Pediatria - Doenças exantemáticas

Prévia do material em texto

Semiologia Pediátrica
Doenças exantemáticas:
	
Grupo de doenças infecciosas e agudas, que geralmente acompanham febre e exantema (erupção avermelhada da pele que aparece devido à dilatação vascular ou inflamação). 
Observação: enanema – lesão localizada em mucosa
São comuns na pediatria e tem alto risco de contágio, podendo evoluir com complicações. 
1. Sarampo:
- trata-se de uma doença que está em “surto” atualmente no Brasil – em 2016, o brasil havia recebido certificado de eliminação do vírus:
	 desde o início de 2018 até janeiro de 2019, o Brasil registrou 10.274 casos confirmados de sarampo
	 este ano, de 21/09/2019: 5346 casos confirmados
- é uma doença exantemática intensa, aguda e grave, causada pelo gênero Morbilivírus e com transmissão aérea (por meio de gotículas – tosse, espirros, fala)
- período de incubação: 8-12 dias
- período de contagio: 2-6 dias antes do início dos pródromos, até 4 dias após o aparecimento do exantema
- isolamento respiratório: máscara durante período de contágio
- o quadro clínico prodrômico (dura 3-4 dias) e é característico por febre, cefaleia e prostração intensa (queda do estado geral):
	 febre elevada atingindo seu auge na época do surgimento do exantema
	 tosse seca e intensa, coriza abundante, secreção hialina que evolui para purulenta (acometimento de vias aéreas superiores)
	 hiperemia ocular, fotofobia, lacrimejamento e edema bipalpebral
	 o exantema do sarampo é iniciado atrás do pavilhão auricular, disseminando para o pescoço, face e tronco e atingindo os membros no 3º dia de evolução
	 o eritema maculopapular mobiliforme – máculas e pápulas eritematosas 3-10mm) podendo confluir
	 manchas de Koplik: manchas branco-azuladas localizadas na região oposta aos dentes molares, de cerca de 1mm (diagnóstico diferencial para candidíase)
- apresenta pior prognóstico em crianças desnutridas <1 ano
- causa importante de morbimortalidade em <5 anos
- as complicações do sarampo incluem o comprometimento do sistema imunológico:
	 facilita a ocorrência de superinfecção viral/bacteriana
	 laringite, traqueobronquite, otite, miocardite (mais raro), pneumonia, ceratoconjuntivite
	 menores de 1 ano é causa não desprezível de óbito
- o diagnóstico é clínico (sintomas e sinais clássicos), porém é confirmado através da pesquisa de anticorpos da classe IgM (fase aguda – a partir do 6º dia de exantema) e dosagem de anticorpos IgG (anticorpo de memória – caso haja aumento do título após 2-3 semanas, detecta-se o sarampo). 
	Observação: pode-se realizar o isolamento viral pode detecção do RNA viral
- não há tratamento/antiviral específico, o que se realiza é oferta abundante de líquidos, antitérmicos (febre), soro fisiológico para limpeza ocular, vitA (prevenção de cegueira) e antibióticos se houver infecções secundárias (como pneumonia, otite bacteriana)
- a profilaxia é através da vacinação (tríplice viral) com 2 doses: 12 meses e 15 meses
	Observação: aos 15 meses, faz-se a tetraviral 
	Observação: dose zero – devido ao aumento de casos de sarampo em alguns estados, todas as crianças de 6 meses a menores de 1 ano devem ser vacinadas – dose extra.
Por se tratar de uma vacina com o vírus atenuado (vivo), não se realiza em crianças abaixo de 6 meses, uma vez que o bebê é considerado imunossuprimido.
Antes de 1 ano, a vacina não apresenta sua melhor imunização; porém, em casos de surto, é indicado. 
Em adultos, caso tenha tomado apenas uma dose até os 29 anos, recomenda-se completar o esquema vacinal com a segunda dose da vacina
 1 a 29 anos: são necessárias duas doses
	 30 a 49 anos: apenas uma dose
Quem comprova as duas doses da vacina não precisa se vacinar novamente em casos de surto.
- contraindicação de vacina: casos suspeitos de sarampo, gestante (pode se realizar a imunoglobulina), menores de 6 meses e imunocomprometidos
- profilaxia primária (pré-exposição vacinação) e secundária (pós-exposição vacina em imunocompetentes até 72h após contato ou imunoglobulina em grávidas e lactentes <6meses)
2. Rubéola:
- doença mais branda, pouco provável de complicação e sem risco de óbito
- é causada pelo Rubivírus e transmitida por via aérea (perdigotos)
- período de incubação: 14-21 dias
- período de transmissibilidade: 2-3 dias antes, até 5-7 dias depois da erupção
- isolamento respiratório e contato para casos pós-parto, até 7 dias após o exantema
- o quadro clínico é mais brando, 2-3 dias antes do exantema
	 exantema iniciada na face, evoluindo para pescoço, tronco e membros em 24 horas
	 maculo papular ósseo, duração de até 3 dias
	 sinal de Forscheimer: lesões petéquias no palato mole
	 adenomegalia em gânglio cervical e retroauricular: precede até 7 dias a exantema
	 50% pode apresentar esplenomegalia discreta
- o diagnóstico é por sorologia – IgM e IgG; ou por isolamento do vírus (nasofaringe e urina)
- prevenção consiste na vacina aplicada com 12 meses e reforço com 15 meses 
3. Exantema súbito (roséola infantil):
- conhecido como “sarampinho” – altamente predominante na sociedade
- causado pelo Herpes vírus 6 e 7, com transmissão por via aérea (perdigotos)
- período de incubação: 5-15 dias
- período de transmissibilidade: durante a fase de viremia, sobretudo no período febril 
- medida de prevenção contactantes: observação
- isolamento é desnecessário
- acomete principalmente crianças entre 6 meses e 6 anos de idade – normalmente crianças pequenas (8 meses), com quadro clínico de febre, recusa alimentar e prostração 
Observação: todas as crianças em idade escolar estão imunes
- o quadro clínico apresenta início súbito, febre alta e contínua; irritabilidade e hiporexia; linfonodomegalia cervical e hiperemia de orofaringe
	 a febre dura 3-4 dias, cessando abruptamente e antecedendo o aparecimento dos exantemas
 o exantema é progresso ao desaparecimento da febre = sintomas não são simultâneos; e apresenta curta duração: até 2-3 dias
- o diagnóstico é apenas a presença do vírus em sangue periférico – sorologia específica deve ser analisada com cuidado, em razão da possibilidade de infecções crônicas com reativações 
4. Eritema infeccioso:
- causado por um Parvovírus B19 – parvovirose – e transmitido por via aérea (perdigotos)
- periodo de incubação: 4-14 dias
- periodo de transmissibilidade e tempo de contágio: desconhecido
- medidas de prevenção para contactantes: observação (especialmente pessoas com hemoglobinopatias); o isolamento é desnecessário 
- apresenta tropismo pelas células embrionárias do sistema imunológico
- no quadro clínico não há prodrómos, o exantema é o primeiro sinal. É iniciado na face como máculas e pápulas, que se confluem, tornando-se uma placa vermelha-rubra, concentrada na região da bochecha aspecto “asa de borboleta”
	Observação: poupa região perioral, testa e nariz
Após 4 dias, o exantema evolui para os MMII e MMSS, com aspecto rendilhado. Persiste por até 10 dias, exacerbado pela exposição do sol, exercício e mudança de temperatura.
	Observação: o eritema infeccioso não causa febre
- é afebril, associada a artrite e artralgia, com hemograma indicando leucocitose e eosinofilia
- diagnóstico é através da detecção de IgM e IgG 
- complicação em mulheres grávidas: aborto, parto prematuro e hidropsia fetal
5. Mononucleose infecciosa:
- trata-se de uma síndrome clínica causada pelo vírus Epstein-Barr (responsável por 80% dos casos)
- altamente prevalente – 90% dos adultos são soropositivos para este vírus
- o vírus é transmissível pela saliva e troca de outras secreções, transfusão sanguínea ou transplante de órgãos, contato sexual e via transplacentária
- quadro clínico caracteriza-se por: 
 febre alta (80% dos casos)
 esplenomegalia e hepatomegalia (eventualmente dolorosa)
 exantema (variável, máculo-papular), mas podem ocorrer erupções petequiais, papulovesiculares, escarlatiniformes ou urticariformes
 faringoamigdalite (simples eritema até a presença de um exsudato branco acinzentado nas amígdalas)
 sinal de Hoagland: edema palpebral bilateral
	Observação: o diagnóstico diferencial para amigdaliteé a presença de adenomegalias generalizadas – surgem de 80-100% dos casos e costumam aparecer no final da 1ª semana da doença. Os gânglios cervicais, principalmente os 
posteriores, são os mais acometidos; seguido pelos axilares e inguinais.
- o diagnóstico é através de hemograma com leucocitose e provas de função hepática alterada. Os testes sorológicos consistem na pesquisa de anticorpos heterofilos (elevam-se na 1ª semana da doença, atingindo títulos máximos entre 2-3 semanas e desaparece em 6-8 semanas) ou IgM e IgG
6. Doença de Kawasaki:
- inflamação das artérias de médio calibre, principalmente as coronárias – 
vasculite aguda e sistêmica sem etiologia definida e que pode causar exantema aspecto de língua em framboesa
- característica clínica: doença febril autolimitada
- característica epidemiológica: sazonalidade e caráter epidêmico 
	 características clínica e epidemiológica favorecem a hipótese de um agente infeccioso ser o determinante causal
- comprometimento coronariano é o mais temido e ocorre 15-25% dos pacientes não tratados
- o pior prognóstico é a consequência da doença: cardiopatia adquirida e IAM
- a maioria dos casos ocorre em crianças pequenas e com predominância por menino de origem asiática
	 75% casos: abaixo de 5 anos
	 50% dos casos: abaixo de 2 anos
- o diagnóstico é clínico: o critério obrigatório é febre por pelo menos 5 dias, sem causa definida associada a 4 ou mais dos seguintes critérios:
	 alterações nas extremidades: eritema e edema de mãos e pés
	 exantema polimorfo e inespecífico
	 hiperemia conjuntival bilateral não purulenta
	 alterações de lábios e orofaringe: eritema e fissuras labiais, hiperemia de mucosa orofaringea e língua em framboesa
	 linfodonomegalia cervical maior que 1,5cm de diâmetro e unilateral
- a doença é dividida em 3 fases: aguda, subaguda e covalescença
	 aguda: 1-2 semanas, compreende febre e os demais critérios diagnósticos	 subaguda: inicia-se quando a febre, o rash e a linfadenopatia apresentam resolução. Nessa fase, ocorrem descamação periungueal, trombocitose (nº total de plaquetas), formação de aneurismas coronarianas, e o risco de morte súbita é maior.
O problema é a sequela da vasculite. 
	 convalescença: quanto todos os sinais clínicos desaparecem até a normalização da VHS, durando, de 6-8 semanas após o início do quadro febril
- o monitoramento cardiovascular por meio de exames de imagem é imprescindível na da fase subaguda (3-4 semanas de doença): ecocardiograma e angiografia – acometimento das coronárias e função cardíaca
- tratamento para prevenção de aneurismas: corticoide e anti-inflamatória - -globulina endovenosa, ácido acetilsalicílico. 
	Observação: se alterações coronárias, AAS por toda a vida
7. Varicela e Herpes Zoster:
- trata-se de um vírus Varicela Zoster (VVZ), o qual pode causar duas doenças: varicela (primo-infecção) e herpes zoster (reativação da primo-infecção devido à latência viral)
Varicela:
- doença infecciosa primária, altamente contagiosa, geralmente benigna e autolimitada. É mais frequente em crianças e com incidência no fim do inverno e início da primavera. 
- a principal característica clínica é o polimorfismo das lesões cutâneas que se apresentam nas diversas formas evolutivas: máculas, pápulas, vesícula, pústulas e crostas – acompanhadas de prurido. 
	Observação: varicela = coceira intensa.
- altamente transmissível de pessoa a pessoa, através do contato direto ou de secreções respiratórias e, raramente, através do contato com lesões de pele
- período de incubação: 4-16 dias
- a transmissão se dá entre 1-2 dias antes do aparecimento das lesões e até 6 dias depois, quando todas as lesões estiverem na fase de crostas
Importante: deve-se afastar a criança da creche ou escola por 7 dias, a partir do aparecimento da lesões.
- pode haver período prodrômico: inicia-se com febre baixa, cefaleia, anorexia e vômitos, podendo durar de horas até 3 dias. Na infância, esses pródromos não costumam ocorrer, sendo o exantema o primeiro sinal da doença.
Período exantemático – lesões comumente aparecem em surtos sucessivos de máculos que evoluem para pápulas, vesículas, pústulas e crostas (distribuição centrípeta). O aparecimento das lesões em surto e a rápida evolução conferem ao exantema o polimorfimo característico da varicela: lesões em diversos estágios em uma mesma área.
- nos adultos imunocompetentes, a doença cursa de modo mais grave do que nas crianças, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos). A febre é mais elevada e prolongada, o estado geral é mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicações mais comuns podem levar a óbito, principalmente devido à pneumonia primária.
	Observação: varicela e síndrome de Reye – associada ao uso de AAS durante a fase aguda da doença em crianças e adolescentes. Apresenta-se com quadros de vômitos, irritabilidade e agitação após os pródromos virais com diminuição progressiva do nível de consciência e edema cerebral progressivo.
A síndrome de Reye é resultado do comprometimento hepático agudo, seguido de comprometimento cerebral. 
É contra-indicado o uso de AAS por pacientes com varicela.
- o diagnóstico da varicela é clínico; os testes sorológicos podem ser utilizados para confirmação (ELISA, aglutinação pelo látex ou imunofluorescência indireta). O PCR do vírus é considerado o padrão ouro para diagnóstico.
- o tratamento consiste em:
 analgésicos, antitérmicos e anti-histamínicos
 evitar contato com as vesículas e as crostas não devem ser retiradas (unhas devem ser cortadas)
 para pessoas sem risco de agravamento, o tratamento deve ser sintomático
 havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos, em especial para combate de Streptococcos do grupo A e Staphylococcos.
O tratamento específico somente é indicado para pessoas com risco de agravamento, através da administração do antiviral Aciclovir. Quando administrado por via IV, nas primeiras 24h após o início dos sintomas, tem demonstrado redução de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunológico. 
	Observação: o Aciclovir também pode ser usado via oral em pacientes maiores de 12 anos, portadores de doença dermatológica crônica, pneumopatias crônicas ou em uso de AAS ou corticoides por longo tempo.
- a prevenção consiste na vacinação aos 15 meses (tetra-viral) e com reforço somente para varicela aos 4 anos. Para imunossuprimido, faz-se VZIG. 
Além disso, ao contato com pacientes com varicela, deve-se:
	 lavar as mãos após tocar as lesões
 isolamento de crianças com varicela não complicada (principalmente em escolar)
 pacientes internados devem ter isolamento de contato e respiratório até a fase de crosta
 desinfecção de objetos contaminados com secreções nasofaríngeas
 imunoprofilaxia em surtos de ambiente hospitalar
 Herpes zóster:
- reincidiva do vírus, com lesões vesiculares, principalmente na fase adulta ou em pessoas com comprometimento imunológico, portadores de doença crônicas, câncer, Aids e transplantados
- excepcionalmente, há pacientes que desenvolver herpes zoster após contato com doentes de varicela e, até mesmo, com outro doente de zoster, o que indica a possibilidade de uma reinfecção em paciente já previamente imunizado
	Observação: é possível uma criança adquirir varicela por contato com doente de zoster
- surge de modo gradual e leva 2-4 dias para se estabelecer. Quando não ocorre infecção secundária, as vesiculares se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui para a cura em 2-4 semanas 
- clínica do herpes consiste em: dores nevrálgicas, parestesias, ardência e prurido locais, febre, dor de cabeça e mal estar. A erupção é unilateral, raramente 
ultrapassa a linha mediada e segue o trajeto de um nervo
- as regiões mais acometidas são:
	 torácica (53% dos casos)
	 cervical (20%)
	 correspondente ao trajeto do nervo trigêmeo
Lesões na ponta e asa do nariz sugerem envolvimento do ramo oftálmico do trigêmeo, com possível comprometimento ocular.
	 lombossacral
- o envolvimento do VII par craniano (facial), leva à combinação da paralisiafacial periférica e rash do pavilhão auditivo síndrome de Hawsay-Hurt (prognóstico de recuperação pouco provável)
- o acometimento do nervo facial (síndrome de Bell) apresenta a característica de distorção da face
- o tratamento dos sintomáticos consiste em antitérmico, analgésico não salicilato e anti-histamínico sistêmico. Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos.
Além disso, deve-se priorizar a higiene da pele com água e sabonete, com o adequado corte das unhas.
Rayane Araujo Cavadas