DIABETES MELLITUS

Prévia do material em texto

DIABETES MELLITUS
DIAGNÓSTICO
METAS GLICÊMICAS
· HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c)
- A HbA1c é considerada o exame padrão-ouro para avaliar o controle metabólico do indivíduo com DM1, já que ficou consistentemente demonstrada a relação entre níveis aumentados e risco de complicação microvascular.
- A determinação da HbA1c possibilita estimar quão elevadas as glicemias estiveram nos últimos 3 a 4 meses média das glicemias diárias (50% correspondentes ao último mês que precedeu o exame: 25% ao mês anterior ao da coleta e 25% referente ao terceiro e quarto meses anteriores).
- Para adultos, as recomendações de HbA1c variam de 6,5 a 7,0%, dependendo da sociedade científica, mas sempre é importante individualizar o tratamento Em outras situações clínicas, como insuficiência renal ou hepática, que predispõem ao aparecimento de hipoglicemia, o alvo glicêmico pode ser um pouco mais elevado do que o habitual.
Periodicidade: recomenda-se que seja realizada a cada 3 a 4 meses ao ano em crianças e adolescentes, com ao menos 2 medidas anuais. Para adultos com controles estáveis, sugerem-se 2 medidas de HbA1c ao ano.
· AUTOMONITORIZAÇÃO DIÁRIA DA GLICEMIA CAPILAR
RASTREAMENTO NOS ADULTOS ASSINTOMÁTICOS
População: Se o rastreamento for realizado sem a utilização prévia de questionários, devem ser testados indivíduos acima de 45 anos de idade ou, em qualquer idade, pacientes com sobrepeso/obesidade, hipertensão arterial ou história familiar de DM2.
- Outros fatores de risco para o desenvolvimento de DM2 que devem ser levados em consideração são: história prévia de diabetes gestacional e uso de medicações como corticoides, diuréticos tiazídicos e antipsicóticos.
Testes utilizados: Qualquer um dos testes aplicados no diagnóstico de DM2 pode ser usado no rastreamento (glicemia de jejum, glicemia de 2 horas pós-sobrecarga ou hemoglobina glicada [HbA1c]).
Intervalo de tempo: Parece razoável recomendar um intervalo de 3 a 4 anos para o reteste daqueles pacientes com baixo risco de desenvolver diabetes e que tiveram resultado prévio indubitavelmente normal, assim como recomendar o reteste anual para os pacientes com pré-diabetes ou com fatores de risco para desenvolvimento de DM2.
- Pacientes que tiverem resultados no limite superior do normal devem ser reavaliados em 3 a 6 meses.
· PREVENÇÃO/RETARDO DO DM2 (INDIVÍDUOS PRÉ-DIABÉTICOS)
- As medidas de prevenção do DM2 envolvem intervenções formacológicas e não farmacológicas. Estas últimas devem ser implementadas sempre e podem ser, eventualmente, associadas a terapias farmacológicas, principalmente nos casos de maior risco ou HbA1c mais elevadas (>6%).
Medidas não farmacológicas: Em associação com a dieta, tem-se a recomendação de atividade física aeróbica moderada (tipicamente, caminhar rápido) por 150 minutos/semana, distribuída em pelo menos três sessões. Cada sessão de exercício deve durar mais que 10 minutos e não passar de 75 minutos.
Medidas farmacológicas: a maior redução foi obtida com as glitazonas.
TRATAMENTO DO DM1
- Segue a tríade alimentação, atividade física e insulina.
- O tratamento com insulina deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico (geralmente dentro das 6 horas, em caso de cetonúria), para prevenir a descompensação metabólica e a cetoacidose diabética (CAD).
Obs. Dieta: uma importante medida prática para indivíduos em uso de insulina é a ingestão, na ceia, de alimentos com baixo índice glicêmico (ou seja, de absorção mais lenta, como carboidratos complexos) em conjunto com lipídeos e/ou proteínas (que retardam o esvaziamento gástrico), mantendo-se assim uma glicemia estável ao longo da noite, com menor risco de hipoglicemia durante o sono.
Obs. Exercício físico: evitar exercícios extenuantes risco de hiper ou hipoglicemia.
· Período de lua de mel: quando o pâncreas ainda possui alguma reserva de insulina endógena, onde por um curto período após o diagnóstico do DM1 costuma-se precisar de doses menores de insulina (ou mesmo nenhuma insulina).
INSULINOTERAPIA EM ESQUEMA INTENSIVO (ESQUEMA BASAL-BOLUS)
- A reposição insulínica é feita com uma insulina basal (cuja função é evitar a lipólise e a liberação hepática de glicose no período interalimentar), uma insulina durante as refeições (bolus de refeição) e doses de insulina necessárias para corrigir hiperglicemias pré e pós-prandiais ou no período interalimentar (bolus de correção).
- A dose diária total de insulina preconizada em pacientes com DM1, com diagnóstico recente ou logo após diagnóstico de cetoacidose diabética, varia de 0,5 a 1,0 U/kg/dia.
- Recomenda-se que a dose basal de insulina diária varie de 30 a 50% da dose total, a fim de tentar mimetizar a secreção endógena de insulina, e que o restante da dose diária seja em forma de bolus de correção (quantidade de insulina rápida ou análogo ultrarrápido para alcançar a glicemia na meta terapêutica desejada) e de refeição (quantidade de insulina necessária para metabolizar n gramas de carboidratos).
- Insulina intermediária ou prolongada = insulina basal; insulina rápida ou ultrarrápida = bolus de refeição e de correção.
· ESQUEMAS
SICI: tratamento padrão-ouro do DM1. Principal forma terapêutica em crianças menores.
TRATAMENTO DO DM2
Dieta: a meta é uma perda de peso de pelo menos 5% do valor inicial. O ideal é > 7%.
FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS
Início: indica-se o início de agentes antidiabéticos quando os valores glicêmicos encontrados em jejum e/ou pós-prandiais estão acima dos requeridos para o diagnóstico de diabetes.
· SECRETAGOGOS DE INSULINA (SULFONIUREIAS E GLINIDAS)
Mecanismo de ação: estimulam diretamente a secreção basal de insulina pelas células beta pancreáticas, pelo bloqueio de canais de K+ dependentes de ATP (“canais KATP”), o que promove despolarização da célula beta e influxo de Ca2+, estímulo para a degranulação.
- As sulfonilureias, tal como as biguanidas (metformina), são os antidiabéticos orais de maior eficácia, medida em termos da queda da hemoglobina glicosilada de 1,0-2,0%.
Efeitos adversos: os mais comuns são o ganho de peso e maior frequência de hipoglicemia.
· AGENTES QUE NÃO AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA
· Inibidor da alfaglicosidase (Acarbose):
- Atua predominantemente na redução da velocidade de absorção intestinal da glicose.
- Possui maior efeito na glicemia pós-prandial.
- O principal problema é o aumento de flatulência (passagem de carboidratos não digeridos para o cólon).
· Biguanida (Metformina):
- Reduz a produção hepática de glicose e tem ação sensibilizadora periférica mais discreta.
- É a primeira opção de tratamento, quando o paciente não apresenta contraindicação.
- Pode promover intolerância gastrointestinal e é contraindicada em pacientes com insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min.)
- Reduz a absorção de vitamina B12 no íleo distal MONITORAR PERIODICAMENTE OS NÍVEIS SÉRICOS DE VIT. B12
· Glitazonas
- São drogas sensibilizadoras periféricas da insulina, agindo mais no estímulo à captação de glicose pelo músculo esquelético.
- Os principais efeitos adversos são retenção hídrica e ganho de peso, com aumento do risco de fraturas e de insuficiência cardíaca (são drogas contraindicadas em ICC classes III e IV).
· AGENTES QUE AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA DEPENDENTE DE GLICOSE E QUE DIMINUEM A SECREÇÃO DE GLUCAGON
· Inibidores da DPP-4:
- Agem através da inibição seletiva da enzima DPP-4, enzima que inativa o GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon) e o GIP.
- Os principais efeitos adversos são: nasofaringite, cefaleia, tontura e diarreia.
· AGENTES MIMÉTICOS E ANÁLOGOS DO GLP-1
- São drogas que agem como o GLP-1, hormônio liberado pelas células enteroendócrinas localizadas no íleo e no cólon, que estimula a secreção de insulina de maneira glicose-dependente.
- O principal efeito adverso dos análogos do GLP-1 é a náusea (30-50% dos pacientes).
· AGENTES QUE PROMOVEM A GLICOSÚRIA (INIBIDORES DA SGLT-2)
Mecanismo de ação: o SGLT-2 (cotransportador de sódio e glicose) é um canal presente na membrana apical das células do túbulo proximal do néfron, responsávelpela absorção de cerca de 90% da carga de glicose filtrada.
Principais efeitos colaterais: aumento na incidência de infecção urinária e candidíase vulvovaginal.
RECOMENDAÇÕES GERAIS COM BASE NOS OBJETIVOS DE CONTROLE GLICÊMICO
· Pacientes com manifestações leves: quando glicemia < 200 mg/dL, com sintomas leves ou ausentes (sem a presença de outras doenças agudas concomitantes), estão indicados os medicamentos que não promovem aumento da secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso.
- No caso de tolerância à metformina, as preparações de ação prolongada podem ser úteis. Persistindo o problema, um dos demais agentes antidiabéticos orais pode ser escolhido.
· Pacientes com manifestações moderadas: quando a glicemia de jejum é superior a 200 mg/dL, mas inferior a 300 mg/dL na ausência de critérios para manifestações gaves, deve-se iniciar metformina + outro agente antidiabético. O inibidor de DPP-4, a acarbose, os análogos de GLP-1, a glitazona e os inibidores da SGLT-2 poderiam constituir a segunda ou terceira medicação.
· Pacientes com manifestações graves: para os demais pacientes com valores glicêmicos superiores a 300 mg/dL e manifestações graves (perda significativa de peso, sintomas graves e/ou cetonúria), deve-se iniciar insulinoterapia imediatamente.
- Em qualquer momento, se o paciente apresentar sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda ponderal significativa), o tratamento com insulina já poderá ser recomendado, devendo ser iniciado com insulina basal de ação intermediária ou prolongada, aplicada por via subcutânea antes do jantar ou de dormir, em associação às demais medicações antidiabéticas orais.
- Para pacientes obesos com controle inadequado em monoterapia ou combinação oral, a associação de incretinomiméticos ou inibidores da SGLT2 é cabível.
- Pacientes com doenças cardiovasculares: metformina + incretinomiméticos ou inibidores da SGLT2 (preferir estes em caso de ICC).
- Pacientes com doença renal crônica diabética devem utilizar incretinomiméticos e/ou inibidores da SGLT2.
INSULINOTERAPIA NO TRATAMENTO DO DM2
- O cenário típico é daquele paciente tomando 2, 3 ou 4 drogas orais de diferentes famílias, sem conseguir atingir as metas glicêmicas.
INSULINA BASAL EM TRATAMENTO COMBINADO COM OUTROS AGENTES HIPOGLICEMIANTES (ORAIS OU INJETÁVEIS)
- Introduz-se uma dose de insulina basal, geralmente substituindo um ou mais dos secretagogos presentes na prescrição, mantendo-se as demais drogas orais.
- A dose inicial da insulina usualmente é de 0,1 a 0,2 UI/Kg/dia, geralmente prescrita à noite.
- Esse esquema pode ser feito com NPH à noite, detemir à noite ou degludeca de manhã ou à noite.
- A titulação da dose deve ser feita com base na monitorização glicêmica em jejum, ajustando-se de 2 a 3 U a cada 2 ou 3 dias, até atingir a meta estabelecida para a glicemia de jejum.
- A associação fixa de insulina com análogo do receptor de GLP1 é uma opção para intensificação do tratamento ou para início da insulinização em pacientes com DM2.
INSULINA BASAL-PLUS COM OU SEM HIPOGLICEMIANTES ORAIS
- Esse método de tratamento envolve a adição de uma ou mais doses de insulina prandial ao anterior.
- As drogas orais presentes antes de sua introdução podem ser mantidas (exceto os secretagogos de insulina) ou reduzidas, para diminuir a complexidade do esquema terapêutico.
- A escolha da refeição que receberá a dose prandial baseia-se na respectiva amplitude da variação glicêmica, avaliada por automonitorização.
- As doses prandiais podem ser feitas com qualquer insulina de ação rápida ou ultrarrápida.
INSULINA BASAL-BOLUS
- Esquema idêntico ao utilizado no DM1.
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS MICROVASCULARES
Glicosilação: é uma das hipóteses da fisiopatologia, em que ocorre glicosilação não enzimática irreversível de fatores proteicos plasmáticos e teciduais, os chamados PRODUTOS FINAIS DE GLICOSILAÇÃO AVANÇADA – AGE. Esses fatores podem se ligar ao colágeno dos vasos, contribuindo para a lesão endotelial da microvasculatura, levando à fragilidade capilar e à obstrução microvascular, pela formação de microtrombos.
- Outros efeitos deletérios que a hiperglicemia de longa data pode causar são o espessamento da membrana basal capilar, proliferação endotelial, aumento dos níveis de diacilglicerol dentro das células, entre outros.
Teoria da aldose-redutase – neuropatia diabética: aldose redutase é a enzima que converte a glicose em sorbitol dentro das células. Esse acúmulo aumenta a osmolaridade celular (fazendo-a ficar edemaciada) e causa depleção do mioinositol celular, substância importante para o seu metabolismo e função.
RETINOPATIA DIABÉTICA
- Quase 100% dos diabéticos tipo 1 e 60% dos diabéticos tipo 2, em 20 anos.
- No DM1, a retinopatia já pode aparecer 3-5 anos após o diagnóstico. No DM2, aparece 5-8 anos após o início da hiperglicemia.
· RD NÃO PROLIFERATIVA
· RD não proliferativa leve
· Microaneurismas: sua formação é decorrente da fragilidade da parede vascular. Vistos na fundoscopia como pequenos pontos vermelhos.
· Exsudatos duros: decorrentes do extravasamento de material proteináceo e lipídico em alguns pontos.
· Hemorragias intrerretinianas em chama de vela: são decorrentes da rotura dos vasos adjacentes à obstrução.
· Manchas algodonosas (antigos exsudatos moles ou algodonosos): são decorrentes de isquemia retiniana.
· Veias em rosário: decorrentes da fragilidade venular.
- A visão do paciente costuma ser poupada nesta fase, a não ser que as lesões ocupem a mácula (maculopatia diabética).
· RD não proliferativa moderada: mais que a RD leve e menos que a grave.
· RD não proliferativa grave:
- Marcada por múltiplas lesões isquêmicas na retina.
- Há mais de 20 hemorragias retinianas em cada um dos 4 quadrantes e/ou veias em rosário em pelo menos 2 quadrantes e/ou alterações microvasculares intrarretinianas (IRMA) proeminentes em pelo menos um quadrante.
- Outras características dessa fase da doença são o aparecimento de alterações venosas marcantes (dilatação intensa, tortuosidade excessiva, aparência em contas de rosário, reduplicação etc.), agrupamentos de hemorragias, exsudatos moles ou algodonosos e extensas áreas de má perfusão capilar, vistas apenas por angiografia.
· RD PROLIFERATIVA
- É o tipo mais grave e ameaçador de retinopatia diabética.
- Devido à isquemia retiniana difusa e acentuada, são produzidos fatores de crescimento vascular locais, promovendo uma angiogênese descontrolada (neovascularização) VEGF (fator de crescimento do endotélio vascular), IGF-1 (fator de crescimento insulina-símile) e o fator de crescimento fibroblasto básico.
- Os neovasos podem ser identificados na fundoscopia, geralmente acompanhando o trajeto das artérias ou veias retinianas.
- Fibrose e retração dos neovasos descolamento de retina do tipo tração; rompimento dos neovasos hemorragia vítrea; formação e fibrose dos neovasos na íris glaucoma agudo.
· MACULOPATIA DIABÉTICA
- As maculopatias são as principais causas de perda da visão central no diabetes.
- Caracteriza-se pelo edema macular reversível (causa mais comum de sintoma visual no diabetes), múltiplos exsudatos duros em volta da fóvea ou ainda pela maculopatia isquêmica (caracterizada pela falta de perfusão macular na angiografia, com aumento da zona avascular foveal).
· TRIAGEM
- DM1: após 5 anos do diagnóstico; DM2: ao diagnóstico.
- A partir do primeiro exame, a triagem deve ser repetida anualmente para aqueles sem retinopatia, e semestralmente, no mínimo, para aqueles com retinopatia.
· TRATAMENTO
· RD não proliferativa: sem comprometimento macular não necessita de tratamento específico. Já o edema macular indica a utilização de anti-VEGF intraocular. A fotocoagulação a laser localizada fica como opção em pacientes refratários ou não aderentes à terapia.
· RD proliferativa: fotocoagulação com laser panretiniana (apenas na periferia da retina) - ↓ fatores de crescimento -.
- A vitrectomia está indicada para os pacientes com hemorragia vítrea e/ou descolamento de retina, podendo ser também indicada na presençade neovascularização muito intensas mesmo na ausência de hemorragia vítrea.
NEUROPATIA DIABÉTICA
· Polineuropatia simétrica distal
- É forma mais comum de neuropatia diabética.
- O teste do monofilamento é o teste de maior acurácia para o diagnóstico precoce.
Base fisiopatológica: lesão das fibras axonais grossas mielinizadas ou fibras A (que conduzem a sensibilidade vibratória e proprioceptiva) e de fibras finas não mielinizadas ou fibras C (que conduzem a sensibilidade térmica, dolorosa e tátil).
Sintomatologia:
- Os sintomas podem ser brandos ou extremamente limitantes.
- A ausência de sintomas não afasta a coexistência de neuropatia diabética, requerendo-se um exame clínico.
- Variam de parestesias (dormência, formigamento), disestesias (alodínea), dor neuropática ou hiperalgesia.
- São referidos inicialmente nos pés, especialmente na região plantar. Podem progredir até as panturrilhas (“em bota”) e posteriormente para as mãos (“em luva”).
- A dor pode surgir em repouso, geralmente de caráter em queimação, com piora noturna, impedindo o paciente de dormir (menor competição com outros estímulos dolorosos à noite ou por influência do ciclo circadiano no limiar da dor), e melhora com a deambulação.
- As fibras motoras são menos afetadas no início do quadro, mas, com o avançar da doença, a disfunção é comum, podendo cursar com deformidades (ex.: dedos em martelo, dedos em garra, sinal do rezador etc.).
Tratamento:
- Cuidado com o pé (uso de sapatos com solado macio, evitar deambular descalço, autoinspeção diária dos pés, inspeção no consultório médico) + instituição da terapia medicamentosa para a dor neuropática/disestesia.
· Antidepressivos tricíclicos: são drogas consideradas de primeira linha. 
Amitriptilina (dose inicial de 25-50 mg VO à noite, com aumento progressivo até 150-200 mg) ou imipramina.
· Anticonvulsivantes: gabapentina (900-3600 mg/dia) e a pregabalina (300-600 mg/dia).
· Inibidores seletivos de receptação de serotonina e noradrenalina: duloxetina (60-120 mg/dia).
· Ácido alfalipoico (600 mg/dia): tem efeito antioxidante. Esta medicação fica reservada para os pacientes que não responderam ou não toleram os tricíclicos ou anticonvulsivantes.
· Creme de capsaicina a 0,075%
· Opioides: drogas como tramadol, oxicodona e metadona podem ser utilizadas em casos selecionados para o alívio da dor.
· POLINEURITE SENSITIVA AGUDA
- Tem início agudo ou subagudo.
- Ocorre devido a um controle metabólico ruim, descompensação metabólica aguda (ex.: cetoacidose metabólica) ou após melhora brusca no controle glicêmico (antigamente chamada neurite insulínica).
- O quadro é marcado por dor importante, tipicamente com exacerbação noturna e durante o repouso, podendo ser uma dor lancinante, em queimação, hiperalgesia, choques, agulhadas e alodínea de contato bastante intensa, principalmente nas pernas e nos pés.
- Tende a melhorar com o controle metabólico adequado.
· NEUROPATIA AUTONÔMICA
· Disautonomia cardiovascular:
- Pode ocorrer hipotensão postural (variação PAS ≥ 20 mmHg e PAD ≥ 10 mmHg), frequência cardíaca fixa entre 80 e 120 bpm.
Tto: a hipotensão postural deve ser tratada com medidas gerais (levantar-se devagar, elevar a cabeceira da cama, cruzar as pernas ao levantar, aumentar a ingesta de sal, suspender ou substituir drogas relacionadas) ou com o uso do mineralocorticoide fludrocortisona (contraindicado na hipertensão arterial).
· Disautonomia periférica:
- Decorrente da desnervação simpática dos membros.
- Os sintomas podem ser anidrose na porção inferior e hiperidrose na porção superior do corpo, alteração de temperatura e edema.
Tto: o edema deve ser tratado com elevação das pernas e/ou uso de meia elástica.
· Disautonomia geniturinária:
Pode levar a:
	- Bexiga neurogênica uso de colinérgicos (betanecol 10 mg 4x/dia) e alfabloqueadores (doxazosina 1-2 mg, 2-3x/dia) podem ser úteis.
	- Disfunção erétil (causas vascular – aterosclerose da a. peniana – e neuropática)
	- Dispareunia, pelo ressecamento vaginal
· Disautonomia gastrointestinal:
- Pode haver plenitude pós-prandial, náuseas, vômitos (gastroparesia diabética); diarreia (enteropatia diabética) ou constipação de início recente.
- O diagnóstico pode ser confirmado através da cintilografia de esvaziamento gástrico ou pela radiografia contrastada do abdome demonstrando retenção alimentar gástrica após jejum de 8-12 h, na ausência de obstrução.
Tto: os sintomas podem ser controlados com o uso de procinéticos: metoclopramida 30 min. antes das refeições, domperidona, bromoprida ou cisaprida.
· MONONEUROPATIA
- A mononeuropatia do nervo mediano é a mais comum deste grupo.
- Outros nervos acometidos podem ser o radial (punho caído), ulnar e o fibular.
- Em relação ao acometimento dos nervos cranianos, fontes recentes afirmam que o 7º par craniano (nervo facial) é o nervo craniano mais acometido no DM.
· Mononeuropatia múltipla: acometimento sintomático assimétrico de mais de um nervo periférico. Ddx: vasculites sistêmicas.
· RADICULONEUROPATIA
- É uma forma rara de neuropatia diabética.
- O acometimento mais comum é das raízes lombares L2, L3 e L4, manifestando-se como dor na região dorsal da coxa que evolui insidiosamente para fraqueza muscular proximal amiotrófica, que pode acometer em seguida o membro contralateral.
- Alguns estudos não randomizados mostraram benefício terapêutico com a imunoglobulina venosa.
PÉ DIABÉTICO
- Envolve infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos, associadas com anormalidades neurológicas e graus variados doença arterial periférica.
- É a principal causa de amputação de membro inferior não traumática no Brasil.
- A neuropatia diabética tem um papel primordial, pois impede que o paciente note que apareceu uma calosidade ou ferida no pé, que acaba por ulcerar e infectar-se. A neuropatia autonômica contribui pela secura podal (anidrose), predispondo a fissuras ou pequenas rachaduras. A perda da sensibilidade proprioceptiva desestabiliza a musculatura do arco plantar, levando à distribuição de toda a pressão do peso do corpo para apenas uma área, geralmente a região tenar – um local comum de úlcera diabética.
CLASSIFICAÇÃO DA ÚLCERA DIABÉTICA (CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER):
- Em úlceras crônicas (mais de 4 semanas), faz-se necessário avaliação de imagem para investigação de possível acometimento ósseo, principalmente nas lesões plantares e dos dedos.
Agentes infecciosos: bactérias gram-positivas (estreptococo, estafilococo) costumam ser os únicos agentes nas infecções mais brandas. Estes agentes se associam aos gram-negativos entéricos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter) e aos anaeróbios (Peptostreptococcus, Bacteroides) nas infecções mais graves, frequentemente polimicrobianas.
- Os sinais clínicos que indicam infecção de uma úlcera diabética são: secreção purulenta, odor forte e celulite nos bordos da úlcera.
TRATAMENTO
- Em casos leves (superficiais), utiliza-se uma cefalosporina de primeira ou segunda geração, a amoxacilina/clavulanato ou a clindamicina. Nas infecções profundas, que ameaçam o membro, a antibioticoterapia deve ser de amplo espectro (exemplos: ampicilina/sulbactam, ceftriaxone + clindamicina, ciprofloxacina + clindamicina etc.) e o desbridamento cirúrgico dos tecidos desvitalizados torna-se parte essencial da terapia.
- No caso de osteomielite, a antibioticoterapia deve ser mantida por 3 semanas.
- O desbridamento deve retirar todo o tecido morto e infectado, às vezes sendo necessário desbridar até o osso (osteomielite por contiguidade – geralmente no calcâneo).
- A amputação é sempre necessária nos graus IV e V.
NEFROPATIA DIABÉTICA
- O comprometimento renal decorrente do DM dá-se no glomérulo.
Histopatologia: a glomerulopatia diabética é caracterizada por glomeruloesclerose difusa ou focal (lesão de Kimmestiel-Wilson, que, embora seja a mais característica da nefropatia diabética, não é patognomônica nem a mais comum), associada à expansão do mesângio e ao espessamento da membrana basal, além de deposição em excesso de proteínas da matriz extracelular nos glomérulos.Cronologia da nefropatia diabética: (1) Hipertrofia e hiperfiltração glomerular (aumento do tamanho renal e hiperfunção do ógão); (2) Espessamento da membrana basal glomerular e expansão mesangial; (3) Microalbuminúria; (4) Nefropatia manifesta, caracterizada pela proteinúria franca; (5) Insuficiência renal progressiva; (6) Rins em fase terminal – síndrome urêmica.
Sintomatologia:
- A manifestação da ND é caracterizada por proteinúria, HAS e perda da função renal (síndrome urêmica).
- A nefropatia ou glomerulopatia diabética geralmente se apresenta ao médico com proteinúria manifesta no exame de urina convencional (EAS) ou mais de 300 mg na urina de 24h.
- Alguns pacientes, antes de evoluírem para insuficiência renal avançada, podem desenvolver proteinúria na faixa nefrótica (> 3,5 g/24h), eventualmente com repercussão clínica (síndrome nefrótica).
Abordagem precoce: O grande avanço na abordagem precoce está na identificação e tratamento da denominada microalbuminúria. Considera-se microalbuminúria a presença de 30-300 mg de albumina na urina de 24 h. Após o surgimento da macroalbuminúria (> 300 mg/24h), ocorre redução gradativa da taxa de filtração glomerular, a uma velocidade média de 12 ml/min/ano.
- Recomenda-se uma triagem anual para a presença de microalbuminúria (utilizando-se, por exemplo, a relação albumina/creatinina em uma amostra aleatória) em todo diabético tipo 1, após pelo menos cinco anos de instalação da doença, e em todo o diabético tipo 2, desde o diagnóstico.
Tratamento: 
- O tratamento da nefropatia diabética baseia-se (1) no controle glicêmico rígido; (2) no controle da hipertensão arterial com uso preferencial dos IECA (captopril, enalapril, lisinopril) ou dos antagonistas da angio II (losartan, ibesartan, candesartan).
- O controle glicêmico rígido reduz a progressão da microalbuminúria para a fase de proteinúria franca, porém não tem efeito depois de instalada a proteinúria manifesta. O controle da pressão arterial e o uso dos IECA ou dos antagonistas da angio II, além de reduzir drasticamente a progressão da microalbuminúria para proteinúria, também diminuem comprovadamente a progressão da fase de proteinúria franca para a insuficiência renal.