Pediatria - Primeira prescrição do RN

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Semiologia Pediátrica
Primeira prescrição do RN:
· Pontos importantes:
- avaliar anamnese neonatal
- realizar exame físico completo do RN
	É necessário analisar alguns pontos antes da prescrição para o RN – saber quem é o paciente para qual será feita a primeira prescrição é importante e demanda cuidados.
O mais importante é fazer uma anamnese neonatal para identificar se o RN é prematuro, a termo ou pós-termo, se possui algum sofrimento, se é necessário algum cuidado especial, história materna de soropositividade ou doença contagiosa. 
Além da anamnese tem-se o exame físico completo para que se possa identificar complicação que o RN possa apresentar, como atresia de esôfago (obstrução de TGI), o que impede de sugar o leite materno; e outros orifícios naturais. 
- assegurar a identificação do RN: conferir nome materno e do RN nas pulseiras
- medidas antropométricas: peso, estatura e PC
- calcular idade gestacional (IG) através da DUM, USG gestacional, Capurro ou Ballard
- classificar o RN quanto ao peso de nascimento e idade gestacional na curva de crescimento intra-uterino PIG, AIG ou GIG.
Os RN classificados como GIG ou PIG possuem risco de desenvolver hipoglicemia (distúrbio metabólico), fator que desencadeia lesões cerebrais.
Quando um RN faz hipoglicemia sintomática, terá indicação para receber a formula para complementar o aleitamento materno. 
- fazer prescrição
- solicitar exames complementares que forem necessários, mediante diagnóstico durante o exame físico do RN. Essa solicitação ocorre em situações em que a gestante, por exemplo, não realizou o pré-natal, não se recorda de ter coletado exame de sangue (fundamental para sorologia).
1. Alimentação:
- seio materno à vontade sobre livre demanda (mães com testes anti-HIV negativo do último trimestre).
A primeira prescrição para o RN que nasceu em condições de permanecer com a mãe é a alimentação através do aleitamento materno – hora de ouro; o qual deve ser em livre demanda, sem horários rígidos e simultâneo ao choro do RN. 
- AIDS e HTLV são contra-indicações formais ao aleitamento materno. O seio materno será liberado para o RN se os profissionais possuírem informações sobre o resultado do teste de HIV do último trimestre da mãe. Caso não haja, é solicitado o teste rápido para HIV para que o aleitamento materno seja feito o mais rápido possível para o RN
- são contra-indicações temporárias:
	 doença de Chagas
	 varicela ativa
	 herpes ativo
- conduta de infecções virais maternas:
	 CMV, hep-A, rubéola, caxumba e sarampo: amamentar
	 Hepatite-B: amamentar após vacina anti-hepatite B e imunoglobulina
	 Hepatite C: contra indicar se houver fissuras no mamilo
	 Herpes simples e zoster: amamentar se não houver lesões nas mamas
	 Varicela: amamentar, exceto quando as lesões surgirem 5 dias antes, e 2 dias após o parto
	 HTLV I e II, e HIV: não amamentar
	Observação: mães usuárias de drogas, cocaína, não podem amamentar pois o neném pode fazer abstinência neonatal.
2. Profilaxia da oftalmia neonatal:
- a oftalmia neonatal é uma doença ocular em neonatos, sendo considerada potencialmente séria devido aos efeitos locais (cegueira) e risco de disseminação sistêmica (meningite, artrite e outras complicações)
- pode ser chamada também de conjuntivite neonatal – inflamação da conjuntiva no 1º mês de vida, que pode ser causada tanto por bactéria quanto vírus, transmitido durante o trabalho de parto (principal vaginal) ou por substância irritativa (conjuntivite química)
- existem formas de prevenção com cuidados básicos no momento do nascimento
- o diagnóstico é clinico, e os sinais e sintomas incluem: edema palpebral, secreção e hiperemia conjuntival
- coleta de swab ocular com isolamento do germe é importante para determinação do tratamento e fechamento do diagnóstico de oftalmia
Conjuntivite viral:
- causa rara de conjuntivite neonatal
- principal agente: herpes simples (HSV-2)
- início dos sintomas: 5-14 dias após o parto 
- sintomas: vesículas palpebrais e hiperemia conjuntival
- alterações sistêmicas podem estar presentes 
- tratamento: antiviral tópico ou sistêmico
Conjuntivite bacteriana:
- principais agentes: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
- tratamento sistêmico é altamente indicado devido ao risco de complicações (sepse, meningite e artrite)
- durante o parto vaginal, em mães com infecções de um dos agentes, o risco de transmissão varia entre 30-50%
Conjuntivite química:
- principal agente causador: nitrato de prata 1%
- início dos sintomas: 1-2 dias após a administração
- processo autolimitado
- sintoma: hiperemia conjuntival leve
- tratamento: lágrimas artificiais
Conjuntivite não gonocócica:
- início dos sintomas: 10-14h pós-parto
- sintomas: edema palpebral, hiperemia conjuntival e secreção leve a moderada
- tratamento: eritromicina oral
Conjuntivite gonocócica:
- início dos sintomas: 24-48h pós-parto
- sintomas: edema palpebral, hiperemia conjuntival e secreção purulenta em grande quantidade
- pode causar lesões oculares graves (cegueira)
- tratamento: ceftriaxona IM
Tipos de profilaxia:
	 deve ser feita, rotineiramente na 1h após o nascimento, independente do tipo de parto
	 administração de nitrato de prata (método de Credé): 1 gota em cada olho e limpar em seguida com gaze, retirando o excesso para evitar conjuntivite química
	 administração de povidona a 2,5% (PVPI 2,5%)
	 administração de eritromicina 0,5% (colírio): não são muito indicados devido à indução de resistência aos antibióticos 
	 tetraciclina 1% (colírio): não são muito indicados devido à indução de resistência aos antibióticos
	 argirol: baixa eficácia 
3. Prevenção de doença hemorrágica do RN:
- a outra prescrição para o RN é a da vitamina K para prevenir doença hemorrágica
- a hemorragia é resultante da deficiência de vitamina K e da diminuição da atividade dos fatores de coagulação dependentes de vitK (II, VII, IX e X); ocorre em 0,4% dos RN sem profilaxia
- pode desencadear sangramentos pelo TGI, umbigo, pulmão e SNC 
- o bebê é mais propenso a ter essa doença por alguns motivos:
	 queda da concentração sérica dos fatores vitamina K dependente entre o 2º e 3º dias de vida
	 flora bacteriana intestinal ausente (vitamina K é produzida pelas enterobactérias)
	 baixa quantidade de vitK no leite materno
- fatores de risco: prematuridade, ausência de profilaxia, AME, drogas anticonvulsivantes maternas (algumas diminuem a produção de vitK e podem bloquear os fatores de coagulação), colestase neonatal (aumento da bilirrubina direta a nível hepático que altera a função dos fatores de coagulação)
	
	Precoce
	Clássica
	Tardia
	Início
	<24h de vida
	2-7 dias de vida
	2-12 semanas de vida
	Etiologia e fatores de risco
	Uso materno de anticonvulsivantes e anticoagulantes orais, rifampicina, isoniazida e causa idiopática
	Oferta inadequada de vitamina K ao nascimento e aleitamento materno exclusivo
	Oferta inadequada de vitamina K ao nascimento e AME associado a alteração de absorção de vitK (diarreia, fibrose cística, hepatite, doença celíaca, deficiência de -2, antitripsina e atresia de vias biliares)
	Localização
	TGI, umbilical, intra-abdominal, HIC e encéfalo (trauma no parto)
	TGI, coto umbilical, pós-circuncisão, ouvido, nariz, boca, ponto de punção e HIC
	HIC (50%), TGI, pele, ouvido, nariz, boca, pontos de punção, TGU, intratorácico
	Profilaxia
	Suspender a droga materna se possível; substituir o ACO por heparina no primeiro e terceiro trimestre de gestação; repor vitK
	Vitamina K1 – 1mg intramuscular ao nascimento
	Vitamina K1 – 1mg intramuscular ao nascimento e a cada 4 semanas
	Observação: AME: leite materno exclusivo – baixa quantidade de vitK que não favorece a produção de fatores de coagulação, além do bebê possuir o TGI estéril, sem ter as enterobactérias que produzirão vitK.
- diagnóstico clínico: 
	 baseia-se na história e no exame físico
	 história familiar: coagulopatias (hemofilia A e B) e PTI diagnóstico diferencial entre hemofilia ou doença hemorrágica do RN
	 história obstétrica: infecções maternas,uso de anticonvulsivantes, anticoagulantes orais, rifampicina, isoniazida, hidralazina, penicilinas, sulfonamidas e quininas
	 história de sangramento em neonatos de outras gerações
	 exame físico do RN: locais de sangramento, icterícia, hepatoesplenomegalia, hemangiomas e sinais de infecções congênitas 
- diagnóstico laboratorial:
	 hemograma com contagem de plaquetas normal
	 tempo de protrombina (PTT) e tromboplastina (TTPa) prolongados
	 esfregaço sanguíneo: observação de plaquetas ou célula sanguínea alterada
	Observação: no caso de hemorragia digestiva (intestinal) pode ser que não haja doença hemorrágica do RN e sim uma deglutição de sangue materno durante o parto avaliação através do teste de Apt. 
O teste de Apt é considerado positivo quando se obtém uma coloração rosa, e negativo quando há uma coloração marrom/amarelada (sangue materno deglutido – hemoglobina fetal reagindo com hemoglobina do adulto)
- existem critérios para doença hemorrágica clássica do RN:
	 sangramento após 7 dias de vida
	 esfregaço com sangue periférico normal
	 rápida correção do TP prolongado ou término do sangramento após administração de vitK
- tratamento da doença hemorrágica do RN:
	 na presença de sangramento, faz-se vitK endovenosa (1-2mg no a termo; 2-3mg no prematuro)
	 se sangramento do SNC ou choque, faz-se vitK e hemotransfusão com sangue total
4. Vacina – Hepatite B:
- a infecção crônica pelo vírus da hepatite B ocorre em até 90% das crianças infectadas com o vírus ao nascimento ou no 1º ano de vida
- as principais complicações são: carcinoma hepatocelular ou cirosse hepática, podendo também ocorrer hepatite aguda, infecção crônica inaparente e hepatite crônica 
	Observação: 25% dos RN portadores de VHB podem evoluir a óbito devido ao carcinoma hepatocelular ou cirrose hepática
- o diagnóstico de hepatite é feito tardiamente, quando a criança apresenta icterícia ou alteração de transaminases (função do fígado)
- existe a vacinação contra o vírus – 0,5mL IM outro item da primeira prescrição. Quando feita nas 12ª h de vida é altamente eficaz na prevenção da transmissão vertical de hepatite B
	Observação: quando não houver HBsAg materno testado no pré-natal, deve-se solicitar a sorologia para observar o status; se a gestante for portadora de hepatite B, não adianta administrar somente a vacina para o RN, mas também uma imunoglobulina para prevenir que a contaminação 
- para RN com peso <2000g ou idade gestacional <34 semanas: recomenda-se o
esquema de vacinação de 4 doses: 0, 1, 2 e 6 meses
- para RN de mães HBsAG (+): recomenda-se o uso de vacina +imunoglobulina (0,5mL IM, preferencialmente até as 12ª h de vida, e no máximo, até 48h e, com 2 meses de vida, seja iniciada nova série com 3 doses)
5. Álcool 70% no coto umbilical: 
- acelera a mumificação do coto umbilical e tem ação bactericida
- deve-se passar a cada troca de fralda
- o coto umbilical geralmente tem sua queda em torno de até 7-10 dias
	Observação: cordão mais longo apresenta maior risco de infecção, de soltura e sangramento
- necessidade de deixar o coto o mais seco possível (é preciso haver desidratação) para evitar infecções – onfalite (grave)
6. Controle da glicemia capilar:
- item que não é obrigatório na prescrição do RN
- alguns bebês possuem risco para desenvolver hipoglicemia (PIG, GIG e prematuros), além de reserva de glicose, insulina ou consumo de glicose (RN de mães portadoras de diabetes) 
- a glicemia deve ser abaixo de 47mg/dL para diagnosticar hipoglicemia
- deve-se coletar amostras de sangue 1h, 2h, 4h e 6h de vida e posteriormente de 6/6h nas primeiras 24h de vida
7. BCG – Intradérmico:
- trata-se de uma vacina para prevenir infecções de micobactérias, principalmente a forma grave de tuberculose (miliar) e a meningite tuberculosa
- é composta pelo vacilo de Calmette-Guérin (origem do nome BCG) obtido pela atenuação (enfraquecimento) de uma das bactérias que causam a tuberculose
- é indicada para RN >2000g e mães não bacilíferas. Com mães bacilíferas, o RN não será vacinado no momento do nascimento e terá que ser acompanhado, sendo vacinado posteriormente (possibilidade de micobactéria no organismo)
- a BCG pode ser feita ao nascer e até 1 mês de vida – cobertura de 100% (não há mais a necessidade da “cicatriz” para comprovar a efetividade)
8. Condições especiais:
- RN com suspeita de sepse neonatal precoce (até 48/72h de vida) – iniciar antibiótico venoso:
 ampicilina ou penicilina: Streptococcus agalactie (estrepto B) e Listeria
 aminoglicosídeo (gentamicina): Enterobactérias (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter)
- RN de mãe HIV (+): avaliar carga viral materna
	 antirretroviral para o RN (zidovudina/neviparina)
	 de acordo com a carga viral da mãe, se administra algumas medicações diferentes: carga (zidovudina) e carga (associa zidovudina e neviparina)
Rayane Araujo Cavadas