Doenças Urológicas

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Doenças Urológicas 
Temos dois conjuntos de células 
que vão dar origem ao nosso trato 
urinário: Mesênquima (forma o rim) e 
Broto Ureteral (forma uretra, bexiga, 
ureteres, pelve renal e até túbulo coletor). 
Em ação e estimulação desses dois 
grupamentos celulares levam a formação 
normal e padrão dos rins. 
Temos diversas doenças urológicas 
conhecidas na literatura: 
- Hidronefrose (dilatação da pelve 
renal levando ao comprometimento da 
função renal) e a principal causa de 
hidronefrose em crianças é a estenose 
da junção pieloureteral (ou ureteropié-
lico). 
- Agenesia de rim (o mesênquima 
não se desenvolve corretamente origi-
nando apenas um rim) 
- Duplicidade do Sistema Coletor 
(de um rim saem dois ureteres) que 
pode ser parcial (em algum momento 
esses dois ureteres se fundem e 
descem em apenas um ponto na 
bexiga) ou pode ser completo (tenho 
dois ureteres implantados na bexiga 
em um lado do rim) 
- Rim ferradura (fusão entre os 
dois rins). 
- Refluxo vesicoureteral (defeito 
a nível junção uretero-vesical que faz 
com que ocorra refluxo durante a 
contração miccional da bexiga) 
- Hipoplasia renal (Rim menor 
com funcionalidade menor, mas não 
causa complicações por causa disso) 
- Megaureter (Defeito na forma-
ção que leva a dilatação no ureter, 
podendo causar alterações na contrati-
lidade ureteral) 
- Rim multicístico displásico (defei-
to na formação renal e alteração a fun-
cionalidade), na maioria das vezes é 
unilateral. 
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- Válvula de uretra posterior 
(defeito na formação da próstata que 
faz com que sejam formados dois 
blocos prostáticos ou redor de uma 
uretra com uma válvula, mas quando 
essa válvula não se abre completamen-
te ou parcialmente, temos obstrução) 
Uropatias 
Obstrutivas 
Na obstrução completa (incomum) 
o paciente fica anúrico, só costumam 
acontecer no trato urinário baixo (bexiga 
e uretra), se acontecem em trato urinário 
alto (ureteres e rins) provavelmente é 
uma massa gigantesca comprimindo os 
dois rins ou os dois ureteres. Se a 
obstrução é unilateral (acomete um rim 
ou um ureter), o outro ainda vai estar 
permitindo a saída de urina, e nesse caso 
vai ter uma obstrução parcial (mais 
frequente). Então, por mais que eu tenha 
um rim inteiro obstruído, o outro ainda 
vai estar liberando a urina, então será 
uma obstrução parcial. Só é completa se 
o paciente não estiver urinando pois a 
uretra, bexiga, 2 ureteres ou os 2 rins 
estarão obstruídos. 
A preocupação quanto as obstru-
ções em trato urinário pois elas levam ao 
acúmulo de urina e dilatação do sistema 
urinário anterior a obstrução que causam 
um diferença da pressão exercida naque-
le trajeto obstruído e da pressão do fluxo 
que deveria passar por ali. Normalmente, 
eu tenho uma pressão mínima no meu 
trato urinário para haver a passagem do 
fluxo urinário da pelve renal até a uretra. 
A obstrução pode ser assintomáti-
ca (maioria dos casos), mas eventual-
mente pode provocar dor lombar, disúria, 
estrangúria, febre (quando associada a 
infecção), insuficiência renal… (sinto-
mática) 
As agudas duram menos de 21 
dias e as crônicas mais de 21 dias. 
Podem ser divididas em anatômi-
cas ou funcionais. 
As anatômicas podem precisar de 
uma correção cirúrgica, entre elas temos: 
Obstrução da junção pieloureteral, dupli-
cação (nem sempre precisa de correção), 
Obstrução da junção vesico-ureteral, Vál-
vula de uretra posterior, Estreitamento / 
estenose uretral, Ureterocele, Ectopia 
ureteral. 
Nas funcionais ocorre uma disfun-
ção da bexiga, por: válvula de uretra 
posterior (cria uma bexiga com dificulda-
de de contração, hipertônica que traba-
lha com disfuncionalidade, ela é uma uro-
patia obstrutiva tanto anatômica quanto 
funcional), Bexiga neurogênica (defeito 
de formação da coluna lombossacra e 
inervação da bexiga), Bexiga neurogênica 
não neurogênica (aquela decorrente da 
não funcionalidade muscular, seja por um 
traumatismo raquimedular com ruptura 
da inervação da bexiga gerando disfun-
cionalidade vesical). 
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Além disso, as uropatias obstrutivas 
podem se localizar em qualquer parte do 
trato urinário: 
- Pelve renal: Litíase, Infarto pélvico 
e  Estenose da junção pieloureteral. 
- Ureter: Carcinoma da bexiga ou 
próstata, carcinoma pélvico, Litíase, Linfo-
ma, carcinoma ou fibrose retroperitoneal, 
Ligação cirúrgica acidental,  Edema na 
junção vesicoureteral após cateterização, 
Gravidez, coágulo, estenose 
- Uretra e/ou bexiga: Hipertrofia 
prostática,  Carcinoma da bexiga ou da 
próstata, Válvula uretral, estenose uretral 
ou estenose meatal, Bexiga neurogênica 
Normalmente, classificamos a hi-
dronefrose em 4 a 5 graus. Existe uma 
classificação relacionado ao tamanho, 
pois isso se relaciona a severidade da 
dilatação: 
A medida utilizada é o diâmetro de 
uma ponta a outra da pelve renal. 
Sintomatologia: Enurese, inconti-
nência, Fluxo urinário fino com dificulda-
de de iniciar a micção ou estrangúria 
alterações do fluxo urinário com possibili-
dade de infecção e insuficiência renal 
(principais achados das uropatias obstru-
tivas e os únicos que ele citou em aula), 
Infecção, disúria, hematúria, dor abdomi-
nal, distensão vesical, hidronefrose. 
O diagnóstico pode ser realizado 
através de Ultrassonografia, Uretrocis-
tografia miccional e  Urografia excretora. 
Quando eu tenho um exame contrastado, 
o contraste fica retido a nível vesical, 
ureter e pelve. A imagem mostra uma 
estenose na junção ureterovesical. 
Na válvula de uretra posterior, vo-
cês observam uma bexiga dilatada e a 
válvula (marcada em vermelho), além de 
uma hidronefrose. 
Pela uretrocistografia 
miccional com válvula de 
uretra posterior, podemos 
ver a “uretra em pião” com 
uma bexiga que não é da 
forma piriforme, por conta 
da bexiga de esforço. 
Grau I Dilatação 
Leve
Entre 0,5 e 1cm
Grau II Dilatação 
Moderada
Entre 1 e 1,5cm
Grau III Dilatação 
Moderada
Entre 1 e 1,5cm
Grau IV Dilatação 
Severa
Acima de 1,5 cm
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Abaixo podemos ver uma uretrocis-
tografia miccional aonde o paciente tem 
ureterocele, formando uma vesícula que 
de tempos em tempos se rompe e se 
refaz pouco tempo depois, gerando a 
formação desse processo obstrutivo 
Tratamento das uropatias obstru-
tivas: 
- quando o paciente tem infecções 
de repetição por estase, devemos fazer 
profilaxia antibiótica. 
- Para alívio sintomático visando 
desobstruir temporariamente podemos 
optar por cateter urinário ou sonda. 
- Devemos fazer retirada da causa 
da obstrução com exérese cirúrgica de 
tumor, nefrectomia, drenagem de 
hidrocolpos. 
- Podemos fazer antibiótico em 
todos os pacientes até remissão do 
processo obstrutivo. 
- Podemos gerar um desvio uriná-
rio temporário utilizando nefrostomia, 
ureterostomia, vesicostomia. 
Distúrbios Miccionais 
Nos distúrbios miccionais temos 
uma perda urinária sem controle. A 
criança, na sua formação, vai adquirir o 
controle miccional em torno de 2 a 3 
anos. Até os 5 anos de idade, observa-se 
o controle miccional na maioria das 
crianças. Essa falta de controle miccional 
pode estar associada a incontinência 
urinária (perde urina durante o dia e 
durante a noite) e enurese noturna 
(perde urina somente durante a noite). 
Podem acontecer por alterações neuroló-
gicas ou funcionais. 
Muitas vezes, as alterações fun-
cionais estão relacionadas a disfunção da 
evacuação com disfunção miccional. 
Então na disfunção do assoalho pélvico, o 
paciente pode apresentar constipação e 
incontinência urinária ou enurese notur-
na. Além disso, a disfunção pode ocorrer 
por infecções urinárias de repetição (que 
podem levar a disfunção da bexiga), 
refluxo-vesicoureteral, … 
Como essas crianças chegam no 
ambulatório? A família chega se queixan-
do que o filho é preguiçoso, tem 7 anos e 
ainda faz xixi na cama. Devemos pergun-
tar aos pais com que idade eles pararam 
de fazer xixi na cama. 80 a 90% dos casos 
tem uma correlação familiar em que os 
pais tambémtiveram esse problema du-
rante a infância. Essa disfunção deve ser 
acompanhada, na maioria das vezes a 
criança vai adquirir maturidade mais 
tarde. Quando a perda é noturna, a 
criança perde a autoestima, a família 
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pune a criança, ela começa a ter restrição 
das atividades sociais, … e ainda adquire 
posturas de contenção (abaixamento, 
apertar região genital, cruzamento das 
pernas). 
Quando eu tenho dificuldade de 
armazenar, a criança tem uma incontinên-
cia contínua ou intermitente, frequência 
urinária aumentada, urgência e noctúria 
(levanta diversas vezes a noite pra urinar). 
Quando tem dificuldade de esva-
ziamento, a criança tem esforço tensional, 
hesitação, jato fraco ou intermitente, 
manobras de contenção, sensação de 
esvaziamento incompleto, gotejamento 
pós-miccional, odor genital, … 
Podemos ter doenças urológicas 
associadas a incontinência urinária como: 
doença do refluxo-vesicoureteral (a bexi-
ga se enche em pouco tempo já que não 
esvazio ela completamente), incontinên-
cia do riso (quando ri muito faz xixi), 
ureteres implantados na uretra (a inconti-
nência é eterna por defeito anatômico, fa-
zendo com que pingue e goteje xixi o dia 
inteiro), bexiga hipoativa e constipação (a 
massa fecal dilata o reto e comprime a 
bexiga, causando perda urinária). 
Como fazer o diagnóstico? 
Acima dos 5 anos de idade não é 
normal a perda urinária e toda criança 
com disfunção do trato urinário deve ser 
investigada para constipação. Controlar 
todo o volume de urina noturno com 
diário miccional, contendo noites secas e 
noites molhadas. Em casos mais avança-
dos, talvez seja necessário fazer um 
estudo hidrodinâmico e avaliação psi-
quiátrica (diagnóstico de exclusão). 
Para o tratamento inicial da incon-
tinência urinária, devemos desmistificar 
ela, mostrar para a família que pode ser 
causado por uma doença e que precisa 
de acompanhamento. Orientar a micção 
regular durante o dia e criar o hábito uri-
nária para a criança. Posicionamento ade-
quado para micção (com os pés apoiados 
no chão). Tratar constipação. Criar o 
hábito de acordar a noite pra urinar. Em 
alguns casos, utilizar hormônio antidiuré-
tico (ADH), anticolinérgicos, oxibutinina 
(mais comumente usada pelo melhor 
controle miccional, utilizando 6 meses a 1 
ano), desmopressina (atuam reduzindo 
contração vesical). 
Bexiga Neurogênica 
Defeito na formação da coluna 
lombossacra aonde eu tenho uma mielo-
meningocele que impede a inervação da 
região sacro-coccígea gerando a bexiga 
neurogênica. 
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A bexiga fica hipertônica, de for-
mato anômalo, de esforço, com divertí-
culos. Pode estar associada a espinha 
bífida, mielomeningocele, traumatismos 
raquimedulares. Normalmente, a bexiga 
é flácida e hiporreflexa, mas eventual-
mente pode chegar a ser hiperreflexa. 
 Quadro clínico: Aumento da fre-
quência miccional, hesitação miccional, 
enurese, incontinência. 
O tratamento é feito com drogas 
estimuladoras da contração vesical (na 
pratica utilizamos mais a oxibutinina que 
é um anticolinérgico) ou esvaziamento 
por cateterização intermitente (se tiver 
indicação, esvaziar a bexiga a cada 3 ou 4 
horas) ou vesicostomia. 
Doenças Renal Cística 
- Cisto renal simples: Localizado 
na região cortical, podem ser múltiplos, 
bilaterais. É apenas um achado ultras-
sonográfico. Cerca de 70% da popula-
ção vai ter cisto simples. Não está asso-
ciado com nenhuma outra patologia. 
- Cisto renal adquirido (O rim vai 
perdendo sua funcionalidade pela DRC 
e forma múltiplos cistos bilaterais. 
Normalmente, são rins pequenos com 
múltiplos cistos bilaterais. Só tem rela-
ção com a DRC) 
- Displasia cística renal: Corres-
ponde ao defeito de formação do rim, 
aonde eu tenho a fusão do broto 
ureteral e mesênquima, com isso eu 
tenho um grupamento cístico na loja 
renal só que ele não tem função pois 
não foi maturado. Esse rim pode ser 
apenas uma massa cística de pequeno 
tamanho que com o crescimento da 
criança pode desaparecer sem causar 
comprometimento desse paciente. 
Podem ser displasia multicística, dis-
plasia obstrutiva (unilateral ou bilateral), 
d i sp las ia c í s t i ca em s índromes 
hereditárias: Corresponde ao defeito 
- Doença policística autossômica 
dominante: As principais doenças poli-
císticas hereditárias são as dominantes. 
Nós temos associação cromossomial e 
o acometimento sempre é bilateral, 
podendo acometer qualquer segmento 
do néfron. São cistos que ocorrem não 
só nos rins, mas também no fígado, 
pâncreas, baço, ovários, pulmões, 
gerando malformações arteriovenosas 
e aneurismas cerebrais. 10% dos 
pacientes indicados para transplante 
são portadores de doença policística 
autossômica dominante. A história 
familiar é sempre positiva. Nessa 
doença, o paciente tem função renal e 
começa a perder a funcionalidade a 
partir da 3º pra 4º década de vida. 
- Doença policística autossômica 
recessiva: Ocorrem na fase fetal, 
gerando cistos formados por células do 
túbulo coletor e doença hepática com 
cistos, fibrose e hipertensão porta. 
Nesses pacientes os rins e fígado 
bastante aumentados. Temos a 
Síndrome de Potter descrita como 
agenesia renal bilateral contendo 
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oligohidramnia (Hipoplasia pulmonar) e 
compressão fetal (Fácies de Potter e Má 
posição de pés e mãos). A Doença 
policística autossômica recessiva é 
Potter-like. 
Nefropatia de Refluxo 
Este o refluxo vesico-ureteral 
primário (que vai ser falado nessa aula e 
vai ser cobrado na prova) e o refluxo 
vesico-ureteral secundário (se eu tenho 
uma patologia obstrutiva a nível de 
bexiga, por exemplo, a válvula de uretra é 
refluxo vesico-ureteral secundária). 
O refluxo vesico-ureteral primário 
corresponde a um defeito no implante do 
ureter no trajeto submucoso da parede 
vesical. Quando mais longo o trajeto 
submucoso do ureter na bexiga, menor a 
chance do refluxo, porque na contração 
vesical o ureter é comprimido. Quanto 
menor o trajeto, maior a probabilidade 
de ter refluxo vesico-ureteral. 
Além disso, o óstio do ureter na 
bexiga pode ter diversos formatos. 
Quanto menor o orifício, menor a chance 
de refluxo. 
Quando você tem o refluxo vesico-
ureteral, dependendo do grau de refluxo, 
voce pode ter nefropatia do refluxo. Na 
pele renal temos papilas côncavas 
(predominam na região polar do rim) e 
convexas (predominam na região medial 
do rim e se fecham no refluxo, impedindo 
que haja tensão e jato urinário na 
contração vesical). Na nefropatia do 
refluxo acomete principal-mente os polos 
renais aonde predominam as papilas 
côncavas. 
O re fl u x o v e s i c o - u re t e r a l é 
classificado através da uretrocistografia 
m i c c i o n a l q u e é r e a l i z a d o p o r 
cateterismo vesical, injeção de contraste 
iodado e radiografias seriadas. Como 
funciona a uretrocistografia miccional? 
Com uma radiografia panorâmica de 
abdome, na primeira radiografia não tem 
contraste para identificar malformações, 
na segunda radiografia temos a bexiga 
cheia de contraste e a terceira no ato 
miccional pra avaliar se há refluxo e a 
quarta chapa com resíduo pós-miccional. 
Se eu tiver refluxo até: 
O refluxo vesico-ureteral secundá-
rio podem estar associados a Bexiga neu-
rogênico e traumatismo raquimedular. 
Fatores predisponentes para ascen-
são da infecção do trato urinário: As 
meninas tem uretra mais curta por isso 
tem infecções mais frequentes (o proces-
só de cistite eu posso ter dilatação da 
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Grau I 2/3 do ureter
Grau II Pelve Renal
Grau III Pelve Renal com dilatação 
do ureter e da pelve 
Grau IV Pelve Renal com dilatação do 
ureter e da pelve + 
tortuosidade do ureter. 
Grau V Pelve Renal com dilatação do 
ureter e da pelve + 
tortuosidade do ureter + 
apagamento das 
impressões capilares
parede vesical causando refluxo, por isso 
não fazemos uretrocistografia miccional 
para pesquisar refluxo vesico-ureteral em 
caso de infecção pelas chances de dar 
um falso-positivo, aonde o exame vai 
mostrarrefluxo mas ele vai ser causado 
por ITU) 
Apresentação clínica do refluxo: 
História Família, ITU complicada, Enurese 
noturna, Anomalias congênitas. 
Na nefropatia do refluxo, observa-
mos que as áreas mais comumente 
afetadas são os polos renais, mas com a 
progressão do refluxo podemos ver todo 
o rim acometido. 
O que pode piorar o dano/função 
renal? Fatores urodinâmicos (refluxo com 
pressão que chega a córtex renal destrói 
mais que infecções), Fatores bacterianos 
(ITU),… 
Apresentação clínica da nefropa-
tia do refluxo: História Família, ITU com-
plicada, Enurese noturna, Anomalias con-
gênitas, HAS benigna ou acelerada 
durante gestação simulando pré-eclamp-
sia (a hipertensão arterial associada ao 
refluxo podem estar ligadas as patolo-
gias de artéria renal pela dilatação e 
comprometimento da vascularização, não 
está relacionado ao sistema renina-angio-
tensina não está envolvido), Proteinúria, 
Insuficiência renal, Litíase,… 
A patologia da Nefropatia do 
Refluxo está relacionado a Esclerose 
Segmentar e Focal (A maioria dos 
pacientes com RVU e IRC com proteinúria 
apresentam GESF). 
Por que investigamos refluxo? Pela 
Alta prevalência, evolução assintomática 
(por isso muitas vezes a criança chega ao 
nefrologista já está com DRC precisando 
de diálise ou transplante), Dados clínicos 
inespecíficos, incidência de cicatriz renal, 
custo x benefício 
Técnicas diagnósticas: Urografia 
excretora (não é mais feita com tanta fre-
quência), Cintigrafia renal por DMSA, 
Ultrassonografia, Uretrocistografia miccio-
nal e Uretrocintilografia miccional. 
Tratamento: 
Os refluxo de Grau I, II e III desapa-
recem em 5 a 10 anos. Para esses pacien-
tes vamos utilizar o tratamento não cirúr-
gico com profilaxia antibiótica (fazer uro-
cultura), Manejo das infecções, Acompa-
nhamento da função renal, Avaliação do 
refluxo (pra ver progressão). 
A partir do Grau IV, podemos optar 
pelo tratamento cirúrgico para Corrigir o 
refluxo vesico-ureteral, Prevenir as cicatri-
zes renais e as pielonefrites, impedir que 
ocorram Infecções urinárias de repetição 
e no caso de não adesão ao tratamento. 
O tratamento cirúrgico é baseado no re-
implante ureteral ou injeção suburetérica 
de teflon ou polytef por via endoscópica. 
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