1LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

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Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004 621
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR
Lesões do manguito rotador*
Rotator cuff injuries*
RONALDO PERCOPI DE ANDRADE1, MÁRIO ROBERTO CHAVES CORREA FILHO2, BRUNO DE CASTRO QUEIROZ2
* From Hospital Madre Teresa, of Belo Horizonte, MG (HMTBH-MG), Brazil.
1. Shoulder and Elbow Surgeon; Head Instructor, Residência Médica de Orto-
pedia e Traumatologia, HMTBH-MG, Brazil.
2. Shoulder and Elbow Surgeon, HMTBH-MG, Brazil.
ABSTRACT
Rotator cuff lesions represent a large group of diseases,
ranging from acute tendinitis to all-components massive
injury. There is a high prevalence, ranging from 7% to
40%, which increases with age. Literature shows a real
possibility of evolution from partial lesions. Still unclear,
the etiology is believed to be multifactorial, resulting from
avascularity, from age, or from eccentric loading, all those
factors leading to fiber failure and consequent functional
reduction. This reduction would yield a humeral head rise,
leading to secondary impingement at subacromial region.
Internal impingement seems to be another disease com-
ponent. With technological advancement of diagnostic
methods, partial lesions have been more precisely detect-
ed, as chronic lesions prognosis is determinated by their
pattern and muscle fatty degeneration. Arthroscopy has
brought a significant contribution for better understand-
ing of lesions, correction of existing defects and associat-
ed intra-articular lesions. Rotator cuff arthropathy is still
an ill-defined entity, with no adequate treatment method
as yet.
Key words – Shoulder; rotator cuff; lesion
* Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa, de Belo Horizonte, MG
(HMTBH-MG).
1. Cirurgião de Ombro e Cotovelo; Preceptor Chefe da Residência Médica de
Ortopedia e Traumatologia do HMTBH-MG.
2. Cirurgião de Ombro e Cotovelo do HMTBH-MG.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Av. Bernardo Monteiro, 1.440, ap. 1.201 – 30150-281 – Belo Horizonte, MG, Brazil. Tels.: +55 31 3273-3246/
3261-6344. E-mail: percopi@yahoo.com.br
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ATUALIZAÇÃO / UPDATE
RESUMO
As lesões do manguito rotador representam um espec-
tro de doenças que vão de uma tendinite aguda a uma
lesão maciça comprometendo todos seus componentes. Sua
prevalência é alta e varia de 7 a 40%, aumentando de acor-
do com a idade. A literatura mostra uma possibilidade real
de evolução das lesões parciais. Sua patogênese é ainda
obscura, mas acredita-se que ela seja multifatorial, resul-
tando de avascularidade, idade ou carga excêntrica, fato-
res que levam à falência de suas fibras e conseqüente di-
minuição funcional. Esta predisporia a ascensão da cabeça
umeral, levando a impacto secundário na região subacro-
mial. O impacto interno parece ser mais um componente
da afecção. Com o avanço tecnológico dos métodos de diag-
nóstico, passaram-se a detectar, com mais precisão, as le-
sões parciais, da mesma forma que se determina o prog-
nóstico das lesões crônicas por meio de seu padrão e da
degeneração gordurosa da massa muscular. A artrosco-
pia trouxe contribuição significativa pela possibilidade de
permitir o melhor entendimento das lesões, de corrigir os
defeitos existentes e lesões intra-articulares associadas. A
artropatia do manguito continua sendo uma patologia mal-
entendida e não há ainda um método adequado de trata-
mento.
Unitermos – Ombro; manguito rotador; lesão
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INTRODUÇÃO
As lesões do manguito rotador constituem uma causa fre-
qüente de dor no ombro em pessoas de todas as idades. Essa
condição patológica representa um espectro de doenças, que
varia de uma tendinite aguda reversível até uma lesão maciça
envolvendo todos os seus componentes.
O grande número de publicações sobre o assunto tem de-
monstrado dois aspectos fundamentais: o reconhecimento da
grande complexidade anatômica e funcional do ombro e a
conceituação da doença do manguito rotador como uma sín-
drome que engloba um conjunto de sinais e sintomas, relacio-
nados não somente ao arco coracoacromial e ao impacto suba-
cromial, mas também a outras estruturas e eventos, como o
impacto interno, o labrum glenoidal e as instabilidades gle-
noumerais(1,2,3).
ANATOMIA FUNCIONAL
O manguito rotador (MR) é formado por quatro músculos
que se originam na escápula e se inserem nos tubérculos do
úmero (supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e
subescapular). Seus tendões tornam-se confluentes entre si e
a cápsula articular quando se aproximam de suas inserções. O
MR trabalha como unidade combinada para estabilizar a ca-
beça do úmero na cavidade glenóide; o adjetivo rotador pode-
ria perfeitamente ser substituído por compressor, provavel-
mente o componente mais importante entre as suas múltiplas
funções. Ele comprime a cabeça umeral contra a glenóide, au-
mentando a estabilidade, resistindo ao deslizamento e à trans-
lação da mesma (nos sentidos ântero-posterior e ínfero-supe-
rior), permitindo ainda alguma rotação em torno dos seus três
maiores eixos (ântero-posterior, médio-lateral e diáfiso-ume-
ral), isoladamente ou em conjunto. Nas amplitudes médias de
movimento, todos os estabilizadores estáticos da articulação
glenoumeral estão relaxados e, nesta situação, a estabilidade
articular é quase que exclusivamente garantida pelo MR(2,3).
O efeito compressivo exercido pelo MR é relativamente in-
dependente da posição em que se encontra a articulação, em-
bora nos movimentos de deslizamento e translação sua fun-
ção se alterne. Em abdução e rotação neutra, o infra-espinhoso
é depressor da cabeça umeral, mas em abdução e rotação ex-
terna, ele se torna elevador. O infra-espinhoso, juntamente com
o redondo menor, são os únicos rotadores externos(2,3,4,5).
O subescapular é depressor mais efetivo em rotação exter-
na. Tem pouco efeito na translação ântero-posterior em abdu-
ção e rotação externa, sendo importante rotador interno nos
últimos graus desse movimento.
INTRODUCTION
Rotator cuff lesions are a frequent cause of pain shoulder
in all age groups. This pathological condition represents a
broad disease spectrum, ranging from acute, reversible ten-
dinitis, to a massive lesion involving all components.
A large number of publications on the subject has shown
two fundamental aspects: the recognition of high shoulder
anatomical and functional complexity, and the concept of
rotator cuff disease as a syndrome encompassing a group of
signs and symptoms not only related to coracoacromial arch
and subacromial impingement, but also to other structures
and events such as internal impingement, glenoid labrum,
and glenohumeral instabilities(1,2,3).
FUNCTIONAL ANATOMY
The rotator cuff (RC) is formed by four muscles that orig-
inate from the scapular bone, inserting on the humerus tu-
berosity (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, and sub-
scapularis muscles). Their tendons are confluent and merge
to the joint capsule at the attachment site. The RC functions
as a combined unit to stabilize the humeral head within the
glenoid cavity; the adjective rotator could perfectly be re-
placed by compressor – probably the most important com-
ponent among its multiple functions. The rotator cuff in-
creases stability by compressing the humeral head against
the glenoid cavity, resisting to anteroposterior and infero-
superior lateral displacement and translation, and still al-
lowing some rotation around its three major axis (antero-
posterior, mid-lateral, and diaphyseal-humeral), either
isolated or conjointly. At mid range of motion, all gleno-
humeral joint static stabilizers are relaxed, and joint stabil-
ity is almost exclusively yielded by the RC(2,3).
The compressive effect exerted by RC is relatively inde-
pendent from the joint position, despite the function recip-
rocates during displacement and translation. In abduction
and neutral rotation, the infraspinatus muscle is a humeral
head depressor; conversely, during abduction and externalrotation, the infraspinatus muscle is a head elevator. In-
fraspinatus, along with teres minor muscle, are the only ex-
ternal rotators(2,3,4,5).
The subscapularis muscle is most effective during exter-
nal rotation. It has little effect upon anteroposterior trans-
lation during abduction and external rotation, despite be-
ing an important internal rotator at the last degrees of such
motion.
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LESÕES DO MANGUITO ROTADOR
O supra-espinhoso é importante estabilizador e compres-
sor da cabeça umeral e está ativo em qualquer movimento
envolvendo a elevação do membro superior(2,3,4,5,6).
A eletroneuromiografia dinâmica mostrou que os múscu-
los do MR e o deltóide são ativos em todo arco de flexo-abdu-
ção, parecendo que os primeiros agem para contrapor-se às
forças de cisalhamento geradas pelo músculo deltóide. Esse
efeito combinado da ação sinérgica do MR gera um efeito com-
pressivo da cabeça umeral contra a glenóide(7).
O MR também se beneficia das ações de outros músculos
no desempenho de suas funções, ou por sinergia ou pela cria-
ção de um ambiente biomecânico mais adequado. A função
do deltóide demonstra claramente esse fenômeno. No início
da elevação, com o membro superior em adução, a sua con-
tração produz uma força de cisalhamento em direção cranial.
O deltóide ântero-lateral, pela direção de suas fibras contor-
nando o tubérculo maior, cria uma força que se opõe à pri-
meira e aumenta o efeito compressivo e a estabilidade gle-
noumeral. A criação de melhor ambiente biomecânico é
exemplificada pela ação dos estabilizadores da escápula, que
permitem a sua rotação superior no plano coronal durante a
elevação do membro superior e previnem contato anormal do
tubérculo maior e do manguito rotador com o arco coraco-
acromial(2,3,4,5,6).
PREVALÊNCIA E HISTÓRIA NATURAL
Estudos em cadáveres, nos quais a correlação com sinto-
mas ou fatores demográficos não pode ser feita, mostraram
que a prevalência de lesões transfixantes do manguito rotador
varia entre 7 e 40% e que as lesões parciais são mais comuns
que as totais(1,2,4,8).
Loeher e Uhthoff, em 306 ombros de 153 cadáveres, en-
contraram 32% de lesões parciais e 19% de totais(9). Fukuda,
em 249 cadáveres, encontrou 13% de lesões parciais e 7% de
totais; das lesões parciais, 2,4% eram na parte bursal do ten-
dão, 7,2% intratendinosas e 3,6% na parte articular(10).
Estudos clínicos mostraram que as lesões na superfície ar-
ticular são duas a três vezes mais comuns que na superfície
bursal(11,12,13).
As lesões intratendinosas são menos freqüentes, compro-
metendo 7,9 a 13,6% nas séries de Fukuda e de 25,6% na de
Wright e Cofield(10,14).
A aparente pobreza de publicações sobre as lesões intra-
tendinosas é devida à dificuldade de diagnóstico. Em razão
disso, os relatos de distribuição de cada tipo de lesão por certo
não refletem o verdadeiro grau de ocorrência.
Supraspinatus muscle is an important humeral head sta-
bilizer and compressor, which is consistently active during
any motion involving the upper limb elevation(2,3,4,5,6).
Dynamic electromyography has showed that RC and del-
toid muscles are active during all flexion-abduction arch of
motion; the former seem to counteract lateral displacement
forces generated by the deltoid muscle. Such effect, com-
bined with RC synergistic action, generates a compressive
effect of the humeral head against the glenoid(7).
RC also benefits from the actions of other muscles when
performing their functions, either by synergy or by the cre-
ation of a more adequate biomechanical environment. The
deltoid muscle function clearly demonstrates this phenome-
non. When elevation is started, with the upper limb in ad-
duction, its contraction produces a lateral displacement force
towards cranial direction. The anterolateral deltoid muscle
fibers around the greater tuberosity create a force that is
opposed to the former, increasing the compressive effect,
and enhancing glenohumeral stability. The creation of an
improved biomechanical environment is exemplified by the
action of scapular stabilizers, which allow scapular upper
rotation at the coronal plane during the upper limb eleva-
tion, preventing an abnormal contact between greater tu-
berosity and rotator cuff with the coracoacromial arch(2,3,4,5,6).
PREVALENCE AND NATURAL HISTORY
Studies in corpses, where symptom or demographic fac-
tor correlation cannot be made, have showed that preva-
lence of transfixing rotator cuff lesions ranges from 7% to
40%, and that partial lesions are more common than total
lesions(1,2,4,8).
Loeher and Uhthoof, in 306 shoulders from 153 cadav-
ers, found 32% of partial lesions and 19% of total lesions(9).
Fukuda, in 249 cadavers, found 13% of partial lesions and
7% of total lesions; of partial lesions, 2.4% were at the bur-
sal part of the tendon, 7.2% were within the tendon, and
3.6% at the articular portion(10).
Clinical studies have showed that lesions at the articular
surface are two to three times more common than those le-
sions at the bursal surface(11,12,13).
Intratendinous lesions are less frequent, appearing from
7.9% to 13.6% in Fukuda’s series, and 25.6% in Wright
and Cofield series(10,14).
The apparent paucity of publication on intratendinous
lesions is due to diagnostic difficulty. For that reason, re-
ports on the distribution of each lesion type certainly do not
reflect the real grade of occurrence.
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Como as lesões podem ser assintomáticas, esta seria outra
possibilidade de erro de avaliação. Sher et al, utilizando res-
sonância magnética em 96 indivíduos assintomáticos, encon-
traram lesões em 34%; naqueles com mais de 60 anos esse
número subiu para 54%(13).
Além das dificuldades para estabelecer a exata incidência
das lesões do manguito e suas características, pouco se sabe
de sua história natural.
Yamanaka e Matsumoto seguiram com artrografia 40 le-
sões articulares do supra-espinhoso durante dois anos: 10%
desapareceram, 10% diminuíram e 80% aumentaram ou evo-
luíram para lesão completa(15).
Quando e por que lesões assintomáticas se tornam sinto-
máticas é outro desafio também a ser esclarecido. Lashgari e
Yamaguchi estudaram com ultra-sonografia bilateral um gru-
po de 45 pacientes com rupturas assintomáticas. Numa revi-
são feita com cinco anos, 51% dos pacientes se tornaram sin-
tomáticos; em 39% destes houve aumento do tamanho da
lesão(1).
Estudos clínicos demonstraram que o desbridamento ar-
troscópico de lesões parciais da superfície articular do supra-
espinhoso não se mostrou eficiente, pois numa segunda ar-
troscopia não havia evidências de cura(11,16,17).
FISIOPATOLOGIA
Na patogênese das lesões do MR a literatura define duas
diferentes causas: 1) intrínseca e 2) extrínseca ou traumática.
A primeira considera que a causa primária seria um proces-
so degenerativo relacionado ao envelhecimento natural dos
tendões (entesopatia), devido a mudanças na vascularização
do manguito ou outras alterações metabólicas associadas com
a idade. Segundo Neer, Codman, em 1934, foi o primeiro a
descrever a “zona crítica”, uma porção do tendão do supra-
espinhoso localizada a 1cm medial à sua inserção no tubércu-
lo maior, na sua parte articular, como o local de maior mudan-
ça degenerativa. Ele pensava que processos degenerativos em
associação com trauma eram responsáveis pela ruptura do
manguito(5). Sua teoria continua recebendo o suporte daque-
les que consideram a lesão degenerativa como começando
pelo lado articular dos tendões(1,3,9,10,11,16).
Foi observado um suprimento vascular esparso na inserção
do supra-espinhoso, correspondente a sua parte articular e uma
rica vascularização no lado bursal(9).
Autópsias em cadáveres demonstraram que a maioria das
lesões ocorria no lado articular, sugerindo que as mudanças
degenerativas e o suprimento vascular insuficiente eram fato-
res patogênicos importantes, havendo evidências claras de
Anotherpossibility of assessment error would be from
asymptomatic lesions. Sher et al, employing magnetic reso-
nance imaging in 96 asymptomatic individuals, found le-
sions in 34% of the subjects; that number rose to 54% for
those above 60 years of age(13).
Little is known on the natural history, besides the difficul-
ty to exactly establish the incidence of rotator cuff lesions
and their features.
Yamanaka and Matsumoto arthrographically followed 40
articular supraspinatus tendon lesions during two years:
10% disappeared, 10% lessened, and 80% either increased
or evolved to a complete lesion(15).
Another challenge to be clarified is when and why as-
ymptomatic lesions become symptomatic. Lashgari and
Yamaguchi studied a group of 45 patients with asymptom-
atic ruptures by bilateral ultrasound. At the five-year fol-
low-up, 51% of patients were symptomatic, and 39% of those
patients had an increase of the lesion size(1).
Clinical studies have demonstrated the inefficacy of su-
praspinatus articular surface partial lesion arthroscopic de-
bridement, as a second arthroscopy had not showed evi-
dence of cure(11,16,17).
PATHOPHYSIOLOGY
Literature defines two different causes for RC lesion etio-
pathology: 1) intrinsic; 2) extrinsic or traumatic.
The former considers that the primary cause would be a
degenerative process related to natural tendon aging (en-
thesopathy), due to either rotator cuff vascularity changes
or metabolic changes associated to aging. According to Neer,
Codman was the first to describe, in 1934, the “critical zone”
– a portion of the supraspinatus tendon located 1 cm medi-
ally to its greater tuberosity insertion, corresponding to the
articular part with the deepest degenerative change. He con-
sidered that degenerative processes associated to trauma
were responsible for rotator cuff ruptures(5). His theory is
still supported by those who consider that degenerative le-
sion starts at the articular aspect of the tendons(1,3,9,10,11,16).
A sparse vascular supply has been observed at the su-
praspinatus attachment, corresponding to the articular as-
pect, with a rich vascularity at the bursal side(9).
Autopsies in cadavers have demonstrated that most le-
sions occurred at the articular aspect, suggesting that de-
generative changes and insufficient vascular supply were
important etiological factors, showing clear evidence of pre-
existing degenerative changes related to aging because of
microtrauma. Therefore, all those indications lead us to be-
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LESÕES DO MANGUITO ROTADOR
preexistirem mudanças degenerativas relacionadas à idade
como conseqüência de microtrauma. Portanto, todos esses in-
dicativos nos levam a crer que a doença do manguito seja
uma tendinopatia intrínseca causada por avascularidade, ida-
de ou sobrecarga de uso(9,10,16).
Para Nirschl et al, 90 a 95% das anormalidades do mangui-
to são secundárias a trauma, sobrecarga em tensão ou excesso
de uso(16).
Em 1972, Neer descreveu que o atrito anormal entre o arco
coracoacromial e os tendões seria a causa da lesão que ele
denominou de síndrome do impacto subacromial. Em adição,
fricção e atrito na superfície do acrômio poderiam agravar as
mudanças degenerativas do manguito, conduzindo a uma le-
são completa(18).
Bigliani et al descreveram tipos morfológicos de acrômio
(planos, curvos e ganchosos) e que as lesões eram iniciadas
pelo impacto subacromial; na presença de acrômios curvos e
ganchosos, a predisposição seria maior(19).
A literatura atual vem mostrando que os fatores extrínse-
cos, como o esporão acromial, têm papel secundário na lesão
do manguito rotador e que sua etiologia, na verdade, é multi-
fatorial. As alterações do manguito são devidas a fatores intrín-
secos, como lesão degenerativa intra-substancial ou tendino-
se, causada por avascularidade, idade ou sobrecarga excêntrica.
Isso levaria à falência de suas fibras e, conseqüentemente, a
diminuição funcional. Esta facilitaria a ascensão da cabeça
umeral, levando-a ao impacto secundário na região subacro-
mial. Como a cabeça umeral fica contida no arco coracoacro-
mial, resultaria também, em decorrência, modificação estru-
tural secundária no formato do acrômio(10,11,16).
Recentemente, descreveram-se lesões intra-articulares se-
cundárias ao impacto interno principalmente em jovens atletas
arremessadores. A interação repetitiva entre a superfície in-
terna do manguito e a glenóide póstero-superior seria o fator
responsável por tal lesão(20,21).
Walch et al e Paley et al, independentemente, descreveram
a ocorrência de contato entre a superfície interna do manguito
e a borda póstero-superior da glenóide quando o braço se en-
contra em abdução/rotação externa e extensão. Eles concluí-
ram que as mudanças observadas no manguito e labrum eram
resultado de um impacto interno(20,21). O estudo original de
Walch et al incluiu jogadores de vôlei e tênis e mostrou que
76% dos pacientes tinham lesões articulares e 71%, esgarça-
mento do labrum póstero-superior(20).
Estudos em cadáver e clínicos – durante artroscopia em
vivo – demonstraram que o contato entre o manguito e a gle-
nóide póstero-superior poderia ser fisiológico(22,23).
lieve that rotator cuff disease is an intrinsic tendon patholo-
gy caused by avascularity, aging, or overloading(9,10,16).
For Nirschl et al, 90% to 95% of rotator cuff abnormali-
ties are secondary to trauma, tension overloading, or over-
use(16).
In 1972, Neer described that abnormal attrition between
the coracoacromial arch and the tendons would be the cause
of a lesion that he named subacromial impingement syn-
drome. In addition, friction and attrition at the acromial
surface could worsen rotator cuff degenerative changes,
leading to a complete lesion(18).
Bigliani et al described acromial morphologic types (flat,
curved, and hooked), and that lesions were triggered by sub-
acromial impingement; the presence of a curved and hooked
acromium would lead to higher predisposition(19).
The current literature has showed that extrinsic factors,
such as acromial spurs, have a secondary role in the rotator
cuff lesion, and that its etiology is actually multifactorial.
Rotator cuff changes are due to intrinsic factors such as
intratendinous degenerative lesions or tendinosis, which are
caused by avascularity, aging, or eccentric overloading. That
would lead to the failure of fibers and consequent function-
al reduction. This reduction would facilitate humeral head
rise, leading to a secondary impingement at subacromial
region. As the humeral head is contained within the cora-
coacromial arch, the result would also be a secondary struc-
tural change of the acromial shape(10,11,16).
More recently, intra-articular lesions secondary to inter-
nal impingement, mostly in young, throwing athletes, have
been described. The repetitive interaction between the rota-
tor cuff inner surface and the posterosuperior glenoid would
be the factor responsible for that lesion(20,21).
Walch et al and Paley et al independently described the
occurrence of contact between rotator cuff internal surface
and the posterosuperior edge of the glenoid when the arm is
positioned in abduction/external rotation and extension. They
concluded that rotator cuff and labrum observed changes
were the result of an internal impingement(20,21). The origi-
nal study from Walch et al included volleyball and tennis
players, and showed that 76% of patients had articular le-
sions, and 71% had posterosuperior labrum scraping(20).
Clinical (during arthroscopy) and cadaver studies have
demonstrated that the contact between rotator cuff and pos-
terosuperior glenoid could be of physiological nature(22,23).
However, with athletic activities, such physiologic con-
tact could be more intense and more frequent, leading to the
development of impingement and pain(24).
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No entanto, com as atividades atléticas esse contato fisio-
lógico poderia ser mais intenso e freqüente, levando com o
tempo ao desenvolvimento de impacto e dor(24).
Desde a descrição original, três modelos de impacto inter-
no têm sido discutidos:
Andrews e Dugas demonstraram que arremessadores de
beisebol apresentavam, com freqüência, frouxidão da cápsu-
la anterior da glenoumeral, representada clinicamente por ex-
cessiva rotação externa e restrição da rotação interna, con-
cluindo que o impacto interno seria atribuído a instabilidade
glenoumeral nos mais variados graus(25).
Segundo Paley et al, os atletas têm estiramento da cápsula
anterior e isso levaria ao impacto interno, mas não reconhece-
ram a contratura da cápsula posterior(21).
Burkhart e Morgan demonstraram que a cápsula posterior,
quando contraturada, determina uma translação imprópria da
cabeça umeral, causando lesão da âncora do bíceps, e que o
contato repetitivo com a superfície articular do manguito pode
causar desgarro do labrum póstero-superior (peel back me-
chanism), levando a delaminação junto a glenóide póstero-
superior(26).
Mais recentemente, tem-se tentado demonstrar que o im-
pacto interno não é condição exclusiva de atletas arremessa-
dores, mas que ocorre também na população em geral, duran-
te o movimento de flexão provocada pelas atividades forçadas
de vida diária e não apenas em abdução/rotação externa/ex-
tensão. Essa seria mais uma contribuição para a patogênese
da doença do manguito rotador(27).
QUADRO CLÍNICO
A dor é o principal sintoma. Habitualmente, ela se localiza
na região ântero-lateral do ombro e face lateral do braço e sua
intensidade é variável. A maioria dos pacientes se queixa de
dor noturna e dificuldade ou incapacidade de deitar-se sobre
o lado afetado, sendo este um aspecto muito característico e
constante da doença do manguito rotador(2,3,4,5,6,7,8,10).
Uma anamnese minuciosa é fundamental. O tempo de evo-
lução dos sintomas e suas características, o tipo de ocupação
profissional ou de prática esportiva, a história de um ou mais
eventos traumáticos e tratamentos prévios (fisioterapia, infil-
trações, etc.), a dominância, a idade e o sexo são informações
valiosas.
No exame físico são pesquisadas assimetrias das cinturas
escapulares, atrofias das fossas supra e infra-espinhais, cica-
trizes e deformidades da coluna cervicotorácica. A mensura-
ção das amplitudes ativas e passivas dos ombros é imprescin-
dível para a diferenciação com outras lesões (capsulite adesiva,
Since the original description, three models of internal
impact have been discussed:
Andrews and Dugas demonstrated that baseball pitchers
frequently presented with glenohumeral anterior capsule
loosening, clinically represented by excessive external rota-
tion and internal rotation restriction, reaching the conclu-
sion that the internal impingement would be attributed to a
variable degree of glenohumeral instability(25).
According to Paley et al, athletes have anterior capsule
stretching, and this would lead to internal impingement, but
they have not recognized the posterior capsule contracture(21).
Burkhart and Morgan demonstrated that the posterior
capsule, when contractured, determines an improper hu-
meral head translation, causing a biceps anchor lesion; the
repetitive contact with the rotator cuff articular surface may
cause a posterosuperior labrum straying (peel back mecha-
nism), leading to posterosuperior glenoid stripping(26).
More recently, one has attempted to demonstrate that the
internal impingement is not a pitcher’s exclusive condition,
but also occurring in the general population during the flex-
ion motion produced by the forceful daily living activities,
and not only in abduction/external rotation/extension. That
would be another contribution for rotator cuff disease patho-
genesis(27).
CLINICAL PICTURE
Pain is the main symptom. It is usually at the anterolater-
al aspect of the shoulder and lateral aspect of the arm, with
variable intensity. Most patients complain of night pain and
difficulty or inability of lying down on the affected side, which
is a very characteristic and constant aspect of the rotator
cuff disease(2,3,4,5,6,7,8,10).
A meticulous anamnesis is fundamental. Symptom evolu-
tion period and characteristics, the kind of professional
occupation or sports practice, the history of one or more
traumatic events, previous treatments (physiotherapy, infil-
trations, etc.), dominance, age, and sex are valuable infor-
mations.
On physical examination, asymmetries of the shoulder
girdle, atrophy of supraspinal and infraspinal fossae, scars
and deformities of cervical and thoracic spine are sought.
Shoulder active and passive range of motion measurement
is essential for the differentiation with other lesions (adhe-
sive capsulitis, glenohumeral arthrosis, etc.) The presence
of often-painful crepitus on shoulder passive rotation is also
very suggestive and characteristic. Rotator cuff irritation
signs can be demonstrated by several maneuvers: these in-
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004 627
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR
artrose glenoumeral, etc.). A presença de crepitações à rota-
ção passiva do ombro, muitas vezes dolorosa, é também bas-
tante sugestiva e característica. Os sinais de irritação do man-
guito rotador podem ser demonstrados por diversas manobras:
as de Neer, Hawkins e Yochum para o impacto ântero-supe-
rior e as de Speed (palm-up test), Yergason e O’Brien para o
bíceps e a âncora do bíceps. Um arco doloroso de 60o a 120o
de abdução no plano da escápula é também um sinal irritati-
vo. Algumas manobras permitem avaliar componentes espe-
cíficos do manguito rotador: o teste de Jobe para o supra-
espinhoso, os testes de Gerber (lift-off e o belly-press) e o
aumento da rotação externa em abdução para o subescapular
e o teste de Patte para o infra-espinhoso e o redondo menor.
Os sinais da cancela (incapacidade de se manter a rotação
externa máxima ativa em adução) e o “hornblow sign” – sinal
do chifre caído – que é a incapacidade de se manter a rotação
externa máxima ativa em abdução de 90o – demonstram le-
sões dos rotadores externos e estão geralmente presentes em
lesões maciças crônicas irreparáveis. O teste de Neer (injeção
de 10ml de lidocaína a 1% na bursa subacromial) é uma ferra-
menta valiosa na diferenciação entre bursites e lesões do su-
pra-espinhoso(4,5,8).
MÉTODOS DE IMAGEM
As lesões do manguito rotador são avaliadas por meio de
radiografias, artrografia, ultra-sonografia, ressonância mag-
nética e artrorressonância magnética. As radiografias simples
do ombro, embora não permitam a visualização das lesões,
podem mostrar sinais indiretos importantes, tais como escle-
rose e cistos do acrômio e do tubérculo maior (indicativos de
impacto crônico), além da morfologia do acrômio e a medida
do espaço acromioumeral (distância entre o acrômio anterior
e a parte mais alta da cabeça umeral na incidência ântero-
posterior, que varia de 7 a 12mm e pode estar diminuída nas
lesões do manguito rotador)(8,28,29,30).
A artrografia, outrora muito utilizada, permite o diagnósti-
co de lesões parciais articulares e lesões completas.
A ultra-sonografia é um método barato, não invasivo e efi-
caz. Tem a desvantagem de não permitir a avaliação quantita-
tiva fidedigna do manguito rotador remanescente e de ser ope-
rador-dependente.
A ressonância magnética é considerada como método mais
acurado para a detecção das lesões e para a avaliação da sua
extensão, da qualidade do tecido remanescente e da quantifi-
cação da degeneração gordurosa dos ventres musculares do
manguito rotador. O grau de degeneração gordurosa é um fa-
tor prognóstico importante, devido à correlação positiva exis-
clude Neer, Hawkins, and Yochum’s for anterosuperior im-
pingement, and Speed (palm-up test), Yergason, and O’Brien’s
for the biceps and biceps anchor tests. A painful arch from
60 degrees to 120 degrees of scapular planeabduction is
also an irritative sign. Some maneuvers yield the evaluation
of rotator cuff specific components: Jobe’s test serves for
the assessment of supraspinatus; Gerber’s test (lift-off and
belly-press) and increased external rotation in abduction
for subscapularis testing; and Patte’s test for infraspinatus
and teres minor testing. The lag (inability of keeping active,
maximal external rotation in adduction) and the drop (in-
ability of keeping active, maximal external rotation in 90
degrees of abduction) signs demonstrate external rotator
lesions, and are usually present in chronic, irreparable massi-
ve lesions. The Neer’s test (injection of 10 ml of 1% lidocaine
in subacromial bursa) is a valuable tool for the differentia-
tion of bursitis and supraspinatus lesions(4,5,8).
IMAGING METHODS
Rotator cuff lesions are evaluated by X-rays, arthrogra-
phy, ultrasound, magnetic resonance imaging, and magnetic
resonance arthrography. Despite the lack of lesion visual-
ization, shoulder simple X-rays can show important indi-
rect signs such as acromial and greater tuberosity sclerosis
and cysts (indicating chronic impingement). The acromial
morphology and acromiohumeral space measurement (dis-
tance between anterior acromium and the highest part of
humeral head on the anteroposterior view, which ranges
from 7 to 12 mm; it can be reduced in rotator cuff lesions) can
also be obtained(8,28,29,30).
Formerly widely employed, the arthrography allows the
diagnosis of partial and complete articular lesions.
Ultrasound is a cheap, non-invasive, and effective inves-
tigation method. It has the disadvantages of not allowing
reliable quantitative evaluation of remaining rotator cuff,
and it is operator-dependent.
Magnetic resonance imaging is considered as the most
accurate method for lesion detection and for extension, qual-
ity of the remaining tissue, and quantification of rotator cuff
muscles fatty degeneration assessment. The degree of fatty
degeneration is an important prognostic factor, owing to
existing positive correlation between its quantity and the
size of supraspinatus rupture (regarding the infraspinatus
muscle, there may be degeneration in the absence of its rup-
ture). Fatty degeneration is quantified by the Goutalier clas-
sification (initially proposed for the study by computerized
tomography, and then adapted for magnetic resonance im-
R.P. ANDRADE, M.R.C. CORREA FO & B.C. QUEIROZ
628 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004
tente entre a sua quantidade e o tamanho da ruptura do supra-
espinhal (em relação ao infra-espinhal, pode haver degenera-
ção na ausência de uma ruptura do mesmo). A degeneração
gordurosa é quantificada pela classificação de Goutalier (pro-
posta inicialmente para estudo por meio de tomografia com-
putadorizada e depois adaptada para a ressonância magnéti-
ca). Ela descreve cinco estágios: 0 = músculo normal, ausência
de gordura; 1 = mínima infiltração gordurosa; 2 = menos gor-
dura do que músculo; 3 = tanta gordura quanto músculo; e 4 =
mais gordura do que músculo(8).
A artrorressonância magnética, com injeção de gadolíneo
diluído na articulação, é especialmente útil na detecção de
lesões parciais do supra-espinhoso, do infra-espinhoso e do
subescapular, de lesões labrais, da âncora do bíceps e dos li-
gamentos glenoumerais(3,4,8,29).
CLASSIFICAÇÃO
As lesões do manguito rotador podem ser classificadas de
várias maneiras: em relação à espessura (parciais ou não trans-
fixantes e completas ou transfixantes), ao tamanho da lesão
quando completa (pequena, < 1cm; média, de 1 a 3cm; gran-
de, de 3 a 5cm; e maciça, de mais de 5cm), ao grau de retração
do coto tendinoso em relação à cabeça umeral (distais ou peri-
insercionais, intermediárias e proximais), à cronologia (agu-
das, crônicas e crônicas agudizadas) e à etiologia (traumáticas,
microtraumáticas, degenerativas, associadas às instabilidades,
etc.)(29,30).
As lesões parciais podem ser classificadas de acordo com a
sua localização (bursal, articular e intratendinosa) e de acordo
com a sua espessura e o seu tamanho (grau I ≤ 25% ou até
3mm; grau II = 50% ou de 3 a 6mm; e grau III ≥ 50% ou >
6mm).
Neer classificou as lesões do manguito rotador em três es-
tágios: I = edema e hemorragia, idade típica < 25 anos; II =
fibrose e tendinite, idade típica entre 25 e 40 anos; e III =
osteófitos e ruptura tendinosa, idade típica > 40 anos(5).
Fukuda modificou a classificação de Neer, colocando as
lesões parciais em um estágio II modificado(10).
TRATAMENTO
Não existe um tratamento uniforme para as lesões sintomá-
ticas do manguito rotador. A população acometida é muito
variável e heterogênea, com faixas etárias, níveis de ativida-
de, expectativa, intensidade de sintomas e graus de incapaci-
dade muito diferentes, A identificação e a correção da causa
ou das causas das lesões é muito importante(3,4,5,8,28,29).
aging). It describes five stages: 0, normal muscle, fat ab-
sence; 1, minimum fatty infiltration; 2, less fat than muscle;
3, equal amount of fat and muscle; and 4, more fat than
muscle(8).
The magnetic resonance imaging arthrography, with in-
tra-articular diluted gadolinium injection, is especially useful
for the detection of partial supraspinatus, infraspinatus, and
subscapularis lesions; labral lesions; biceps anchor lesion;
and glenohumeral ligaments lesions(3,4,8,29).
CLASSIFICATION
Rotator cuff lesions can be classified by several manners:
regarding the thickness (partial or non-transfixing, and com-
plete or transfixing); regarding the lesion size, as complete
(small, < 1 cm; middle, from 1 to 3 cm; large, from 3 to 5
cm; and massive, more than 5 cm); regarding degree of ten-
dinous stump retraction in relation to the humeral head (dis-
tal or per-insertional, intermediate, and proximal); regard-
ing the chronology (acute, chronic, and chronic with acute
flare-up); and regarding the etiology (traumatic, microtrau-
matic, degenerative, associated to instabilities, etc)(29,30).
Partial lesions can be classified according to their loca-
tion (bursal, articular, and intratendinous), and according
to their thickness and size (grade I, ≤ 25%, or up to 3 mm;
grade II = 50%, or from 3 to 6 mm; and grade III ≥ 50%, or
> 6 mm). Neer classified rotator cuff lesions in three stages:
stage I, edema and hemorrhage, typically < 25 years of age;
stage II, fibrosis and tendinitis, typical age between 25 and
40 years of age; and stage III, presence of osteophytes and
tendon rupture, typically > 40 years of age(5).
Fukuda modified Neer’s classification, placing partial le-
sions within a modified stage II(10).
TREATMENT
There is no single, uniform treatment for symptomatic
lesions of rotator cuff. Affected population is variable and
heterogeneous, with different age groups, activity levels, ex-
pectations, symptom intensity, and disability degrees. The
identification correction of causes of lesions is very impor-
tant(3,4,5,8,28,29).
The risks and benefits of surgical and non-surgical treat-
ments should be considered and discussed with the patient.
Conservative treatment offers the advantage of avoiding sur-
gery and its inherent complications (infection, lesions to
nerves and to deltoid muscle). Disadvantages include the
possibility of symptom recurrence and, more importantly,
lesion aggravation and chronic degenerative changes (at-
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004 629
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR
Os riscos e benefícios do tratamento cirúrgico e não-cirúr-
gico devem ser considerados e discutidos com o paciente. O
tratamento conservador oferece a vantagem de evitar a cirur-
gia e as suas complicações inerentes (infecção, lesões nervo-
sas e do deltóide). Suas desvantagens: possibilidade de recor-
rência dos sintomas e, mais importante, o agravamento da
lesão e alterações degenerativas crônicas (atrofia, degenera-
ção gordurosa e retração dos tendões) que poderiam compli-
car um eventual tratamento cirúrgico futuro e influenciar ne-
gativamente na qualidade de seu resultadofinal. O tratamento
cirúrgico oferece a possibilidade de alívio da dor e, possivel-
mente, a prevenção de alterações crônicas(4,5,8,29,31,32).
Esquematicamente, os pacientes portadores de lesões do
manguito rotador podem ser divididos em três grupos – I:
aqueles sem risco de desenvolver alterações irreversíveis num
futuro próximo com o tratamento não-cirúrgico; II: aqueles
em risco de desenvolvê-las; e III: aqueles que já as desenvol-
veram. Os pacientes do grupo I apresentam tendinite ou rup-
turas parciais e podem ser tratados, pelo menos inicialmente,
de forma não-cirúrgica, com boas probabilidades de cessação
dos seus sintomas.
No grupo II estão incluídos os pacientes portadores de le-
sões completas pequenas ou médias, indivíduos com menos
de 60 anos de idade, as rupturas agudas de qualquer tamanho
e as rupturas associadas com disfunção recente. Esses devem
ser tratados cirurgicamente.
O grupo III é composto por pacientes com mais de 70 anos
de idade portadores de rupturas crônicas. Esses podem ser
tratados, na maioria das vezes, não cirurgicamente(1).
TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento conservador consiste na combinação das
modalidades abaixo descritas:
Infiltração de corticosteróides – Atua diminuindo o pro-
cesso inflamatório e, conseqüentemente, a dor, facilitando as-
sim a reabilitação. Os efeitos nocivos dessas substâncias são
bem conhecidos (atrofia e piora da qualidade tissular, que po-
deriam dificultar um eventual reparo cirúrgico futuro) e, por
isso, devem ser usadas com cautela, sendo recomendadas no
máximo três infiltrações, com um intervalo mínimo de três
meses entre elas(1,4,5,8).
Antiinflamatórios não-esteróides e ultra-som – Embora não
existam estudos controlados avaliando a eficácia dessas mo-
dalidades especificamente no tratamento das lesões do man-
guito rotador, elas são amplamente utilizadas em todo o mun-
do. Atuam aumentando o fluxo sanguíneo e diminuindo o
processo inflamatório(1,4,5,8).
rophy, fatty degeneration and tendon retraction) that might
complicate an eventual future surgical treatment, and nega-
tively influence in the quality of the final result. Surgical
treatment offers the possibility of pain relief and, most like-
ly, the prevention of chronic changes(4,5,8,29,31,32).
Schematically, patients with rotator cuff lesions can be
divided into three groups. Group I include those without the
risk of developing irreversible changes in a near future, in
case of non-surgical treatment. Group II includes those at
risk of developing irreversible changes. And group III in-
cludes those who have already developed irreversible chang-
es. The patients from group I present tendinitis or partial
ruptures and can be treated without surgery, at least initial-
ly, with good chances of symptom cessation.
Group II includes patients with small, complete or mid-
size lesions; subjects with less than 60 years of age; acute
ruptures of any size; and ruptures associates with recent
dysfunction. Those patients should be surgically treated.
Group III is made up of patients above 70 years of age,
having chronic ruptures. Those patients can be non-surgi-
cally treated in most occasions(1).
CONSERVATIVE TREATMENT
Conservative treatment consists in the combination of be-
low-cited modalities:
Corticosteroid injection – It works decreasing the inflam-
matory process and, consequently, pain, thus facilitating re-
habilitation. Noxious effects of those drugs are well known
(tissue atrophy and quality worsening, which may compli-
cate an eventual future surgical repair). For this reason,
they should be carefully used, with at the most three infiltra-
tions recommended, having a minimum interval of three
months among each of them(1,4,5,8).
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and ultrasound –
Although there are no controlled studies evaluating the ef-
fectiveness of those modalities specifically for the treatment
of rotator cuff lesions, they are widely used in everywhere.
They work through increased blood flow, and decreasing
the inflammatory process(1,4,5,8).
Phonophoresis – In this modality, ultrasound is used to
transdermally administrate steroid or nonsteroidal drugs to
avoid their systemic side effects. It has been widely employed,
although its effectiveness has not been definitively proved
yet.
Kinesiotherapy – It is the most important part of non-
surgical treatment, and is divided into two phases: in the 1st
phase, stretching exercises are instituted aiming to obtain
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630 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004
Fonoforese – Nesta modalidade o ultra-som é utilizado para
a administração de medicamentos esteróides ou não-esterói-
des por via transdérmica para evitar os seus efeitos colaterais
sistêmicos. É também amplamente utilizada, embora a sua
eficácia não tenha sido ainda definitivamente provada.
Cinesioterapia – É a parte mais importante do tratamento
não-cirúrgico e é dividida em duas fases: na 1a são instituídos
os exercícios de alongamento com o objetivo de obter a recu-
peração completa das amplitudes do movimento; a 2a fase
constitui-se de exercícios de reforço para o manguito rotador
e os estabilizadores da escápula e, posteriormente, para o del-
tóide. Embora alguns pacientes possam reabilitar-se com su-
cesso apenas com exercícios domiciliares, a orientação e o
acompanhamento de um fisioterapeuta parece que os benefi-
ciam em sua grande maioria(1,5,8,29,30).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Lesões parciais (não-transfixantes)
O tratamento cirúrgico dessas lesões está indicado em ca-
sos de insucesso após um tratamento não-cirúrgico bem con-
duzido e por um período de tempo suficiente (geralmente de
três a seis meses) e varia desde o desbridamento da lesão à
ressecção da mesma e reparo tendão-tendão ou tendão-osso,
com ou sem acromioplastia. O procedimento pode ser reali-
zado por via aberta convencional transdeltóidea, artroscopi-
camente assistido (técnica do mini-open) ou por via totalmente
artroscópica. O último tem algumas vantagens importantes
em relação ao procedimento aberto: menor morbidade e me-
nor desconforto pós-operatório e a possibilidade de um com-
pleto inventário articular e subacromial, visualizando e, se
necessário, tratando todas as possíveis lesões associadas. A
localização, a espessura e as dimensões da lesão ditarão o
procedimento a ser realizado(4,8,29,33,34,35).
As lesões bursais são quase sempre associadas ao impacto
subacromial e requerem uma acromioplastia; se tiverem me-
nos de 50% da espessura do tendão (avaliação peroperatória),
podem ser desbridadas. Lesões maiores devem ser tratadas
com ressecção e sutura tendão-tendão ou tendão-osso.
As lesões intratendinosas e as articulares não requerem acro-
mioplastia, a menos que existam óbvias alterações ósseas
(acrômio ganchoso, osteófitos acromiais anteriores ou acro-
mioclaviculares ou de tecidos moles (bursite e/ou fibrilações
do ligamento coracoacromial indicativas de impacto crôni-
co). Em relação à espessura e às dimensões da lesão, utili-
zam-se os mesmos critérios preconizados para as lesões bur-
sais. Alguns casos de lesões parciais articulares denominadas
PASTA (do inglês partial articular supraspinatus tendon avul-
complete range of motion recovery; the 2nd phase consti-
tutes of rotator cuff and scapular stabilizer strengthening
and, afterwards, deltoid muscle reinforcement. Although
some patients may successfully rehabilitate exercising only
at home, the orientation and follow-up of a physical thera-
pist seems benefit most patients(1,5,8,29,30).
SURGICAL TREATMENT
Partial lesions (non-transfixing)
The surgical treatment of those lesions is indicated for
conservatively well-conducted and timely unsuccessful cases
(generally from three to six months), and ranges from lesion
debridement and resection to tendon-tendon or tendon-bone
repair, with or without acromioplasty. The procedure may
be either performed by conventional, transdeltoid open or
arthroscopically assisted approach, or for by a total arthro-
scopicapproach. The latter poses important advantages over
the open procedure. They include lower morbidity and post-
operative discomfort, and the possibility of a complete joint
and subacromial inventory, visualizing and, if needed, treat-
ing all possible associated lesions. Lesion location, thick-
ness, and dimensions will dictate the procedure to be perfor-
med(4,8,29,33,34,35).
Bursal lesions are almost invariably associated to subac-
romial impingement, and require an acromioplasty; if there
is less than 50% remaining of tendon thickness (by periop-
erative evaluation), they can be debrided. Larger lesions
should be treated with resection and tendon-tendon or ten-
don-bone sutures.
Intratendinous and articular lesions do not require acro-
mioplasty, except for obvious bone (hook-shaped acromi-
um, anterior acromial or acromioclavicular osteophytes)
or soft tissue (bursitis and/or coracoacromial ligament fi-
brillation, indicating chronic impingement) changes. Regard-
ing lesion thickness and dimensions, the same criteria for
bursal lesions are advocated. Some cases of PASTA (acro-
nym for partial articular supraspinatus tendon avulsion),
where there are at least 25% of good quality tendon left,
can be treated with tendon-bone arthroscopic sutures, with-
out detachment of the healthy part(29,30).
In specific cases of articular lesions due to posterosupe-
rior impingement in throwing athletes, the treatment is based
on arthroscopic debridement, and the recognition and con-
comitant treatment of primary diagnoses such as instabili-
ty, labral lesions, and posterior capsule contractures are
important. A program of postoperative exercises for rotator
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004 631
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR
sion), nas quais existam pelo menos 25% de tendão remanes-
cente de boa qualidade, podem ser tratados com suturas ar-
troscópicas tendão-osso sem desinserção da parte íntegra(29,30).
Nos casos específicos de lesões articulares por impacto
póstero-superior em atletas arremessadores, o tratamento é
baseado no desbridamento artroscópico, sendo importante
reconhecer os diagnósticos primários como instabilidade, le-
sões labrais, contratura da cápsula posterior e tratá-las conco-
mitantemente. Um programa de exercícios pós-operatórios
para reforço do manguito rotador e dos estabilizadores esca-
pulares, dando ênfase também ao alongamento da cápsula
posterior, deve ser estabelecido. Em algumas situações po-
dem ser necessários procedimentos de reconstrução capsular
anterior, como também de capsulotomia posterior. Portanto,
o tratamento de escolha depende da exata causa da lesão(2,3,26).
De maneira geral, os desbridamentos das lesões parciais,
com ou sem acromioplastia, podem levar a bons resultados
clínicos. Entretanto, não podem alterar a sua história natural,
impedindo-as de progressão para rupturas completas. O repa-
ro artroscópico ou o aberto de lesões parciais que comprome-
tem mais de 50% do tendão parecem produzir os resultados
clínicos mais consistentes(4,8,10,26,29,30).
Lesões completas (transfixantes)
O tratamento cirúrgico como primeira indicação é para in-
divíduos com idade de até 60 anos portador de uma lesão
completa sintomática pequena ou média do supra-espinhal e
ou do subescapular, ou ainda aquele com uma ruptura crôni-
ca, mas com disfunção recente do ombro.
O reparo por via aberta clássico, consagrado pelo tempo,
vem sendo substituído nos últimos anos pelo reparo artroscó-
pico em virtude de inúmeras vantagens deste último(4,5,8,10,36,
37,38,39,40).
ASPECTOS RELEVANTES DO REPARO ABERTO
Exposição – A abordagem ântero-superior entre os deltói-
des anterior e médio é a mais utilizada e proporciona excelen-
te visão do manguito rotador. O deltóide anterior deve ser
desinserido do acrômio como um retalho espesso, único, por
uma distância máxima de 2cm, sendo essencial a sua firme
reinserção transóssea no fim do procedimento. A desinserção
pós-operatória do deltóide é uma complicação catastrófica para
a função do ombro e o seu tratamento, na maioria das vezes, é
insatisfatório.
O acesso deltopeitoral, utilizado em casos selecionados de
rupturas do subescapular para facilitar uma dissecção segura
sob o tendão conjunto, pode ser estendido superiormente se
cuff and scapular stabilizers strengthening, with emphasis
to posterior capsule lengthening, should be established.
Procedures of anterior capsular reconstruction, as well as
posterior capsulotomy, may be eventually necessary. There-
fore, the choice of treatment depends on exact cause of the
lesion(2,3,26).
Usually, partial lesion debridement, with or without ac-
romioplasty, may lead to good clinical results. However, those
procedures cannot change its natural history, precluding
the progression towards complete ruptures. The arthroscopic
or the open repair of partial lesions that compromise more
than 50% of the tendon seem to produce the most consistent
clinical results(4,8,10,26,29,30).
Complete lesions (transfixing)
The surgical treatment as primary indication goes to in-
dividuals below 60 years of age having a small or mid-size
symptomatic, complete lesion of the supraspinatus and/or
subscapularis, or for those with a chronic rupture, but with
recent shoulder dysfunction.
The traditional, open repair has been replaced in recent
years by arthroscopic repair, due to its several advantages(4,
5,8,10,36,37,38,39,40).
IMPORTANT ASPECTS OF THE OPEN REPAIR
Exposure – The anterosuperior approach, between the
anterior and the middle deltoid muscles, is the most com-
monly employed, providing an excellent view of the rotator
cuff. The anterior deltoid should be detached from the acro-
mium as a thick, sole flap, at a maximum distance of 2 cm;
its firm transosseous reattachment at the end of procedure
is essential. Postoperative detachment of the deltoid muscle
is a catastrophic complication for shoulder function and its
treatment is mostly unsatisfactory.
Deltopectoral approach, used in selected cases of sub-
scapularis ruptures to facilitate a safe dissection under the
conjoint tendon, can be superiorly extended if an approach
to rotator cuff posterosuperior components is needed(4,5,8,28,
32,33,35,36,38).
Acromioplasty – Described by Neer, the anteroinferior
acromioplasty continues to be the standard procedure(18).
However, it should only be performed if there are obvious
signs of subacromial impingement. In cases of large or mas-
sive chronic lesions, most authors do not advocate the pro-
cedure, so that an anteroposterior humeral head sublux-
ation is prevented(4,8,28,32,35,36,38).
R.P. ANDRADE, M.R.C. CORREA FO & B.C. QUEIROZ
632 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004
houver necessidade de abordagem dos componentes póstero-
superiores do manguito rotador(4,5,8,28,32,33,35,36,38).
Acromioplastia – Descrita por Neer, a acromioplastia ânte-
ro-inferior continua a ser o procedimento padrão(18). Entre-
tanto, só deve ser realizada se existirem óbvios sinais de im-
pacto subacromial. Em casos de lesões crônicas grandes ou
maciças, a maioria dos autores desaconselha a sua realização
com o intuito de prevenir a subluxação ântero-superior da ca-
beça umeral(4,8,28,32,35,36,38).
Os acromiale – A sua abordagem dependerá do seu tama-
nho (pré-acrômio, meso-acrômio, meta-acrômio e base-acrô-
mio) e da sua relação com a sintomatologia. Alguns os acro-
miale são assintomáticos e não precisam ser abordados.
Aqueles que apresentarem mobilidade peroperatória eviden-
te ou alterações degenerativas importantes devem ser trata-
dos. Os pré-acrômios podem ser ressecados. Os outros tipos
devem ser submetidos a osteossíntese pelo princípio da ban-
da de tensão (com amarrilhos e fios de Kirschner ou parafu-
sos canulados) e enxerto ósseo autólogo(4,5,8,28,32,33,35,36,38).
Articulação acromioclavicular – Nem toda artrose acro-
mioclavicular observada radiograficamente é sintomática. Por
esse motivo, é importante determinar pré-operatoriamente, se
necessário com uma infiltração intra-articularde lidocaína a
1%, se a mesma tem relação com os sintomas. Quando sinto-
máticas, devem ser tratadas com a excisão da extremidade
externa da clavícula.
Bursa subacromial – Esta estrutura contribui para o perfei-
to deslizamento subacromial e só deve ser ressecada se obvia-
mente inflamada ou degenerada ou na quantidade suficiente
para a visualização da lesão.
Cabeça longa do bíceps – Trata-se de um estabilizador pas-
sivo da cabeça umeral em abdução e um depressor ativo da
mesma em ombros com lesões do manguito rotador. Dessa
forma, a sua tenodese só está indicada em casos de instabili-
dade (luxação medial) ou de lesões de mais de 50% da sua
espessura.
Manuseio do manguito – O tendão deve ser completamen-
te liberado, mobilizado e reinserido sem tensão. A reinserção
deve ser realizada com fios inabsorvíveis no 2 através de pon-
tos do tipo Mason-Allen, com fixação transóssea ou com ân-
coras, devendo ser respeitada a distância de 1cm entre os
mesmos e entre estes e o tubérculo maior. A confecção de um
sulco ósseo profundo para a reinserção, antes preconizada,
vem sendo substituída pela simples retirada dos tecidos mo-
les, com preservação da cortical óssea local para aumentar a
sua resistência à tração(4,5,8,28,32,33,35,36,38).
Os acromiale – Its approach will depend on the size (pre-
acromial, mesoacromial, meta-acromial, and base-acromi-
al), and its relation with the symptoms. Some os acromiale
are asymptomatic and need not to be approached. Those
that present evident perioperative mobility or important de-
generative changes need to be treated. The os preacromial
can be resected. Other types should be submitted to osteo-
synthesis using the tension band principle (with Kirschner
wires or cannulated screws and wiring), and autologous bone
graft(4,5,8,28,32,33,35,36,38).
Acromioclavicular joint – Not all acromioclavicular joint
arthrosis radiographically observed are symptomatic. There-
fore, it is important to preoperatively determine – if neces-
sary with an intra-articular infiltration of 1% lidocaine – if
there is any relation with symptoms. When symptomatic, it
should be treated with the excision of clavicle outer edge.
Subacromial bursa – This structure contributes for the
perfect subacromial sliding, and should only be resected if
obviously inflamed or degenerated, or in an enough amount
for lesion visualization.
Biceps long head – It is a passive stabilizer of the humer-
al head in abduction, and an active stabilizer in shoulders
with rotator cuff lesions. Thus, its tenodesis is only advocat-
ed in cases of instability (medial dislocation) or in lesions
in excess of 50% of thickness.
Rotator cuff handling – The tendon should be completely
released, mobilized and reinserted without tension. Rein-
sertion should be performed with #2 non-absorbable Ma-
son-Allen type sutures, with transosseous or anchor fixa-
tion, and a 1-cm distance between them and the greater
tuberosity should be respected. The creation of a deep bone
groove for the previously advocated reattachment has been
replaced by the simple removal of soft tissue, with local cor-
tical bone sparing to increase its resistance to traction(4,5,8,
28,32,33,35,36,38).
Recent studies have proved equivalent fixation strength
among transosseous sutures and anchors; the latter have
showed better results under cyclic loading(38).
As a personal choice, we immobilize operated patients on
an arm sling with abduction support for a four-week period.
RELEVANT ASPECTS OF THE
ARTHROSCOPIC REPAIR
The indications for the fully arthroscopic repair and ar-
throscopically assisted repair (considered a transition pro-
cedure in the learning curve) are the same as those of the
open repair. Therefore, patients unable to tolerate an open
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004 633
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR
Estudos recentes comprovaram resistências de fixação equi-
valentes entre os pontos transósseos e as âncoras; estas últi-
mas mostraram resultados um pouco melhores sob cargas cí-
clicas(38).
Temos como conduta pessoal imobilizar os pacientes ope-
rados com tipóia com suporte de abdução por um período de
quatro semanas.
ASPECTOS RELEVANTES DO REPARO
ARTROSCÓPICO
As indicações para o reparo totalmente artroscópico e para
o artroscopicamente assistido (este último considerado um
procedimento de transição na curva de aprendizagem para o
primeiro) são as mesmas que as do reparo aberto. Portanto, os
pacientes incapazes de tolerar um procedimento aberto ou o
seu programa de reabilitação pós-operatória não são candida-
tos ao reparo artroscópico na crença de que este seja um pro-
cedimento menor.
Articulação glenoumeral – Como já mencionado anterior-
mente, a grande vantagem da artroscopia reside na possibili-
dade da detecção e do tratamento de lesões associadas que
requeiram um procedimento específico. Sua incidência é es-
timada em 12,5%(8,30,35,36,37,38,39,40,41,42).
Classificação da lesão – As lesões do manguito rotador
podem ter várias configurações (em “L”, em “L” invertido,
em “V”, em “U”, em crescente), sendo fundamental que o
cirurgião entenda a sua geometria antes de tentar repará-las.
É importante também que o cirurgião avalie o grau de mobili-
dade do tendão e a possibilidade de sua reinserção sem ten-
são. O entendimento da geometria da lesão faz com que o
cirurgião use a técnica de sutura tendão-tendão nas lesões em
“L”, “V” e “U”. Elas permitem a minimização de lesões apa-
rentemente irreparáveis através do princípio biomecânico da
convergência de margens e uma reinserção óssea virtualmen-
te livre de tensão. As lesões em crescente são reconstruídas
através de sutura tendão-osso, usando-se âncoras metálicas
ou de material biodegradável. As técnicas modernas de con-
fecção de nós artroscópicos possibilitam montagens com re-
sistências comparáveis às das técnicas abertas.
Acrômio, articulação acromioclavicular e preparação do
leito ósseo para reinserção – Os critérios são idênticos aos já
mencionados para o reparo aberto.
Colocação das âncoras – Elas são colocadas imediatamente
laterais à margem articular da cabeça umeral, no tubérculo
maior. Preferencialmente, usam-se dois fios em cada âncora,
para diminuir o número de âncoras e aumentar a segurança da
sutura(12,13,15,16,19,20,21,22).
procedure or its postoperative rehabilitation program are
not candidates for the arthroscopic repair in the belief that
this could be a minor procedure.
Glenohumeral joint – As already mentioned, the greatest
advantage of arthroscopy lies in the possibility of detection
and treatment of associated lesions that require a specific
procedure. Its incidence is estimated as 12.5%(8,30,35,36,37,38,39,
40,41,42).
Lesion classification – Rotator cuff lesions can have sev-
eral configurations (L-shaped, inverted L-shaped, V-shaped,
U-shaped, crescent-shaped), being fundamental that the sur-
geon understands its geometry before the repair attempt. It
is also important that the surgeon assess the degree of ten-
don mobility and the possibility of its reattachment without
tension. The understanding of lesion geometry leads the
surgeon to a tendon-tendon suture technique for L-, V-, and
U-shaped lesions. They allow minimizing of apparently ir-
reparable lesions through the biomechanical principle of
margin convergence, and a virtually free of tension bone
reattachment. Crescent-shaped lesions are rebuilt with ten-
don-bone sutures, using metal or biodegradable material
anchors. Modern techniques of arthroscopic knotting en-
able the assembly with a resistance comparable to that of
open techniques.
Acromium, acromioclavicular joint, and preparation of
the bone bed for reattachment – The criteria are identical to
those already mentioned for the open repair.
Anchor placement – They are placed at the greater tuber-
osity, immediately lateral to the articular margin of the hu-
meral head. Two sutures are preferably used for each an-
chor, to decrease the number of anchors, and to increase the
suture safety(12,13,15,16,19,20,21,22).
The subscapularistendon lesions, isolated or anterosu-
perior, have been historically approached by open tech-
niques. Reports on satisfactory results with arthroscopic
technique recently appeared in the literature(42,43).
MASSIVE LESIONS
They can be defined by two different ways: those with a
diameter in excess of 5 cm, or those with complete ruptures
of two or more tendons.
Massive lesions do not necessarily mean that they are not
reparable. Some younger patients may sustain massive trau-
matic lesions that are perfectly reparable, having an immedi-
ate arthroscopic or open surgical indication. Chronic massi-
ve ruptures are associated to profound degenerative changes.
Reparability criteria more frequently used include the acro-
R.P. ANDRADE, M.R.C. CORREA FO & B.C. QUEIROZ
634 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004
As lesões do tendão do subescapular, isoladas ou ântero-
superiores, têm sido historicamente abordadas por técnicas
abertas. Recentemente, apareceram na literatura relatos de re-
sultados satisfatórios, usando-se a técnica artroscópica(42,43).
LESÕES MACIÇAS
Podem ser definidas de duas maneiras: aquelas que têm o
diâmetro maior que 5cm ou aquelas com rupturas completas
de dois ou mais tendões.
Lesões maciças não significam, necessariamente, irrepara-
bilidade. Alguns pacientes mais jovens podem sofrer lesões
traumáticas maciças que são perfeitamente reparáveis e de
indicação cirúrgica imediata, artroscópica ou aberta. As rup-
turas maciças crônicas são associadas com profundas altera-
ções degenerativas. Os critérios de reparabilidade mais fre-
qüentemente utilizados são a distância acromioumeral, o
distanciamento do tendão de sua inserção, a espessura do ten-
dão e o grau de degeneração gordurosa dos músculos do man-
guito rotador. Pacientes com distância acromioumeral < 7mm
e degeneração gordurosa nos estágios 3 e 4 têm lesões consi-
deradas irreparáveis e não são candidatos ao reparo cirúrgi-
co(31,32,33,35,36,38,39,40).
Portadores de lesões maciças irreparáveis com função sa-
tisfatória, mas sintomáticos e resistentes ao tratamento não-
cirúrgico, podem beneficiar-se do tratamento artroscópico
(desbridamento das bordas da lesão, sinovectomia e tenoto-
mia da cabeça longa do bíceps, se degenerada ou luxada),
com alívio satisfatório da dor.
Pacientes mais jovens e ativos com disfunção significativa
podem eventualmente beneficiar-se de um reparo artroscópi-
co parcial da lesão ou, como opção final, de procedimentos
de transposição muscular; o subescapular superior ou o peito-
ral maior são utilizados no tratamento das lesões ântero-supe-
riores e o trapézio superior ou o grande dorsal, nas lesões
póstero-superiores, sendo este último o mais freqüentemente
utilizado nesses casos(31,32,33,35,36,38,39,40,42,43).
ARTROPATIA DO MANGUITO ROTADOR
Essa entidade pode ser definida como uma ruptura maciça
acompanhada de artrose glenoumeral, na ausência de outras
afecções capazes de produzir essas alterações (osteoartrose
primária, artrite reumatóide, seqüelas de infecção ou trauma,
doenças metabólicas, neuroartropatias, necrose avascular). Sua
etiologia é desconhecida, mas existem várias teorias descri-
tas, entre elas a mecânica e a reumática. Somente uma peque-
na percentagem de pacientes com lesões do manguito rotador
desenvolve a artropatia(4,5,8,28,31,33,35,42).
miohumeral distance, the distance of the tendon from its
attachment, the tendon thickness and the degree of fatty de-
generation from rotator cuff muscles. Patients with acromi-
ohumeral distance < 7 mm and fatty degeneration in stages
3 and 4 are considered irreparable lesions, and are not can-
didates for the surgical repair(31,32,33,35,36,38,39,40).
Patients with irreparable massive lesions and satisfacto-
ry function, but symptomatic and refractory to non-surgical
treatment, can benefit from arthroscopic treatment (debri-
dement of lesion edges, synovectomy, and biceps long head
tenotomy, if degenerated or dislocated), yielding satisfacto-
ry pain relief.
Younger, active patients with significant dysfunction may
eventually benefit from a partial arthroscopic repair of the
lesion or, as an ultimate option, from muscle transfer proce-
dures; the upper subscapularis or the pectoralis major are
used for the treatment of anterosuperior lesions, and the
upper trapezius or the latissimus dorsi are employed for
posterosuperior lesions, being the latter more frequently used
for these cases(31,32,33,35,36,38,39,40,42,43).
ROTATOR CUFF ARTHROPATHY
This entity can be defined as a massive rupture accompa-
nied by glenohumeral arthrosis, in the absence of other dis-
eases capable of producing those changes (primary osteoar-
thritis, rheumatoid arthritis, sequels of infection or trauma,
metabolic diseases, neuroarthropathies, avascular necro-
sis). Its etiology is unknown, but several theories have been
described, including mechanical and rheumatic ones. Only
a small percentage of patients with rotator cuff lesions de-
velop arthropathy(4,5,8,28,31,33,35,42).
The typical patient is a senior individual (mean, 69 years
of age), female sex (3:1 female/male ratio), with chronic
pain and functional disability, usually without a history of a
significant traumatic event.
The characteristic radiographic aspects include complete
glenohumeral narrowing, collapse of the superior aspect
from the humeral head cartilage, the absence of large os-
teophytes as in osteoarthritis, the proximal migration of the
humeral head eroding the acromium (acetabularization),
greater tuberosity attenuation (femoralization), and the pres-
ence of sclerosis and subchondral bone cysts(4,28,33,35,45,46,47).
CONSERVATIVE TREATMENT
It is based on antalgic and anti-inflammatory measures,
and should always be the first step(4,11,13,15,24,25).
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004 635
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR
O paciente típico é um indivíduo idoso (média de idade de
69 anos), do sexo feminino (3:1 fem./masc.), com dor e inca-
pacidade funcional crônicas, geralmente sem história de um
evento traumático significativo.
Os aspectos radiográficos característicos são o completo
pinçamento glenoumeral, o colapso do aspecto superior da
cartilagem da cabeça umeral, a ausência de grandes osteófi-
tos como na osteoartrose, a migração proximal da cabeça
umeral erodindo o acrômio (acetabularização) e atenuando o
tubérculo maior (femoralização) e a presença de esclerose e
cistos ósseos subcondrais(4,28,33,35,45,46,47).
TRATAMENTO CONSERVADOR
Baseia-se em medidas antálgicas e antiinflamatórias e deve
sempre ser o primeiro passo(4,11,13,15,24,25).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Está indicado em casos de dor importante refratária ao tra-
tamento não-cirúrgico prolongado.
As opções de tratamento incluem o desbridamento artros-
cópico, a artrodese, as artroplastias contidas (reversas ou não),
não-contidas e semicontidas, a hemi-artroplastia e a artroplastia
de ressecção. A hemi-artroplastia é o procedimento mais po-
pular. Um tipo de artroplastia total semicontida reversa vem
sendo usada nos últimos anos, com resultados promissores
em pacientes acompanhados entre cinco e sete anos(4,5,8,28,33,35,
45,46,47).
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SURGICAL TREATMENT
It is indicated for cases of important pain that is refracto-
ry to non-surgical, prolonged treatment.
Treatment options include arthroscopic debridement, ar-
throdesis, constrained arthroplasties (reversed or not), semi-
constrained and unconstrained arthroplasties, hemiarthro-
plasty, and resection arthroplasty. The hemiarthroplasty is
the most popular procedure. A kind of reverse, semicon-
strained total arthroplasty has been increasingly used, with
promising results in patients who were followed-up from
five to seven years(4,5,8,28,33,35,45,46,47).
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