Pediatria - Vitaminas e Hipovitaminoses

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Semiologia Pediátrica
Vitaminoses e Hipovitaminoses:
Vitaminas são compostos orgânicos necessários, em pequenas quantidades, para as funções metabólicas normais do organismo; agem auxiliando as respostas imunológicas. Se dividem em lipossolúvel (D, E, K e A) e hidrossolúvel (B e C).
· Vitamina A – Retinol:
A vitamina A, ou retinol, apresenta papel essencial na visão, crescimento, desenvolvimento, manutenção da pele e imunidade. 
Pode ser fornecida na dieta sob a forma de vitamina A pré-formada (ésteres de retinila) de origem animal ou pró-vitamina A de origem vegetal (carotenoides). 
O retinol pode ser obtido diretamente dos alimentos ou ser convertido no organismo, a partir do -caroteno. 
Em quantidades fisiológicas, o retinol é mais eficientemente absorvido do que os carotenoides. À medida que a ingestão aumenta, a eficiência de absorção do reinol permanece elevada, enquanto a de carotenoides decresce significamente. 
O metabolismo da vitamina A no interior das células e sua subsequente transferência para o sistema linfático, depende de uma proteína carreadora específica – proteína carreadora do retinol. Após a absorção, o retinol é transportado no plasma como complexo retinol-proteína (RBP) ou ligado à transtiretina (pré-albumina). Cerca de 90% da vitA é estocada no fígado como ésteres de retinila. Na retina, a oxidação reversível da vitamina A produz retinaldeído, que é constituinte essencial do pigmento visual rodopsina, encontrado nos bastonetes. 
Os casos de hipovitaminose devem ser investigados na presença de baixa ingesta, síndrome de má absorção e de insuficiência de secreção biliar e pancreática (uma vez que a vitA se acumula dentro da gordura armazenado no fígado).
Quando associada a desnutrição, além da falta de ingesta, pode-se considerar a deficiência da proteína específica transportadora do retinol, não se processando o transporte da vitamina armazenada nos hepatócitos. 
Observação: a proteína específica transportadora de retinol é um importante marcador de desnutrição. É necessário fazer a dosagem sérica dessa proteína em crianças com Kwashiorkor.
A hipovitaminose pode ser responsável por uma série/sequência de complicações: 
	 cegueira noturna – baixa adaptação a ambientes com pouca luminosidade.
	 xerose conjuntival – olho seco, sequenciando o quadro de cegueira noturna
As manifestações oculares da DVA envolvem retina, conjuntiva e córnea. O acometimento da retina pode ocorrer em nível bioquímico/funcional ou 
estrutural, resultando em cegueira noturna e xeroftalmia, respectivamente.
	 manchas de Bitot – situadas lateralmente (temporal) e superficialmente, quase sempre triangulares, esbranquiçadas, aspecto espumoso ou caseoso.
	 queratomalácia 
	 úlceras com perfuração e extrusão do conteúdo intra-ocular
A ulceração de córnea e a ceratomalácia são alterações irreversíveis. A formação ulcerosa favorece a liberação de enzimas proteolíticas, que promovem a necrose liquefativa do estroma corneado, caracterizando a ceratomalácia.
 xerodermia (pele seca, áspera e escamosa) e hiperceratose folicular (extensão dos membros – pele como lixa). 
O diagnóstico de hipovitaminose é sempre clínico + dosagem plasmática do retinol. 
A prevenção é através da oferta de alimentos de origem animal, que contenha vitamina A (leite, fígado e gema de ovo), ou origem vegetal (alimentos com pigmentos carotenoides – pró-vitamina A – precursores – encontrados em frutas amarelas e laranjas, assim como nas verduras).
Observação: os óleos vegetais e gorduras animais não são fontes de vitamina A, exceto óleo de Dendê e Buritil – causa diarreia – aceleração da motilidade intestinal e, portanto, menor absorção. Apesar de conter muita vitamina A, não há absorção adequada. O óleo de fígado de peixe é rico em vitamina A
Os excessos imediatos no lactente podem causar prejuízos (deve-se tomar cuidado com suplementação, uma vez que doses elevadas desencadeiam quadros de intoxicação) aguda ou crônica. Na intoxicação aguda, pode haver hipertensão intracraniana (muitas vezes confundidas com outros quadros que levam convulsão); e na intoxicação crônica, pode levar a irritabilidade, insônia, anorexia, hepatomegalia, queda de cabelos, descamação cutânea, além de tumefação dolorosa de ossos. 
O grande composto da vitamina A – caroteno – não causa distúrbios de hipertensão intracraniana, porém causa coloração amarelada da pele e não esclerótica. A ingestão excessiva de carotenoides não leva a hipervitaminose, mas sim a carotenemia. 
Observação: não se trata de icterícia, uma vez que a esclera não é acometida. 
· Vitamina D:
Atua de forma semelhante ao hormônio da paratireoide e calcitonina, participa diretamente do metabolismo do cálcio e do fósforo.
É altamente absorvida pela pele – dependente de raios UV, porém, as crianças não são expostas adequadamente à luz solar – necessidade de implementar a vitamina D no máximo após 30 dias de vida e até pelo menos 2 anos de idade (se possível, administrar por mais tempo).
Observação: estudos epidemiológicos sugerem que a deficiência de vitD pode se associar a DM-1, asma, dermatite atópica, alergia alimentar, doença inflamatória intestinal, artrite reumatoide, doença cardiovascular, esquizofrenia, depressão e neoplasias. 
A sua deficiência interfere na deposição cálcica com prejuízo na osteogênese na criança produz raquitismo e no adulto osteomalácia. 
Embora definida como vitamina, essa substância é conceitualmente um pró-hormônio (secosteroide), sendo encontrado sob duas formas: 
	 ergocalciferol ou vitamina D2 – forma proveniente das plantas e fungos, onde é formada pela irradiação (UV) do ergosterol, e absorvido da dieta pela nas regiões do duodeno e jejuno
	 colecalciferol ou vitamina D3 – proveniente de fontes animais (peixes gordurosos, vísceras) e também sintetizada na pele através da ação fotoquímica dos raios UVB nos queraticócitos e fibroblastos.
Observação: se houver exposição excessiva aos raios UVB, o organismo converte o 7-deidrocolesterol (pró-vitamina D3) em metabolitos inativos, impedindo a intoxicação pela vitamina D.
Tanto o ergocalciferol quanto o colecalciferol são transportados para o fígado através da proteína ligadora de vitamina D (DBP), onde soa hidroxilados a formar calcidiol – forma de depósito da vitamina D. 
Na etapa seguinte, o calcidiol é transportado pela DBP para os rins, onde ocorre nova hidroxilação pela ação da 1--hidroxilase, formando o calcitriol (1,25-OH-vitD), que é a forma metabolicamente ativa da vitamina D.
Os principais sítios de ação da vitamina D são: 
	 intestino delgado – aumenta a absorção intestinal de cálcio e fósforo
	 ossos – promove a formação do osso endocondral, estimula a proliferação e diferenciação dos condrócitos e a mineralização da matriz óssea 
	 rins – aumenta a reabsorção tubular renal de cálcio
A insuficiência e a deficiência de vitamina D são comuns em lactentes alimentados exclusivamente ao seio, principalmente se nascidos prematuros, filhos de mães que tiveram hipovitamose D durante a gestação, ou de pele escura. 
Períodos de crescimento acelerado do esqueleto, como nos lactentes entre 0-12 meses de idade e nos adolescentes entre 9-18 anos, são particularmente vulneráveis ao desenvolvimento da hipovitaminose D.
Outras causas frequentes de hipovitaminose D são: dieta vegetariana, medicamentos (anticonvulsivantes, glicocorticoides, antifúngicos, síndromes de má absorção intestinal (fibrose cística, doença celíaca, DII, colestase) e obesidade.
Embora a hipovitaminose D seja mais frequente em indivíduos desnutridos e com doenças crônicas, também ocorre em crianças de extrato econômico mais favorável se a ingestão de vitD ou a exposição solar foram insuficientes. 
A deficiência da vitD diminui a absorção intestinal de cálcio e fósforo, levando à elevação do PTH, que mobiliza o Ca++ do osso para restaurar a mortalidade sérica, causando redução da mineralização óssea. 
A depender de sua gravidade e duração, a hipovitaminose D pode ser assintomática ou se manifestar como:
 atraso do crescimento e desenvolvimentoirritabilidade
 dores osseas
Observação: quando grave e prolongada, causar hipocalcemia, hipofosfatemia, hiperfosfatasemia, acentuação da elevação do PTH, raquitismo em crianças e ostomalácia em adolescentes e adultos. 
1. Raquitismo: 
Acomete crianças, predominantemente, de 4 meses a 2 anos; e tem como fator de predisposição a prematuridade, o uso prolongado de anticonvulsivantes e ritmo acelerado de crescimento. 
Outros fatores como acidose tubular renal, síndrome de Fanconi e Raquitismo hipofosfatêmico podem ser considerados, porém exigem doses terapêuticas mais elevadas.
As manifestações clínicas do raquitismo incluem:
 convulsões (tetania) decorrentes de hipocalcemia
 fontanelas amplas – atraso no fechamento
 bossas frontais
 sudorese cefálica
 alargamento de punhos e tornozelos (alargamento das metáfises)
 rosário raquítico (alargamento das junções costocondrais
 hipotonia músculo ligamentar generalizada (retardo do desenvolvimento neuromotor)
 peito de pombo, retração esternal e sulco de Harrison (cintura diafragmática – atrofia)
 genu valgum ou genu varum – deformidade de membros inferiores
Diagnóstico do raquitismo: 
	 dosagem sérica
		- cálcio: normal ou baixo
		- fósforo: baixo
		- fosfatase alcalina: aumentada obrigatoriamente 
	 raio-x de ossos longos:
		- desmineralização óssea da diáfise ou ausência de linha de calcificação provisória na região metafisária
		- extremidade óssea com irregularidade – aspecto de pente
		- aumento do espaço articular e extremidade óssea alargada com depressão central côncava (imagem em taça).
Observação: diagnóstico duplo contorno de periósteo; no raio-x de tórax (alargamento de junções osteocondrais – rosário costal – também presente no escorbuto). Há o diagnóstico diferencial nos casos de escorbuto, osteogênese imperfeita e displasias metafisárias. 
O tratamento é através da exposição ao sol e doses diárias de 4.000 a 10.000 U por via oral. A prevenção é pela exposição direta da pele aos raios UV da luz solar e prevenção medicamentosa com 400 UI de vitamina D diariamente por via oral.
2. Hipervitaminose D:
Pode gerar consequências como: 
 hipercalcemia
 hipercalciúria
 anorexia
 constipação
 poliúria
 hipotonia muscular
 vômitos
 calcificações metastáticas renais (principalmente) 
O tratamento é retirar vitamina D, diminuir a infesta de cálcio e promover diurese (maior oferta de líquido) 
· Vitamina E – Tocoferol:
A vitamina E apresenta propriedades antioxidantes, que protege as membranas celulares da oxidação e destruição. 
· verdadeiro antioxidante biológico
· protetor das cadeias lipídicas poli-insaturadas (PUFA) nos processos de peroxidação
· regular do metabolismo dos ácidos nucleicos e na síntese enzimática
Devido a uma abundância de tocoferóides na dieta humana, a deficiência de vitamina E é rara, exceto em indivíduos com insuficiência pancreática ou outras condições que causam má absorção de gordura substancial, ou desnutrição proteico-energética. 
A absorção de vitamina E na dieta requer função exócrina do pâncreas e uma eficaz absorção de gordura. Além disso, uma proteína específica - -tocoferol – é necessária para o transporte e uso eficaz.
Sinais e sintomas de deficiência de vitamina E incluem:
	 hemólise
	 doenças neuromusculares
	 ataxia e neuropatia periférica 
A deficiência no RN é capaz de causas anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia, trombocitose, hemorragia intracraniana e fibroplasia retrolental
Observação: em prematuros, altas doses de vitamina E foram associadas a risco aumentado para sepse. A ingestão crônica de suplementos em excesso foi associada com aumento do risco de hemorragia e mortalidade por qualquer causa.
O diagnóstico é dosagem sérica do tocoferol menor ou igual a 0,5mg/dL e pela fragilidade das hemácias expostas ao peroxido de hidrogênio com hemólise celular de cerca de 100%.
A prevenção = 5 a 25 UI de vitamina E/dia por 6 semanas
· Vitamina K:
A vitamina K é sintetizada por bactérias intestinais e essencial para a atividade de várias enzimas carboxilase nas células hepáticas e, portanto, necessária para a ativação de fatores de coagulação (VII, IX, X e pró-trombina). Caso não haja aplicação de vitamina K, a criança corre risco de hemorragia (cutânea, TGI e intracraniana). Para evitar, o tratamento padrão é a aplicação de vitamina K1, administrada no nascimento.
	Observação: a vitamina K é um cofator para algumas proteínas envolvidas na mineralização óssea.
A deficiência de vitamina K é comum em RN, devido a imaturidade de função hepática e transferência de baixas quantidades de vitK através da placenta ou leite materno. 
As principais causas de deficiência de vitamina K são:
 flora intestinal escassa (RN em jejum, uso de Atb)
 má absorção de gorduras 
 septicemia 
Tem como consequência fenômenos hemorrágicos devido a hipoprotrombinemia (pré-maturos, atermo infectados)
Os sinais e sintomas clínicos mais clássicos da deficiência incluem sangramento das mucosas, hemorragias, melena, hematúria ou qualquer manifestação de coagulação deficiente (sangramento gengival, hematomas). 
Nos primeiros dias de vida, seu déficit acarreta a doença hemorrágica do DN (sangramentos difusos – cutâneos, intracranianos e intestinais)
 
O tratamento é 5mg de vitamina K1 IM. A profilaxia é de 0,5 a 1mg de vitamina K1 IM em dose única
Observação: a dose profilática ainda é discutida nos casos de prematuridade 
· Vitaminas do complexo B:
As vitaminas do complexo B são um grupo:
I. Tiamina – B1
II. Riboflavina – B2
III. Niacina – B3
IV. Piridoxina – B6
V. Ácido fólico – B9 
VI. Cianocobalamina – B12
Essas vitaminas são essenciais para a decomposição química de carboidratos em glicose, fornecendo energia para o organismo; para a decomposição química das gorduras e proteínas, ajudando no comportamento normal do sistema nervoso; e para o tônus muscular no estômago e no trato intestinal; além de ser benéfica para a pele, cabelo, olhos, boca e fígado. 
I. A vitamina B1 – Tiamina – mantém o sistema nervoso e circulatório em bom funcionamento; auxilia na função cerebral, combate a depressão e fadiga. 
É absorvida no intestino delgado por transporte ativo quando presente na dieta em baixa quantidade, e por difusão passiva.
Pessoas com deficiência da vitamina B1 apresentam inapetência, baixa aceitação da dieta e consequente perda de peso, confusão mental e fraqueza muscular. 
O seu déficit é o Beriberi, com consequências no SNC e coração neurite periférica, ICC. 
Observação: está intimamente presente no uso de álcool. 
A correção é através da alimentação (leite, frutas cereais, gema de ovo, hortaliças). O tratamento é através de 0,35-1mg de vitamina B1. 
II. Originalmente, pensava-se que a vitamina B2 fosse uma fonte de calor estável responsável pela prevenção da pelagra.
As duas formas biologicamente ativas são: flavina mononucleotídeo (FMN) e flavina adenina dinucleotídeo (FAD). 
O FMN e FAD são capazes de aceitar reversivelmente átomos de hidrogênio, formando FMNH2 ou FADH2. O FMN e FAD são fortemente ligados, algumas vezes covalentemente, a flavoenzimas que catalisam a oxidação ou a redução de um substrato. 
Observação: a deficiência de riboflavina não está relacionada com as principais doenças humanas, embora frequentemente acompanhe deficiências de outras vitaminas. 
Os sintomas incluem dermatite, queilose (fissuras nos cantos da boca) e glossite (língua com aparência lisa e púrpura)
O FMN e FAD dos alimentos são hidrolisados no intestino, para então liberar a riboflavina; esta é absorvida por processo ativos e transportada pelo sangue para os tecidos alvos em associação com a albumina.	 
	III. A vitamina B3 – niacina ou ácido nicotínico – é um derivado substituído da piridina. 
As formas biologicamente ativas da coenzima são nicotinamida-adenina-dinucleotídeo (NAD+) e seu derivado fosforilado, NADP+. Tanto o NAD+ quanto o NADP+ servem como coenzimas nas reações de oxidação-redução nas quais a coenzima sofre redução do anel piridina, pela incorporação de um íon hidreto. 
A absorção da vitB3 ocorre no intestino delgado proximal,sendo distribuída aos tecidos através da incorporação aos eritrócitos. No fígado, sofre conversão em coenzimas ativas, sendo pouco armazenada e eliminada pela urina. 
	Observação: pode também ser sintetizada a partir de um AA essencial, dependendo da presença de vitB6. 
A deficiência de niacina causa pelagra, uma doença que envolve a pele, o TGI e o SNC. Os sintomas de evolução compreendem os DDD Dermatite simétrica pigmentada e hiperqueratósica, Diarreia persistente e Distúrbios neuropsíquicos.
A niacina é encontrada em cereais, grãos enriquecidos, leite e carne magra, especialmente fígado. Quantidade limitada de niacina também pode ser obtida do metabolismo do triptofano (AA) 
	IV. A piridoxina – vitamina B6 – reduz o risco de doenças cardíacas, ajuda na manutenção do SNC e sistema imunológico. 
A vitB6 está envolvida como um cofator em percursos que incluem o metabolismo de carboidratos, lipídios e vitaminas. Funciona como coenzima de reações de transaminação, descarboxilação e racemização de aminoácidos. 
Está presente na maioria dos alimentos – cereais, semente de girassol, feijões, aves, frutas e vegetais a deficiência é RARA; podendo ser caracterizada com secundária quando surge devido ao uso de medicamentos (antagonistas – isoniazida ou em síndromes absortivas) 
	Observação: nos lactentes, sua deficiência pode provocar: convulsões, anemia hipocrômica e microcítica, queilite, glossite, seborreia e dermatites.
	V. O ácido fólico – vitamina B9 – não é capaz de ser sintetizado pelo organismo, sendo DEPENDENTE total da ingesta alimentar. 
Trata-se de uma vitamina essencial na biossíntese do DNA e maturação de hemácias e leucócitos na MOV envolvida no processo da hematopoiese.
Depois de ser absorvido no intestino, o ácido fólico passa por reações, até atingir sua forma biologicamente mais potente, sendo, dessa forma, armazenado no fígado. 
Níveis sorológicos inadequados de ácido fólico podem ser causados por aumento na demanda (gestação e lactação), absorção deficiente (como patologias intestinais), alcoolismo ou tratamento com drogas que são inibidoras da diidrofolato-redutase (metotrexato, trimetropin, pirimetamina). 
O principal resultado da deficiência de ácido fólico é a anemia megaloblática, causada pela diminuição na síntese de purinas e timidina, o que leva a uma incapacidade da célula em produzir DNA e, assim sendo, essas células não podem se dividir. 
	Observação: a deficiência de ácido fólico também pode causar defeitos do tubo neural ao nascimento, como espinha bífica e anencefalia.
	VI. A cianocobalamina – vitamina B12 – é necessária para duas reações enzimáticas essenciais: síntese de metionina e a isomerização da metilmalonil-CoA, que é produzida durante a degradação de alguns aminoácidos e de ácidos graxos. 
Quando a vitamina é deficiente, ácidos graxos anormais acumulam-se e são incorporados nas membranas celulares, incluindo as do sistema nervoso – manifestações neurológicas. 
	Observação: a vitamina B12 é sintetizada somente por microrganismos; não está presente nos vegetais. Os animais obtêm a vitamina pré-formada, a partir de sua flora bacteriana natural ou pela ingestão de alimentos derivados de outros animais. Quando o consumo de alimentos ricos em B12 é pequeno, deve-se suplementar para evitar anemia e outras complicações a falta de vitamina B12 pode provocar alterações neurológicas e anemia megaloblástica.
A cianocobalamina está unida a uma proteína e para ser utilizada, deve sofrer hidrolise pelo ácido gástrico, onde se combina cm uma glicoproteína secretada pelo próprio estômago – fator intrínseco. Essa proteína transporta a cianocobalamina até o íleo, onde é absorvida. 
A deficiência pode se dar por diversos motivos:
	 dieta vegetariana exclusiva e não suplementação
	 ressecção do íleo terminal
Pode ter consequências do sistema hematopoiético e neuronal – os efeitos da deficiência são mais pronunciados em células que se dividem rapidamente, tais como o tecido eritropoiético da MOC e as células da mucosa intestinal:
	 anemia do tipo macrocítico/perniciosa – associada com deterioração neurológica. 
	 neuropatia progressiva resultante de desmielinização
	Observação: junto com o ácido fólico, é essencial para a síntese de bases nucleias – DNA
· Vitamina C:
A vitamina C é hidrossolúvel e termolábil, sendo o humano incapaz de sintetizar o ácido ascórbico. Participa do processo de hidroxilação da lisina e prolina, exercendo papel fundamenta na formação do colágeno – agente redutor de reações, sendo necessária para a manutenção normal do tecido conectivo, assim como para recompor tecidos danificados. 
	Observação: a vitamina C também facilita a absorção do ferro da dieta no intestino – deficiência de vitamina C provoca anemia ferropriva
A deficiência de ácido ascórbico resulta no escorbuto – doença caracterizada por gengivas doloridas e esponjosas, dentes frouxos, fragilidade dos vasos sanguíneos, edemas nas articulações e anemia – a maioria dos sintomas da doença pode ser explicada pela deficiência na hidroxilação do colágeno – tecido conectivo defeituoso
Observação: no adulto: fenômenos hemorrágicos múltiplos
Na criança, o escorbuto – deficiência de vitamina C – apresenta maior incidência entre 6 meses e 2 anos, provocando: 
 lesões ósseas e hemorragias por fragilidade de vasos de pequeno calibre
 dor em membros decorrentes de lesões ósseas - pseudoparalisia
 limitação da atividade motora e hematomas gengivais – a vitC está envolvida na hidroxilação da prolina, importante na cicatrização de feridas, fraturas e controle de sangramentos gengivais.
 anemia e hematúria microscópica
 hemorragias perióstaticas – extremidades dos ossos longos 
 posição de defesa – batráquio
 rosário costal = raquitismo 
O diagnóstico se dá através da história alimentar carente e RX de ossos longos. No RX acusa osteoporose de aspecto vítreo, linha de calcificação provisória com deposição exagerada de cálcio, núcleo epifisário com linha periférica densa e rarefação central, espículas laterais e rosário costal
Observação: o diagnóstico diferencial: síndrome de espancamento, artrites, poliomielite, raquitismo e doenças hemorrágicas 
1) Em qual disvitaminose podemos encontrar anorexia, alopecia e aumento da pressão intracraniana na infância? Vitamina A (excesso da ingesta – quadro de intoxicação)
2) Lactente, de 12 meses, com anemia ferropriva, alimentando-se apenas com leite de vaca, passou a apresentar dor ao manuseio de extremidades, não quer mais andar e assume a posição de “pernas de rã” quando em repouso. Em relação as vitaminas, qual o distúrbio nutricional provável? Vitamina C – Escorbuto
3) Qual a vitamina que associada ao ácido fólico é essencial para a síntese do DNA? – Vitamina B12 - Cobalamina
4) Qual a principal características da carência das vitaminas K, D, B1, C e A?
K hemorragia (distúrbio de coagulação)
D raquitismo
B1 Beriberi
C escorbuto
A cegueira noturna
5) Qual o quadro clínico esperado no lactente com deficiência de piridoxina? Convulsões
6) Quais os sintomas patognomônicos da deficiência de niacina (B3)? Dermatite, demência e diarreia
7) A deficiência de folato durante a gravidez pode causar anemia megaloblástica na gestante. E no feto? Não fechamento do tubo neural – incidência correlacionada – meningomielocele; além de retardo do crescimento intra-uterino e prematuridade
Rayane Araujo Cavadas