Acidentes Ofídicos

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Acidentes Ofídicos
· Introdução :
 Quem deveria cuidar dos acidentes ofídicos seria um departamento de toxologia. Nos livros fala-se que serpentes picam,isso esta errado,porque serpentes mordem,o que pica e a proboscide. 
 Existem 3000 espécies de serpentes no mundo, sendo 296 espécies venenosas(peçonhentas).A OMS estima que ocorrem mais de 500 000 acidentes ofídicos por ano no mundo.
 No Brasil, existem mais ou menos 70 espécies venenosas. Estima-se que ocorrem entre 30 000 e 40 000 acidentes anualmente( as estimativas no Brasil são muito variáveis por serem atrasadas e não serem notificados todos os casos).
 No Brasil, quatro tipos de acidente são considerados de interesse em saúde: botrópico, crotálico, laquético e elapídico. Acidentes por serpentes não-peçonhentas são relativamente freqüentes, porém não determinam acidentes graves e, por isso, são considerados de menor importância médica.O envenenamento causado pela inoculação de toxinas, através de aparelho inoculador (presas) de serpentes, pode determinar alterações locais (na região da picada) e sistêmicas. 
· Etimologia :
 O correto não é cobra, é serpente. Cobra é nomenclatura para as serpentes do gênero Naja.
1) A origem da palavra “cobra “
A palavra “cobra” em português vem do latim “coluber”/”colubra”. Coluber vem do latim e também significa “verme”. 
2) A origem da palavra “serpente”
“Serpente” também vem do latim “serpēns”, que significa “aquele que rasteja”. Assim como a palavras “hérpō” (de onde se origina herpetologia), do grego antigo e “sárpati”, do Indiano Antigo (ambas também significam “aquele que rasteja”). Todas elas tem a mesma origem, a palavra  proto-Indo-européia “*serpe-“.
· Diferenças entre serpentes peçonhentas e nao peçonhentas:
 VENENOSA: cabeça triangular ,olhos pequenos, possui fosseta loreal, escamas pequenas, cauda curta e afina bruscamente, possui presas.
 NÃO VENENOSA: cabeça arredondada ,olhos grandes, não possui fosseta loreal,escamas em placa, cauda longa e afina gradativamente, possui dentes pequenos e iguais.
 A presença de fosseta loreal, órgão termorregulador localizado entre o olho e a narina, caracteriza o grupo de serpentes peçonhentas de interesse médico no Brasil, onde se incluem os gêneros Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca), Crotalus (cascavel) e Lachesis (surucucu, pico-de-jaca); como exceção de serpente peçonhenta, o gênero Micrurus (coral verdadeira) não possui fosseta loreal.
· Principais gêneros de serpentes venenosas no Brasil:
· Bothropus : a incidência de acidentes e de 80-90% ; nome popular jararaca ; pode ser encontrada na Amazonia, litoral nordeste, sudeste,sul, regiões do cerrado.
O gênero Bothrops representa o grupo mais importante de serpentes peçonhentas, com mais de 60 espécies encontradas em todo o território brasileiro (incluindo os gêneros Bothriopsis e Bothrocophias).
· Crotalus : a incidência de acidentes e de 7-9% ; nome popular cascavel;as serpentes do gênero Crotalus são identificadas pela presença de guizo ou chocalho na extremidade caudal. São representadas no Brasil por uma única espécie (C. durissus), com ampla distribuição geográfica, desde os cerrados do Brasil central, regiões áridas e semi-áridas do Nordeste, até os campos e áreas abertas do Sul, Sudeste e Norte.
· Lachesis : a incidência de acidentes e de 1-2%; nome popular surucucu; identificada uma única espécie (L. muta), habitante da floresta Amazônica e dos remanescentes da Mata Atlântica, que pode alcançar até 3,5 m de comprimento.
· Micrurus : a incidência de acidentes e de 0,5%; nome popular coral verdadeira; o gênero Micrurus é o representante da família Elapidae no Brasil, onde se incluem as najas asiáticas e africanas. Com cerca de 22 espécies, apresenta ampla distribuição geográfica no país. Os hábitos fossorais, os reduzidos tamanhos da abertura bucal e das presas inoculadoras de veneno e a baixa agressividade justificam o pequeno número de acidentes registrados por este gênero.
· Epidemiologia:
 A incidência de acidentes ofidicos no Brasil e maior na região norte (52,6 /100 000 habitantes) e menor na região sudeste( 8,3/100 000 habitantes).
 Em relação a morbi-mortalidade o gênero Bothropus tem menos de 1% de mortalidade, porem tem acentuada morbidade; o gênero Lachesis tem mortalidade e morbidade semelhante ao Bothropus; o gênero Crotalus tem mais de 70% de mortalidade sem tratamento e 20-30% de mortalidade com tratamento;o gênero Micrurus tem mortalidade elevada.
 Os acidentes ocorrem mais ao entardecer ou na madrugada porque as serpentes tem fototropismo negativo e saem para se alimentar a noite;tem maior incidência nos meses quentes e chuvosos porque são nesses meses que são feitas as colheitas ,assim o trabalhador rural fica mais próximo do habitat das serpentes; acometem mais indivíduos da área rural; os membros inferiores são os mais acometidos ;algumas praticas comuns(como torniquetes,incisões ,sucção, colocar cafe,estrume, urina no local da picada)são proscritas;deambulação após o acidente piora o quadro,recomenda-se que o individuio permaneça imobilizado.
 Um dos fatores que mais influencia no prognostico e o tempo entre a picada e o inicio da soroterapia.
· Fisiopatogenia dos acidentes ofídicos:
1. Gênero Bothropus :
 Sao as mais prevalentes, encontradas em ambientes úmidos(corregos,rios,matas).São as serpentes mais agressivas ,cujos sinais e sintomas são imediatos.
 O seu veneno possui 4 frações: proteolitica, procoagulante, vasculotoxica e nefrotoxica.
A fração proteolitica e composta por proteases,hialuronidases e fosfolipases,causando proteolise se pele,tecido subcutâneo,vasos,músculos,nervos ate ossos; clinicamente essa fração manifesta-se inicialmente como dor local intensa,após 4- 6 horas depois que aparecerão equimoses,bolhas,destruição tissular,necrose,infecções secundarias,pode haver discreto edema . A fração procoagulante/hemorragica/hemolitica,também chamada de trombina símile porque assim como a trombina transforma fibrinogenio em fibrina, so que nesse caso não existem mecanismos inibitórios,tendo como conseqüência uma coagulopatia intravascular disseminada(CID),alem disso essa fração causa plaquetopenia e cliva os fatores de coagulação V, VII e X da via intrínseca da cascata de coagulação,enfim essa fração tem atividade hemorrágica(filhotes de botropos tem apenas essa fração,logo acidentes com filhotes são muito graves,o indivíduo chega sangrando por todas as cavidades,desfibrilado,são acidentes potencialmente fatais.Essa fração se expressa em todas as espécies desse gênero.). A fração vasculotoxica provoca lesão endotelial da microcirculacao local com consequente saindo de liquido para o interstício(edema local acentuado e progressivo,e dependendo da quantidade de veneno inoculado esse edema pode atingir rapidamente o segmento do membro acometido, causando síndrome compartimental),formação de microtrombos e liberação de tromboplastina tissular que atuando na cascata de coagulação pode provocar CIVD .Esses microtrombos podem se depositar nos rins gerando insuficiência renal,todavia,suspeita-se que exista uma fração nefrotoxica gera insuficiência renal aguda porque e muito frequente a IRA nesses pacientes.A marca dos acidentes botropicos são as manifestações locais: dor intensa e edema acentuado e rapidamente progressivo.
 Esses pacientes chegam com muitos sintomas vagais parassimpaticos como vômitos ,náuseas ,sonolência,hipotensão ,sendo que a hipotensão pode ser um dos fatores que contribuem para a IRA.
OBS:Insuficiencia renal: 0,5 a 13%. Multifatorial (deposição intraglomerular de fibrina, hipotensão, hemólise, consumo de complemento, septicemias, antibióticos...) 
 O acidente botropico pode ser classificado de acordo com o quadro clinico em leve, moderado e grave.O quadro leve pode ser caracterizado por dor, edema local pouco intenso ou ausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes e o tempo de coagulação pode estar normal ou alterado.O quadro moderado: dor mais intensa,edema que ultrapassa o segmento anatômico lesado, e presença ou nao de hemorragias sistêmicas ou locais.O quadro grave:dor intensa, edema enludrado intenso e extenso, presença de bolhas e equimoses, sinais de isquemia local, hipotensão arterial,choque, oligúria/anuria e manifestações hemorrágicas intensas.
Na pratica o que ajuda a decidir se um acidente e leve,moderado ou grave e o tempo transcorrido entre o acidente e o atendimento e a expressão e evolução dos sinais e sintomas (ex:indivíduo mordido no dorso do pe ha 3 horas,todavia o edema não alcançou o treco médio da perna,não tem epistaxe e etc, provavelmente não deve ser um paciente grave;agora se o indivíduo foi mordido ha uma hora ou menos e já chega sangrando e o edema ja ultrapassou vários segmentos ,provavelmente e um acidente grave)
 Esse tipo de acidente pode gerar complicações locais e sistêmicas.
Como complicações locais tem-se:
· síndrome compartimental: quando o edema progride rápido(primeiras 24 horas), comprimindo as estruturas vasculo-nervosas-disfuncao neuromuscular. O sinal de alarme dessa síndrome e uma dor insuportável ,desproposcional ao edema(dor neurogenica,refrataria aos analgésicos comuns).Esta proscrito o uso de analgésicos opiáceos porque mascararam os sinais da síndrome compartimental.O tratamento e a fasciotomia( minimizar déficits de função do membro pela imediata restauração do fluxo sanguíneo local.),que deve ser feita com urgência.Outros sinais dessa síndrome :paresia,hipoestesia,paralisia dos músculos ,anestesia da área
· necrose tecidual 
 infecção secundaria.
Como complicações sistêmicas tem-se: 
· choque 
· insuficiência renal aguda: pode ser pelos microtrombos da lesão endotelial e pela fração nefrotoxica direta do veneno que ainda não esta provado se existe.
2. Gênero Lachesis:
 Esse gênero possui uma das maiores serpentes brasileiras, mais de 4 metros. Os sinais e sintomas desse tipo de acidente são imediatos e são muito semelhantes ao botropico,o que diferencia é a quantidade de veneno que nesse caso é muito maior, assim os sintomas podem ser mais graves
 O veneno das serpentes desse gênero possui diversas frações: proteolitica, procoagulante, vasculotoxica, nefrotoxica e neurotoxica. A fração proteolitica gera necrose, edema discreto, bolhas e destruição tissular, semelhante ao acidente botropico. A fração procoagulante gera fenômenos hemorrágicos, semelhante ao acidente botropico, A fração vasculotoxica gera edema local acentuado e progressivo, e formação de microtombos, semelhante ao acidente botropico. Suspeita-se que existe uma fração nefrotoxica que gera insuficiência renal. E acredita-se que existe também uma fração neurotoxica gera estimulo parassimpatico acentuado, o que explicaria existir tantos sintomas vagais nos acidentados.
 Como quadro clinico e muito semelhante ao botropico, muitas vezes não e possível ter certeza, com isso administra-se soro anti-botropico e soro anti-laquetico.
3. Gênero Crotalus:
 Essas serpentes preferem lugares mais secos (pedras,areia), não são muito agressivas (o chocalho serve inclusive para avisar que estão próximas), já o veneno é muito tóxico.
 Inicialmente, terá uma parestesia no local da mordida e os sinais e sintomas podem demorar ate 4 a 6 horas para aparecerem.
 O veneno das serpentes desse gênero possui as seguintes frações: miotóxica, neurotóxica, procoagulante, hemolítica, nefrotóxica, hepatotóxica. A fração miotóxica (miotoxina) provoca rabdomiolise (lise de fibras musculares), com liberação de mioglobina que e muito acida sendo extremamente toxica para os tubulos renais gerando necrose tubular aguda (NTA). Clinicamente a rabdomiolise manifesta-se com mialgia e urina escura. A fração neurotóxica (crotoxina) atua na membrana pré-sináptica da junção neuromuscular, inibindo à liberação de acetilcolina, causando paralisação muscular, assim o indivíduo vai ter uma flacidez proximal importante e um quadro de miastenia graves (ptose palpebral,oftalmoplegia,paralisia da musculatura da deglutição e da fala, pode ter insuficiência respiratória dependendo da quantidade de veneno…). Esses sintomas demoram vários dias para desaparecer até fazer o metabolismo dessa toxina, porque o soro administrado neutraliza o veneno circulante, mas o veneno que se fixou na fenda sinóptica não vai ser liberado. A fração procoagulante (trombina símile) gera fenômenos hemorrágicos. A fração hemolítica gera hemorragias. A fração nefrotóxica gera insuficiência renal (que e frequente e grave,mas não deixa sequelas). E tem evidencias de que existe uma fração hepatotóxica que gera lesão hepatocelular (pois observa-se níveis elevados de ALT e AST).
 O acidente crotálico pode manifestar-se clinicamente com um quadro moderado ou grave. No quadro moderado tem-se fácies miastenica (não consegue abrir os olhos) discreta ou evidente, visão turva discreta ou evidente, mialgia discreta, urina vermelha/marrom pouco evidente ou ausente, oligúria/ anúria ausente e tempo de coagulação normal ou alterado. No quadro grave tem-se fácies miastênica evidente, visão turva evidente, mialgia intensa, urina vermelha/marrom presente, oligúria /anúria presente ou ausente e tempo de coagulação normal ou alterado. 
OBS: Só faz sonoterapia se tiver evidência clínica ou laboratorial ou ambas.
4. Gênero Micrurus :
 Os acidentes com esse gênero são raros. Os sintomas são imediatos. Seu veneno possui ação neurotoxica, a toxina se liga na fenda pré -sináptica e pós - sináptica gerando bloqueio neuromuscular completo, então dependendo da quantidade de veneno o indivíduo vai ter uma síndrome miastênica aguda e insuficiência respiratória aguda. Deve ser feito intubação imediatamente,soroterapia e desfazer o bloqueio neuromuscular (pelo anestesista) . Esse tipo de acidente tem alta letalidade.
 Em síntese as manifestações clinicas dos diferentes gêneros de serpentes venenosas:
· sinais e sintomas locais: Bothrops e Lachesis
· insuficiência renal: Bothrops, Lachesis e Crotalus.
· insuficiência respiratória: Crotalus e Micrurus.
· miastenia gravis simile: Crotalus e Micrurus.
· fenômenos hemorrágicos: Bothrops, Lachesis e Crotalus. 
·  Avaliação Laboratorial:
· Hemograma:sempre vai ter leucocitose com desvio a esquerda
· Urina tipo I: pode ver hematúria micro ou macroscópica 
· Coagulograma completo
· Enzimas hepaticas 
· Enzimas musculares
· Função renal
· Tempo de coagulação: até 9 minutos e normal, de 10 a 20 minutos é prolongado e acima de 20 minutos é incoagulável. Serve para avaliar a gravidade e para ver se depois de 12 horas de administração do soro se será preciso mais soro.
· Tratamento dos pacientes com acidente ofídico:
· Hidratação adequada
· Sedativo
· Analgésico comum e restrito
· Corticoides e anti-histaminicos: o individuo vai receber um soro heterólogo (de equinos) o que pode gerar reações anafilaticas,entao deve-se administrar corticóides e anti-histaminicos 30 minutos antes de dar o soro especifico.
· Soro específico
· Soros anti-ofidicos :
 O Brasil é auto-suficiente na produção desses soros, tem-se disponível soros gênero especifico e soros polivalentes.
 Esses soros devem ser administrados por via endovenosa em 30 minutos, não podendo ser diluídos. O próximo passo e repetir o tempo de coagulação 12 horas depois da administração do soro, sendo que se vier alterado deve-se repetir a metade da dose de soro ministrada inicialmente.
 E é importante saber também que soros vencidos não perdem totalmente a sua eficácia.
As quantidades de ampolas são prescritas de acordo com o gênero e a gravidade dos acidentes são as seguintes: 
1. Gênero Bothropus: quadro leve são usadas 2-4 ampolas, moderados são 4-8 ampolas, graves são 10-12 ampolas.
2. Gênero Lachesis: quadro moderado são 10 ampolas e grave são 20 ampolas.
3. Gênero Crotalus: quadro moderado são 10 ampolas e grave são 20 ampolas.
4. Gênero Micrurus: quadro grave são 10 ampolas.
OBS: se não sabe se é moderado ou grave, tratar como grave.
· Medidas Gerais:
 Nos acientes botrópicos elaquéticos deve-se manter o membro acometido elevado e a deambulação deve ser restrita. Nos acidentes crotálicos recomenda-se hidratação excessiva , diurético osmótico (Manitol 3-5 dias), diurético de alça (furosemida), alcalinização da urina (com bicarbonato de sódio para neutralizar a mioglobina). 
 Não se faz profilaxia com antibióticos, espera-se 48 horas, se persistir febre e leucócitos com desvio a esquerda significa que tem infecção secundaria, faz-se então tratamento antimicrobiano com antibióticos comuns.
 Se ocorrer síndrome compartimental realizar fasciotomia de urgência . Se houver insuficiência renal realizar o manejo clássico e monitorar a função renal.