ANAMNESE

Prévia do material em texto

Ana Inês Aguiar
práticas médicas 2
anamnese. 
OBJETIVOS:
· Estabelecer condições para uma adequada relação médico-paciente.
· Conhecer, por meio da Identificação, os determinantes epidemiológicos do paciente que influenciam seu processo saúde-doença.
· Fazer a história clínica registrando, detalhada e cronologicamente, o problema atual de saúde do paciente.
· Avaliar, de maneira detalhada, os sintomas de cada sistema corporal. 
· Registrar e desenvolver práticas de promoção da saúde.
· Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu processo saúde-doença.
· Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais. 
CONDUÇÃO DA ANAMNESE:
· Deixar que o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas sem nenhuma interferência do médico, que se limita a ouvi-lo. O médico se coloca em uma posição na qual não possa ser visto pelo paciente, para que sua presença exerça nenhuma influencia inibidora ou coercitiva. 
· Conduzir a entrevista de maneira mais objetiva, TÉCNICA ANAMNESE DIRIGIDA. O uso dessa técnica exige rigor técnico e cuidado na sua execução, de modo a não se deixar levar por ideias preconcebidas. 
· O médico deixar, inicialmente o paciente relatar de maneira espontânea suas queixas, para depois conduzir a entrevista de modo mais objetivo. 
RESUMO:
· IDENTIFICAÇÃO
· QUEIXA PRINCIPAL 
· HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL – HDA
· INTEROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
· ANTECEDENTES PESSOAIS – FISIOLÓGICOS E PATOLÓGICOS 
· ANTECEDENTES FAMILIARES 
· HABITOS DE VIDA 
· CONDIÇÕES SOCILECONÔMICAS E CULTURAIS 
IDENTIFICAÇÃO 
· PACIENTE:
· Nome 
· Idade (Certidão de nascimento no caso de crianças)
· Gênero
· Etnia 
· Estado civil 
· Religião 
· Escolaridade 
· Profissão / Função / Local de Trabalho
· Naturalidade / Procedência (onde viveu antes)
· Residência
· Nome da mãe (diferenciar pacientes homônimos)
· Filiação a órgão / instituições previdenciárias e planos de saúde: facilita o encaminhamento para exames complementares, outros especialistas ou mesmo a hospitais, nos casos de internação.  
QUEIXA PRINCIPAL 
 É aquilo que trouxe o paciente para a consulta. 
 Pode ser um sintoma, um sinal, uma doença, ou um desejo de “check up”.
 Deve-se relatar as queixas + o tempo que perdura. 
 Deve-se transcrever a linguagem utilizada pelo paciente para descrição, no relatório. 
 Não aceitar, tanto quanto possível, “rótulos diagnósticos” referidos a queixa principal. Assim se o paciente disser que seu problema é “pressão alta” ou “menopausa” procure esclarecer o sintoma que ficou subentendido sobre uma outra denominação. 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
 Informar negativas pertinentes. 
 Referente a queixa principal (vai destrinchara queixa, abordando tudo sobre ela).
 É um relato completo, claro e cronológico do motivo que fez o paciente procurar o médico, dês do seu inicio até a data atual. 
 Deve-se relatar a época do inicio do problema, como surgiu, suas manifestações, tratamentos que foram realizados para tal condição. 
 Caracterizar os sintomas principais:
CARACTERIZAR OS SINTOMAS:
· Inicio.
· Características do sintoma. (localização, quantidade...)
· Fatores Desencadeantes.
· Fatores de melhora ou piora.
· Relação com outras queixas. 
· Evolução. 
· Situação Atual.
 É importante para uma anamnese mais completa e precisa que o médico ache o sintoma- guia e então o detalhe, o destrinche e tente conecta-lo com os outros sintomas. (este servira de fio condutor da história). De forma geral, este pode ser a queixa de mais longa duração, o sintoma mais destaca pelo paciente, ou simplesmente ao escolher o sintoma o médico ou estudante deva começar pelo relato da “queixa principal”.
PASSO A PASSO:
1- Achar o Sintoma- Guia. 
2- Determinar a época que teve início aquele sintoma.
3- Investigar a maneira como evoluiu o sintoma até o presente momento. 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
 O interrogatório sintomatológico corresponde a avaliação estruturada de cada um dos sistemas do corpo. 
 Em geral concentra-se em tópicos não cobertos pela HMA ou uma revisão dos mesmos e permite que o examinador utilize uma metodologia padronizada para pesquisar sintomas diferentes ou que tenha passado despercebido na HMA (História da Moléstia Atual). 
 Outra importante função do IS é avaliar práticas de promoção a saúde. Enquanto se avalia o estado de saúde passado e presente de cada sistema corporal, aproveita-se para promover saúde, orientando e esclarecendo o paciente sobre maneiras de prevenir doenças e evitar riscos a saúde. 
 IMPORTANTE INFORMAR NEGATIVAS PERTINENTES.
TOPICOS: 
· GERAIS:
· PELE E FÂNEROS:
· CABEÇA E PESCOÇO:
· RESPIRATÓRIO:
· CARDIOVASCULAR:
· GASTROINTESTINAL:
· GENITURINÁRIO:
· VASCULAR PERIFÉRICO
· MÚSCULO ESQUELÉTICO:
· NEUROLÓGICO:
· HEMATOLÓGICO:
· ENDÓCRINO:
· PSIQUIÁTRICO:
ANTECEDENTES PESSOAIS - FISIOLÍGICOS
TÓPICOS PARA ABORDAR:
GESTAÇÃO E NASCIMENTO
· Como decorreu a gravidez. 
·  Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora.
·  Viroses contraídas durante a gestação.
· Condições de parto (normal, fórceps, cesariana).
·  Estado da criança ao nascer.
·  Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc.).
·  Número de irmãos.
· Abortos. 
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E NEURAL
· Dentição: informações sobre a primeira e a segunda dentições, registrando­se a época em que apareceu o primeiro dente.
· Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas atividades tiveram início.
· Fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras.
· Desenvolvimento físico:  peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas.  Averiguar sobre o desenvolvimento comparativamente com os irmãos.
·  Controle dos esfíncteres.
·  Aproveitamento escolar.
DESENVOLVIMENTO SEXUAL:
· Puberdade: estabelecer época de seu início.
· Menarca: estabelecer idade da 1a menstruação.
· Sexarca: estabelecer idade dá 1a relação sexual.
· Menopausa (última menstruação): estabelecer época do seu aparecimento.
· Orientação sexual: atualmente, usam­se siglas como HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM, em que: H – homem; M – mulher e S – faz sexo com.
ANTECEDENTES PESSOAIS - PATOLÓGICOS
· TRAUMATISMO
· ALERGIAS 
· VACINAÇÕES 
· TRANSFUSÕES
· CIRURGIAS
· MEDICAÇÕES EM USO 
· PATERNIDADE (Questionar o número de filhos).
· HISTÓRIA OBSTETRICA (anotar número de gestações (G);  número de partos (P);  número de abortos (A);  número de prematuros e número de cesarianas (C) (G – P – A – C).
· DOENÇAS: (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, moléstia reumática, amigdalites).
(pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota, entre outras)
(HIV, DST, HEPATITES, BK, DM, HÁ)
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Verifica o estado de saúde dos parentes próximos (pais, irmãos, filhos, netos) e esposa procurando correlacionar algum sintoma. 
 Em caso de morte na família, indagar a causa do óbito e a idade que ocorreu. 
 Pesquisa certas condições. 
· HAS
· Doença Coronariana 
· Dislipidemia (anomalias quantitativas ou qualitativas dos lipídeos)
· AVC
· Diabetes
· Câncer 
· Doenças de Tireoide 
· Doenças auto imunes 
· Doenças infectocontagiosas 
HABITOS DE VIDA 
· ALIMENTAÇÃO: Induz­se o paciente a discriminar sua alimentação habitual, especificando, tanto quanto possível, o tipo e a quantidade dos alimentos ingeridos.
· OCUPAÇÕES ANTERIORES: Obter informações tanto da ocupação atual quanto das ocupações anteriores.
· ATIVIDADES FÍSICAS: Tipo, Frequência, Duração e Tempo de Prática.
· HABTOS: Tabagismo, Bebidas alcoólicas, Anabolizantes, Drogas Ilícitas
· VIAGENS RECENTES 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL 
· CONDIÇÕES CULTURAIS: Grau de escolaridade 
 Religião ou credo 
 Práticas de medicina popular
 
· Condições de moradia 
· Saneamento básico 
· Coleta de lixo 
· CONDIÇÕES ECONÔMICAS: Rendimento mensalDependência econômica
 Aposentadoria 
· Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração)
· Vida conjugal 
· Relacionamento com os pais, irmãos, filhos, outros familiares e amigos