Abdome Agudo

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cirurgia geral
ABDOME AGUDO
Diagnóstico de AA varia conforme a idade e o sexo. Jovens: mais comum apendicite. Idosos: doença biliar, obstrução intestinal, isquemia, infarto intestinal e diverticulite.
CAUSAS NÃO CIRÚRGICAS DE ABDOME AGUDO
1. Endócrinas e metabólicas: uremia, crises diabéticas, crises addisonianas, porfiria intermitente aguda, hiperlipoproteinemia aguda e febre hereditária do Mediterrâneo.
2. Hematológicas: crises de célula falciforme, leucemia aguda e discrasias sanguíneas.
3. Toxinas ou drogas: envenenamento por chumbo e metais pesados, abstinência por narcóticos e envenenamento pela picada da aranha viúva-negra. 
CONDIÇÕES ABDOMINAIS AGUDAS CIRÚRGICAS
HEMORRAGIA: trauma de órgãos sólidos, vazamento/ruptura de aneurisma arterial, gravidez ectópica rota, divertículo com sangramento, malformação arteriovenosa do TGI, ulceração intestinal, fistula aortoduodenal após enxerto vascular aórtico, pancreatite hemorrágica, síndrome de Mallory-Weiss, ruptura espontânea de baço.
INFECÇÃO: apendicite, colecistite, divertículo de Meckel, abscesso hepático, abscesso diverticular e abscesso do psoas.
PERFURAÇÃO: úlcera gastrointestinal perfurada, câncer gastrointestinal perfurado, síndrome de Boerhaave, divertículo perfurado.
OBSTRUÇÃO: obstrução de intestino delgado/grosso relacionada a aderência, volvo do sigmoide, volvo cecal, hérnia encarcerada, doença intestinal inflamatória, neoplasia maligna do TGI, intussuscepção.
ISQUEMIA: doença de Buerger, trombose mesentérica, torção ovariana, colite isquêmica, torção testicular, hérnias estranguladas.
Tipos de dor
Dor visceral: vaga e imprecisa, localizada no epigástrio, região periumbilical ou hipogástrio, dependendo da origem no intestino embrionário anterior, médio e posterior. Geralmente por distensão de víscera oca.
Dor parietal: tendem a ser mais agudas e bem localizada.
Dor referida: dor percebida em um local distancia da fonte do estímulo. 
· Ombro direito: fígado, vesícula biliar, hemidiafragma D
· Ombro esquerdo: coração, cauda do pâncreas, baço, hemidiafragma E
· Escroto e testículo: ureter
Bactérias ou químicos na cavidade peritoneal extravasa líquido na cavidade peritoneal peritôneo responde com maior fluxo sanguíneo, permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso intestino paralisa localmente ou geral isso faz com que haja aderência entre o intestino e o omento que bloqueiam a inflamação.
PERITONITE
Inflamação peritoneal de qualquer causa. Sensibilidade intensa a palpação, com ou sem descompressão brusca positiva e retração abdominal a compressão. Geralmente secundaria a infecção gram negativa por organismo entérico ou anaeróbico. Pode ocorrer devido a pancreatite (causa não infecciosa).
HISTÓRIA CLÍNICA
Observar o paciente descrever a dor.
Dor identificada com um dedo + localizada típica de inervação parietal ou inflamação peritoneal em comparação com a indicação da área de desconforto com a palma da mão típica de desconforto visceral do intestino ou doença de órgão sólido.
Início súbito perfuração intestinal ou embolização arterial com isquemia. Cólica biliar também se manifesta subitamente.
Desenvolvimento ao longo de horas inflamação progressiva ou infecção colecistite, colite ou obstrução intestinal. 
Piora progressiva processos infecciosos
Episódios intermitentes obstrução intestinal, cólica biliar e obstrução de ducto cístico ou obstrução genitourinária.
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Fatores de melhora e piora
· Ingesta de alimentos exacerba dor em: obstrução intestinal, cólica biliar, pancreatite, diverticulite ou perfuração intestinal. Ingesta de alimentos aliviam a dor de úlcera péptica não perfurada ou gastrite.
· Movimentação exacerba dor da peritonite. 
Sintomas como náuseas, vômitos, constipação, diarreia, prurido, melena, hematoquezia ou hematúria são sintomas úteis se presentes.
Dor de abdome agudo cirúrgico geralmente manifesta-se primeiro, depois ocorrem os vômitos devido as fibras medulares eferentes. 
História médica pregressa 
· Cirurgias previas como apendicectomia, doença inflamatória pélvica, colecistectomia. Avaliar cicatrizes.
· Utilização prévia de medicamentos opiáceos podem contribuir para espamos do esfíncter de Oddi e exacerbar dor biliar ou pancreática como também podem suprimir a sensação dolorosa. Os AINEs associam-se a maior inflamação do TGI superior, além de provocarem perfuração. Anticoagulantes podem contribuir para sangramentos do TGI, hemorragias retroperitoneais e mucosa retal
· História ginecológica 
EXAME FÍSICO
Inspeção geral do paciente e inspeção do próprio abdome
· Pacientes com irritação peritoneal agravamento da dor com qualquer atividade que movimentam o peritônio ficam imóveis no leito e mantêm os joelhos e quadris flexionados para reduzir tensão na parede anterior do abdome. Dor sem irritação peritoneal pacientes mudam constantemente de posição no leito para reduzir desconforto.
· Analisar palidez, cianose, sudorese.
· Aspecto do abdome: distendido, escafoide, abaulamentos. Observar cicatrizes. Hérnias fasciais, eritema ou edema de pele (podem sugerir celulite), equimoses.
Ausculta do abdome
· RHA ausentes: íleo.
· RHA hiperativos: enterites e fase precoce da isquemia intestinal.
· Ruídos metálicos (tom alto): obstrução mecânica do intestino
Percussão
· Avalia distensão gasosa, ar livre intra-abdominal, grau de ascite, presença de irritação peritoneal.
· Timpanismo: alças de intestino repletas de gás. Quando ouvido em todos os quadrantes, exceto no superior direito obstrução intestinal ou íleo.
· Macicez em qualquer área que não o quadrante superior direito -> massa abdominal deslocando o intestino. 
Palpação
· Peritonite, organomegalia, massas intra-abdominais anormais. Manobras delicadas e distantes da área de dor relatada. 
· Contração involuntária ou espasmo muscular da parede é sinal de irritação peritoneal e precisa ser diferenciado de contração voluntaria. 
EXAMES LABORATORIAIS
· Hemograma completo com contagem diferencial. Maioria dos AA apresentam leucocitose.
· Dosagem de eletrólitos séricos, ureia no sangue, nível de creatinina ajudam na avaliação do efeito de fatores tais como vômitos ou acúmulo de líquidos no 3º espaço.
· Amilase e lipase séricas podem sugerir pancreatite e podem estar elevadas em infarto de intestino delgado ou perfuração de ulcera duodenal. NÍVEIS NORMAIS DE AMILASE E LIPASE NÃO EXCLUEM PANCREATITE.
· Exames de função hepática como bilirrubina total e direta, aminotransferase sérica e fosfatase alcalina são úteis na avaliação de causas oriundas do trato biliar.
· Níveis de lactato e gasometria arterial podem ser uteis em isquemias ou infartos intestinais.
· Análise da urina é útil no diagnóstico de cistite, pielonefrite e anormalidades endócrinas como diabetes ou doença parenquimatosa renal.
· Exame de fezes para sangue oculto é inespecífico. 
EXAMES DE IMAGEM
· Radiografias simples tórax: podem detectar quantidades mínimas como 1ml de ar livre na cavidade peritoneal. Abdome: em decúbito lateral com Rhorizontais podem detectar também pneumoperitôneo em pacientes que não podem ficar em pé – pode detectar de 5 a 10ml de gás. São uteis em suspeita de ulcera duodenal perfurada porque 75% destes possuem pneumoperitonio visível.
Os RX também detectam calcificações anormais. Quadros de obstruções também são bem detectados por RXsimples.
· Ultrassonografia abdominal: precisa em detecção de cálculos biliares, espessura da parede da vesícula e presença de líquido em sua cercania. Pouca utilidade para detecção de cálculos do ducto biliar comum. Detecta líquido intraperitoneal. 
· Tomografia computadorizada: excelente para diferenciar obstrução mecânica do intestino delgado de íleo paralitico. Pode em gerar identificar o ponto de transição na obstrução mecânica. 
Suspeita de lesão intestinal utilização de TC com contraste oral associada a contraste intravenoso é indicado.
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL
Considerar a possibilidade de hipertensão abdominal em qualquer paciente com rigidez ou significativa distensão abdominal. Pressão intrabdominal normal= 5-7mmHg elevação da cabeceira da cama em 30 graus aumenta a pressão em 5mmHg. Pressao anormalmente elevada = >11mmHg.
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA alta sensibilidade e especificidade. Menor morbimortalidade, menores custos hospitalares e menor tempo de permanência hospitalar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PREPARO PARA CIRURGIA DE EMERGÊNCIA
· Acesso IV para eventuais correções das anormalidades eletrolíticas/infusão de atb
· RHA ausentes ou diminutos sonda nasogástrica para reduzir vômitos e aspiração
· Cateterização vesical com cateter de Foley avalia o débito urinário
· Débito urinário préop de 0,5ml/kg/h + PA sistólica de pelo menos 100mmHg + FC de 100bpm = volume intravascular adequado
· Hipocalemia necessita correção (para repor necessita cateter venoso central)
· Tipagem sanguínea para eventuais transfusões 
PACIENTES ATÍPICOS
· GRAVIDEZ: laparoscopia vem sido utilizada em várias situações. Acompanhamento a curto prazo possui segurança igual ou > que a abordagem laparoscópica. 
Contagem de glóbulos brancos e outros testes são alterados na gravidez
Cirurgia, especialmente na pelve risco aumentado de aborto espontâneo no 1º trimestre e risco progressivamente crescente de trabalho de parto pré-termo no 2º e 3º trimestre. 
Apendicite é a doença NÃO obstétrica mais comum que requer cirurgia. Ocorre em 1/1500 gestações. Não é infrequente leucocitose >16000 na gravidez, e o TP pode aumentar a contagem para >21000. Em alguns centros utiliza-se ultrassom. 
A segunda e terceira doenças cirúrgicas mais comuns nas gravidez são as do trato biliar e obstruções intestinais ultrassom é o exame diagnóstico preferencial.
· PACIENTES CRITICAMENTE DOENTES: geralmente estão instáveis para se valorizar os sintomas no mesmo nível que seus parceiros saudáveis devido a comprometimento nutricional/imunológico, narcoanalgesia ou uso de antibióticos. Cirurgião deve usar todos os métodos possíveis para identificar a doença abdominal, como ultrassom a beira do leito, paracentese ou minilaparoscopia. 
· PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS: mais variados sintomas no AA. Variabilidade é altamente correlacionada com o grau de imunossupressão. NÃO existe exame confiável para determinar o grau da imunossupressão.
Comprometimento leve a moderado idosos, desnutridos, diabéticos, transplantados, câncer, insuficiência renal e HIV com CD4>200/mm3. Estes pacientes podem ter menos dor abdominal, atraso da febre ou leucocitose duvidosa/vaga. 
Comprometimento grave transplantados que receberam terapia imunossupressora nos últimos 2 meses, câncer em quimioterapia especialmente com neutropenia, pacientes com HIV com CD<200/mm3 pouca dor ou sem dor, sem febre, com sintomas vagos, seguidos de colapso sistêmico incontrolável.
Apresentações atípicas tomografia abdominal tem sido importante. 
· PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS: diagnostico de sepse abdominal é mais refinado e pode estar associado a sintomas como mal-estar, dor no ombro, soluços e falta de ar. Achados dos exames são de difícil interpretação. Dor abdominal grave NÃO é comum, achados como taquicardia, taquipneia, derrame pleural ou febre podem ser a primeira observação. 
Laparoscopia é uma ferramenta valiosa nestes pacientes.
INÍCIO DA DOR
DOR NO QUADRANTE SUPERIOR DIREITO DOR NO QUADRANTE INFERIOR DIREITO
DOR NO QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO DOR NO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO
Referência: SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.