5 - Trombose Venosa Profun

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HABILIDADES MÉDICAS IV – TROMBOSE 
VENOSA PROFUNDA 
 
- Vocês acham importante conversarmos sobre isso? E, se acham, por quê? 
- Vocês acham que a TVP é uma doença muito frequente ou é uma doença incomum? 
 
A TVP é uma das principais causas de internamento nas emergências de cirurgias vascular. E, como vocês falaram das 
muitas complicações fatais, eu imagino que vocês estejam falando do Embolismo Pulmonar. O embolismo pulmonar é a 
principal causa de morte hospitalar, em pacientes internados. 
A TVP, normalmente, é uma complicação de uma doença que já existe. Então, por exemplo, um paciente tem câncer, 
desenvolve uma trombose. Um paciente sofreu um acidente de trânsito, ficou politraumatizado, desenvolveu uma 
trombose. Na maioria dos casos, não é nem o cirurgião vascular o primeiro a avaliar um paciente com trombose. Ele 
passa, logo de início, pelo uteísta, ou pelo cirurgião geral, ou pelo pediatra. Esses especialistas dão o diagnóstico e 
depois é que chamam o cirurgião vascular. 
É muito provável que a trombose faça parte da vida de vocês, mesmo para aqueles que vão fazer só ambulatório. 
O que é Trombose Venosa? É um coágulo que se forma na luz (dentro) de veias profundas. A definição de veias 
profundas não está relacionada com seus calibres, mas com sua localização. Veias profundas são veias que estão 
localizadas abaixo da fáscia muscular, junto dos ossos ou das artéria e nervos. 
(As veias superficiais estão localizadas acima das fáscias musculares, abaixo do epitélio, no tecido subcutâneo. Mas o 
nosso objeto de estudo hoje serão as veias profundas). 
Localização da TVP: Pode ocorrer em qualquer veia profunda: nos membros superiores, inferiores, no pescoço – veias 
jugulares-, nas veias do tórax e abdome. Mas, o mais frequente (80%-90% das TVP) ocorre nos membros inferiores. 
Dúvida: A trombose não ocorre nas veias superficiais também não? 
Professor: Acontece, mas é outro tipo de doença que nós chamamos de Tromboflebites Superficiais. Alguns tipos de 
flebites superficiais se comportam como uma TVP e merecem o mesmo tipo de cuidado com o tratamento. Mas, entre 
as flebites superficiais, por exemplo, quando você coleta a célula, você pode ter uma flebite superficial. Esse tipo de 
trombo é completamente diferente com relação à gravidade, quando comparado com a TVP. Por isso que as flebites 
superficiais são colocadas à parte. 
Aqui nós temos uma representação de veias dos membros inferiores, onde o trombo pode se formar em qualquer uma 
delas. Desde as veias mais profundas da panturrilha, que são mais fininhas, até as veias mais calibrosas da coxa, como a 
veia femoral. 
 
EPIDEMIOLOGIA DA TVP: A TVP tem uma alta incidência. Afeta tanto homens quando mulheres. Ela mata muito quando 
não é tratada. Eu já tive a oportunidade de ver pacientes que já estavam de alta, vão ao banheiro escovar os dentes e, 
devido a uma embolia pulmonar, têm uma morte súbita. Graças a Deus, hoje, a classe médica já tem consciência do 
risco da TVP. Na maioria dos hospitais, os médicos, hoje em dia, já usam medidas de prevenção. Se não for feito isso, ela 
mata muito frequentemente. 
A TVP nunca anda sozinha, ela provavelmente é uma complicação de alguma outra doença. Vocês vão entender isso um 
pouquinho melhor depois. 
Muitos dos pacientes que nós diagnosticamos com TVP, se você realiza um exame específico para isso, você tem como 
resultado que a grande maioria já apresenta embolismo pulmonar, mesmo sem ter sintomas de embolia pulmonar. O 
contrário também é verdadeiro. Muitos dos pacientes que têm embolia pulmonar e não apresentam sintomas de TVP, 
se você investigar melhor, você vai descobrir que ele já tem uma TVP sem sintomas. Ou seja, a trombose venosa 
profunda e a embolia pulmonar andam muito juntas. 
Há muitos anos atrás, nós da classe médica considerávamos duas doenças diferente, com tratamentos diferentes. Hoje, 
depois de pesquisas e estudos, foi mostrado que a TVP e a embolia pulmonar são apenas manifestações diferentes da 
mesma doença. Por isso que muita gente hoje, ao invés de falar trombose venosa profunda, fala tromboembolismo 
venoso. 
 
FIOSOPATOLOGIA: Toda vez que ocorre a formação de um coágulo, de um trombo dentro de uma veia, nós temos um 
desses três fatores envolvidos, os quais são chamados de Tríade de Virchow. 
 Lesão Endotelial; 
 Estado de Hipercoagulabilidade (Alteração da bioquímica, com maior proporção de fatores de coagulação em 
relação aos fatores trombolíticos). 
 Estase vascular (retenção de sangue). Pacientes com varize nos membros inferiores têm dificuldade de o sangue 
voltar dos membros inferiores para o coração, ele não consegue subir, fica retido na perna. Isso representa uma 
situação de estase. Um tumor que comprime uma veia ilíaca ou uma veia femoral, extrinsecamente, e o sangue 
não consegue subir também representa uma situação de estase venosa. Na gravidez, o útero grávido cresce 
muito, comprime as veias ilíacas e você tem estase. É por isso que a mulher na gravidez desenvolve varizes, 
porque o sangue não consegue subir. 
 Para ocorrer a formação de um coágulo, nós precisamos que ocorra, pelo menos, um dos três fatores da Tríade de 
Virchow. Normalmente você encontra mais de um fator provocando a trombose. 
 
FATORES DE RISCO PARA TVP: Temos aqui os principais fatores. Se analisarmos, temos que cada um desses fatores aqui 
listados são capazes de provocar um dos fatores da Tríade de Virchow, ou até mais de um. 
 Imobilidade (Pacientes que passaram mais de 24 horas sem andar já têm risco de desenvolver TVP) 
 Neoplasias Malignas (Existem vários tipos de neoplasias. Tem algumas que produzem hormônios, especialmente 
os derivados estrogênicos, que aumentam a hipercoagulabildade – viscosidade sanguínea. Tem outras que 
fazem compressão extrínseca). 
 Gravidez 
 
Pergunta: Quais os hormônios que afetam na coagulação? 
Professor: Especialmente os derivados ESTROGÊNICOS, esses são os mais relacionados à Trombose Venosa Profunda. 
Eles aumentam o risco. 
Vocês já ouviram falar em trombofilias hereditárias? É um conceito recente, até 10, 15 anos atrás não se falava em 
trombofilas hereditárias. 
Como se começou a pensar em trombofilias hereditárias? Já ouviram falar em Síndrome da Classe Econômica? São 
pessoas que vão viajar de avião e passam muitas horas sentadas com as pernas dobradas. Se começou a observar que 
um grupo dessas pessoas quando chegavam da viagem tinham uma TVP ou EMBOLIA PULMONAR, e essas pessoas eram 
saudáveis, sem antecedentes cirúrgicos, sem traumas. 
Outro grupo de pessoas eram mulheres saudáveis e quando começavam a usar anticoncepcionais a base de 
estrogênio desenvolvia TVP. A maioria das mulheres que usavam esses anticoncepcionais e a maioria das pessoas que 
viajavam de avião não tinha TVP, então, o que as pessoas que tiveram TVP tinham a mais? PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA, aí 
entra as trombofilias hereditárias. 
O estrogênio ele realmente altera os fatores de coagulação e aumenta a atividade de coagulação, mas na 
maioria das mulheres não é o suficiente para provocar a TVP. As mulheres que já tem uma predisposição genética (o ato 
de coagular já é mais forte), então quando acrescenta o estrogênio acontece a TVP. Se você conseguir diagnosticar a 
TVP, você trata e as pessoas vão viver muito bem, ter filhos. 
Pergunta: Dizem que quando você toma anticoncepcional durante muito tempo as chances são maiores de desenvolver 
TVP? 
Professor: Se você tem uma trombofilia e começou a usar o estrogênio o primeiro ano é que é o grande risco, após o 
primeiro ano vai diminuindo. Existem vários tipos de trombofilia que tem maior ou menor risco. Os que são 
homozigotos são os que tem mais trombose, nos heterozigotos o risco é menor. 
Essas são as trobofilias hereditárias: 
 Deficiência de Antitrombina III 
 Deficiência de proteína C 
 Deficiência de proteína S 
 Resistência a proteína C ativada (mutação do fator V de Leiden) –Essaé a mais comum de todas, o fator V de 
Leiden determina a resistência a proteína C. 
 Mutação da protrombina (G20210A) 
 Disfibrinogenemias 
 Hiperhocisteinemia 
 
Quando devemos pensar em pesquisar trombofilias? 
 TEV espontâneo 
 TEV em pacientes com menos de 40 anos 
 TEV em sítios incomuns 
Quando acontece espontaneamente, em alguém que estava tendo uma vida normal, principalmente pessoas 
jovens menores de 40 anos, em sítios incomuns (porque normalmente a trombose é nos membros) trombose de veia 
porta, veia mesentérica. Então, quando ela tem essas características incomuns você deve ficar atento para a 
possibilidade de uma trombofilia. 
O que é que TVP provoca? 
A trombose venosa profunda, como eu falei agora a pouco, ela é muito traiçoeira. Você pode ter uma TVP sem 
nenhum sintoma, e você só dá o diagnostico quando a pessoa tiver uma embolia pulmonar. Certo? 
Você pode também ter um extremo: Aqui é uma trombose muito sintomática, que você tem até risco de 
amputação do membro. Existe a gangrena venosa: A perna incha tanto que comprime as artérias pelo inchaço, as 
artérias trombosam e, secundariamente, você perde a perna. Esses casos acontecem nas chamadas flegmásias. As 
flegmásias são tromboses das veias ilíacas e femorais, é muito extenso. Então, quanto mais proximal a trombose, mais 
sintomas, né? Porque quanto mais distal, mais chance de o sangue seguir por outros caminhos. Mas, quanto mais 
proximal em relação à cava, mais sintomas. Essas aqui são tromboses muito graves das veias ilíacas e femorais. 
Pergunta: Essa questão que o senhor falou da gangrena que ela começa a comprimir as artérias, seria por causa do 
edema? 
Professor: Exatamente! O edema é tão grande que faz uma síndrome compartimental, fecha as artérias e você tem a 
gangrena. 
Pergunta: É a mesma coisa que se tem na queimadura? 
Professor: Seria um mecanismo parecido. Que aí é um aumento da pressão no tecido vásculo. Um edema muscular 
muito grande, são casos que não são muito comuns, são raros, mas eu já vi isso aqui. Para vocês verem como ela varia 
de um ponto a outro. 
Pergunta: O caso homem-árvore é isso? 
Professor: Aqui é agudo, ou você intervém rapidamente, ou ele vai perder a perna e morrer. Provavelmente, bomba em 
água, não sei muito bem, mas pode ser linfedema, já ouviu falar de linfedema? Edema linfático, estágios mais avançados 
dão esse aspecto... A perna fica cilíndrica, aqui se chamava de elefantíase. Existem algumas pessoas que tem esse 
linfedema determinado geneticamente, pode ser o caso dele, deixa o membro enorme! Gigante! Normalmente é 
linfático. 
Pergunta: Professor, tem como converter paciente com embolia pulmonar? 
Professor: Tem, existe tratamento!! São os anticoagulantes e existe até tratamento cirúrgico, dependendo da gravidade 
da embolia. A maioria usa anticoagulantes. 
Pessoal o doente com trombose tem essa variação. Eu já falei para vocês que pode ser assintomático, super-
sintomático, mas a maioria deles vai ter dois sintomas que são muito comuns: O inchaço (edema) e a dor. Então isso é 
MUITO importante! O edema e a dor. É aquela dor que você quando examina a panturrilha do paciente, ele vai referir 
dor quando você comprime a panturrilha, certo? Ou dor no trajeto venoso profundo. Na coxa, por exemplo, que é o 
trajeto da veia femoral, a região medial, você comprime e ele sente dor. Dor e edema são muito importantes. 
 
Vocês já ouviram falar nesse modelo aqui? Preditivo de Wells? Vocês vão ouvir falar muito, provavelmente vão 
usá-lo na UTI. O modelo preditivo de wells é um score que você pontua usando exame físico (a anamnese, a história) 
para determinar qual é o risco de aquele paciente ter trombose. Normalmente esse exame aqui é muito útil em 
situações que você não dispõe de um método complementar para confirmar o diagnóstico. Então se você está em uma 
área, trabalhando que não tem à sua disposição um método complementar, você pode usar o score de wells que faz a 
pontuação e vai dizer o risco... 
Mateus Pereira (30min – final) 
.... Você faz o Score de Wells que faz essa pontuação: ele mistura característica do exame físico com a 
história/anamnese do paciente. 
Se você trabalha no centro onde você tem a sua disposição exame complementar, você deve fazer. Pois, o 
diagnóstico da TVP só com exame físico e exame clínico tende a ser muito falho. Você erra muito frequentemente. 
Tanto diagnosticando trombose sem ser (falso positivo) quando deixando passar (falso negativo), como aconteceu 
infelizmente com aquela moça. 
Mesmo que esse Score de Wells aumente suas chances de acertar, ele ainda fica muito longe do exame 
complementar. 
 
Pergunta: O exame complementar seria o de imagem? 
Resposta: Eu vou mostrar para você qual o exame complementar que é considerado, hoje, o padrão ouro para dar o 
diagnóstico de TVP. 
Aqui é um exemplo da TVP: vejam a diferença entre as panturrilhas. A com TVP fica empastada, endurecida. 
Normalmente a panturrilha é flácida. Quando se palpa o paciente refere imediatamente dor. 
 
Pergunta: Diabéticos tem pré-disposição? 
Resposta: Não. Diabetes não aumenta o risco de trombose venosa, se relaciona com doenças artérias. O diabético não 
tem relação com trombose venosa. Gravem isso porque isso é um erro muito comum. Diabetes se relaciona com doença 
arterial, trombose arterial. 
Pergunta: Esse exemplo não está parecendo com a perna de um diabético? 
Resposta: Pode ser que ele tenha diabetes, mas não existe evidência científica que nos diga que diabetes pré-dispõe TVP. 
Pergunta: Esse modelo de Wells, ele vai ser usado se não tiver exame complementar? 
Resposta: Ele pode ser muito útil para você em situações que não dispõe de exames complementar. 
Pergunta: Então, ele vai avaliar os parâmetros? 
Resposta: Aí você vai classificar se ele tem alto, moderado ou baixo risco de trombose. Se você faz o Score de Wells e 
vem baixo, você fica mais seguro em não começar o tratamento. 
Pergunta: O senhor pode repetir esses sinais, por favor? 
Resposta: Sinal de Homans: dor a dorso-flexão do pé (puxar para cima). Sinal de Olow: com o paciente deitado, 
comprime-se a panturrilha contra o plano ósseo e observa se o paciente refere dor. Os sinais são positivos quando o 
paciente refere dor. Mas, os dois tem BAIXA sensibilidade. Usando, só eles, têm-se uma grande chance de errar muito. 
Falando de testes complementares: qual é o exame complementar mais utilizado, hoje, para confirmar 
diagnóstico de TVP? Em algumas regiões do mundo é considerado padrão-ouro. USG-Doppler. A USG vê a imagem e o 
Doppler ver o fluxo de sangue. Então você vê a imagem com o fluxo de sangue. Ele é não invasivo (não leva furada, não 
leva contrastes), pode ser feito em crianças, idosos. Hoje já existem aparelhos de USG-Doppler portáteis em maletas, 
que permite levar para beira do leito, na UTI, sem que o paciente tenha que sair para um setor especial. Ele tem um 
custo baixo, quando comparado com TC e RM, o custo é bem menor. Não usa radioatividade (Rx). É um exame muito 
bom, o os aparelhos mais modernos, que tem o USG colorido, tem-se para membros (pernas e braços) uma 
sensibilidade de quase 100%. Hoje tem em todos os hospitais públicos. 
Quando eu estava fazendo minha residência em cirurgia vascular, não tínhamos no Hospital das Clínicas uma 
USG-Doppler. Hoje até na emergência da Restauração se encontra um Doppler. Então, é muito provável que vocês 
quando trabalharem terão acesso a esse exame e que vocês podem pedir sem nenhum problema, pois, ele não traz 
nenhum prejuízo para o paciente e vocês esclarecem essa dúvida. Se puder fazer, façam sempre a USG-Doppler. 
 
Essa é uma imagem de uma veia femoral. O USG você tem que ver a imagem. Com o sonar (transdutor) faz-se a 
compressão da veia e ela fecha, mas, quando se tem o trombo dentro a veia não se fecha com a compressão. 
 
Aqui é uma flebografia que é um exame que já foi muito utilizado para dar diagnóstico deTVP, mas que hoje 
não é mais. Pois, ele é muito invasivo: tem-se que puncionar a veia com agulha, colocar cateter dentro da veia e joga um 
contraste com iodo que pode causar alergia e lesão renal. Ver-se então um trombo grande na veia femoral, pois há uma 
falha de preenchimento. O contraste vem e não consegue passar. Nesse caso pode acontecer uma flegmasia (edema de 
mmii em casos de TVP). OBS.: na imagem diz que é de v. ilíaca, mas está errado, é v. femoral o certo. 
 
Aqui na veia femoral superficial a mesma coisa, um trombo parcial quase que total. 
Para terminar nossa aula falarei um pouco sobre tratamento, mas não é o grande objetivo da nossa aula. O que 
é que esse paciente precisa? Quando o diagnóstico é estabelecido, obviamente ele vai precisar ficar em repouso, 
principalmente não pela questão de embolia pulmonar mais pela dor mesmo. Ele tem dor, tem sensação de peso, 
desconforto. Então fica em repouso e pode usar analgésicos. 
Mas, o mais importante no tratamento da trombose são as drogas anticoagulantes, são elas que tratam a TVP. 
Diagnosticou uma TVP, diagnosticou uma embolia pulmonar, começa o tratamento com anticoagulante. 
Pergunta: Antes de usar um anticoagulante, vai-se usar um fibrinolítico? 
Resposta: Não. O fibrinolítico é uma classe diferente dos anticoagulantes. Diferente do fibrinolítico que dissolve o 
trombo, o anticoagulante cria no organismo em equilíbrio que favorece a ação do fibrinolítico fisiológico a dissolver o 
trombo. O fibrinolítico é uma droga muito mais potente que se joga diretamente no trombo para dissolve-lo. Usa-se o 
fibrinolítico em casos muito especiais, por exemplo, nas embolias pulmonares – grave insuficiência respiratória, maciças, 
com repercussão cardíaca – pode-se na emergência entrar com um cateter na a. pulmonar e dissolver com essa 
substância artificial. Na TVP, faz-se cada vez menos o uso de fibrinolíticos, com exceção desse caso que falei e flegmasia 
– trombose muito extensa com síndrome compartimental. Coloca-se o cateter o na parte superior. Então, 95% a grande 
maioria fica nos anticoagulantes e não nos fibrinolíticos. 
 O uso do anticoagulante se dá para que o trombo se fragmente e não vá para o pulmão, se estiver já no pulmão 
que ele se dissolva; na perna que ele se dissolva pela ação do próprio organismo e que impeça ele de crescer, porque no 
mecanismo do trombo ele cresce tanto proximal quando distal. O uso de anticoagulante estabiliza. 
 Os anticoagulantes mais usados são esses: Essa é a evolução dos fármacos da anticoagulação. Quando eu era 
residente a gente tinha a Heparina Não Fracionada, o paciente tinha que ficar internado, usando a medicação venosa 
de 6/6h ou, às vezes, de 4/4h. Essa medicação tem uma taxa de hemorragia alta. 
 Fomos evoluindo para os Novos Anticoagulante Orais, com eles trata-se a TVP em casa, tomando-se um 
comprimido e nem exame de sangue para avaliar a coagulação precisa-se fazer. É fantástico. Isso mudou muito a 
qualidade de vida de pessoas que tem trombose, pois, a grande parte se faz o diagnóstico e se for uma pessoa 
orientada, ela vai para casa fazer o tratamento em casa. Ou pode ficar internada 2 - 3 dias para melhorar de sintomas 
locais e depois vai para casa. Eu não vou entrar em detalhes dos anticoagulantes porque isso é de outra aula. 
 São esses que usamos mais frequentemente. Quando vocês começarem a ir nos hospitais, com certeza vocês 
irão se deparar com essas medicações. O que eu quero que vocês gravem, hoje, é que o tratamento da TVP é feito com 
anticoagulante. Existem vários tipos: venosos, os que são feitos por via subcutânea e os orais. A grande novidade são os 
orais. A heparina é antiga e dá muito hemorragia, esses novos não.