ANAMNESE AUDIOMETRIA OCUPACIONAL

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Biológicas / Saúde

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Marcilene Ferreira

20.02.2020

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Anatomia Humana I

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ANAMNESE AUDIOMETRIA OCUPACIONAL – PERIODICO/DEMISSIONAL
NOME DO FUNCIONARIO:_____________________________________________________________
DATA NASCIMENTO: _______/_______/________ DATA DO EXAME _______/______/_______
1. Consultou o médico por causa dos ouvidos no ano passado? ( ) sim ( ) não
2. Dor de ouvido? ( ) sim ( ) não
3. Drenagem no ouvido (escorre alguma secreção do ouvido)? ( ) sim ( ) não
4. Esteve exposto a ruído de alta intensidade antes deste exame? ( ) sim ( ) não
5. Já fez anteriormente exames auditivos na empresa? ( ) sim ( ) não
6. Tem alguma perda de audição conhecida? ( ) sim ( ) não
7. Tem dificuldades de comunicação? ( ) sim ( ) não
8. Tem problemas com gripe , sinusite, alergia? ( ) sim ( ) não
9. Usa o EPI constantemente? ( ) sim ( ) não
10. Vertigens? ( ) sim ( ) não
11. Zumbido forte nos ouvidos? ( ) sim ( ) não
12. Esta exposto a ruídos diariamente? ( ) sim ( ) não
13. O ruído no local de trabalho e alto? ( ) sim ( ) não
14. Pratica atividades de ruído fora do ambiente de trabalho? ( ) sim ( ) não
15. Sofreu algum estouro ou explosão forte próximo aos ouvidos? ( ) sim ( ) não
16. Faz muito uso de fone de ouvidos? ( ) sim ( ) não
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ANAMNESE AUDIOMETRIA OCUPACIONAL – PERIODICO/DEMISSIONAL
NOME DO FUNCIONARIO:_____________________________________________________________
DATA NASCIMENTO: _______/_______/________ DATA DO EXAME _______/______/_______
1. Consultou o médico por causa dos ouvidos no ano passado? ( ) sim ( ) não
2. Dor de ouvido? ( ) sim ( ) não
3. Drenagem no ouvido (escorre alguma secreção do ouvido)? ( ) sim ( ) não
4. Esteve exposto a ruído de alta intensidade antes deste exame? ( ) sim ( ) não
5. Já fez anteriormente exames auditivos na empresa? ( ) sim ( ) não
6. Tem alguma perda de audição conhecida? ( ) sim ( ) não
7. Tem dificuldades de comunicação? ( ) sim ( ) não
8. Tem problemas com gripe , sinusite, alergia? ( ) sim ( ) não
9. Usa o EPI constantemente? ( ) sim ( ) não
10. Vertigens? ( ) sim ( ) não
11. Zumbido forte nos ouvidos? ( ) sim ( ) não
12. Esta exposto a ruídos diariamente? ( ) sim ( ) não
13. O ruído no local de trabalho e alto? ( ) sim ( ) não
14. Pratica atividades de ruído fora do ambiente de trabalho? ( ) sim ( ) não
15. Sofreu algum estouro ou explosão forte próximo aos ouvidos? ( ) sim ( ) não
16. Faz muito uso de fone de ouvidos? ( ) sim ( ) não