realizada em pacientes com outros tipos de cálculos. O tratamento antibiótico raramente é bem-sucedido, e estes pacientes devem ser encaminhados ao urologista para realizar intervenção cirúrgica. No entanto, se a urocultura for positiva, deve-se fazer tratamento de acordo com sensibilidade, pois pode-se evitar crescimento do cálculo
Quando encaminhar
 Para emergência: 
· cálculo com evidência de infecção concomitante;
· cálculo obstrutivo em rim único ou em paciente transplantado renal; 
· dor refratária ao tratamento clínico(analgesia e terapia expulsiva);
· Insuficiência renal aguda. 
Para ambulatório de urologia: 
· Cálculos ureterais e renais > 10 mm. 
· Cálculos ureterais entre 4 e 10 mm que não foram eliminados após seis semanas de tratamento conservador.
· Cálculos vesicais.
· Cálculo renal sintomático (episódios recorrentes de dor, hematúria ou infecção de trato urinário).
· Cálculos renais com menos de 10 mm assintomáticos não devem ser encaminhados para avaliação com urologista
Para ambulatório de nefrologia: 
· Impossibilidade de investigar etiologia dos cálculos com exame de eletrólitos na urina de 24h e exames séricos.
· Nefrolitíase recorrente com causa metabólica identificada e com indicação de tratamento farmacológico que não pode ser realizado na APS.
* Na imagem A conseguimos ver a pelve enorme, enquanto do outro lado nem conseguimos ver ela
Infecção do Trato Urinário 
· Epidemiologia nos EUA: 
· Cerca de 8.000.000 de consultas/ano
· Mais de 100.000 hospitalizações
· Gravidade e quadro clínico variam com idade, sexo e comorbidades do paciente.
· Incidência: 
· Mulheres: ITU é comum, pico na idade fértil;
· Homens: pico de incidência nos extremos de idade (distribuição bimodal). Tem ITU nos primeiros anos de vida e depois quando ficar idoso, devido aos problemas com a próstata;
· Não é uma doença sexualmente transmissível;
· Por que mulheres em díade fértil tem mais ITU? O ato sexual anatomicamente acaba jogando bactérias para o trato urinário, devido à proximidade anatômica.
· 98% são ascendentes, por isso o pico na idade sexualmente ativa;
· Obvio que se eu tenho um fluxo urinário adequado, boa hidratação – eu consigo limpar bem eliminando essas bactérias
Fatores modificáveis para infecção urinária:
· Uso de sabonetes íntimos: na vagina tem lactobacilos que não deixam as bactérias se alojarem, o uso deles alteram o pH favorecendo o crescimento
· Uso de preservativos com espermicida
· Uso de inibidores do SGLT-2 (hipoglicemiante)
· Hidratação
· Principalmente em mulheres e crianças: funcionamento intestinal
· Acima dos 60 anos: ressecamento
· Pós menopausa: prolifera E. coli, Proteus (pois diminui lactobacilos)
Fisiopatologia: 
· Infecção ascendente (mais comum): 
· Contaminação pelo meato uretral 
· Fatores do hospedeiro 
· Fluxo urinário 
· Manipulação do trato urinário 
· Adesinas 
· Fatores do invasor
· Fímbrias bacterianas: As bactérias tem fímbrias, que se ligam aos receptores (adesinas) presentes em nós, só assim ela consegue se alojar. Temos adesinas P (de pelve) e adesina K (de rim). Quando tem adesina K é muito mais fácil de ascender para o rim, tendo então pielonefrite. 
· Infecção descendente (hematogênica) – Rara
Definições: 
· Infecção urinária: presença de bacteriúria com sintomas!
· Bacteriúria: Crescimento de 105 UFC/ml na urocultura 
· Bacteriúria não é sinônimo de infecção. Só deve ser tratada na presença de sintomas clínicos.
· Bacteriúria assintomática: crescimento bacteriano de 105 UFC/ml, porém sem sintomas e com Urina I normal;
· Iremos tratar em gestantes (pois causa prematuridade e diminuição de peso ao nascer)
· Imunocomprometidos: transplantados renais, HIV
· Neonatos
· Quem for fazer alguma cirurgia ou manipulação do trato urinário;
· ITU do trato urinário baixo
· Cistite (bexiga e uretra) - Inflamação ou infecção vesical
· Uretrite (DST): Síndrome uretral aguda: Usualmente associada a Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhea além de atrofia uretral na menopausa, irritantes químicos (sabonetes e desodorante). Aqui temos secreção pela uretra, na cistite não tem.
· TU do trato urinário alto
· pielonefrite aguda: normalmente cistite que “ascendeu” - Infecção da pelve ou parênquima renal, acompanhada de sintomas locais e sistêmicos.
· Síndrome uretral aguda: polaciúria e disúria sem bacteriúria significativa.
· Cistite aguda não complicada: Mulheres sexualmente ativas, não grávidas, sem doença de base, com sintomas < 7dias, sem anormalidades do trato genito-urinário.
· ITU complicada: tudo que não for mulher jovem
· ITU NÃO COMPLICADA: não precisa de fazer exame de urina, o tratamento é clínico com antibiótico. Fugiu disso aí tem que fazer exames.
· ITU complicada: cistite ou pielonefrite SE presente os fatores de risco: 
· Sintomas> 7dias 
· Diabete mellitus o Gravidez 
· Uso de corticóides ou imunossupressor ou doença imunossupressora 
· Insuficiência renal
· Calculo ou alterações anatômicas do TGU 
· Presença de cateter vesical o Infecção adquirida no hospital 
· Falha terapêutica de ITU não complicada
· Manipulação recente do trato urinário.
· ITU em homens
· OBS: se urina colhida por punção supra-púbica, considerar qualquer número de colônias
· ITU complicada: associada a obstrução, disfunção urológica, corpo estranho, resistência bact. prévia ou atual 
· ITU de repetição: 3 episódios ou mais em 12 meses ou 2 em 6 meses
* Cuidado com contaminação de coleta
Quadro clínico: 
· ITU do trato urinário baixo
· Disúria, polaciúria, urgência miccional, dor supra-púbica, hematúria 
· OBS: na uretrite, normalmente há leucorréia 
· ITU do trato urinário alto
· Dor lombar, febre, náuseas, vômitos, bacteremia 
· Sintomas baixos podem ou não existir
Agentes etiológicos: 
· Usualmente gram-negativos
· Escherichia coli: 80% das ITU agudas não complicadas
· Proteus sp
· Klebsiella
· Alguns gram-positivos
· Staphylococcus saprophyticus: causa 10% das ITU em mulheres jovens, sexualmente ativas
· Nas uretrites 
· Chlamydia trachomatis
· Ureaplasma urealyticum
· Neisseria gonorrhea
Diagnóstico laboratorial 
· Urina I 
· Nitritos: bactérias que reduzem nitrato p/ nitrito (gram-neg) - Nitrito negativo não exclui o diagnóstico
· Bacteriúria com sintomas
· Proteínas: presente em estados febris ou na leucocitúria (anticorpo é proteína, hemoglobina é proteína)
· pH: quando alcalino sugere infecção por Proteus (amônia)
· Hemácias: comum na cistite
· Leucócitos: > 10 por campo indica inflamação
· Urocultura: na presença de sintomas clínicos, positiva se > 105 UFC
Fatores de risco para infecção 
· Sexo feminino - anatomia: tamanho da uretra (mulher é bem menor, por isso tem mais), proximidade do ânus (tamanho do períneo), ausência da secreção prostática (por isso aumenta em idosos, e sempre tratamos por mais que 7 dias no homem) 
· Dificuldade esvaziamento vesical: Cistocele, retocele, hiperplasia prostática, obstipação intestinal
· Receptores na mucosa: ITU baixa /ITU alta, mulheres que não expressam receptores AB tem maior aderência de bactérias
· Redução da flora vaginal (espermicidas/pós-menopausa)
· Alguns trabalhos dizem que quem é AB- tem mais infecção urinária
Fatores de protetores 
· Esvaziamento vesical regular e pós-coito: Controvérsia na literatura: alguns consideram que resolve e outros não
· Uso de estrógenos tópicos: Útil em mulheres na pós-menopausa (a quantidade absorvida é mínima para se associar ao câncer de mama)
· Uso de repositores da microflora urogenital (próprio Yakult)
· Funcionamento gastrintestinal: Em crianças e idosos a obstipação pode favorecer ITU (suplementação de fibras)
· Suco de cramberry e blueberry: diminuem a aderência das bactérias, a bactéria fica com dificuldade de se aderir, o problema é que precisa de no mínimo 2 litros por dia. Hoje já existem suplementos de cramberry;
Pesquisar na história clínica
· Esvaziamento vesical regular e pós-coito
· Deficiência de estrogênio: Pós-menopausa, histerectomia, ooforectomia, ressecamento vaginal, dispareunia 
· Funcionamento gastrintestinal: Sempre interrogar possível obstipação
Tratamento: Deve-se considerar: 
· População (crianças, gestantes, idosos, sexo) 
· Periodicidade (itu recorrente/reinfecção) – se o paciente já tomou antibiótico a um tempo atrás não vou passar quinolonas, por que provavelmente ele já é resistente
· Grávidas não podem tomar quinolonas;
· Quadro clínico: bacteriúria assintomática - Tratar apenas gestantes, imunossuprimidos ou pacientes que serão submetidos à manipulação do trato urinário
· Localização da ITU
Perfil do antibiótico: 
· Espectro de ação: E.colie outros gram-negativos (você não vai dar vancomicina, que trata gram +) 
· Farmacocinética: penetração no trato urinário (azitromicina não penetra no trato urinário)
· Custo 
· Efeitos colaterais 
· Resistência bacteriana
Tratamento oral para cistite não complicada (disse que não vai cobrar na prova)
· Quinolonas: (tratamento de 3-5 dias)
· Norfloxacina 400mg 12/12h por 3 dias 
· Ciprofloxacina 250mg 12/12h por 3 dias 
· Contra-indicado em gestantes, custo elevado 
· Sulfametoxazol-Trimetoprim:
· 800mg de sulfa (Bactrim F) 12/12h por 3 dias 
· Resistência crescente, porém, custo baixo 
· Em suspeita de complicação, estender tratamento para até 14 dias
· Gestantes: Sempre com urocultura prévia
· Amoxicilina 500mg VO 8/8h 
· Amoxicilina-clavulanato 500mg VO 12/12h
· Nitrofurantoína 50mg VO 6/6h por 7 dias
· Cefalosporinas 
· Homens com prostatismo: Pode-se estender o tratamento para até 4 semanas
Profilaxia da ITU 
· Aprox. 20% das pacientes com ITU desenvolverão novo episódio dentro de 6 meses e não necessitam profilaxia 
· ITU de repetição - Estratégias 
· Auto-tratamento: Deixar uma receita de antibióticos com seu paciente
· Profilaxia 
· Dose noturna diária (amputa as fímbrias da bactéria)
· Pós-coito 
· Iniciada após tratamento da ITU
· Drogas 
· Sulfametoxazol-trimetoprim
· Nitrofurantoína
Cálculo renal radiopáco
Cálculo coraliforme
hidronefrose com pedra no ureter
cálculo na JUP, essas "bolas" brancas no rim é contraste que acumulou pois o rim não está mais filtrando 
USG com presença de pedras
Litíase ureteral
obstrução
Emergência
Infecção

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