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CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 1 Projeto Pós-graduação Curso Gestão Hospitalar Disciplina Bioética em Serviços Hospitalares Tema 01 Conceitos em Ética e Bioética Professor João Luiz Coelho Ribas Introdução A evolução da gestão de unidades hospitalares está diretamente ligada à história e à evolução da Medicina, à concepção da unidade hospitalar e à evolução dos conceitos éticos e bioéticos. Portanto, esta disciplina tem como objetivo principal possibilitar um intercâmbio entre a ética e bioética hospitalar e a função do gestor nesse meio, com seus anseios e suas dificuldades. Nesse tema, acompanharemos a evolução da bioética desde a sua concepção até o seu estado nos dias atuais, entrelaçando seus conceitos e conhecimentos com o nosso dia a dia, os nossos conhecimentos, as nossas dificuldades e incertezas. Para mais detalhes, não deixe de assistir ao vídeo de introdução do professor João. Problematização Imagine que chegou ao seu conhecimento no Comitê de Ética da instituição em que você trabalha, para sua avaliação e conduta, a seguinte situação: há muitos anos, um barco afundou ao se chocar contra um iceberg. Um dos botes salva-vidas estava cheio e vazando, e para reduzir a carga, jogaram 14 homens ao mar. Duas irmãs de homens que foram jogados também se atiraram. Os critérios utilizados foram que casais não seriam separados e todas as mulheres seriam preservadas. Dessa forma, todos os que ficaram no bote CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 2 salvaram-se e o marinheiro foi o único membro da tripulação processado por homicídio. O juiz disse que o certo seria terem sorteado as pessoas a serem salvas, sendo sua sentença a seguinte: “Em nenhuma forma, além desta (sorteio) ou outra similar, eles teriam direitos iguais em bases iguais, e em nenhuma outra forma é possível resguardar contra a parcialidade e opressão, violência e conflito”. A sentença do juiz foi criticada, baseada no argumento de que essa situação de crise envolvia uma “aposta” muito alta para ser simplesmente resolvida com uma “jogada”, e as responsabilidades eram muito grandes para serem deixadas a cargo do destino. Agora você precisa emitir um parecer sobre o fato. Então, o que você faria? Para Início de Conversa O fator primordial do novo gestor hospitalar não é se preocupar somente com a administração geral do hospital, mas também com cada detalhe que acontece na sua unidade, na recepção, no consultório do médico, no posto de enfermagem, no quarto do paciente e, especialmente, como estão seus recursos humanos e a qualidade dos seus profissionais, de forma a equilibrar as atividades administrativas e assistenciais. Nessa complexa e multifacetada organização de saúde surge a Bioética Hospitalar, de caráter essencial e presença obrigatória nos dias atuais em cada canto do hospital e em cada mente profissional. Em meio às discussões de moral, ética, leis e princípios e com o rápido desenvolvimento tecnológico, houve excepcional desenvolvimento do método científico, o qual buscava provar que tudo o que, até então, era observado empiricamente era de fato real e cientificamente existente. Discussões cada vez mais acaloradas surgiram a respeito da vida e da sua manipulação por meio de experimentação, o que culminou na forma de diagnóstico e tratamento CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 3 que utilizamos hoje. Para ilustrar a discussão ética referida anteriormente, assista ao vídeo “Uma reflexão sobre a complexa relação entre ética e desenvolvimento científico”, o qual está disponível no link: <http://www.youtube.com/watch?v=g9Pmavlq 1S0>. E a nossa formação ética e bioética como está? Quando pensamos hoje em ética, especialmente associada à área da saúde, pensamos automaticamente no contato que tivemos durante o nosso desenvolvimento profissional, mais especificamente durante a nossa formação universitária. O problema é que na grande maioria das vezes em que vivenciamos qualquer discussão envolvendo ética, esta estava muito provavelmente inserida em uma matéria, em um caso clínico ou em algo que talvez estivesse na mídia e que indignava a nós e aos nossos professores. De fato o que nos falta – digo isso a todos nós profissionais que de uma forma ou de outra estamos envolvidos com a saúde, o bem-estar e a melhora ou manutenção da qualidade de vida de nossos pacientes – é o desenvolvimento de um raciocínio bioético que deveria nos capacitar para o que hoje chamamos de “bioética ao pé do leito”, ou seja, decisões que precisamos tomar (e na maioria das vezes não temos a escolha de pedir a opinião a um colega) e que podem colocar em jogo o que acreditamos e, especialmente, colocar em jogo o diploma e a competência que exibimos. Infelizmente, apesar de a ética ser ampla e nos trazer desafios diários, muitas universidades restringem-se a transmitir conhecimento ético na disciplina de Deontologia e não no desenvolvimento do raciocínio ético, pois em Deontologia, na maior parte das vezes, aceita-se e não se discute, diferente da ética que, geralmente, discute-se, mesmo que não cheguemos a uma unidade. No entanto, qual é, de fato, a grande diferença entre ética, bioética e http://www.youtube.com/watch?v=g9Pmavlq1S0 http://www.youtube.com/watch?v=g9Pmavlq1S0 CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 4 deontologia e qual a relação com a gestão hospitalar? Ficou curioso e quer saber a resposta? Basta acessar o vídeo no material digital e ver a resposta com o professor João. Em termos de definição temos: Ética – estuda fatos referentes à conduta humana, suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal a um determinado tempo e sociedade (FERREIRA, 2004). Assim, a ética diz respeito aos princípios e valores morais que direcionam a nossa conduta perante a sociedade para não haver prejuízos a ninguém. Bioética – tem como objetivo enfatizar o conhecimento biológico e os valores humanos, incluindo a visão, a decisão, a conduta e as normas morais das ciências da vida e dos cuidados com a saúde, em um contexto multidisciplinar, garantindo o respeito à pessoa humana desde o início de sua vida até o término dela (POTER, 1971, p. 127). Portanto, sua finalidade é de nos auxiliar a participar racional e cautelosamente no processo da evolução biológica e cultural. Deontologia – são regras fixadas por uma categoria profissional, tendo um papel regulador da ação profissional, para que esta seja exercida adequadamente de acordo com o momento histórico social, estabelecendo condutas e punindo transgressões (LUCATO; FRANÇA, 2007). Lembrando que, além desses conceitos, outros dois são essenciais neste processo e valem a pena ser mencionados: é o de moral e o de lei, de acordo com Ferreira (2004): Moral – do latim morale, “relativo a costumes”. Conjunto de regras de conduta consideradas como válidas, quer de modo absoluto para qualquer tempo ou lugar, quer para um grupo ou pessoa determinada. Lei – regra de direito ditada por uma autoridade estatal (elaborada e CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 5 votada pelo poder legislativo) e se tornando obrigatória para manter a ordem e o desenvolvimento em uma determinada comunidade. O que você acha de ilustrarmos com um exemplo os conceitos de moral, ética e lei? Seria interessante, não é mesmo? Para isso, vá até o material digital e não perca o vídeo do professor João. Vale lembrar que quando falamos de ética, assim como de lei, elas são influenciadas de forma decisiva pela cultura de um povo e a época histórica que esse povo está vivendo. Assim, podemos notar que suas “normas” e “regulamentações” não são de forma alguma estagnadas, sendo alteradas sempre que exista uma situação, ou uma sequência de fatos, que pode levarEstado, País ou Organizações a promoverem discussões e mudanças éticas sobre certo tema em um contexto determinado. Um exemplo recente dessa aplicação para os padrões da bioética foi a legalização do aborto de fetos anencéfalos no Brasil, em 2012. Discussões gerais a respeito do aborto de fetos anencéfalos podem ser visualizadas no site: <http://www.estadao.com.br/noticias/geral,em-decisao- historica-stf-decide-que-aborto-de-feto-anencefalo-nao-e-crime-imp-,860498>. Sempre devemos salientar que, muito além do que qualquer discussão, a ética é de fato e direito uma responsabilidade de todos, ou seja, é mais do que uma responsabilidade pública, é responsabilidade minha, sua de nosso colega, de nosso vizinho, enfim, de todos. Garrafa (2005) ilustra muito bem isso afirmando que a ética pode ser analisada sob três aspectos fundamentais: a responsabilidade individual, pública e coletiva. Ética da responsabilidade individual: refere-se ao papel e ao compromisso que cada um de nós tem de nós mesmos e de nossos semelhantes, moldadas por ações individuais, coletivas, públicas ou privadas; Ética da responsabilidade pública: diz respeito essencialmente ao papel e aos deveres do Estado não só em relação a temas como a http://www.estadao.com.br/noticias/geral,em-decisao-historica-stf-decide-que-aborto-de-feto-anencefalo-nao-e-crime-imp-,860498 http://www.estadao.com.br/noticias/geral,em-decisao-historica-stf-decide-que-aborto-de-feto-anencefalo-nao-e-crime-imp-,860498 CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 6 cidadania e os direitos humanos, mas também ao cumprimento das resoluções que versam diretamente e especialmente sobre saúde e vida; Ética da responsabilidade planetária: diz respeito à preservação dos ecossistemas e da natureza como um todo. Responsabilidade individual do Estado enquanto política de governo e de todas as nações mundiais. Enfim, Garrafa (2005) quer nos chamar a atenção para a necessidade do compromisso e da responsabilidade e, ao mesmo tempo, da liberdade e da consciência. Por isso a imediata necessidade do desenvolvimento do raciocínio ético e bioético, não somente em nós profissionais de saúde, mas também na população em geral, para que todos possam usufruir igualmente de seus direitos e deveres. Vamos conversar sobre bioética? Um dos grandes problemas da bioética é definir de fato e direito sua área de abrangência. Da forma com que se apresenta atualmente, a bioética é uma instância de juízo e, mesmo englobando aspectos normativos, não é uma deontologia, mas sim uma prática que está em contato direto com as determinações da ação no ramo da biologia da vida. Em outras palavras, bioética são os conceitos, as normas e os argumentos que dão valor e justificam do ponto de vista ético os nossos atos, os quais podem ter efeitos irreversíveis sobre a vida. Todos nós concordamos que bioética “envolve a ética da vida”, mas temos o desafio de definir onde de fato iniciam-se as discussões bioéticas e onde elas terminam. É fácil pensarmos que essas discussões em relação à vida humana iniciam-se onde a vida inicia e terminam onde ela termina, mas, de fato, onde se dá o início e o término da vida? Não se preocupe que o professor João vai explicar isso e tirar sua dúvida, basta acessar o material digital e assistir ao vídeo. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 7 Em termos históricos, todas essas concepções e discussões iniciaram-se em 1970, quando o termo “bioética” foi pela primeira vez utilizado. Quem fez essa inserção foi o pesquisador americano Van Rensselaer Potter, em seus trabalhos sobre bioquímica oncológica. No entanto, em termos históricos, alguns historiadores defendem que esse termo já teria sido utilizado em 1927 por um pastor protestante, filósofo e educador, com o objetivo de descrever as relações éticas humanas com animais e plantas. De qualquer forma, independentemente de quando foi primariamente utilizada, a bioética nunca pretendeu estar somente entre as discussões e ações de profissionais de saúde, juristas, filósofos, religiosos e pesquisadores em geral, mas sim fazendo parte de toda a sociedade, pois a bioética trata, em última análise, da preservação da vida, o que de fato interessa a todos os seres humanos. Sendo assim, cabe a nós colocarmos em mente que o verdadeiro enfoque da bioética é de fato a interdisciplinaridade, o pensar diferente, a integração e a corresponsabilidade na integração entre áreas. Portanto, o modelo de bioética foi fundamentado (e ainda são seus pilares de inserção) em um modelo de complexidade e leva em consideração vários aspectos em sua formação e orientação à tomada de decisão. Entre esses aspectos que configuram a diversidade de abrangência e o fundamento da bioética, podemos citar: aspectos culturais; aspectos políticos; aspectos psicológicos; aspectos educacionais; aspectos científicos; aspectos econômicos; CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 8 aspectos espirituais; aspectos profissionais; aspectos assistenciais; aspectos biológicos; aspectos sociais; aspectos morais; aspectos legais. Com certeza essa rica complexidade de aspectos que integra a bioética faz com que ela, por si só, não tenha consequentemente uma definição simples, mas diversa, como ilustrada a seguir por teóricos que tentam definir e conceitualizar a bioética. Potter: “Eu proponho o termo Bioética como forma de enfatizar os dois componentes mais importantes para se atingir uma nova sabedoria, que é tão desesperadamente necessária: conhecimento biológico e valores humanos” (POTTER, 1971); Reich: “Estudo sistemático da dimensão moral – incluindo a visão, decisão, conduta e normas morais – das ciências da vida e dos cuidados à saúde, empregando uma variedade de metodologias éticas em um contexto interdisciplinar” (REICH, 2004); Ramos: “A bioética como parte da ética, ramo da filosofia que enfoca as questões referentes à vida humana e, portanto, à saúde. Ambiciona contribuir para um desenvolvimento controlado das ciências da vida, garantindo o respeito da pessoa humana e dos valores democráticos essenciais. A bioética, como objetivo de estudo, também trata da morte, que é inerente à vida” (RAMOS, 2007). Independentemente da forma, do termo, ou do conceito usado, em última análise, todos concordam que a discussão magma da bioética é: até que ponto nós temos o direito de manipular, em qualquer fase da vida, outros seres CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 9 humanos, animais e plantas de forma muitas vezes grosseira, incrédula e desrespeitando seus direitos e suas escolhas. Em relação a discussões sobre bioética, sua origem e seus conceitos, leia os artigos “Bioética: origens e complexidade”, no link: <http://www.bioetica.ufrgs.br/complex.pdf>, e “Bioética”, no link: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n5/a20v57n5.pdf>. Princípios e Desafios da Bioética Antes mesmo de começar sua leitura a respeito do assunto, procure no seu material digital o vídeo do professor João, o qual explicará um pouco sobre os princípios e os desafios da bioética. Desde o surgimento das definições de Bioética fez-se necessário o estabelecimento de um caminho mais concreto para se analisar os casos e os problemas éticos relacionados à assistência à saúde sob o prisma da bioética. Para tal intuito, em 1979, os norte-americanos Tom Beauchamp e James Childress publicaram um livro denominado “Princípios da Ética Biomédica”. Esse livro expressa e fundamenta os principais pilares da bioética, norteando os profissionais da área da saúde à forma e ação frente às discussões, especialmente as que envolvem a saúde e o bem-estar de seus pacientes. A esses pilares da bioética, Beauchamp e Childress deram o nome de princípios básicos da bioética,são eles: beneficência; não maleficência; respeito à autonomia; justiça. Siqueira (2008) chama a nossa atenção ao dizer que “todos os dilemas bioéticos, sob o prisma dos quatro princípios, passaram a ser exercício rotineiro em tomadas de decisões ao pé do leito. Além do que, antes de qualquer http://www.bioetica.ufrgs.br/complex.pdf http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n5/a20v57n5.pdf CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 10 tomada de decisão devemos considerar indispensável a realização de uma ampla reflexão sobre os valores e condutas a serem adotados, após ampla deliberação entre profissional de saúde e paciente, para que as mesmas assegurem ser as mais prudentes possíveis”. O princípio da beneficência De acordo com esse princípio, especialmente quando estamos falando da área da saúde, temos a obrigação moral de agir sempre em benefício do outro. Esse princípio orienta-nos, de forma clara e precisa, a sempre fazer o melhor ao nosso paciente, independentemente de sua condição física, social e cultural, sempre focando a minimização de riscos e a maximização dos benefícios, independentemente do tratamento ofertado. O princípio da não maleficência Esse princípio nos diz que não devemos causar qualquer tipo de dano ao paciente, e isso é mais do que uma exigência bioética, é uma exigência moral de todo profissional de saúde. Vale a pena ressaltarmos que muito mais do que não causar o mal, a falta desse princípio pode ser vista como uma situação de prática negligente, e sempre quanto maior o risco de causar dano, maior e mais justificado deve ser o objetivo do procedimento para que este possa ser considerado, sem relutância alguma, um ato bioeticamente correto. O princípio de respeito à autonomia O respeito à autonomia é um dos pilares mais importantes da bioética. Sob esse prisma, a pessoa tem o direito de decidir fazer ou buscar o que julga melhor para si, sem a interferência de quem quer que seja. Cabe ao profissional de saúde, nesse caso, por exemplo, auxiliar o paciente a superar seus medos e sentimentos, fornecendo subsídios para que ele possa classificar suas preferências e seus valores, e discutir suas opções, seus riscos e benefícios. Sindicato Realce CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 11 Entretanto, ao final, somente a própria pessoa deve decidir, pois ela sabe o que de fato é melhor para si naquele determinado momento. Caso a escolha seja por não aceitar um tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico, essa decisão deve ser respeitada. Para essa situação existem sim algumas exceções como: a incapacidade, especialmente quando falamos de crianças e adolescentes, devendo os pais ou responsáveis exercerem esse princípio para tais indivíduos; a incapacidade por perda de consciência nas patologias neurológicas e psiquiátricas graves; em situações de urgência, devido ao fato de precisar agir rápido; a obrigação legal de notificação de doenças, cuja notificação é compulsória; quando existe um grande risco para saúde de outra pessoa, cuja identidade é conhecida; quando o indivíduo recusa-se, sem maiores explicações, a ser informado e participar das decisões e evolução de seu caso. Assim sendo, para que o indivíduo possa exercer essa autodeterminação, são necessárias sempre duas condições fundamentais: a capacidade de agir intencionalmente – o que pressupõe o decidir coerentemente com a sua vontade entre alternativas que lhe são apresentadas – e a liberdade, no sentido de que sua decisão deve ser livre de qualquer influência, especialmente por parte do pesquisador e do profissional de saúde, por mais que este pense ser o melhor caminho a ser escolhido pelo indivíduo. O princípio da justiça Esse princípio está associado basicamente às relações entre grupos. Na área de saúde, agimos de acordo com ele quando possibilitamos, por exemplo, CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 12 integralmente a igualdade de oportunidade de acesso aos benefícios que emergem da necessidade de uma ampla e irrestrita distribuição justa da assistência à saúde individual e coletiva. Agora, para aprofundar ainda mais seus conhecimentos sobre os princípios apresentados, recomendamos a leitura dos artigos “Princípios da Bioética”, no link: <http://www.pucrs.br/bioetica/cont/joao/ principiosdebioetica.pdf> e “Bioética: princípios ou referenciais?”, no link: <http://www.saocamilo-sp.br/pdf/ mundo_saude/41/20_bioetica_principio.pdf>. O que você acha de fazer uma revisão sobre os principais conceitos da bioética? Então, assista ao documentário que se encontra neste link: <http://www.youtube.com/watch?v=2WxU80MLcDY>. Revendo a Problematização Muito bem! Agora chegou a hora de você responder sobre o caso apresentado no início do material, lembra-se dele? Era sobre um barco que afundou e como o bote estava cheio e vazando jogaram 14 homens ao mar, está lembrado agora? Caso queira rever o problema antes de responder, acesse o material digital e assista ao vídeo. Opção 1: apoiaria a decisão judicial visto que, de fato, o critério do sorteio das pessoas que seriam lançadas ao mar era o mais justo, pois não se podia, nessa situação, decidir pelo fim da vida de um ou outro de forma racional. Opção 2: concordaria com a decisão judicial, lembrando que esse caso especificamente trata-se, em última análise, de um caso de eutanásia voluntária, no qual se causou a morte “apropriada” de pessoas mais fracas, debilitadas ou em sofrimento, justificada pelos critérios de escolha das pessoas que foram atiradas ao mar. Opção 3: aceitaria a conduta do juiz, mas disporia que ninguém deveria ter sido processado pelas mortes, pois certamente houve um consenso racional http://www.nhu.ufms.br/Bioetica/Textos/Princ%C3%ADpios/PRINC%C3%8DPIOS%20DA%20BIO%C3%89TICA%20(3).pdf http://www.nhu.ufms.br/Bioetica/Textos/Princ%C3%ADpios/PRINC%C3%8DPIOS%20DA%20BIO%C3%89TICA%20(3).pdf http://www.saocamilo-sp.br/pdf/mundo_saude/41/20_bioetica_principio.pdf http://www.saocamilo-sp.br/pdf/mundo_saude/41/20_bioetica_principio.pdf http://www.youtube.com/watch?v=2WxU80MLcDY http://www.pucrs.br/bioetica/cont/joao/principiosdebioetica.pdf CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 13 quanto aos critérios de “seleção” das pessoas a serem atiradas ao mar. Acesse o material on-line e confira o feedback comentado das alternativas. Síntese Neste tema, observamos como que o raciocínio bioético vai se desenvolvendo e a evolução de seus conceitos e suas definições, especialmente quando aplicados os princípios da bioética, pilares essenciais ao desenvolvimento do tema. Ainda não acabou, vá ao material digital e encontre o vídeo de síntese do professor João para mais algumas informações do que vimos hoje sobre a bioética, a qual é muito importante para o seu futuro. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 14 Referências BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS, J. F. Princípios de Ética Biomédica. 4. ed. São Paulo: Loyola, 2002. COHEN, C.; FERRAZ, F. C. Direito humano ou ética das relações?. In: Bioética. 3. ed. São Paulo: Edusp, 2002. CONEP. Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Disponível em: <http://conselho.saúde.gov.br>. Acesso em: jun. 2015. FERREIRA, A. B. H. Dicionário Eletrônico. Curitiba: Positivo, 2004. GARRAFA, V. Introdução à Bioética. Revista do Hospital Universitário UFMA, São Luís, v. 6, n. 2, p. 9-13, 2005. GUILHEM, D.; DINIZ, D. A ética na pesquisa no Brasil. In: DINIZ, D.; GUILHEM, D.; SCHUKLENK, U. Ética na Pesquisa. Brasília: Letras Livres/UNB, 2005. LIMA, W. M. Bioética e Comitês de Ética. Conep, 2004. POST, S. T. Introduction. Encyclopedia of Bioethics. 3. ed. 2004. POTTER, V. R. Bioethics: Bridge To The Future. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1971. RAMOS, D. L. P.; CRIVELLO JUNIOR, O. Fundamento da Odontologia:Bioética e Ética Profissional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. SIQUEIRA, J. E.; ZOBOLI, E.; KIPPER, D. J. Bioética clínica. São Paulo: Gaia, 2008. http://conselho.saúde.gov.br/ http://books.google.com.br/books?id=5mpEAAAAYAAJ&source=gbs_slider_thumb CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 15 Atividades Quando falamos em ética, estamos relacionando especialmente o estudo dos fatos referentes à conduta humana, um pouco diferente da moral que relaciona os costumes e a lei, que aborda as regras determinadas por uma autoridade estatal. Sobre esse item, denomine o que se relaciona à ética, à moral ou à lei. a. Em um caso de assassinato, o ato das pessoas saberem que não devemos tirar a vida de uma pessoa pode-se relacionar ao conceito de ética. b. Quando o assunto matar ou não matar é discutido por uma população dentro de uma sociedade, podemos relacioná-la à lei. c. No caso em que um político foi preso devido a uma conduta inadequada com o dinheiro público, estamos frente a uma questão de lei. d. Um cirurgião encontrou uma gaze no abdômen de seu paciente, a qual foi esquecida por um colega seu em uma cirurgia anterior. Para não causar problemas ao seu colega, jogou a gaze sem que ninguém visse. Nesse caso de acobertamento, podemos relacioná-lo à lei. Um homem com 82 anos de idade, lúcido e ativo, procura atendimento em uma unidade de saúde queixando-se de fraqueza e fadiga, vômito sanguinolento e perda de peso constante. Durante os exames, detectou-se nesse senhor um câncer em estágio avançado. A filha do idoso pede à equipe de saúde que não informe o diagnóstico ao paciente, por motivos pessoais e familiares. Observando-se os princípios da bioética, que procedimento a equipe de saúde deveria realizar? a. Observando o princípio da justiça, eles não deveriam contar nada ao paciente, visto se tratar de um senhor de 82 anos, o que poderia piorar o seu quadro clínico. Sendo assim, seria mais justo dizer que se CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 16 tratava, por exemplo, de uma úlcera em formação. b. Observando o princípio do respeito à autonomia, o paciente tem o direito de saber de seu diagnóstico e os possíveis agravos à sua saúde que um câncer pode lhe trazer. Ele tem a autonomia de querer ou não o tratamento e o prolongamento de sua vida por métodos muitas vezes invasivos, os quais serão necessários nesse caso. c. Observando o princípio da beneficência, a equipe não deve contar o diagnóstico, visto se tratar de um caso possivelmente sem solução, no qual o melhor tratamento possivelmente seria não tratar. d. Observando o princípio da não maleficência, o ideal seria não contar, pois contar poderia agravar mais o quadro. A Bioética apareceu no início dos anos 1970, não como mais uma disciplina a fazer parte dos currículos acadêmicos ou como um simples avanço da deontologia, mas como um verdadeiro movimento cultural que tem como amplo objetivo estudar a ética referente às novas situações relacionadas à vida e à morte das pessoas. O extraordinário progresso alcançado pela biologia e pela medicina nos últimos anos ocasionou transformações no próprio modo de viver e de morrer da humanidade. Sobre bioética, está correta a afirmação: a. A bioética, por ser uma normativa, possui papel de justiça, uma vez que fornece as bases para imputação de responsabilidade aos que a violam. b. A bioética diz respeito somente às situações proporcionadas pelos avanços em saúde adquiridos nas últimas décadas. c. A visão bioética tem seu foco em compromissos globais frente ao equilíbrio, à preservação do ambiente e à relação homem/natureza. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 17 d. A bioética engloba a deontologia, mas não se limita a ela, pois esta se estende muito além dos problemas deontológicos na relação entre homem e profissional. Imagine a seguinte situação: você está de plantão em uma das noites mais agitadas em um hospital público de sua região. Várias pessoas estão à espera de atendimento, pois falta estrutura para atender altas demandas por falta de profissionais. Todos que estão de plantão fazem o possível para conseguir atender, porém, quanto mais atendem, mais pessoas chegam em diferentes estágios de gravidade. Um dos pacientes que chegaram era seu irmão, estava com uma forte dor de estômago, de gravidade relativamente baixa. Apesar de você saber que a gravidade era baixa, tomou a decisão de: a. Passá-lo na frente, pois nada mais justo (observando o pressuposto da justiça) do que auxiliar seu irmão em um momento desses. b. Passá-lo na frente, pois a família sempre em primeiro lugar. c. Não passá-lo na frente observando o pressuposto da equidade. d. Não passá-lo na frente descaradamente, pois iria “pegar mal”, mas colocá-lo em uma sala e pedir para que um colega seu o atendesse. Vários autores tentaram, ao longo dos anos, definir a bioética, porém, cada um tem a acrescentar um ao outro. Portanto, em termos gerais, podemos definir bioética como sendo: a. Um conjunto de leis que se tornam obrigatórias para manter a ordem e o desenvolvimento em uma determinada comunidade. b. O estudo dos costumes de uma determinada sociedade, válidas para um grupo ou pessoa determinada. c. O estudo da moralidade da conduta humana, relacionando-se a tudo CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 18 onde existe vida, e compreendendo desde o momento de seu surgimento até a sua finalização. d. O estudo de todas as formas de seres vivos e inanimados. Acesse o material on-line para ver as repostas das alternativas. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 1 Projeto Pós-graduação Curso Gestão Hospitalar Disciplina Bioética em Serviços Hospitalares Tema Bioética e os Desafios do Gestor Hospitalar Professor João Luiz Coelho Ribas Introdução De fato, a bioética está cada vez mais presente no nosso dia a dia. Essa presença cada vez mais marcante nos aponta a necessidade de discussão de temas inerentes a esse universo, de forma sistemática, com o grande objetivo de compreender sua abrangência e magnitude. Nesta aula, vamos iniciar nossas discussões a respeito dessa imensidão de intermináveis assuntos sobre a bioética inserida em nosso cotidiano. A função essencial é a observação de que esses itens são nossa realidade enquanto profissionais de saúde e gestores da área. Agora vá ao material digital para ver o primeiro vídeo do professor João. Problematização O hospital no qual você é gestor trata-se de um lugar de alta complexidade, atendendo, assim, além de particulares, convênios e SUS, especialmente aqueles pacientes com código de transação oriundo de unidades de saúde do município e região. Um médico que trabalha em seu hospital atendeu uma paciente em ambulatório pelo SUS, e o diagnóstico dado foi de varizes em membros inferiores com indicação de cirurgia eletiva como parte do tratamento. Entretanto, o mesmo médico que realizou o diagnóstico, informou à paciente que não faz a cirurgia pelo SUS, somente particular. A paciente, apesar de ser do SUS e ter sido atendida em seu hospital, acabou realizando a cirurgia particular, pois, afinal, ela queria que o médico que a acompanhava no ambulatório fizesse a cirurgia. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 2 Na verdade, a paciente internou-se pelo SUS e, teoricamente, fez todos os procedimentos necessários pelo mesmo sistema, mas o pagamento do médico foi realizado dias antes da cirurgia, durante a última consulta. Você soube do caso e chamou o médico para conversar, o que disse a ele? Discussões bioéticas inerentes ao gestor Primeiramente, antes de você iniciar sua leitura, assista ao vídeo que está no material on-line sobre bioéticas das situações emergentes e persistentes. O professorJoão explicará melhor o assunto para que você fique por dentro e não tenha nenhuma dúvida. Sabemos, até então, a grande importância das discussões biológicas e biomédicas a respeito da ética, e que sempre essas discussões precisam ser guiadas sob a luz dos princípios da bioética (beneficência, não maleficência, respeito à autonomia e justiça). Garrafa (2005) sistematiza essas discussões em dois grandes grupos: a bioética das situações emergentes e a bioética das situações persistentes. De acordo com ele, essa divisão visa “melhor sistematização e compreensão de sua área de estudo e abrangência, a partir de dois grandes campos de atuação da bioética”. Ainda de acordo com Garrafa (2005), as discussões bioéticas acerca das situações emergentes estão relacionadas com temas que surgiram recentemente, especialmente devido ao grande e rápido avanço biotecnológico e biotecnocientífico que vivenciamos atualmente. Entre esses temas podemos ilustrar: a manipulação genética, a sexagem (eugenia), a engenharia genética, a manipulação do genoma humano, a medicina preditiva, a doação e o transplante de órgãos e tecidos humanos, a “lista de espera” pelos transplantes, a fertilização, a seleção e o descarte de embriões, a maternidade substitutiva, a clonagem, as pesquisas clínicas envolvendo seres humanos, as pesquisas científicas envolvendo animais, a CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 3 bioética hospitalar, o SUS, a auditoria em saúde, os prontuários, o diagnóstico de HIV, o acesso (segurança) à informação, o alto faturamento, entre outros. Diferentemente das discussões bioéticas sobre as situações emergentes, os temas relacionados às situações persistentes estão centrados especialmente naqueles assuntos que continuam desde a antiguidade e, volta e meia, retornam ao palco bioético. A título de exemplificação podemos citar: A discriminação de gênero, raça e sexualidade; A igualdade de direitos perante a lei; A distribuição igualitária e o controle de recursos econômicos; Os direitos humanos; O aborto; O suicídio assistido (eutanásia); A alocação de recursos para a área de saúde; Entre outros. Essas discussões são sim de interesse crescente no dia a dia do gestor, tanto as questões emergentes quanto as persistentes. Por isso iremos nos aprofundar em alguns desses itens, demostrando ao gestor certas características que devem ser analisadas antes de qualquer decisão bioética a ser tomada. Para melhor integração desses temas com a realidade do gestor, faça a leitura do artigo “Reflexões bioéticas sobre ciência, saúde e cidadania”, o qual está neste link: <http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/ article/view/287/426>. SUS e bioética hospitalar Um avanço bastante importante em relação à Constituição de 1988 foi a criação do SUS, regulamentado pelas Leis Orgânicas n. 8.080/90 e n. 8.142/90. Embora pareça não estar totalmente implantado, sendo este um processo contínuo e de adequação, sua principal finalidade é promover a http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/view/287/426 http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/view/287/426 CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 4 assistência menos desigual à saúde de todos os cidadãos, de forma pública, ou seja, sem a cobrança de qualquer pagamento. Assim, teoricamente, qualquer pessoa tem o direito a consultas, internações, exames e tratamentos em centros de saúde, hospitais, fundações, postos de saúde e instituições de pesquisa vinculadas ao SUS, sejam municipais, estaduais ou federais, públicos ou privados, contratados pelo gestor público de saúde, e que devem ofertar serviços de qualidade, adequados às necessidades do cidadão que os procura, independentemente do seu poder aquisitivo. Importante: a constituição de 1988 começa a mostrar a preocupação nacional quanto à Bioética, propondo que a saúde é direito de todos e dever do Estado, contribuindo assim para promover, proteger e recuperar a saúde baseando-se em princípios como a universalidade, a integralidade e a equidade. Infelizmente nem sempre podemos dizer que isso está sendo de fato cumprido. Fatos que vão desde a demora para uma simples consulta (sem falar nas enormes filas que o cidadão precisa enfrentar para marcá-la) até a falta de medicamentos e a dificuldade de marcação de exames laboratoriais e consultas (encaminhamento) para especialistas, faz com que, muitas vezes, olhemos para o sistema como algo inoperante e totalmente adverso aos princípios da bioética para com o usuário do sistema. Se pensarmos na bioética associada à definição de saúde, temos claramente definida que a saúde não é apenas a ausência de doença, mas um conjunto de fatores que devem ser considerados, como o bem-estar físico, social e mental, e, portanto, inclui não apenas a recuperação da saúde como também a prevenção e proteção contra doenças, e a promoção da saúde, fatores que fazem a inserção da bioética no cotidiano do cidadão. Os ambientes hospitalares não são diferentes, pois são organizados para a recuperação da saúde e pouco voltados para sua promoção e prevenção de doenças, tornando esses fatores mais difíceis de serem trabalhados, tanto para os profissionais quanto para os pacientes ou clientes. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 5 Ao refletirmos sobre os princípios ditados pelo SUS (universalidade, equidade e integralidade) em um ambiente hospitalar, verificamos que não é algo tão simples ou fácil, não é verdade? Acompanhe, agora, o vídeo do professor João que tratará um pouco mais desse assunto. Bom, dando continuidade, o primeiro princípio (universalidade) é muito amplo e visa garantir a assistência a todo e qualquer indivíduo. Em um hospital, mesmo os pequenos atos instintivos ou realizados sem pensar podem feri-lo. Por exemplo, quando um cidadão está sendo internado e seu filho, que ainda não tem a maior idade civil, é impedido de acompanhá-lo durante o processo da internação, estamos ofendendo a universalidade. Ou seja, ao impedirmos o convívio entre os familiares, estamos causando uma agressão à saúde de ambos (acompanhante e paciente), uma vez que a saúde não é apenas a ausência de doenças, mas sim o bem-estar geral, que muitas vezes pode ser resolvido com uma simples autorização de entrada do acompanhante. Outro ponto para pensarmos, como exemplo, é a entrada de um paciente no hospital pelo setor público (SUS), a qual só é possível se este tiver sido encaminhado por uma unidade de saúde. Fere-se novamente a universalidade, garantida como direito pela constituição, dificultando a prestação dos serviços de assistência à saúde de qualquer cidadão que chegue ao hospital com necessidade de cuidados especiais. Assim sendo, se ocorrer um acidente em frente a um hospital, este não pode aceitar o acidentado diretamente (falando-se de SUS), o qual deverá esperar pelo socorro (Samu, por exemplo) para ser encaminhado ao hospital. Tempo que poderia definir entre a sobrevivência ou não do indivíduo acidentado. Já o princípio da integralidade garante uma assistência completa e individualizada a cada cidadão. Em um hospital, qual seria a assistência completa do serviço prestado? E a individualizada? Se um paciente vem tratar de uma crise hipertensiva muitas vezes tratamos a doença que é sua queixa naquele momento, mas quem garante que ele não precisa de uma assistência mais ampla à sua saúde? CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 6 Um exemplo recente e de grande gravidade foi o de um paciente internado em uma unidade hospitalar para tratamento de um controle da coagulação sanguínea. Na verdade, esse paciente tinha tido, há um mês, uma trombose profunda na perna direita e depois dos cuidados iniciais começou o controle comanticoagulante oral, o qual descompensou e não conseguiu controlar adequadamente a sua coagulação, levando a um quadro de, vamos dizer assim, anticoagulação demasiada. Isso o levou à internação, e, como resultado final, foi administrado ao paciente vitamina K para regularizar a coagulação e suspenderam o anticoagulante oral. Resolveu-se o problema de coagulação, e o paciente teve a alta. Depois disso, o paciente desenvolveu trombose em ambas as pernas, na cava inferior, progredindo com embolia pulmonar. Duas questões-chave para pensarmos sobre o ocorrido: a integralidade foi cumprida corretamente? Os princípios da bioética (principalmente de beneficência e não maleficência) foram seguidos? Seguindo com o raciocínio da integralidade mais voltado ao atendimento individualizado, outro grande problema também pode ocorrer no momento da alta de um paciente, em que seria preciso ter uma conversa de orientação com ele e/ou familiares. Atenção: essas orientações, especialmente aos familiares, são de real importância, pois eles são peça fundamental na recuperação e manutenção da saúde do paciente que está internado após seu retorno ao lar. Infelizmente, muitas vezes, isso não é realizado, especialmente por falta de tempo dos profissionais do hospital, e o princípio da integralidade do cuidado à saúde do paciente é ferido, além dos princípios da bioética, já que mesmo depois da alta ainda são necessários cuidados, e a assistência não é total nesse caso. O princípio da equidade diz que “mais recurso deve ser dado a quem mais necessite”, seja financeiro, profissional ou material. No hospital, por exemplo, um CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 7 paciente mais grave precisa de maior disponibilidade de atenção e, ao fazermos isso, estamos cumprindo tal princípio. O problema que muitas vezes temos aqui não é o tecnológico, mas sim a disponibilidade, ou seja, a falta de vagas nos hospitais e especialmente nas UTIs, e aqui vem outro problema bioético: quem tem direito à vaga na UTI? Quem tem “direito” ao acesso e à internação (ou a ficar nas macas pelos corredores, como presenciamos infelizmente na maioria dos hospitais públicos)? E você, como gestor que gerencia e fiscaliza as atividades hospitalares, como pode contribuir para refletir sobre esses problemas em seu hospital e tentar resolvê-los? Também cabe aqui outra pergunta: é bioeticamente aceito dar medicamentos diferentes para um paciente que está internado pelo SUS e para outro que está internado por algum convênio ou particular? Por exemplo, se o médico prescreve dipirona e ao paciente do SUS é dado dipirona similar enquanto ao particular ou convênio é administrado o de referência (Novalgina®) ou a dipirona genérica, sem pensar em qualidade de medicação, mas o simples fato de se fazer a administração de medicamentos “diferentes”, estamos de fato respeitando a equidade? Você sabe até que ponto estamos seguindo os princípios e preceitos do SUS e da bioética ao realizarmos licitação e recebermos em nossas unidades medicamentos com falha de qualidade apenas por terem preço final menor? Como ficam o paciente e a qualidade farmacoterapêutica? Exemplos de desrespeito à equidade e aos princípios da bioética é que não faltam. Podemos citar casos em que o paciente chega à unidade hospitalar com suspeita de infarto agudo do miocárdio e se for particular ou convênio o protocolo de exames laboratoriais inclui creatinofosfoquinase total (CPK), creatinofosfoquinase fração MB (CK-MB) e troponina (algumas vezes também mioglobina), entre outros. No entanto, se o paciente for pelo SUS, o protocolo é somente de CPK e CK-MB, e não troponina. Isso é bioeticamente aceito? CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 8 Enfim, as respostas para todas essas questões levantadas são várias, porém, algumas são viáveis e muitas outras, apesar de viáveis, são praticamente “impossíveis” de serem implementadas no momento. Dessa forma, o que devemos e podemos fazer é estar sempre atentos às possíveis falhas dentro do hospital, despertando os profissionais e toda a assistência prestada para além do curativismo dos pacientes, auxiliando na proteção e promoção da saúde e visando garantir também, bioeticamente, todos os princípios do SUS. Saiba que todos os exemplos utilizados são reais, apesar de isso não ocorrer em todos os hospitais, mas acontece, e muito, servindo como base para nossas discussões e, claro, para revermos nosso papel como gestor e respeitarmos os princípios do SUS (universalidade, integralidade e equidade), além dos princípios da bioética (beneficência, não maleficência, respeito à autonomia e justiça). Para aprofundar mais o tema, sugerimos que você leia dois artigos: o primeiro é “Bioética do Sistema Único de Saúde/SUS: uma análise pela bioética da proteção” e o segundo é “Uma abordagem bioética do Sistema Único de Saúde”, os quais estão disponíveis nos links: <http://www.inca.gov.br/rbc/n_51/v02/pdf/artigo3.pdf> e <http://eduemojs.uem. br/ojs/index.php/EspacoAcademico/article/viewFile/9548/5719>. Continuando o raciocínio, vale sempre lembrarmos acima de tudo que o hospital trabalha com a vida das pessoas, seu bem mais precioso. É uma organização que presta serviços e é imprescindível que adote princípios éticos em todas as suas atividades, seja na autonomia e no cuidado do paciente, nas relações clínicas e, se houver, na pesquisa com seres humanos. Portanto, a ética clínica, a bioética e a ética profissional são campos conhecidos e explorados da ética aplicada dentro dos hospitais. As instituições de saúde, como no caso de hospitais, precisam estar comprometidas a oferecer sempre o melhor aos seus pacientes. Devem proporcionar assistência à saúde de forma acessível, integral e ética, em todos http://www.inca.gov.br/rbc/n_51/v02/pdf/artigo3.pdf http://eduemojs.uem.br/ojs/index.php/EspacoAcademico/article/viewFile/9548/5719 http://eduemojs.uem.br/ojs/index.php/EspacoAcademico/article/viewFile/9548/5719 CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 9 os níveis de assistência, preservando a autonomia das pessoas na defesa de sua integridade moral e física. A qualidade do atendimento vai depender de todos os profissionais do ambiente hospitalar e de sua relação com os pacientes e seus familiares. Tanto administradores quanto profissionais de saúde estarão em contato com os clientes ou pacientes e as famílias deles, e pela ética profissional devem respeitar seus valores (culturais, espirituais, religiosos, psicológicos etc.) e considerar sua vontade. Independentemente da situação financeira ou fonte de pagamento (SUS, particular ou planos de saúde), a assistência e o cuidado devem ser os mesmos, desde o acolhimento na chegada ao hospital até os exames, procedimentos e tratamentos utilizados, sem privilégios ou preconceitos de qualquer espécie. Todos os pacientes têm o direito de saber quaisquer informações relacionadas à sua saúde e aos serviços disponíveis para sua assistência. Outro ponto relevante relaciona-se à confidencialidade dos pacientes, ou seja, é dever de toda a equipe hospitalar manter o sigilo das informações sobre seus pacientes, registros médicos, faturamento, entre outras informações, sem fazer qualquer divulgação a pessoas que não necessitam saber. Procure o vídeo do professor João, no material digital, que fala sobre esse assunto para maiores esclarecimentos. Não perca! Devem ser estabelecidas políticas institucionais pelo hospital para manter a confidencialidade dos dados e para que todos da equipe hospitalar tomem ciência. Caso haja quebra de sigilo ou acesso ilegal às informações, medidas punitivas devem ser aplicadas, uma vez que tanto administradores hospitalares quanto profissionais de saúde responderão de maneira confidencial e justa a toda e qualquer reclamação de pacientes.É importante que você busque mais acerca dos segredos profissionais, por isso indicamos este artigo “Segredo profissional e sua importância na prática de enfermeiros e odontólogos”. Acesse o link: <http:// revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/view/753/925>. http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/view/753/925 http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/view/753/925 CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 10 Claro que para toda regra existe uma exceção e, nesse caso, a exceção é o suicídio (valendo inclusive para termos legais e bioéticos), uma vez que o sigilo profissional, em caso de pacientes que manifestem o desejo de se suicidar, pode e deve ser quebrada, até mesmo porque, se a pessoa vier a se suicidar, o profissional corre grande risco de ser culpado por omissão ou negligência de acordo com o Código Penal Brasileiro. Para alguns questionamentos a respeito do suicídio, faça a leitura do texto “Suicidio: ¿Derecho de autodeterminación física o ejercicio de La libertad com respecto a la própria vida?” que está disponível neste link: <http://saber.ucv.ve/ojs/index.php/rev_ens/article/view/534/483>. Também precisamos pensar, por exemplo, no diagnóstico e na divulgação de resultado HIV positivo. Por curiosidade, a eclosão da Aids implicou que alguns aspectos éticos da relação profissional-paciente fossem profundamente revistos e rediscutidos. Na verdade, o que temos hoje é a necessidade da autorização verbal e escrita do paciente, ou seu responsável legal, a fim de que se proceda a coleta do material para a realização do exame sorológico para o diagnóstico do HIV. No caso de resultado positivo, este deve apenas ser comunicado ao médico responsável e ao paciente por meio do seu próprio médico, e, se possível e necessário, o paciente deve ter acompanhamento psicológico com profissional habilitado. O problema é que, muitas vezes, esse sigilo necessário não é realizado, podendo trazer prejuízo ao paciente, a seus familiares, ao hospital e também ao gestor dessa unidade. Por isso, qualquer tomada de decisão deve ser efetuada após uma análise bioética pelos funcionários do hospital e prestadores de cuidados de saúde. Além disso, a assistência à saúde deve ser adequada, responsável, de baixo custo e com competência, não sendo permitidos a emissão de cobranças fraudulentas, o aceite de subornos ou o envolvimento em ações de conflitos de interesse. http://saber.ucv.ve/ojs/index.php/rev_ens/article/view/534/483 CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 11 Atualmente, apesar de não obrigatório, está tornando-se bastante comum nos hospitais a formação de Comissões de Bioética Hospitalar, pois o paciente não tem mais como referência principal o médico que o atende, e sim a instituição ou organização na qual está fazendo seu tratamento ou acompanhamento. Você quer saber mais a respeito da Comissão de Ética Hospitalar? Então assista ao vídeo do professor João que se encontra no material digital, pois é muito importante para complementar seus estudos e tirar qualquer dúvida que você tenha. Essas comissões são geralmente formadas por profissionais da área de saúde – incluindo médicos, profissionais de diferentes áreas de conhecimento e representantes da comunidade –, que objetivam a deliberação sobre a moralidade de determinadas escolhas ou decisões a serem tomadas, ou rumos à ação na prática clínica para com os pacientes, chegando-se a um consenso para assessorar os profissionais de saúde na solução de conflitos morais no ambiente hospitalar. As comissões servem, portanto, para a reflexão de diversos aspectos envolvidos em conflitos éticos que surgem na prática clínica de hospitais e outras instituições de saúde, de modo a alcançar a solução mais matizada e eticamente correta. Assim, a garantia de funcionamento ético dos hospitais por parte de gestores, diretores e profissionais torna-se essencial. É interessante que você busque mais textos acerca do assunto para aprofundar essas questões, por isso recomendamos que procure estes artigos: LOCH, Jussara de Azambuja; GAUER, Gabriel José Chittó. Comitês de bioética: importante instância de reflexão ética no contexto da assistência à saúde. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v. 54, n. 1, p. 100-104, jan./mar. 2010. GOLDIM JUNIOR, Francisconi CF. Os comitês de ética hospitalar. Revista de Medicina ATM, v. 15, n. 1, p. 327-334. 1995. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 12 Revendo a problematização Estamos aproximando-se do final de nossos estudos e agora chegou a hora de responder à problematização feita no início desta aula, a qual falava acerca de um médico que atendeu pelo SUS, mas cobrou a cirurgia particular da paciente. Relembre tudo o que estudou e responda ao questionamento, vamos lá! Opção 1: Apesar de saber que isso pode ocorrer em outros hospitais, neste em que trabalhamos os pacientes do SUS não podem fazer qualquer procedimento a não ser que seja pelo próprio SUS. Opção 2: Apesar dessa prática ser recorrente em pacientes de planos de saúde, especialmente aqueles que não cobrem um ou outro procedimento, podendo ser realizados em caráter particular e o restante pelo plano de saúde, no SUS, como bem sabemos, essa prática é ilegal e antiética. Opção 3: Que no hospital em que trabalhamos a filosofia implantada é a de que os pacientes sempre terão seus direitos preservados, e mesmo entendendo que a remuneração pelo SUS é deficitária, poderia optar por atender ou não mais pelo SUS neste hospital. Se continuar optando em atender pelo SUS, todos os pacientes SUS deverão ser atendidos via SUS e qualquer procedimento, inclusive cirúrgico, deverá ser sim realizado nesses pacientes única e exclusivamente via tal sistema. Acesse o material on-line e confira o feedback de cada uma das alternativas. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 13 Síntese Nesta aula, observamos as questões da bioética e seu íntimo relacionamento com o gestor hospitalar e os temas oriundos desse meio como o SUS, a confidencialidade e o segredo profissional e as comissões de bioética hospitalares. Agora, para finalizar, veja o vídeo de síntese do professor João que está no material on-line. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 14 Referências BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS, J. F. Princípios de Ética Biomédica. 4. ed. São Paulo: Loyola, 2002. COHEN, C.; FERRAZ, F. C. Direito humano ou ética das relações?. In: Bioética. 3. ed. São Paulo: Edusp, 2002. CONEP. Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Disponível em: <http://conselho.saúde.gov.br>. Acesso em: jun. 2015. FERREIRA, A. B. H. Dicionário Eletrônico. Curitiba: Positivo, 2004. GARRAFA, V. Introdução à Bioética. Revista do Hospital Universitário UFMA, São Luís, v. 6, n. 2, p. 9-13, 2005. GUILHEM, D.; DINIZ, D. A ética na pesquisa no Brasil. In: DINIZ, D.; GUILHEM, D.; SCHUKLENK, U. Ética na Pesquisa. Brasília: Letras Livres/UNB, 2005. LIMA, W. M. Bioética e Comitês de Ética. Conep, 2004. POST, S. T. Introduction. Encyclopedia of Bioethics. 3. ed. 2004. POTTER, V. R. Bioethics: Bridge To The Future. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1971. RAMOS, D. L. P.; CRIVELLO JUNIOR, O. Fundamento da Odontologia: Bioética e Ética Profissional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. SIQUEIRA, J. E.; ZOBOLI, E.; KIPPER, D. J. Bioética clínica. São Paulo: Gaia, 2008. http://conselho.saúde.gov.br/ http://books.google.com.br/books?id=5mpEAAAAYAAJ&source=gbs_slider_thumb CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 15 Atividades O diretor clínico de um hospital tem a ideia de usar tarjas coloridas nas capas dos prontuários de pacientes atendidos no ambulatório. As cores nas capas dos prontuáriosvariam de acordo com a doença que cada paciente atendido apresenta. Os funcionários do departamento administrativo do hospital fazem a triagem e, em dia de consultas, os prontuários ficam acondicionados em uma mesa central na recepção do ambulatório. A justificativa é a agilidade no atendimento aos pacientes e a facilitação da rotina administrativa. Esse procedimento pode ser realizado com os prontuários? a. Sim, porque com as tarjas coloridas nos prontuários fica fácil de identificar a doença dos pacientes já na mesa da recepção do ambulatório e o atendimento será mais rápido, diminuindo as filas. b. Não, porque ao colocar cores nas capas dos prontuários vai gerar gastos desnecessários à instituição de saúde. c. Sim, pois os dados constantes no prontuário pertencem à instituição de saúde, a qual decide tudo o que pode fazer com os prontuários. d. Não, pois o prontuário serve única e exclusivamente para a comunicação entre os médicos e os membros da equipe de saúde que atendem ao paciente, com caráter sigiloso. Um paciente chegou a uma unidade de pronto atendimento de um hospital conhecido e respeitado da região com suspeita de infarto agudo do miocárdio. Entre os exames necessários para comprovação do infarto e a decisão de ir ou não para o centro cirúrgico imediatamente estavam a troponina, a creatinofosfoquinase total e a creatinofosfoquinase fração MB, sendo a troponina um dos melhores para esse tipo de decisão clínica. No entanto, o paciente estava pelo SUS e o laboratório daquela unidade hospitalar apenas realizava o exame troponina para pacientes CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 16 particulares e de convênio. Como conseguiu fazer apenas os outros dois, teve que permanecer um tempo muito maior para que a decisão fosse tomada. Frente a esse caso e analisando os princípios da bioética podemos afirmar que: a. Nesse caso nenhum problema bioético foi verificado. b. Somente o princípio de justiça foi violado. c. A equidade foi cumprida. d. Nem os princípios da bioética nem os princípios de universalidade, integralidade e equidade foram cumpridos nesse caso. “Quando associamos a bioética e a legislação de 1988, vemos um marco em nossa história, pois aí começa-se a mostrar a preocupação nacional frente a esse tema de tão grande importância”. Sobre essa afirmação, marque a alternativa correta. a. Essa crescente preocupação demonstrada em 1988 ainda está sendo representada de forma integral nos dias atuais. b. Sempre observamos a universalidade ser de fato realizada e defendida no quesito saúde, tanto pelo governo quanto pelos profissionais de saúde. c. Infelizmente nem sempre podemos dizer que a promoção da saúde aliada à universalidade, integralidade e equidade está sendo cumprida. d. O fato de não haver o respeito frente às questões envolvendo o SUS em nada interfere nas discussões bioéticas. Em relação às instituições de saúde, sob o ponto de vista da bioética: a. É imprescindível que se adote princípios éticos em todas as suas atividades, seja na autonomia e no cuidado do paciente, nas relações clínicas e, se houver, na pesquisa com seres humanos. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 17 b. São comprometidas a oferecer sempre o melhor aos seus pacientes. No entanto, não necessitam proporcionar a assistência à saúde de forma acessível, integral e ética aos seus pacientes, preservando a autonomia das pessoas na defesa de sua integridade moral e física. a. A assistência e o cuidado dependem da situação financeira ou da fonte de pagamento (SUS, particular ou planos de saúde). c. Não há necessidade de serem estabelecidas políticas institucionais para manter a confidencialidade dos dados para que todos da equipe hospitalar tomem ciência. Sobre as Comissões de Bioéticas é correto afirmar que: a. É obrigatória a sua existência. b. Somente são formadas por profissionais de saúde. c. Objetivam a deliberação sobre as práticas clínicas, a moralidade de determinadas escolhas ou decisões a serem tomadas, ou rumos à ação na prática clínica para com os pacientes, chegando-se a um consenso para assessorar os profissionais de saúde na solução de conflitos morais no ambiente de trabalho. d. Têm sua atuação para reflexão de diversos aspectos envolvidos em conflitos éticos que surgem na prática nas instituições de saúde, de modo a alcançar a solução mais matizada e eticamente correta. As respostas das questões você encontra no material on-line. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 1 Projeto Pós-graduação Curso Gestão Hospitalar Disciplina Bioética Tema Bioética e sua História Professor João Luiz Coelho Ribas Introdução No desenvolvimento da Ciência e Tecnologia, poucas áreas evoluíram com tanta rapidez como a Bioética. Esse rápido desenvolvimento deve-se especialmente ao fato de o mundo ter conhecido nos últimos 60 anos a maior evolução da Biologia e da Ciência Médica já relatada. Isso fez com que termos antes desconhecidos passassem a fazer parte do cotidiano, não somente dos profissionais de saúde, mas da população em geral. Nesta aula, acompanharemos a história da bioética, e os principais fatores que levaram a sua inserção definitiva em nosso meio, e para mais detalhes do que veremos hoje, não perca o vídeo de introdução do professor João que está no material on-line. Problematização Um rapaz de 18 anos possui um distúrbio metabólico de origem genética denominado Deficiência de Ornitina Transcarbamilase (OTC), que tem como seu principal sintoma a não eliminação de ureia do organismo. Esse distúrbio é raro e, geralmente, os bebês afetados morrem nas primeiras 72 horas. Apenas a metade dos sobreviventes ultrapassa os 5 anos de idade. Nesse caso, o rapaz em questão, por possuir a forma parcial do distúrbio, conseguia controlá-lo com, praticamente, a não ingestão de proteínas e a utilização de cerca de 32 comprimidos por dia. Devido ao seu quadro, ele foi convidado a participar de um projeto de pesquisa de terapia gênica para esse distúrbio, que seria a primeira CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 2 administração em seres humanos. No entanto, ele não foi adequadamente informado sobre as reações de toxicidade hepática verificada na experimentação em animais nem as reações adversas e mortes ocorridas em macacos Rhesus durante os ensaios pré-clínicos. Além do mais, ninguém sabia sobre os vínculos econômicos entre os pesquisadores e a empresa patrocinadora (indústria privada). Assim, quando a terapia foi iniciada, o rapaz apresentou uma reação imunológica extremamente grave e morreu após quatro dias. Supondo que essa pesquisa está sendo realizada no hospital no qual você é gestor, e que, como gestor, você foi chamado na ocasião para avaliar o caso após intensa análise e discussão, quais são os problemas bioéticos que você encontrou? Um pouco de história Ao voltarmos no tempo, vemos que as primeiras discussões a respeito da ética e bioética (ainda não com essa denominação) tiveram seu início com Sócrates (470-399 a.C.), o qual aconselhava que deveríamos nos conhecer primariamente (conhece-te a ti mesmo) para só então definirmos se o que realizamos em nossa vida está sendo feito de forma correta ou incorreta. Para ele, ninguém praticava o mal voluntariamente, mas apenas por desconhecimento do bem. Em termos hospitalares, é dele a frase de que não poderíamos medicar ninguém sem antes termos a certeza de que realmente esse indivíduo precisa ser medicado. Princípios hoje perdidos e pouco valorizados. Essa forma primitiva de ética continuou com Platão (427-347 a.C.), que propunha uma ética fundamentada nas virtudes, uma função de alma, e Aristóteles (384-322 a.C.) que, por meio de seus estudos, deu a base para as discussões e definições sobre ética e sereshumanos, além de organizá-la como uma disciplina filosófica, mantida até os dias atuais. Toda e qualquer discussão sobre a ética e a bioética foi evoluindo até a CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 3 Segunda Guerra Mundial, em que os nazistas reprimiram e estraçalharam a bioética nos anos de 1946 e 1947, especialmente com experiências médicas imorais realizadas nesse período. Entre as experiências nazistas realizadas nessa época podemos destacar: com o objetivo de determinar a altitude máxima da qual se poderia saltar de paraquedas, utilizou-se câmaras de baixa pressurização, podendo observar assim quais as reações (inclusive a morte) em altas altitudes; para descobrir um método eficaz no tratamento para hipotermia, os nazistas foram pioneiros determinando as reações do organismo humano ao congelamento; testar os gases fosgênio e mostarda nos prisioneiros, com o objetivo de desenvolver possíveis antídotos para esses gases; com o objetivo de determinar como “raças” diferentes resistiam a distintos agentes infecciosos, inúmeras pessoas foram contaminadas com os mais diversos agentes bacterianos e virais conhecidos nessa época; para prevenir e tratar doenças como malária, tifo e tuberculose, foram inoculados em inúmeros prisioneiros agentes imunizantes para avaliar sua eficácia e efetividade; à custa da vida de vários prisioneiros, foram realizados enxertos ósseos para testar a eficácia farmacológica da sulfa; com o objetivo de desenvolver técnicas eficazes e baratas para esterilizar grupos considerados geneticamente indesejáveis, nazistas realizaram testes de esterilização em massa. CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 4 Veja a seguir algumas imagens sobre os horrores nazistas. Campo de concentração nazista Disponível em: <http://adorohistoria.dihitt.com.br/noticia/os-nazistas -criaram-os-campos-de-concentracao-falso>. Experiências médicas nazistas Disponível em: <http://monteolimpoblog.blogspot.com/2011/03/ as-experiencias-medicas-nazistas.html>. Experiências genéticas em crianças Disponível em: <http://avidanofront.blogspot.com/2010/02/ experimentos-nazistas-o-horror-sem.html>. http://adorohistoria.dihitt.com.br/noticia/os-nazistas-criaram-os-campos-de-concentracao-falso http://adorohistoria.dihitt.com.br/noticia/os-nazistas-criaram-os-campos-de-concentracao-falso http://monteolimpoblog.blogspot.com/2011/03/as-experiencias-medicas-nazistas.html http://monteolimpoblog.blogspot.com/2011/03/as-experiencias-medicas-nazistas.html http://avidanofront.blogspot.com/2010/02/experimentos-nazistas-o-horror-sem.html http://avidanofront.blogspot.com/2010/02/experimentos-nazistas-o-horror-sem.html CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 5 Além dessas experiências envolvendo seres humanos, muitas outras atrocidades foram realizadas durante a Segunda Guerra nos campos de concentração. Veja outras imagens do campo de concentração de Auschwitz, na Polônia, as quais representam bem o estado sanitário e de desrespeito à vida e à dignidade humana e a isenção de qualquer conceito referente à bioética. Local onde os prisioneiros dormiam juntos. Pela manhã todos os colchões eram colocados no canto do quarto (arquivo pessoal). Pelas paredes estão expostas todas as imagens, recuperadas após a Segunda Guerra Mundial, dos prisioneiros que passaram por Auschwitz. Repare nos semblantes de dor e sofrimento (arquivo pessoal). CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 6 Instalações sanitárias onde os prisioneiros faziam suas necessidades, as quais eram autorizadas somente pela manhã e a noite, ou seja, apenas duas vezes ao dia (arquivo pessoal). Imagem externa do crematório no qual os prisioneiros eram carbonizados após a câmara de gás (arquivo pessoal). Imagem interna do crematório mostrando os fornos nos quais os prisioneiros eram cremados (arquivo pessoal). CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 7 Felizmente, os conceitos éticos e bioéticos voltam com grande intensidade e com a valorização de fato após a Segunda Guerra Mundial, quando os principais comandantes do regime nazista foram condenados por conspiração, crimes contra a paz, crimes de guerra e crimes contra a humanidade, em um dos mais importantes julgamentos da história, o qual ficou conhecido como o Julgamento de Nuremberg. Aí surge também um marco na história da bioética, que é o Código de Nuremberg, reconhecido como o primeiro documento que descreve os aspectos éticos envolvidos na pesquisa científica, especialmente aquelas desenvolvidas com seres humanos. Esse marco é referência até hoje quando falamos de pesquisa clínica dentro de nossas unidades hospitalares, sendo um marco histórico para o desenvolvimento filosófico dos estudos éticos e bioéticos. A evolução que esse documento trouxe foi especialmente a regulamentação e exigência dos itens listados a seguir para uma pesquisa segura, sem danos ao ser humano e com resultados claros. Entretanto, antes de vermos tais itens, procure no material o vídeo do professor João que fala sobre a relação da bioética e a pesquisa em seres humanos. Bom, agora que você já viu o vídeo, voltemos aos itens, são eles: a partir daqui, a pesquisa envolvendo seres humanos necessitaria do consentimento do sujeito para a pesquisa, denominado de consentimento voluntário. Assim, ao menos se pressupõe que a pessoa está legalmente capacitada para dar o seu consentimento e consciente da pesquisa clínica que vai participar; nunca os primeiros experimentos devem ocorrer em seres humanos, ou seja, para chegar na parte de experimentação em seres humanos, o teste já deve ter sido realizado em animais, sem causar danos a eles. Além disso, faz-se necessária uma justificativa que reafirme a necessidade desses testes em seres humanos; CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 8 toda pesquisa deverá produzir resultados inéditos e vantajosos para se justificar. Também é preciso ter sempre em mente que essa pesquisa só será válida em seres humanos se as respostas necessárias não puderem ser obtidas por outros meios, por exemplo, animais, cultivo de células, dados epidemiológicos etc.; nunca uma pesquisa deve causar sofrimento ou danos desnecessários a quem quer que seja; a pesquisa deve ser finalizada logo que se encontrem indícios de danos, sofrimento, invalidez ou morte iminente associados a tal; qualquer participante da pesquisa terá a liberdade, a qualquer momento, de desistir da sua participação, sem nenhuma consequência para si, se assim for de sua vontade. Na sequência, veja as imagens do Julgamento de Nuremberg. Disponível em: <http://www1.folha.uol.com.br/ilustrada/877366-morre-raymond- daddario-fotografo-do-julgamento-de-nuremberg.shtml>. Disponível em: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Julgamentos_de_Nuremberg>. http://www1.folha.uol.com.br/ilustrada/877366-morre-raymond-daddario-fotografo-do-julgamento-de-nuremberg.shtml http://www1.folha.uol.com.br/ilustrada/877366-morre-raymond-daddario-fotografo-do-julgamento-de-nuremberg.shtml http://pt.wikipedia.org/wiki/Julgamentos_de_Nuremberg CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 9 Acredito que você tenha ficado curioso para ver o Julgamento de Nuremberg, não é verdade? Então acabe com essa curiosidade assistindo a um resumo do filme “Julgamento de Nuremberg”, vale muito a pena! Para isso acesse este link: <https://www.youtube.com/watch?v=_uG66ucir_g>. Além do Código de Nuremberg, ainda sob influência do holocausto na Segunda Guerra Mundial, em 10 de dezembro de 1948 foi concebida a Declaração Universal dos Direitos Humanos, reiterando o direito básico à liberdade e à livre escolha. A Declaração Universal dos Direitos Humanos foi a primeira manifestaçãointernacional da então criada Organização das Nações Unidas (ONU), e tinha como objetivo primário estabelecer um consenso a respeito da ética universal, em que todos pudessem compartilhar valores básicos da dignidade humana. É importante que você leia a Declaração Universal dos Direitos Humanos, a qual está no link: <http://www.oas.org/dil/port/1948%20Declara% C3%A7%C3%A3o%20Universal%20dos%20Direitos%20Humanos.pdf>. Dando continuidade ao material, veja a seguir as imagens da Declaração Universal dos Direitos Humanos. Disponível em: <http://br.humanrights.com/what-are-human-rights/brief- history/the-united-nations.html>. https://www.youtube.com/watch?v=_uG66ucir_g http://www.oas.org/dil/port/1948%20Declara%C3%A7%C3%A3o%20Universal%20dos%20Direitos%20Humanos.pdf http://www.oas.org/dil/port/1948%20Declara%C3%A7%C3%A3o%20Universal%20dos%20Direitos%20Humanos.pdf http://br.humanrights.com/what-are-human-rights/brief-history/the-united-nations.html http://br.humanrights.com/what-are-human-rights/brief-history/the-united-nations.html CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 10 Imagem de Eleanor Roosevelt (embaixadora dos Estados Unidos na ONU, diplomata e ativista dos direitos humanos, também é lembrada como a esposa do ex-presidente dos EUA, Franklin Roosevelt) exibindo cartaz contendo a Declaração Universal dos Direitos Humanos. Disponível em: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Eleanor_Roosevelt_and_Human_Rights _Declaration.jpg>. Toda essa preocupação com os fatores éticos e bioéticos dos direitos e da dignidade humana deu o pano de fundo para o surgimento, em 1964, da Publicação de Helsinque, que consolidou os princípios éticos para a pesquisa clínica envolvendo seres humanos. Sua última atualização ocorreu em Edinburgh (Escócia), em outubro de 2000. Tudo isso resultou, em 2005, no surgimento da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, proclamada pela Unesco e seguida como guia desde então. Como estavam e estão as discussões sobre ética e bioética no Brasil? Você sabe responder a essa pergunta? Não se preocupe, o professor João vai falar sobre a bioética no contexto brasileiro e internacional. Procure o vídeo no material on-line e preste atenção no que o professor João vai explicar. O Brasil demorou para ter uma resolução própria envolvendo os interesses de pesquisadores e pesquisados, mas sempre seguiu as tendências mundiais da promoção da proteção aos participantes de pesquisas biomédicas. Tudo se iniciou em virtude de diretrizes internacionais relacionadas à http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Eleanor_Roosevelt_and_Human_Rights_Declaration.jpg http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Eleanor_Roosevelt_and_Human_Rights_Declaration.jpg CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 11 bioética, a exemplo do Código de Nuremberg e da Declaração de Helsinque, mas apenas em 1988 as normas primordiais da ética, relacionadas ao ramo da saúde, foram colocadas por meio do Conselho Nacional de Saúde (CNS) em uma Resolução: a Resolução n. 1/88. No Brasil, foi a primeira ocasião em que se demarcou eticamente os aspectos que deveriam ser seguidos durante as pesquisas nos ramos da Biologia e das Ciências Médicas. Além disso, a Resolução n. 1/88 especificava claramente ser necessária a criação de protocolos que abrangessem mulheres grávidas ou lactantes, pessoas menores de idade, ou pessoas inaptas a dar seu consentimento nas pesquisas. Essa resolução também indicou e, consequentemente, iniciou as discussões de se criar parâmetros claros para a necessidade crescente de pesquisas realizadas com o objetivo de descobrir e testar novos recursos profiláticos, diagnósticos, terapêuticos ou de reabilitação. No entanto, apesar da abrangência inicial e do fomento das discussões a respeito da inserção da bioética no dia a dia, essa Resolução não alcançou todos os seus objetivos, mas as discussões estimuladas por ela deram base e sustentação para a criação, em 1993, da Revista Bioética (do Conselho Federal de Medicina) e, em 1995, para a criação da Sociedade Brasileira de Bioética. Também houve um impulso para que em 1996 fosse criado o Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), o qual até hoje é o ator principal encarregado de regular e controlar as pesquisas com seres humanos no território nacional. “O Conep foi criado pela Resolução do CNS n. 196/96 como uma instância colegiada, de natureza consultiva, educativa e formuladora de diretrizes e estratégias no âmbito do conselho. Além disso, é independente de influências corporativas e institucionais. Uma de suas características é a composição multi e transdisciplinar, contando com um representante da população” (Conep, 2009). Essa mesma Resolução regulamenta o funcionamento dos Comitês de Ética em Pesquisa (CEPs), criados especialmente vinculados às instituições de CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 12 ensino, formando os sistemas CEP-Conep. Ambos constituem órgãos consultores junto ao Ministério da Saúde e órgãos do Sistema Único de Saúde. Outro aspecto de extrema relevância abordado por essa Resolução é a proteção de pessoas e grupos vulneráveis, o que a coloca entre as principais legislações mundiais em relação a seus fundamentos com o objetivo de garantir o respeito à dignidade da pessoa humana e dos sujeitos da pesquisa. Entre esses itens de grande importância mundial no quesito bioética, voltados à pesquisa com seres humanos, podemos citar alguns, mas antes assista ao vídeo do professor João sobre como garantir o respeito à dignidade do sujeito da pesquisa. Esse vídeo encontra-se no material digital, não perca! Voltemos para a lista dos itens de grande importância mundial no que diz respeito à bioética. Elaboração de um termo de consentimento e livre esclarecimento e do termo de assentimento para crianças e adolescentes; Processo de obtenção do termo de consentimento e livre esclarecimento; Estratégias e métodos de recrutamento dos sujeitos que irão participar da pesquisa; Equilíbrio entre riscos corridos pelos sujeitos e benefícios oriundos da pesquisa; Ressarcimento de gastos pessoais em função da participação no estudo, como deslocamento, exames e afins; Indenização por eventuais danos originados pela participação na pesquisa; Confidencialidade das informações; Avaliação criteriosa sobre a relevância social da pesquisa; Processo de acompanhamento da condução do estudo. Outros avanços em relação à bioética brasileira vieram com as CCDD – Centro de Criação e Desenvolvimento Dialógico 13 Resoluções: n. 292/1999 – estabelece normas específicas para a cooperação internacional em pesquisas clínicas; n. 303/2000 (apesar do marco impresso por essa Resolução, esta foi revogada pela Resolução n. 404/08) – regulamenta a área de reprodução humana; n. 304/2000 – regulamenta a pesquisa com povos indígenas; n. 340/2004 – normatiza projetos de pesquisa na área de genética humana. Outro marco histórico é a Resolução n. 347/2005 que aprova as diretrizes fundamentais para a análise ética de projetos que envolvam armazenamento de materiais biológicos ou a utilização de materiais armazenados em pesquisas anteriores. Vale a pena destacar ainda que é a Resolução n. 466/12 que revoga a n. 196/96 (apesar de revogada, vale a leitura, pois seus princípios e conceitos são utilizados até hoje e, inclusive, fazem parte integrante e essencial da Resolução n. 466/12). Essas e outras regulamentações podem ser acessadas na íntegra no link: <http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/reso_11.htm>. Ética na experimentação animal Também não podemos nos esquecer de que juntamente com todas essas discussões sobre experimentação e o papel da Bioética está inserida a ética na utilização de animais em pesquisa. Você faz ideia de como o Brasil vê a utilização
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