(4) GESTÃO, SAÚDE E SOCIEDADE

Prévia do material em texto

MATERIAL DIDÁTICO 
 
 
 
GESTÃO, SAÚDE E SOCIEDADE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
U N I V E R S I DA D E
CANDIDO MENDES
 
CREDENCIADA JUNTO AO MEC PELA 
PORTARIA Nº 1.282 DO DIA 26/10/2010 
 
Impressão 
e 
Editoração 
 
0800 283 8380 
 
www.ucamprominas.com.br 
 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
2 
 
SUMÁRIO 
 
UNIDADE 1 - A SAÚDE ENQUANTO ASPECTO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL ....................... 3 
UNIDADE 2 - A SAÚDE NO CENÁRIO GLOBALIZADO: TRANSFORMAÇÕES ECONÔMICAS E 
OS ORGANISMOS INTERNACIONAIS ............................................................................................... 11 
UNIDADE 3 - O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO CONTEXTO ATUAL: AVANÇOS E PERCALÇOS
 ............................................................................................................................................................... 21 
UNIDADE 4 - GESTÃO EM POLÍTICAS PÚBLICAS E PARTICIPAÇÃO SOCIAL: PREVENÇÃO E 
DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES LOCAIS ........................................................................................ 39 
UNIDADE 5 - CAPITALISMO E SAÚDE PRIVADA: AS AÇÕES EM SAÚDE NO SISTEMA 
PRODUTIVO ......................................................................................................................................... 54 
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................... 67 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
3 
 
UNIDADE 1 - A SAÚDE ENQUANTO ASPECTO DO 
DESENVOLVIMENTO SOCIAL 
 
O entendimento das Políticas de Saúde implementadas pelo Governo em 
resposta às demandas da sociedade, pressupõe uma cuidadosa reflexão sobre o 
caráter social do processo saúde e doença e do conceito desse binômio. Essa 
reflexão é importante porque, se a relação entre saúde e doença for apontada 
apenas sobre o ponto de vista biológico causal e não de uma maneira sistêmica, que 
considere a relação dos processos de saúde/doença com o contexto no qual se 
inserem, teremos uma visão parcial e, portanto, limitada do fenômeno. Em 
consequência, não se poderá abranger todos os fatores explicativos para as 
condições que determinam as formas individuais e coletivas de adoecer e morrer. 
Tais condições são criadas e transformadas no espaço social, gerando tanto os 
meios de vida quanto as demandas por ações de saúde. Fatores como as condições 
de saneamento básico e higiene são os aspectos mais evidentes dessa relação, 
assim como os fatores relacionados as condições de emprego, renda, segurança 
urbana, nível educacional e acesso à informação, também exercem grande 
influência sobre as condições de saúde e os processos de doença de uma 
população. Dessa maneira, as reflexões e linhas de ação implementadas, tanto no 
contexto amplo da gestão em saúde representado pelos organismos internacionais e 
pelas ações de governo, quanto no âmbito das organizações e redes de saúde 
privadas devem considerar sua inserção num determinado meio social. 
Tradicionalmente, a conceituação da doença tem tido como base uma 
referência biológica individual. Essa acepção está apoiada sobre um modelo 
científico que procura isolar um aspecto estudado de seu objeto, investigando 
relações de causa e efeito. Tal perspectiva gera um modelo médico-clínico e um 
discurso sobre a saúde pública, predominante até os dias atuais, que opera com 
base em dados estatísticos, cuja análise desconsidera a história do indivíduo e da 
sociedade a que este pertence. Assim, tal modelo torna-se insuficiente para explicar 
os perfis epidemiológicos de diferentes países e classes sociais. No caso brasileiro, 
por exemplo, os dados estatísticos sobre a saúde pública não se mostram 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
4 
 
explicativos por si mesmos, mas se articulam profundamente com o quadro de 
desigualdade social presente em nosso país. 
Além disso, ao se considerar apenas dados estatísticos e reduzir o fenômeno 
da doença a uma relação causal determinada biologicamente, desconsiderando a 
história do indivíduo e seu meio social, corre-se o risco de imputar unicamente ao 
indivíduo a responsabilidade por problemas de saúde, cuja ocorrência muitas vezes 
opera com grande influência das condições sociais, culturais, econômicas e 
ecológicas de vida. Contrariamente, os processos de saúde e doença contemplados, 
a partir do contexto social em que se inserem, levam em conta que a sociedade 
comporta diversos aspectos em interação e, desse modo, uma perturbação por 
vezes considerada pequena pode gerar graves efeitos. Isso ocorreu, por exemplo, 
com a situação do mercado imobiliário americano, de caráter local, que acabou por 
gerar uma crise econômica mundial de grandes proporções a partir de 2008. 
Neste caso, tal como em outros fenômenos sociais, o modelo matemático, 
embora legítimo, pode não ser suficiente para analisar de maneira profunda os 
conflitos e correlações, enfim, a dinâmica de um sistema. Nesse sentido, é preciso 
considerar não apenas o conhecimento científico tradicional sobre um tema, mas as 
realidades, forças, relações, tensões e direcionamentos dos grupos sociais 
envolvidos no desenrolar de um dado fenômeno social. A resolução de problemas e 
tomada de decisões, nesta perspectiva, considera componentes desses dois 
aspectos distintos, além dos interesses comerciais ou corporativos que muitas vezes 
interferem nos resultados das decisões ou os avaliam, buscando construir uma 
análise mais ampla dos problemas. 
No campo da saúde, podemos encontrar um exemplo na situação da 
tuberculose. Como aponta Vendramini: 
A análise da situação da tuberculose em nível mundial revela que a doença 
está ligada à pobreza, à má distribuição de renda e à urbanização acelerada 
e necessita de medidas urgentes de controle. A epidemia da síndrome da 
imunodeficiência adquirida e a emergência de focos de tuberculose 
multirresistente têm mobilizado o mundo para a questão da tuberculose e 
alertado as autoridades de saúde para a necessidade de revitalização de 
seu controle, com o emprego de medidas enérgicas, eficazes e 
suficientes.(VENDRAMINI, 2005, p.238) 
 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
5 
 
Por meio desse exemplo, é possível observar como fatores, como acesso ao 
sistema de saúde, grau de informação, compreensão do problema e adesão ao 
tratamento, influenciam as condições de saúde. Por sua vez, as relações de uma 
população com as ações de saúde está vinculada com as condições 
socioeconômicas de vida, tais como ocupação e nível de escolaridade. No entanto, 
segundo Vendramini (2005), os índices de avaliação de condições de vida podem 
variar entre si conforme os fatores que consideram, gerando quadros, até certo 
ponto, diversos sobre as reais condições de vida da população e certos instrumentos 
podem ser construídos de modo a se observar taxas maiores de desenvolvimento 
nos níveis socioeconômicos mais baixos em comparaçãocom outros índices. 
No que concerne à saúde no Brasil, um exemplo da necessidade de 
correlação de dados epidemiológicos aos contextos sociais, nos quais ocorrem, 
pode ser encontrado no perfil epidemiológico brasileiro, em que doenças 
relacionadas à pobreza convivem com aquelas típicas das sociedades 
industrializadas e desenvolvidas. Entre as primeiras, pode-se citar as chamadas 
doenças tropicais, associadas às condições de higiene, infraestrutura e controle 
ambiental, tais como esquistossomose, malária, dengue, doença de Chagas, febre 
amarela, verminoses, bem como aquelas cujo controle é relacionado à 
implementação de políticas sociais e de saúde pública (campanhas informativas e 
de vacinação, por exemplo), como sarampo e hanseníase. Todas essas doenças, 
bem como a fome/desnutrição e as doenças delas decorrentes, dependem de ações 
em políticas públicas, voltadas à melhoria do contexto social e da qualidade de vida 
da população para que sua frequencia endêmica seja diminuída ou erradicada. Entre 
as doenças relacionadas ao desenvolvimento econômico, encontram-se aquelas de 
forte influência cultural do capitalismo tardio, como obesidade, AIDS, doenças 
profissionais, psicoses, neuroses, acidentes de trânsito, doenças cardiovasculares, 
ou problemas de saúde decorrentes da violência urbana. 
Esse perfil epidemiológico diversificado, ao mesmo tempo em que revela as 
condições de desigualdade presentes no contexto social, demonstra a grande 
influência de fatores econômicos, ecológicos, culturais, educacionais, de hábitos 
sociais, de distribuição de renda, entre outros, construindo uma rede complexa de 
interações. Um exemplo dessa mútua influência pode ser encontrado em estudos 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
6 
 
sobre a vulnerabilidade (risco de infecção) ao HIV. Além da vulnerabilidade 
biológica, há uma importante realidade epidemiológica relacionada às 
ações/comportamentos adotados pelos indivíduos que possuem caráter 
determinante do risco de infecção pelo HIV. Tais comportamentos estão 
fundamentalmente inseridos numa rede social: neste contexto, exercem grande 
influência fatores como o acesso às informações sobre a contaminação, a 
percepção do risco por parte do indivíduo, a acessibilidade do indivíduo a serviços, 
suprimentos e equipamentos necessários à prevenção e controle do risco (tais como 
exames, preservativos, seringas, etc.), e a segurança social do indivíduo nas 
diferentes situações de risco para assumir comportamentos seguros. Assim, 
cenários sociais relacionados ao sentimento individual de degradação (como a 
ausência de moradia), à humilhação social (como a prostituição) ou à dificuldade de 
percepção de risco (como no uso de drogas) podem dificultar para o indivíduo a 
assunção de comportamentos seguros. 
Neste contexto, pode-se ainda articular a ocorrência de muitas demandas em 
saúde mental na infância e na adolescência à convivência em ambientes 
extremamente inóspitos (favelas, cortiços, rua, etc.), dificuldades econômicas 
(desemprego, falta de dinheiro para medicação regular), alcoolismo, drogadicção e 
problemas e sofrimentos relativos aos demais membros da família, ausência de 
perspectiva de vida, de infraestrutura de lazer e de acesso a atividades 
profissionalizantes ou de reabilitação, atendimento médico, social e psicológico nos 
ambulatórios, Hospitais e Centros de Convivência que contemplem as necessidades 
dessa população. Assim, a ação terapêutica deve também voltar-se para a 
assistência no tocante aos direitos constitucionais, aos serviços públicos de 
promoção do bem-estar da população, e aos momentos nos quais se deflagra a 
necessidade de seguridade social, tais como falecimento, adoecimento, etc. Além 
disso, é preciso atentar para a educação em saúde, considerando que são 
frequentes, no atendimento, situações de desinformação e dificuldades referentes ao 
acesso a direitos e recursos públicos. 
As aparentes contradições nos quadros expostos – a combinação de doenças 
do atraso e do desenvolvimento no perfil epidemiológico brasileiro, o panorama de 
infecção pelo HIV e o cenário da saúde mental na infância – podem ser analisadas 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
7 
 
de modo mais amplo e aprofundado por meio do entendimento dos processos de 
saúde e doença como historicamente determinados. Pires e Demo (2006) ilustram a 
vinculação dessas condições à concepção adotada sobre as políticas sociais. 
Ressaltando a relação entre essas políticas e a dinâmica econômica, os autores 
afirmam que: 
as contradições inerentes ao conflito entre capital e trabalho, as múltiplas 
correlações de forças e as determinações estruturais que permeiam a luta 
política constituem elementos centrais para a análise das políticas sociais. 
Este é um campo onde se torna necessário considerar a conjuntura em que 
são produzidas as relações sociais produtivas, tendo em vista sua intrínseca 
dinamicidade. Longe do extremismo recorrente em considerar as políticas 
sociais como expedientes da acumulação capitalista, ou como direito 
redistributivo conquistado pelos trabalhadores, cabe reafirmar que é na 
totalidade desses processos que as realidades sociais e econômicas se 
fundem. As políticas sociais sintetizam a contradição entre modo e relações 
de produção nas sociedades capitalistas, conformando-se historicamente a 
partir das correlações de forças estabelecidas na arena política. 
 
Considerando as ações em saúde, enquanto políticas sociais, podemos 
inseri-las no contexto do processo político pelo qual tais programas e ações são 
produzidos. Assim, o panorama social não apenas influi nos processos de 
saúde/doença, mas também na formulação de ações promotoras de saúde na forma 
de políticas sociais. Desse modo, a vulnerabilidade em saúde se relaciona, em 
geral, à própria vulnerabilidade social de indivíduos, grupos sociais e países. Como 
apontam Palma e Matos (2001, p. 577): 
uma rede de interações entre pobreza, saúde e educação se inter-
relacionam de tal modo que os baixos salários, a má educação, a dieta 
pobre, a habitação e as condições de higiene insalubres e o vestuário 
inadequado se influenciam mutuamente. 
 
As ideias de vulnerabilidade em saúde e vulnerabilidade social se encontram, 
desse modo, relacionadas à noção de “exclusão social”. Embora essa noção esteja 
fortemente vinculada à ideia de exclusão econômica e pobreza, e as condições 
econômicas sejam um fator de grande influência no fenômeno da exclusão social, 
destaca-se o aspecto político e social do problema, marcado pela perda do senso de 
pertencimento e das condições mínimas de cidadania, que possibilitam até mesmo 
reivindicar melhores condições de vida. Arendt (1998) denomina essa perda das 
condições de cidadania como perda do “direito a ter direitos”, denotando a 
incapacidade do indivíduo para reagir em tais condições, demonstrando que a perda 
de legitimidade política e social ocorre nesse processo. Essa perda de legitimidade 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
8 
 
pode ocorrer tanto pela exclusão à cidadania (no caso, por exemplo, de refugiados 
que assumem a condição de expatriados, fato comum no Oriente Médio nas últimas 
décadas), quanto pela degradação da imagem e do espaço social de determinados 
grupos (como ocorre, por exemplo, na criminalização de certos movimentos sociaisque, ao serem considerados ilegítimos, perdem o direito de reivindicar), além de 
outros meios de deslegitimação de grupos sociais. Assim, como apontam Palma e 
Mattos (2001, p.574) “O cerne da questão passa pela precariedade da cidadania (...) 
os ‘excluídos’ são tratados como estranhos, aos quais foram negados os recursos 
de contrução da identidade e, por conseguinte, os instrumentos da cidadania”. 
Abordando a relação entre cidadania e exclusão no contexto contemporâneo, 
Bauman (2001) aborda as transformações estruturais do capitalismo tardio ou 
capitalismo financeiro, comparando-as com o capitalismo industrial anterior à década 
de 80. Enquanto a preocupação desse período era com o desemprego, que 
denotava, portanto, uma situação transitória, a crescente preocupação com os 
excluídos já desvela uma dificuldade estrutural do sistema capitalista atual em 
abranger todos os grupos sociais na condição de cidadania. 
Dessa maneira, as alterações ocorridas na economia internacional nas 
últimas décadas, que aumentaram os índices de desemprego estrutural, estão 
fortemente associadas aos atuais processos de exclusão social. Parece haver certo 
consenso na literatura que o Estado de bem-estar social instalou-se nos países de 
capitalismo central após a Segunda Guerra Mundial. O Estado de bem-estar não se 
tratava de assistência individual, mas de direitos de cidadania que constituíam uma 
forma de “seguro coletivo”, que se articulava ao poder econômico do chamado 
“capitalismo fordista”, baseado na produção industrial em fábricas e empresas 
associadas a determinados territórios. 
A partir, principalmente, da década de 80, uma nova organização do 
capitalismo, que pode ser denominada, conforme Harvey (1992), de “acumulação 
flexível” ou, segundo Bauman (2001), “modernidade líquida”, passa a se organizar a 
partir de uma diretriz neoliberal, que considera o Estado e suas intervenções como 
obstáculo à economia e ao desenvolvimento social. Para os autores, citados 
anteriormente, essa nova organização do capitalismo reestrutura os processos de 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
9 
 
produção, de informação e de consumo e cria novos setores e serviços financeiros, 
tornando o jogo econômico cada vez mais rápido, intensificando a inovação 
tecnológica e desestabilizando os antigos regimes e contratos de trabalho que se 
tornam mais instáveis, trazendo menos garantias aos cidadãos quanto a seu futuro. 
É no contexto dessas transformações, no regime de acumulação capitalista, 
que se insere o processo de globalização, marcado pela desregulação dos 
mercados financeiros, pelo aumento do fluxo de comércio internacional, pela 
diminuição do poder do Estado e das barreiras protecionistas, pelo deslocamento da 
produção, pelas empresas transnacionais para locais onde haja maiores vantagens 
comparativas e por rápidas transformações nos valores socioculturais. 
De acordo com Bauman (2001) e Dupas (1999), o processo de globalização 
vem sendo apontado como importante condutor da maior vulnerabilidade dos grupos 
desprivilegiados, pois funciona como agente de concentração do poder econômico. 
Além disso, é um agente de influência para o descomprometimento do Estado com o 
bem-estar social, já que reorienta a função do Estado para a regulamentação do 
mercado e diminui seu poder de ação em nível local, visto que, os Estados muitas 
vezes fazem concessões em relação aos aspectos sociais para conservar as 
unidades de empresas transnacionais em seus territórios. 
Diante disso, as situações de exclusão e vulnerabilidade estão articuladas à 
dependência crescente dos indivíduos em relação ao poder econômico, com poucas 
garantias em relação à estabilidade futura. Tais situações não podem ser 
solucionadas apenas pelo fornecimento de meios econômicos ou de implementação 
de políticas de “tolerância” que permitem o convívio temporário, mas não legitimam 
as reivindicações, necessidades e posições dos grupos excluídos no espaço social. 
Como afirmam Palma e Mattos (2001), “Tolerar significa expressar que o outro está 
em desacordo, equivocado, mas permite aceitá-lo por um determinado tempo”. 
Destarte, a intervenção nas atuais situações de exclusão deve considerá-las a 
partir do processo social no qual foi gerada, permitindo a conscientização, pelos 
grupos excluídos, de que sua situação foi gerada num processo de injustiça social. 
Desse modo, a diminuição da vulnerabilidade e a possibilidade de emancipação dos 
excluídos não passa apenas pelo caminho da política e da economia, mas está 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
10 
 
inserida no jogo de tensões, alianças e articulações entre grupos sociais, perfazendo 
um caminho que é também individual, social e cultural. A vulnerabilidade se 
relaciona, nesse contexto, tanto com as chances de ocorrência de um evento, 
quanto inversamente, com a capacidade de informação, comunicação e reação de 
um grupo social. 
A partir dessa nova perspectiva, o papel da saúde pública e dos profissionais 
de saúde também necessita ser ampliado, abrangendo as funções histórico-políticas 
de resgatar os processos de construção social da saúde, de promover a educação 
em saúde pela produção e transmissão de conhecimento científico-tecnológico e 
ainda de favorecer as ações de luta pela cidadania entre os grupos sociais em que 
atuam. A utilização do conhecimento como instrumento de denúncia articula a 
promoção da saúde ao exercício da cidadania, promovendo a mobilização social 
para a transformação das condições de vida em direção à saúde. Assim, a 
incorporação da sociedade na pauta das discussões sobre saúde pública, a 
implementação de políticas de equidade e a superação do discurso exclusivamente 
biológico em favor de uma compreensão biopsicossocial dos processos de saúde e 
doença configuram os aspectos de destaque para a gestão em saúde. 
Por outro lado, as ideias de saúde e doença também devem ser consideradas 
a partir do processo histórico, social e cultural no qual estão inseridas. Nesse 
sentido, as representações sociais e percepções sobre saúde e doença se 
transformam de acordo com o contexto histórico e social, estando vinculadas aos 
valores, aos diferentes grupos sociais, às ideias dominantes e ao modo de 
organização de uma sociedade em uma determinada época. No panorama atual, as 
transformações ocorridas com a globalização geraram, na esfera internacional, uma 
série de mudanças nas organizações e agências internacionais de saúde. 
Considerar esse pano de fundo é fundamental para uma análise abrangente do 
contexto da saúde no Brasil. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
11 
 
UNIDADE 2 - A SAÚDE NO CENÁRIO GLOBALIZADO: 
TRANSFORMAÇÕES ECONÔMICAS E OS ORGANISMOS 
INTERNACIONAIS 
 
A partir da compreensão da relação entre saúde e sociedade, têm sido 
desenvolvidas as linhas estratégicas de ação de saúde, desde a formulação do 
Estado de bem-estar social, na Europa no período do pós-guerra, até o 
estabelecimento de parâmetros internacionais de saúde em nossos dias. A 
reorganização econômica, no setor da saúde, foi ainda influenciada por três fatores 
estruturais. Em primeiro lugar, as mudanças demográficas demonstravam um 
envelhecimento da população e perspectiva de diminuição da população 
economicamente ativa, demandando o aumento da utilização dos serviços desaúde 
e do seguro social. Nesse aspecto, mesmo nos países como o Brasil, em que a 
população passa a se inserir na faixa adulta, e não idosa, ocorre um aumento de 
gastos médicos, já que o aumento do desemprego e subemprego e das condições 
de trabalho insalubres impostas pela flexibilidade e instabilidade das vagas 
oferecidas com a reestruturação capitalista tendem a piorar a saúde física e mental 
da população. 
Em segundo lugar, os ajustes financeiros macroeconômicos gerados pela 
fase pós-industrial do capitalismo vêm determinando cortes no financiamento e a 
redução da capacidade de intervenção estatal, diminuindo a oferta de condições de 
vida para a população, principalmente em países do capitalismo periférico, de 
acordo com Silva: 
submetidas a um passado inflacionário desastroso que, a despeito de terem 
obtido condições de estabilidade da moeda, o fizeram através de 
estratégias macroeconômicas antagônicas à viabilização de etapas 
posteriores de desenvolvimento econômico sustentado, dificultando as 
condições de ajuste do setor público e com custos sociais elevados. (SILVA, 
2003) 
 
Finalmente, o desenvolvimento de novas tecnologias para a saúde tem 
disponibilizados novos cuidados na área, porém tem também aumentado 
significativamente seu custo. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
12 
 
As transformações decorrentes dessa nova ordem econômico-social podem 
ser observadas nas diretrizes de ação da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 
que se observa um processo de “globalização da saúde pública”, no qual as ações 
em saúde também passam por transformações oriundas do processo de 
globalização. Ao analisar os termos “saúde internacional”, utilizado 
preferencialmente pela OMS, até meados da década de 80, e “saúde global”, que 
vem ganhando espaço crescente desde os anos 90, Brown, Cueto e Fee (2006, 
p.624) afirmam que: 
Saúde 'internacional' era um termo usado com considerável frequência já no 
final do século XIX e no início do século XX, e referia-se especialmente a 
um foco no controle de epidemias ultrapassando fronteiras entre nações, ou 
seja, 'internacionalmente'. 'Intergovernamental' se refere às relações entre 
governos de nações soberanas, neste caso, com relação às políticas e 
práticas de saúde pública. Saúde 'global', em geral, indica a consideração 
das necessidades de saúde da população de todo o planeta, acima dos 
interesses de nações em particular. O termo 'global' também é associado à 
crescente importância de atores para além de agências e organizações 
governamentais e intergovernamentais – por exemplo, a mídia, fundações 
influentes internacionalmente, corporações transnacionais. 
 
Desse modo, pode-se perceber uma reformulação do conceito de saúde e do 
próprio papel da Organização Mundial de Saúde por meio de uma redefinição da 
inserção da saúde frente a um novo contexto social, no qual o Estado deixa de ser o 
agente hegemônico do controle e cuidado social dos processos de saúde e passa a 
sofrer maior influência de instituições e organizações transnacionais, como 
organismos de mídia, empresas multinacionais de medicamentos, rápida divulgação 
de descobertas científicas, entre outros, além de haver maior interdependência em 
relação a outros países, por exemplo, com a disseminação mundial facilitada de 
doenças infecciosas. 
Considerando a saúde como “responsabilidade compartilhada que pressupõe 
um acesso equitativo aos cuidados essenciais e a defesa coletiva contra as 
ameaças transnacionais”, a Organização Mundial de Saúde estabelece um 
programa que considera o desenvolvimento, a infraestrutura – por meio da 
segurança sanitária – e a informação como pontos essenciais para a promoção da 
saúde nos diferentes contextos sociais. Tal abordagem expressa a relação entre 
saúde, dinâmica econômica e desenvolvimento social em um contexto capitalista, 
como é o caso de nossa sociedade. Ao considerar o desenvolvimento econômico 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
13 
 
como força motriz das ações sociais, inclusive das ações em saúde, esta diretriz 
privilegia a ação e a organização econômica, procurando se alinhar às 
transformações estruturais de diretriz neoliberal que ocorreram no sistema social, 
principalmente, a partir de meados da década de 80. Tais transformações 
assinalaram um papel cada vez maior do Banco Mundial para o financiamento de 
Ações Internacionais em Saúde, o que significou uma dispersão dos recursos em 
áreas de interesse dos grupos financiadores (países doadores de recursos, 
empresas multinacionais em saúde, entre outros) em detrimento de áreas de 
interesse social ou áreas mais necessitadas. 
Compreender a conjuntura dos processos de gestão ocorridos no interior da 
Organização Mundial de Saúde, é importante para aprofundar o entendimento da 
gestão em saúde brasileira, já que esse panorama nos oferece tanto as diretrizes de 
influência sobre o cenário brasileiro quanto o pano de fundo socioeconômico sobre o 
qual as ações em saúde foram forjadas, tanto em nível local quanto em nível global. 
Nesse contexto, é importante ressaltar que o processo de globalização, já analisado 
anteriormente, representou também um realinhamento das agendas de ação dos 
estados em nível global. Desse modo, as ações dos Estados seguem cada vez mais 
uma mesma diretriz, marcada pelo capital internacional, de privatização de todos os 
serviços, no qual o Estado não garante direitos essenciais à população, mas apenas 
regula relações privadas de interesse econômico. As transformações na agenda dos 
organismos internacionais, notadamente, da Organização Mundial de saúde, nos 
servirá como parâmetro para a compreensão dessas mudanças globais. 
Nesse resgate histórico, observa-se que, segundo Bhagwait (1977) e 
Rothstein (1979), durante as décadas de 1960 e 1970, as ações da OMS foram 
bastante influenciadas por um contexto político, no qual as nações africanas recém-
descolonizadas, a disseminação de movimentos nacionalistas e socialistas e as 
teorias de desenvolvimento pressionavam por um direcionamento das intervenções 
voltado à equidade social, enfatizando o crescimento socioeconômico integral de 
longo prazo em detrimento da intervenção tecnológica de curto prazo. Essas 
pressões ocorreram por meio de organizações, tais como o Movimento dos Países 
Não-Alinhados e a Conferência das Nações Unidas para o Comércio e o 
Desenvolvimento – Unctad, e mobilizavam-se para a adoção de condições mais 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
14 
 
justas no comércio e por financiamentos mais generosos para o desenvolvimento. 
Conforme relatam Brown, Cueto e Fee (2006, p. 628): 
(...) Esse contexto político em transformação refletiu-se em mudanças 
correspondentes no interior da OMS. Nos anos 60, a OMS reconheceu que 
a criação e a melhoria na infra-estrutura de saúde, especialmente no 
campo, era pré-requisito para o sucesso dos programas de controle da 
malária, especialmente na África. 
 
Essa visão da saúde voltada a uma atenção integral e articulada às condições 
de desenvolvimento social, em geral, perdurou até o final da década de 70, 
estabelecendo alguns dos parâmetros relativos à articulação saúde-sociedade, 
como o conceito de atenção primária em saúde, que buscava privilegiar a 
prevenção, a educação, e o favorecimento de condições mínimas de higiene, 
infraestruturae desenvolvimento social, como formas de promoção de saúde, bem 
como as noções de desenvolvimento intersetorial e “tecnologia apropriada” que 
buscavam articular uma abordagem transdisciplinar voltada para a universalização 
das ações em saúde. Conforme Brown, Cueto e Fee (2006, p.629): 
A "Declaração de Atenção Primária à Saúde" e a meta "Saúde para todos 
no ano 2000" defendiam uma abordagem "intersetorial" e multidimensional 
para a saúde e o desenvolvimento socioeconômico, enfatizavam o uso de 
"tecnologia apropriada", quer dizer, não custosa e adaptada ao meio social 
onde seria implementada, e instavam pela ativa participação comunitária no 
atendimento à saúde e na educação de saúde em todos os níveis. 
 
De acordo com o World Bank (1987), é a partir da década de 1980, que a 
crescente influência do Banco Mundial passa a interferir nas diretrizes e ações da 
OMS. Essa instituição criada, em 1946, para apoiar a reconstrução da Europa, 
posteriormente, expandiu seu mandato para oferecer empréstimos, subvenções e 
assistência técnica a países em desenvolvimento. O Banco favorecia mercados 
livres e minimizava o papel dos governos nacionais. Tal abordagem do Banco 
mundial, alinhada com uma concepção neoliberal de desenvolvimento, que 
desprivilegiava a equidade social, passou a direcionar diversas ações no âmbito da 
saúde internacional, baseadas em empréstimos oferecidos de forma direta aos 
países e instituições. Assim, o Banco Mundial promovia ações em saúde de modo 
disperso e local, desprivilegiando uma visão articulada e integral, voltada à justiça 
social e à igualdade de acesso. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
15 
 
Conforme World Bank (1987), na medida em que o Banco Mundial começou a 
fazer empréstimos diretos para serviços de saúde, fez também exigências em 
relação ao uso eficaz dos recursos disponíveis. Com suas requisições, o Banco 
Mundial acabou por levar parâmetros empresariais de funcionamento aos serviços 
financiados e levantou a discussão sobre o papel dos setores público e privado no 
financiamento do atendimento à saúde. O Banco Mundial buscava, assim, responder 
à nova política econômica internacional estruturada em torno de abordagens 
neoliberais quanto à economia, comércio e política, o que significava uma maior 
abertura ao capital e aos interesses privados, desprivilegiando da ação do Estado na 
promoção de direitos básicos de cidadania. Nessa perspectiva, o Banco Mundial 
argumentava que os sistemas de saúde existentes, frequentemente, causavam 
desperdício de recursos financeiros e humanos, eram ineficientes e ineficazes. Em 
nome desta suposta ineficiência do Estado, o Banco defendia uma maior presença 
do setor privado na provisão de atenção à saúde, com a redução do envolvimento 
público no oferecimento de serviços de saúde, privilegiando assim aqueles que 
poderiam pagar pelos serviços prestados. 
Com as subvenções do Banco Mundial realizadas diretamente a serviços de 
saúde, essa instituição passou a ser um grande ator das ações em saúde no cenário 
internacional. Por outro lado, uma mudança estrutural semelhante acabou ocorrendo 
na Organização Mundial de Saúde, na década de 80. O orçamento da organização 
era composto por dois fundos: o fundo regular – obtido da contribuição dos Estados 
membros, baseada em tamanho da população e PIB – e os fundos 
extraorçamentários – resultantes de doações de agências multilaterais ou países 
'doadores' para programas específicos. Nessa época, o orçamento passou a 
depender cada vez mais do segundo tipo de recursos, que vinha crescendo 
significativamente, fragmentando a ação da OMS. Como observam Walt (1993), 
Em 1986 e 1987, fundos extra-orçamentários de 437 milhões de dólares 
quase haviam atingido o montante do orçamento regular, de 543 milhões de 
dólares. No início da década de 1990, fundos extra-orçamentários haviam 
ultrapassado em 21 milhões de dólares o orçamento regular, contribuindo 
assim com 54 por cento do orçamento total da OMS. Imensos problemas 
surgiram para a Organização em virtude dessa mudança orçamentária. 
Prioridades e políticas eram pretensamente definidas pela Assembléia 
Mundial da Saúde, composta por todos os países membros, mas esta, 
então numericamente dominada por países pobres e em desenvolvimento, 
tinha autoridade somente sobre o orçamento regular, congelado desde o 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
16 
 
início dos anos 80. Países doadores ricos e agências multilaterais, como o 
Banco Mundial, podiam ter amplo controle sobre o uso dos fundos extra-
orçamentários com os quais contribuíam. Assim, com efeito, estes últimos 
criaram vários programas 'verticais' mais ou menos independentes do 
restante dos programas da OMS e da estrutura de tomada de decisões. 
 
Desse modo, os fundos extra-orçamentários, embora ampliassem o 
orçamento da OMS, não permitiam uma ação coordenada e conjunta, provocando 
uma submissão dos projetos da organização Mundial de Saúde a organismos e 
países que possuíam seus próprios interesses. Como analisou Walt (1993, p. 129) 
sobre esses fundos: "eles aumentam as dificuldades de coordenação e 
continuidade, causam imprevisibilidade financeira, e uma grande dependência da 
satisfação de doadores específicos". 
Nesse contexto, segundo Stenson & Sterky (1994, p. 242), a OMS começou a 
remodelar-se na coordenação, no planejamento estratégico e na liderança de 
iniciativas de 'saúde global'. No início de 1992, a Assembléia Mundial da Saúde 
decidiu nomear um "grupo de trabalho" com o objetivo de sugerir estratégias para 
que a OMS fosse mais eficaz no trabalho de saúde internacional à luz da "mudança 
global" que rapidamente tomava conta do mundo. O relatório foi finalizado em 1993, 
e recomendou algumas estratégias centrais: 1) que a OMS reformulasse sua gestão 
dos programas global, regional e por país, fragmentária até então; 2) que a 
Organização diminuísse a competição entre programas do orçamento regular e 
extra-orçamentários; 3) principalmente, que a OMS, aumentasse a ênfase nos temas 
de saúde global e no papel da OMS de coordenador nesse âmbito. 
No período anterior à confecção do relatório de 1993, havia poucas 
utilizações da expressão 'saúde global'. Ainda assim, essa expressão ocorria mais 
em meios exteriores à OMS e se relacionava ao ambiente acadêmico, 
principalmente de orientação política esquerdista. Por exemplo, alguns artigos 
científicos, do início da década de 90, apresentaram o tema da saúde global. Em 
1990, G. A. Gellert abordava em seu artigo a interdependência global em saúde e 
Milton e Ruth Roemer apud Brow, Cueto e Fee (2006) defendiam em seu artigo a 
expansão de serviços em saúde para a conquista de avanços na “saúde global”. 
Além disso, a expressão “saúde global” vinha sendo disseminada pelo movimento 
ambientalista, que correlacionava a degradação ambiental mundial e o aquecimento 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
17 
 
global a diversos problemas de saúde, como a epidemia pelo vírus Ebola e os casos 
de tuberculose ressurgente e resistente aos medicamentos tradicionais, 
argumentando sobre a existência de uma ameaça concreta de doença global. 
Segundo Brow, Cueto e Fee (2006), a partir desse redirecionamento que 
buscava ampliar a influência da OMS e reposicionar seu papel como protagonista 
das decisões e do monitoramento de ações nopanorama global, houve também a 
mudança de gestão da OMS, em 1998, buscando “restaurar a credibilidade da 
organização e trazer-lhe uma nova visão”. Nessa gestão, algumas medidas 
transformaram profundamente a ação da OMS. Entre elas, figurou a criação da 
Comissão sobre Macroeconomia e Saúde, que incluía, de acordo com os mesmos 
autores, “ex-ministros de finanças e funcionários do Banco Mundial, Fundo 
Monetário Internacional, Organização Mundial do Comércio e Programa das Nações 
Unidas para o Desenvolvimento, assim como lideranças da saúde pública”, que 
publicou um relatório, argumentando ser essencial a melhoria da saúde para o 
crescimento econômico dos países em desenvolvimento e identificando um conjunto 
de prioridades relativas a doenças que requeriam intervenção específica. Essa 
articulação entre saúde e desenvolvimento econômico marca mudanças na 
compreensão das relações entre saúde e contexto social. Se nos anos 60 este 
vínculo havia sido abordado com ênfase na igualdade social e garantia coletiva de 
condições mínimas de vida, a OMS agora privilegiava cada vez mais o aspecto 
econômico da estrutura social, com uma ênfase maior no montante de recursos do 
que em sua distribuição. Essa ênfase, que permanece até hoje, tende a diminuir a 
importância dos aspectos políticos para atrelar todas as ações às decisões 
econômicas, desprivilegiando os argumentos e prioridades dos países menos 
desenvolvidos. 
Outra importante mudança de gestão se referiu à organização financeira da 
OMS. Por meio do estabelecimento de parcerias em projetos específicos que 
reuniam ‘cotistas’ (doadores privados, governos e agências nacionais e 
internacionais), a OMS buscou ampliar os fundos com os quais atuava. Se, por um 
lado, esta ação representou um aumento substancial do montante financeiro gerido 
pela OMS, ela também representou a legitimação de ações fragmentadas e 
desvinculadas de um projeto integrado e igualitário de saúde. Em poucos anos, 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
18 
 
foram criadas por volta de 70 ‘parcerias de saúde global’ e essa solução foi adotada 
amplamente no mundo, inclusive no Brasil. Tais parcerias, segundo Brow, Cueto e 
Fee (2006, 629), “eram programas semi-autônomos, aportando fundos externos 
substanciais, frequentemente na forma de parcerias público-privadas”. Assim, os 
autores complementam que: 
(...) os críticos das parcerias público-privadas argumentavam que as 
colaborações com o setor comercial poderiam subordinar os valores e a 
missão da OMS, modificar as prioridades organizacionais, recriar programas 
verticais desarticulados entre si em meio a sistemas de saúde fragmentados 
e afastar-se da abordagem compreensiva dos serviços de saúde, 
caminhando para um foco mais restrito em "doenças prioritárias" (...). Outra 
crítica à proliferação das parcerias público-privadas era que elas tendiam a 
fragmentar a estrutura financeira e de governança da saúde internacional, 
criando duplicação em determinadas áreas e nenhuma atenção em outras. 
(BROW, CUETO e FEE, 2006, p. 630). 
 
No atual programa de ação da Organização Mundial de Saúde, pode-se 
observar o direcionamento das políticas a partir desse contexto de transformação 
das forças socioeconômicas do cenário internacional. Assim, o programa ressalta a 
ação da OMS “em um contexto cada vez mais complexo e em rápida 
transformação". Por um lado, a OMS reconhece a organização sistêmica das 
questões de saúde, relacionando-as a outros setores da sociedade, que teriam “uma 
incidência sobre as possibilidades e os resultados sanitários”. Por outro lado, o 
programa em seis pontos formulado pela instituição ressalta a promoção do 
desenvolvimento econômico como agente de melhoria da saúde. Segundo a OMS, 
os seis pontos do programa se referem “a dois objetivos sanitários, duas 
necessidades estratégicas e duas abordagens operacionais” sendo eles: promover o 
desenvolvimento, favorecer a segurança sanitária, reforçar os sistemas de saúde, 
explorar a pesquisa, a informação e os dados factuais, reforçar as parcerias e 
melhorar o desempenho. 
Além da promoção do desenvolvimento figurar como primeiro item do 
programa da OMS, tanto a priorização das parcerias com “organizações 
internacionais, doadores, a sociedade civil e o setor privado” quanto “o 
aprimoramento do desempenho, no qual a OMS prevê seu orçamento e suas 
atividades no contexto de uma gestão fundada nos resultados”, demonstram o 
direcionamento da organização para uma lógica econômico-empresarial. Assim, a 
OMS descreve suas relações com as parcerias através da oferta de ideias, na qual 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
19 
 
os dados factuais são utilizados para o apoio dos “parceiros” na elaboração e 
execução de projetos no interior dos países, ressaltando o aspecto técnico das 
intervenções em detrimento do aspecto político, embora considere também “as 
prioridades estabelecidas pelos países”. 
Esse destaque ao desenvolvimento econômico, em detrimento das ideias 
anteriores de justiça social, está alinhado com as influências do Banco Mundial e 
das pressões econômicas sofridas pela agência. Embora a OMS ressalte a 
promoção da saúde da mulher e da saúde na África como suas prioridades, os 
modos de organização das políticas descrevem uma compreensão da relação entre 
saúde e sociedade, na qual preponderam os fatores de ordem econômica, com a 
influência cada vez maior do setor privado e dos países de maior poder econômico 
no direcionamento das políticas públicas em nível mundial. Por outro lado, a 
formulação das políticas centra-se nos dados gerados em pesquisas, a partir das 
quais instituições como a OMS e o Banco Mundial realizam prescrições de ordem 
generalizante sobre as políticas de saúde em diferentes países, por vezes 
desconsiderando os contextos locais e frequentemente condicionando o 
financiamento à adoção do modelo prescrito. Nessa conjuntura, é preciso analisar 
com Sá (2001) que: 
(...) sem desconhecer a importância do instrumental teórico-metodológico 
disponível no campo da saúde pública, o que é preciso reconhecer é a 
insuficiência das propostas prescritivas que costumam ser formuladas com 
o objetivo de mudar a realidade de nossos serviços de saúde, calcadas 
exclusivamente na racionalidade técnico-científica da epidemiologia e das 
teorias sistêmico-estratégicas de planejamento e gestão. Nenhuma dessas 
abordagens é suficiente, isoladamente, para fazer face, por exemplo, ao 
cinismo generalizado contido no tratamento do outro como um evento 
estatístico ou burocrático e no predomínio da racionalidade instrumental na 
relação entre os sujeitos no interior dos serviços de saúde. 
 
Desse modo, o contexto socioeconômico mais amplo de desregulamentação 
do mercado, de privatizações em nível mundial e da absoluta falta de estabilidade 
econômica e social decorrentes desses processos, se reflete, na saúde, pelo 
direcionamento das ações de agências internacionais como a OMS e o Banco 
Mundial para uma lógica do mercado privado em saúde. Essa mesma lógica 
influencia as ações públicas dos países, tanto pelos processos sociais de 
enfraquecimento da dimensão política e fortalecimento dos grandes agentes 
econômicos quanto pela ação dessas próprias agências, que muitas vezes 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
20 
 
condicionam empréstimos e programasnos países à adoção de uma política pública 
alinhada com o pensamento neoliberal. 
No caso do Brasil, esse projeto voltado à privatização da saúde contradiz em 
muitos aspectos aos princípios do SUS, estabelecidos na constituição de 1988, com 
base em uma ampla discussão da sociedade no contexto do processo de 
redemocratização do país. Tais princípios, que se norteiam pela ideia de que a 
saúde é “direito de todos e dever do estado”, colocam o Estado, e não agências 
privadas ou pequenos núcleos da sociedade civil, como ator central das ações de 
saúde, cuja regulamentação caberia à sociedade por meio dos Conselhos de Saúde, 
do qual participariam representantes das comunidades locais. Em contrapartida, o 
modelo de gestão destacado internacionalmente pela OMS e pelo Banco Mundial 
coloca a saúde a cargo da iniciativa privada, delegando ao Estado apenas as áreas 
em que os tratamentos não seriam rentáveis. Nesse modelo de gestão, o Estado 
assumiria o papel de regulamentação e a sociedade não participaria de forma direta, 
mas por meio dos agentes de Estado eleitos (prefeitos, governadores, presidentes, 
vereadores, deputados, etc). 
Frente às diferenças entre esses dois modelos, o Estado Brasileiro acaba por 
situar-se em uma posição ambígua: por um lado, não pode distanciar-se de um 
modelo estabelecido em sua constituição. Por outro lado, não pode ignorar as 
pressões e influências do capital internacional e das agências internacionais. Assim, 
ao mesmo tempo em que impõe, sobre as organizações públicas, um projeto de 
reforma administrativa cujos eixos centrais são a privatização e a modernização 
gerencial, o Estado acaba por não garantir as condições suficientes de 
financiamento e operação para as suas organizações. Assim, de acordo com Sá: 
(...) nossas organizações públicas vivem processos de angústia e 
sofrimento derivados da alta incerteza quanto às suas possibilidades de 
sobrevivência. Ao lado de questões de ordem política e social mais ampla - 
como a inegável contradição entre os princípios da reforma sanitária e o 
avanço do projeto neoliberal no dia-a-dia das ações governamentais - 
colocam-se limites de ordem teórico-técnica, como a insuficiência dos 
conhecimentos acumulados sobre o planejamento e a gestão em saúde 
para dar conta das múltiplas dimensões e contradições determinantes da 
atual situação dos serviços de saúde no país. (SÁ, 2001, p.) 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
21 
 
UNIDADE 3 - O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO CONTEXTO 
ATUAL: AVANÇOS E PERCALÇOS 
 
Como abordado anteriormente, a partir do final da Segunda Guerra Mundial, 
as políticas sociais foram tomadas como síntese do conflito entre capital e trabalho 
nos países centrais, em especial na Europa, e se operacionalizam a partir das ideias 
e práticas do capitalismo monopolista de Estado. Como apontam Pires & Demo 
(2006), isso significava a adoção das chamadas políticas keynesianas, que se 
pautavam pela intervenção do Estado na produção e reprodução das relações 
sociais capitalistas em prol da cidadania, ou seja, o controle e regulação da 
economia, das leis trabalhistas, das garantias sociais de direitos e a ação estatal 
dominante nas áreas sociais, tais como saúde, educação, habitação, previdência, 
etc. Essas ações promoveram a implantação do Estado de Bem-Estar Social, que se 
estendeu até a década de 70. 
De acordo com Behring (2002), fatores como a crise do petróleo, a 
reestruturação e maquinização da produção de modo a diminuir a necessidade de 
trabalhadores, a transnacionalização dos mercados e desregulamentação das 
garantias sociais esgotaram o Estado de Bem-Estar Social e conduziram à fase 
atual do capitalismo, denominado avançado, financeiro ou tardio. Assim, segundo 
Pires e Demo (2006), “para entender a discussão sobre crise do Estado de Bem-
Estar, cabe um aprofundamento sobre a conformação das políticas sociais no 
estado capitalista, tendo como palco privilegiado a arena política do Estado, tensa 
em disputas entre o mercado e a sociedade organizada (cidadania)”. 
É no contexto de transformações nas relações econômicas, políticas e 
institucionais, nacionais e internacionais, ocorridas a partir do final da década de 80, 
rumo ao enfraquecimento do Estado de Bem-Estar Social, que devemos situar as 
ações do governo brasileiro na gestão das políticas públicas, inclusive no setor de 
saúde. Nesse sentido, a compreensão dos temas que dizem respeito aos problemas 
e desafios atuais do SUS e aos avanços conceituais e metodológicos na área passa 
pelo conhecimento histórico-social da formulação das políticas de saúde brasileiras 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
22 
 
e da constituição do SUS. No que se refere a esse tema, cabe ressaltar que, apesar 
dos esforços galgados no sentido da democratização da saúde, o Estado Brasileiro 
tem privilegiado intervenções marcadas pela o modelo médico-clínico com medidas 
puramente assistenciais, mostrando um direcionamento político atrelado à 
compreensão do processo saúde-doença como determinado hegemonicamente por 
aspectos biológicos que devem ser abordados sob uma ótica curativa. 
Tal acepção, que desprivilegia a prevenção e desconsidera a importância de 
fatores do desenvolvimento social (tais como habitação, educação e saneamento), 
tem estado presente como política de saúde desde a criação das caixas de 
Aposentadorias e Pensão, em 1923, mantidas por empresas a seus funcionários, 
passando pela criação dos I.A.P.S. (Institutos de Aposentadorias de Pensão), na 
década de 30, até constituição do M.P.A.S. ,em 1974, e a unificação dos serviços de 
seguridade social através do INPS (Instituto Nacional da Previdência social), em 
1967. Na década de 70, essa tendência se intensificou e se agregaram a ela 
diretrizes de articulação das ações públicas com o setor privado, que se evidenciam 
pelas novas características no perfil das Políticas de Saúde dominantes até os anos 
80. Nesse período, a criação do INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica 
da Previdência Social), em 1978, privilegiou políticas como a compra de serviços e a 
reserva de ações não lucrativas ao setor público, como as de cunho preventivo, 
concorreram para uma organização dos serviços que fortaleceu o setor privado. 
O INAMPS era marcado pela centralização das ações na esfera federal, que 
privilegiava ações hospitalares em detrimento de ações integradas, inseridas no 
contexto social e que considerassem aspectos como a prevenção, educação e 
promoção da saúde. A organização do sistema de saúde era fragmentada, não 
havendo integração das intervenções promovidas por federação, estados e 
municípios, ou das assistências prestadas pelo governo e por instituições privadas 
ou filantrópicas conveniadas ao sistema público, configurando dimensões de 
assistência sem comunicação entre si. Não havia mecanismos de controle social e 
de participação da população no financiamento, gestão e controle de qualidade do 
sistema, tampouco preocupação com a regionalização do sistema e a consideração 
das condições locais. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
23 
 
Além disso, a assistência ocorria de forma desigual, pois o atendimento 
prestado pelo INAMPS destinava-se aos trabalhadores com vínculo empregatício 
formal, não abrangendo a totalidade da população e os serviços concentravam-se 
emcertas regiões (grandes cidades, Sul e Sudeste do país), com baixa ou nenhuma 
oferta em outras (pequenas e médias cidades, Norte e Nordeste). Por fim, a 
assistência ocorria de forma fragmentada entre vários sub-setores e instituições, o 
que impedia o funcionamento em rede do sistema, o que impedia um bom 
aproveitamento, tanto dos recursos financeiros, quanto das ofertas de assistência do 
próprio sistema. Em consequência desse quadro, uma crise generalizada no setor 
de saúde caracterizou no final dos anos 70, intensificada pela crise política e 
econômica gerada pela ditadura militar (1964-1985). Essa crise, que ocorria tanto no 
aspecto financeiro dos altos custos no setor, quanto na falta de eficácia do sistema, 
que não contemplava grande parte dos problemas de saúde da população, gerou 
iniciativas de reforma no sistema. 
Primeiramente, surge a proposta do PIASS (Programa de Interiorização das 
Ações de Saúde e Saneamento), a qual formulou como diretrizes a hierarquização, 
regionalização, integração dos serviços e participação comunitária. Esse projeto não 
avançou, pois, entre outras razões, possuía um caráter verticalizante e abrigava 
contradições entre a proposta de regionalização e a persistência da centralização, 
além de conceber a participação comunitária como elemento meramente formal. 
Porém, no interior do PIASS, e paralelo a este, inicia-se um movimento de oposição 
que defende um projeto voltado para a efetiva descentralização dos serviços e a 
inclusão dos usuários na definição das políticas, buscando combater a 
mercantilização pelo fortalecimento do setor público e por meio de ações vinculadas 
às reais necessidades da população. Esse movimento se dissemina na área de 
saúde e lança as bases precursoras do SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado 
de Saúde). 
O SUDS não promoveu a efetiva descentralização administrativa para os 
municípios e desconsiderou a questão da participação popular, elemento 
imprescindível para o sucesso das reformas propostas. Porém, ainda que não 
provocasse mudanças radicais de serviços, nem no modelo assistencial, em razão 
da conjuntura em que foi constituído e dos entraves políticos, burocráticos e 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
24 
 
financeiros de governo, o SUDS já incorporava o pensamento do Projeto da 
Reforma Sanitária, elaborado na VIII Conferência Nacional de Saúde de Brasília, em 
1986, que apontava para um Sistema Único de Saúde e foi um importante passo 
para a construção do SUS. Isso porque o movimento social gerado na luta pela 
Reforma Sanitária influenciou a aprovação do capítulo da saúde na Nova 
Constituição, na qual se introduz um conceito ampliado de saúde garantido por 
Políticas Sociais e Econômicas e se contemplam os princípios defendidos na VIII 
Conferência de Saúde para a construção de um Sistema Único, regionalizado, e 
hierarquizado com acesso universal igualitário, organizado de acordo com as 
diretrizes de descentralização com direção em cada esfera de governo, atendimento 
integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços 
assistenciais e participação da comunidade. 
Superaram-se, assim, no plano jurídico, os principais entraves ao 
enfrentamento dos problemas de saúde de uma forma abrangente, contemplando 
ações preventivas, curativas e de promoção de saúde, garantindo a participação de 
representantes dos usuários na elaboração das políticas de saúde. Esses pontos 
foram detalhados na Lei Orgânica da Saúde 8.080 de 10/9/90 e Lei N° 8.149 de 
28/12/90 que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS. A 
participação social ocorreria através das Conferências Nacionais de Saúde, que 
congrega os diversos setores (governos, profissionais e sociedade civil) e dos 
Conselhos Nacionais de Saúde, instâncias colegiadas que fariam a avaliação da 
situação de saúde e a proposição das diretrizes para formulação de políticas de 
saúde É neste contexto jurídico-político que acontece a IX Conferência Nacional de 
Saúde, no momento em que o processo de municipalização se debate com 
inúmeros obstáculos. A questão do financiamento do SUS que exige melhor 
definição e direcionamento e a participação popular é dificultada pela crise 
econômico-financeira. Essa participação é mais do que nunca necessária para 
garantir a concretização dos avanços inscritos na lei e no plano do discurso teórico e 
da vontade do chamado Partido Sanitário. Segundo Macedo (2005), no início dos 
anos 90, proliferaram-se Conselhos de Saúde no país, sendo criados dois mil, entre 
1991 e 1993. Pela avaliação da descentralização do SUS, a IX Conferência Nacional 
de Saúde, de 1992, buscou ampliar a descentralização para além do repasse de 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
25 
 
verbas pela gestão municipal da saúde, visando a participação social e o respeito a 
diferenças regionais. 
A reforma do sistema público e a constituição do SUS, formulada nesse 
contexto, estruturou-se por eixos alinhados com as concepções democráticas 
presentes nesses movimentos sociais, configurados nos princípios de universalidade 
no atendimento, descentralização, participação da sociedade, equidade no custeio e 
uniformidade de benefícios. No entanto, sua implementação vem enfrentando 
diversos dilemas e obstáculos. Em primeiro lugar, há as dificuldades provenientes 
das transformações rumo ao capitalismo financeiro, que orienta as ações sociais 
para o mercado e não se mostra favorável à democratização e fortalecimento 
público do sistema de saúde. Em seguida, ocorrem dificuldades provenientes do 
próprio processo histórico e cultural das políticas brasileiras, no qual práticas como o 
clientelismo e o autoritarismo continuam presentes em diversas regiões. Como 
apontam Pires e Demo: 
o cenário econômico mundial transnacionalizado, com a consequente 
exigência de flexibilização das garantias sociais que o capital financeiro vem 
impondo aos Estados-nações, traz sérias repercussões estruturais para 
países em desenvolvimento ou periféricos, como o Brasil, pondo em risco a 
implementação dos princípios e diretrizes do SUS. (PIRES e DEMO, 2006). 
 
Por outro lado, as condições político-sociais próprias do país também são 
determinantes na má qualidade de vida e de saúde da população, já que o 
panorama da saúde se vincula aos modos de organização social, incluindo fatores 
como depende a forma de produção e distribuição da riqueza, as condições 
desenvolvimento social e as condições de vida. É importante destacar que os 
determinantes sociais têm forte inter-relação, uma vez que são produto da estrutura 
social e nela se reforçam, mantém as relações de propriedade, garantem a 
acumulação e produzem a desigualdade. Assim, a compreensão das especificidades 
da sociedade brasileira amplia a compreensão sobre a pertinência e a organização 
das ações em saúde no país. No Brasil, fatores como os diferentes níveis de 
desenvolvimento regional, o confisco salarial das classes trabalhadoras e a 
concentração de terra, uma das mais aviltantes entre países de potencialidade e 
tradição agrícolas da população, interferem negativamente nas condições de saúde. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
26 
 
No contexto do quadro epidemiológico brasileiro, analisamos anteriormente a 
complexidade das ações de saúde num contexto que articula doençasrelacionadas 
à pobreza e falta de condições mínimas para a qualidade de vida da população e 
doenças relacionadas ao desenvolvimento econômico-industrial. Este cenário gera 
uma demanda diversificada junto aos serviços de saúde, que se volta para a 
prevenção, tratamento e recuperação tanto de problemas de saúde como 
parasitoses e desnutrição quanto obesidade e diabetes. 
A concentração da terra em grandes latifúndios e a escassez de incentivos 
agrícolas aos pequenos produtores acaba por provocar o êxodo rural, com o 
consequente crescimento desordenado da cidade e a instalação de condições 
precárias de habitação para grande parte da população. A ausência de saneamento, 
educação, infraestrutura nas residências, acesso à água potável, entre outros, gera 
uma perda da qualidade de vida, comprometendo as condições de saúde. Por outro 
lado, os migrantes encontram nas cidades a forte presença do desemprego 
estrutural, em que a oferta de mão-de-obra é muito superior à oferta de empregos. 
Além disso, há uma grande parcela de subempregos, em que os baixos salários e as 
precárias condições de trabalho podem muitas vezes contribuir para o agravamento 
das condições de saúde. Mesmo para aqueles que conseguem empregos no 
mercado formal, o arrocho salarial, ou seja, o aumento dos salários frequentemente 
inferior a inflação, que acaba reduzindo o poder de compra dos trabalhadores no 
longo prazo, pode impedir ou limitar o acesso a muitos bens essenciais ou a 
melhorias concretas nas condições de vida. 
Nas regiões Norte e Nordeste, muitas vezes, esses problemas se agravam, 
pois a maior desigualdade social num quadro de menor desenvolvimento econômico 
eleva ainda mais o nível de corrosão salarial e subemprego, e dificulta ainda mais o 
acesso a direitos sociais mínimos, tais como saneamento e educação. Tais fatores 
levam a piores condições de saúde, o que pode ser demonstrado pelos indicadores 
dessas regiões: no Norte e no Nordeste, os índices de desnutrição e de mortalidade 
infantil são em média, duas vezes maiores do que os índices verificados no Sul e no 
Sudeste do país. Em algumas localidades das regiões Norte e Nordeste, a 
esperança de vida ao nascer pode chegar a ser trinta anos inferior àquela 
encontrada em certos locais do Sul e do Sudeste. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
27 
 
Assim, a conjuntura brasileira em saúde guarda contradições, tanto em sua 
epidemiologia, decorrente de um processo social desigual, que combina alta 
tecnologia em determinados setores e escassez de recursos em outros, quanto em 
sua conjuntura político-econômica de gestão, na qual diretrizes democratizantes 
galgadas pelos movimentos sociais e estabelecidas na formulação do SUS, desde o 
final dos anos 70 até o final da década de 80, têm convivido com direcionamentos 
voltados para os interesses do poder econômico e do setor privado, principalmente a 
partir da década de 90, influenciados tanto por agentes internacionais quanto por 
agentes nacionais de grande poder econômico. Essas contradições do próprio país, 
aliadas às contradições nos rumos das políticas de saúde, ajudam a compreender 
os obstáculos e insucessos das políticas de saúde implantadas no Brasil. 
Assim, por um lado, os temas que vêm sendo abordados nas nas 
Conferências Nacionais de Saúde, realizadas durante os últimos 10 anos (1992, 
1996 e 2000), demonstram um prosseguimento das discussões caras à 
implementação do SUS, no sentido de buscar uma prática de saúde que se 
configure como “direito de todos e dever do Estado”. Alguns desses temas 
demonstram a preocupação com a transparência e o controle social do sistema, bem 
como com a manutenção de uma organização participativa e socialmente vinculada: 
a descentralização da gestão do SUS e redefinição das competências de cada 
esfera de governo; o financiamento, as fontes de recursos e mecanismos de 
transferências intergovernamentais; a mudança dos modelos de atenção à saúde, 
visando à consolidação de modelos de gestão alternativos aos hegemônicos; a 
implantação de sistemas de auditoria, controle e avaliação dos serviços de saúde; 
os mecanismos de controle social sobre a gestão do sistema de saúde; o 
gerenciamento de sistemas de informação como suporte ao processo de tomada de 
decisões em saúde e como garantia do acesso público às informações referentes à 
gestão e ao financiamento do sistema. 
Na perspectiva de desenvolver os princípios de universalidade e participação 
social, diversos programas de atenção à saúde, especialmente os programas cujo 
foco é a atenção primária, ou seja, as ações de prevenção e promoção da saúde, 
buscam vincular suas práticas e políticas ao contexto social mais amplo. Assim, as 
ações são desenvolvidas a partir de uma participação dos agentes no cotidiano da 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
28 
 
população, de modo integrar as ações nas dinâmicas de relações de uma família ou 
comunidade e a transformar as práticas de saúde em práticas sociais. No plano da 
gestão, esse direcionamento das políticas se evidencia pelo Piso de Atenção Básica 
(PAB), criado em 1998. Esse piso tem dois objetivos: em primeiro lugar, garantir um 
mínimo de recursos destinados à promoção e prevenção em saúde; em segundo 
lugar, garantir a equidade, já que a transferência de recursos aos municípios passa 
a ser proporcional à população municipal, permitindo mais estabilidade na 
elaboração das ações locais de saúde e fortalecendo a vinculação dos programas às 
especificidades de vida de cada cenário social. 
Porém, mesmo articulando a descentralização do sistema de saúde aos eixos 
de integração social, foco na atenção básica e participação da população, os 
processos de descentralização ocorreram de modo desigual e paulatino. Isso porque 
tais processos dependeram de negociações e da adesão dos municípios, gerando 
níveis de gestão heterogêneos. Para que essas negociações ocorressem, cabe 
destacar o papel das Comissões Ingestores Tripartites e Bipartites, das quais 
participavam representantes de esferas de governo diversas (municipais, estaduais 
e federais), permitindo um diálogo e o estabelecimento de acordos no financiamento 
e gestão do sistema. O processo de descentralização apenas se dinamizou com o 
final da década de 90, com a X Conferência Nacional de Saúde, na qual a busca de 
negociações para os conflitos nos vários níveis de gestão possibilitou que, em 2000, 
98% dos municípios participassem da gestão descentralizada. Nesse processo, 
diversos programas passaram a vincular-se aos municípios, acompanhando as 
mudanças na transferência de recursos. Entre esses programas, observa-se uma 
ênfase na atenção primária e na saúde integrada, caso dos programas de vigilância 
sanitária e epidemiológica, de controle de doenças transmissíveis e de ações como 
o Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários 
(PACS). Esses programas visam também redirecionar o modelo de saúde, saindo do 
modelo biomédico e assistencialista, centrado na intervenção mecânica para um 
modelo focado na atenção biopsicossocial, de modo a integrar ações preventivas na 
relação cotidiana entre agentes de saúde e população. 
Todavia, segundo Gerschman (2004), esse sistema ainda enfrenta enormes 
dificuldades no tocante à participação democrática da população, já que os 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
29 
 
Conselhos de Saúde, órgãos destinados a congregar representantes da população 
na gestão e controle do financiamento e qualidade de serviços, não possuem 
orçamento próprio e, em muitas localidades, acabam possuindo um caráter 
meramente figurativo ou mesmo politicamente influenciado por governantes e 
representantes do Estado. Além disso, de acordo com Ribeiro (1997), alguns 
municípios formularam leis que retiram o caráter deliberativo dos conselhos de 
saúde formados pela população, transformando-os em órgãos consultivos ou 
formais e esvaziando sua capacidade decisória. Como apontam Coelho e Paim: 
No caso do setor saúde, constata-se uma participação maior do capital 
financeiro ao tempo em que a descentralização dos serviços permite aos 
municípios movimentarem fundos e negociarem esquemas com os 
produtores privados. (...) Dessa maneira, a sociedade perderia a 
capacidade de influir na definição das políticas de saúde, pois as 
privatizações ofereceriam uma "livre escolha" condicionada pela oferta e 
pela capacidade econômica de cada usuário. Parte da negociação torna-se 
assim, limitada, uma vez que é difícil estabelecer um pacto que inclua a 
participação dos usuários na tomada de decisões e na gestão de 
estabelecimentos privados.(COELHO e PAIM, 2005, p.1374). 
 
Em meio a essas contradições, a prática de gestão do Sistema Único de 
Saúde, em qualquer nível do sistema (federal, estadual ou municipal), coloca aos 
seus participantes a problemática de identificar e selecionar conhecimentos, 
métodos e instrumentos tecnicamente adequados para a implementação de 
programas e ações de saúde e ao mesmo tempo analisar a conjuntura político-social 
para o direcionamento das políticas, de modo a considerar as transformações de 
longo prazo no campo da saúde, que dependem da vinculação das ações ao 
conjunto mais amplo das relações e práticas sociais. 
O enfrentamento dessas dificuldades exige, no processo de gestão, um 
esforço de articulação entre as informações tecnicamente relevantes e a análise do 
cenário social no qual serão utilizadas para o desenvolvimento de ações ao mesmo 
tempo eficazes e pertinentes ao contexto social nas instituições, órgãos e programas 
em que se efetivam as políticas de saúde. No aperfeiçoamento do processo de 
planejamento e gestão do sistema, em todos os níveis, é necessário não apenas, 
segundo Teixeira e Vilasboas (2004), “o acesso a informações de natureza técnico-
científica e político-institucional que contribuam para a incorporação de 
conhecimentos e tecnologias de formulação, implementação e avaliação de 
políticas, planos, programas, projetos, destinados a intervir sobre o estado de saúde 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
30 
 
da população e sobre o próprio sistema de serviços de saúde”, como também a 
compreensão sistêmica no emprego dessas informações, de modo a construir uma 
visão articulada das diferentes esferas de atuação das ações de saúde, dos 
diferentes campos com os quais a saúde está articulada – tais como educação, 
habitação, saneamento e condições de vida, meio ambiente, organização urbana, 
entre outros – e dos diversos entrecruzamentos que tornam os programas e ações 
de governo capazes de promover transformações a longo prazo. Essa perspectiva 
sistêmica só é possível mediante uma articulação de governo e de uma 
compreensão histórico-social não apenas dos processos de saúde e doença, mas 
também do próprio processo de gestão e articulação dos sistemas de saúde. 
Nesse contexto, os diversos temas de planejamento e gestão são geralmente 
apresentados como de ordem teórico-metodológica. Embora as informações 
técnicas sejam relevantes, a perspectiva exclusivamente metodológica possui 
importantes desdobramentos sociais e políticos que podem incidir negativamente 
sobre as práticas e programas de saúde, bem como sobre a possibilidade ou não de 
participação social nas ações de saúde. Assim, alguns temas de gestão serão 
apresentados e discutidos, visando a compreensão da articulação política e social 
dos processos de gestão. 
Em primeiro lugar, a discussão sobre as metodologias para a formulação de 
ações e programas em saúde pode ser bastante diversificada e está diretamente 
relacionada à concepção de saúde e ao enfoque dado às políticas. Algumas 
metodologias empregadas no Brasil focalizaram, por exemplo, o uso eficiente e 
normativo de recursos (caso do método CENDES), a gestão estratégica de 
planejamento em saúde, a gestão hospitalar integral, a ideia de planejamento 
adaptativo (caso do método elaborado pelo CPPS). Tais técnicas de descrição dos 
perfis epidemiológicos e identificação de necessidades em saúde privilegiam, 
frequentemente, determinados aspectos dos processos de saúde e doença, tais 
como a visão biológica, a perspectiva econômica dos gastos em saúde ou as 
questões sociais envolvidas na gestão. 
A análise dos métodos e a escolha das propostas a serem utilizadas 
necessitam da reunião de conceitos e informações de diversas áreas (geografia, 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
31 
 
demografia, antropologia, biomedicina, sociologia, etc.) para que as propostas de 
planejamento e gestão possam efetivamente contribuir na melhoria das condições 
de saúde. As prioridades em saúde serão por meio da escolha do enfoque de 
planejamento e gestão e da visão integrada das diversas esferas em que os 
programas de saúde irão atuar. Por exemplo, um estudo epidemiológico aliado a 
informações sobre as condições sociais de uma população pode determinar o 
enfoque em determinadas doenças, bem como a adoção de algumas ações em 
detrimento de outras. 
Os dados demográficos, as características orçamentárias, a avaliação das 
condições de educação e emprego, por exemplo, podem ser informações úteis para 
determinar a programação de necessidades e a oferta de serviços, bem como a 
elaboração de projetos. Isso porque, por meio dessas informações, é possível 
elaborar uma estimativa do crescimento de uma população e de seu 
desenvolvimento econômico e social, orientando as ações de saúde, principalmente, 
aquelas que possuem caráter preventivo. Além disso, a construção dos cenários 
sociais que serão palco das ações de saúde e a identificação dos diversos atores 
sociais implicados na efetivação das propostas (população, profissionais de saúde, 
agentes políticos participantes do processo, etc.) permitirá conhecer a viabilidade 
das propostas, bem como as necessidades de adaptação e as possibilidades de 
negociação que permitam integrá-las aos espaços sociais sem descaracterizá-las. 
O conhecimento das especificidades locais e regionais também é importante, 
pois influenciará a vinculação dos atores socais nas ações de saúde, na medida em 
que essas são pertinentes ao seu território em maior ou menor grau. Assim, 
diferentes regiões priorizarão problemas diversos, havendo também diferentes 
formas de expressar e compreender problemas comuns a mais de uma região. 
Podem também ser encontrados, em regiões distintas, diferentes fatores de 
influência para problemas que se apresentam de modo semelhante, necessitando de 
ações diversas em seu enfrentamento. 
Assim, por exemplo, pesquisa de Ribeiro realizada a partir do Projeto Saúde 
2004, que reuniu interlocutores do governo e da sociedade de diferentes regiões 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
32 
 
brasileiras, demonstra que os participantes abordaram os problemas de saúde de 
modo diverso em cada região do país. Segundo a autora, 
os interlocutores da região Norte elegeram um único problema como 
principal: a falta de resolutividade do SUS na sua região; os da região 
Nordeste, destacaram dois: o desrespeito ao papel do controle social e a 
baixa resolutividade da atenção básica. Para os interlocutores da região 
Centro–Oeste, os principais problemas de sua região correspondiam à 
precariedade do atendimento e à inadequação da oferta de serviços; para 
os da região Sudeste, a falta de atenção integrada e humanizada aos 
pacientes, associada à baixa resolutividade do sistema, era o problema 
mais importante. O desconhecimento dos usuários de seus direitos e 
dificuldades na operacionalização da atenção integral foram os problemas 
que mais mobilizaram os interlocutores da região Sul. (RIBEIRO, 2007, 
p.1529). 
 
Desse modo, de acordo com Ribeiro (2007, p. 1530), a gestão em saúde 
implica também a “necessidade de se focar os problemas de saúde em seus 
vínculos territoriais — geográficos, políticos, federativos, comunitários, culturais, na 
produção de ações governamentais orientadas pelo objetivo de assegurar o direito 
universal à saúde.” Nessa concepção de vinculação ao território, é importante 
compreender não apenas o espaço físico, mas a esfera sociocultural de ação e de 
relações de certa população, que implica em diferentes modos de construção do 
cotidiano. 
Essa perspectiva para a avaliação das decisões em gestão procura abranger 
uma diversidade de olhares sobre o território para construir uma visão mais 
aprofundada e abrangente de uma realidade e identificar alternativas de ação em 
saúde, que sejam ao mesmo tempo diversificadas, pertinentes aos problemas 
encontrados e construídas coletivamente. Assim, tal visão mostra-se, em muitos 
pontos, contrária a algumas diretrizes adotadas internacionalmente pela influência 
de agentes econômicos, como aquelas que procuram encontrar soluções 
universalizantes que devam ser aplicadas igualmente em todos os países. 
Frente a essa dicotomia, a gestão pública tem de lidar com as diferentes 
tendências do cenário social, enfrentando o desafio de construir políticas que 
preservem as ações cidadãs em saúde em meio às pressões oriundas do sistema 
econômico. Torna-se então necessário questionar e atualizar o papel do Estado, 
construindo uma visão clara sobre as funções públicas e sua importância social. É 
preciso ainda articular as concepções de saúde e as ações delas decorrentes, tanto 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
33 
 
no eixo intersetorial de governo, quanto nos eixos interdisciplinar (relativo aos 
conhecimentos de diferentes áreas) e de integração regional (referente à atuação 
em territórios diversos). Nessa empreitada, a qualidade da formação dos 
profissionais de saúde e dos gestores na área é fundamental, permitindo construir 
novos processos de planejamento e gestão e aperfeiçoar os processos já utilizados 
para adaptar as intervenções aos contextos de atuação, permitir a participação 
social e construir modos de regulamentação e controle social no interior do próprio 
sistema. 
Texto de Apoio 
O texto a seguir aborda questões relativas à gestão do SUS, e é extraído do artigo 
científico Serviços de saúde: os dilemas do SUS na nova década, de Pedro Luiz Barros Silva, 
publicado na revista São Paulo em Perspectiva. 
A reforma do setor saúde esteve muito em moda, no plano internacional, na década 
de 90. A partir de distintos pontos de partida, consolidou-se um conjunto de pressões sobre 
os governos nacionais para alterar o perfil das políticas públicas setoriais.(...) Todo esse 
contexto (...) aponta uma tendência convergente de orientação nas modificações das políticas 
públicas e privadas para o setor. De um lado, países que centravam, de forma quase 
exclusiva, a organização de serviços nas regras de mercado passam a utilizar instrumentos 
de planejamento e de regulação, mais visíveis até então nas práticas administrativas do setor 
público. De outro lado, países com forte tradição de organização estatal dos serviços – 
ênfase em mecanismos de planejamento, avaliação e controle centralizados – passam a 
utilizar cada vez mais os instrumentos administrativos e gerenciais, que permitem a 
introdução de formas administradas de competição no interior do sistema de atenção à 
saúde, e mecanismos de regulação que diminuem as formas diretas de intervenção do setor 
público na operação dos serviços. (...) ainda se buscam intensamente novos instrumentos de 
política que superem a dicotomia Estado x Mercado e consigam integrar as capacidades 
públicas (estatais e não-estatais) e privadas de forma sinérgica, o que ainda não foi obtido 
com pleno sucesso por nenhuma experiência nacional. 
(...) Como já é conhecido, o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecido pela 
Constituição Federal de 1998, ao induzir o processo de descentralização da atenção 
sanitária, buscou implantar um modelo assistencial que revertesse o perfil de intervenção 
governamental nesse setor. (...) A partir de 1988, foi consolidada e formalizada na Carta 
Constitucional uma tendência de reconhecimento da atenção à saúde como um direito social, 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
34 
 
processo que se inicia no princípio dos anos 80. A Constituição buscou, explicitamente, 
assegurar o acesso universal e igualitário – sem restrições e discriminações derivadas de 
posições diferenciadas na heterogênea e complexa estrutura social brasileira – às ações 
(políticas e programas) e serviços de promoção, proteção e prevenção da saúde. 
Tal definição constitucional, para que fosse viabilizada de fato, envolvia a definição e 
implantação de uma estrutura de atenção que abrangesse todos os brasileiros e operasse 
dentro dos princípios de máxima equidade, alterando, consequentemente, as principais 
características do perfil de política de atenção à saúde, forjado durante a situação autoritária 
que vigorou no país por três décadas e prevaleceu no Brasil até meados dos anos 80. (...) 
A estruturação de um sistema único de saúde procurou ampliar os níveis de 
responsabilidade da gestão local e regional para solucionar, simultaneamente, questões 
referentes à melhora da eficácia do gasto público e à ampliação do acesso aos serviços. (...) 
Mais de dez anos após o início desse processo e a despeito de avanços inequívocos tanto 
dos indicadores de saúde quanto da eficiência do atendimento em diversos Estados e 
municípios brasileiros, verifica-se que o Brasil ainda apresenta padrões de morbidade e 
mortalidade precários. A realidade sanitária brasileira revela padrões que mesclam distintas 
etapas do processo de transição epidemiológica, combinando a presença de doenças 
verificadas em sociedades pré-industriais, industriais e pós-industriais. Em parte, essa 
realidade é resultante da permanência de problemas de cobertura assistencial, financiamento 
setorial, resolutividade sistêmica e equidade no acesso e na utilização dos serviços (...) nota-
se que a atenção à saúde continua sendo operacionalizada através de um sistema 
segmentado e desarticulado. 
(...) Estimativas indicam que o SUS teoricamente estaria atendendo, atualmente, de 
forma exclusiva, 114,6 milhões de pessoas. Um segmento de medicina supletiva ao SUS 
(SMS) tem cobertura estimada de 45 milhões de pessoas, operando através de planos de 
saúde contratados pelos indivíduosou por empresas, em organizações de medicina de 
grupo, cooperativas médicas, seguradoras do ramo saúde e planos auto-administrados, nos 
quais se incluem os empregados das empresas estatais e privadas de grande porte. Um 
segmento de prestadores de serviço que é remunerado através do desembolso direto de 
seus usuários (SDU) e abrange, teoricamente, a população com mais alto poder aquisitivo. 
A despeito dessa multiplicidade de formas de atendimento, estima-se que uma parte 
ponderável da população, em torno de 10% das pessoas, esteja à margem até do 
atendimento prestado pelo SUS. Isso significa que cerca de 16 milhões de pessoas estejam 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
35 
 
sem acesso a nenhum serviço, podendo-se concluir que, de forma exclusiva, o SUS deve 
cobrir cerca de 99 milhões de brasileiros 
(...) A implantação do SUS enfrenta, nesse campo, obstáculos complexos (...). A 
primeira observação importante a ser feita é que foram significativamente modificadas as 
fontes de financiamento (...). Em 1995, contabilizando-se o gasto realizado nas três esferas 
de governo, chega-se a um gasto total de quase 25 bilhões de dólares, um aumento 
significativo quando comparado acerca de 14 bilhões de dólares alcançados, em 1989. 
Estudo detalhado realizado por Biasoto et al. (1998) sobre o gasto público em saúde 
no Brasil, em 1995, chega às seguintes conclusões: "Nos últimos anos, as discussões em 
torno das questões do gasto público em saúde no Brasil têm se concentrado no 
financiamento. O cenário de incerteza, quanto às fontes de recursos, que se repete a cada 
ano, vem impedindo um exame mais detalhado da qualidade das ações de governo, 
contribuindo para o empobrecimento do debate. A análise, em caráter preliminar, das 
características do financiamento e do dispêndio governamental com a função, no Brasil, 
permite reunir as seguintes conclusões: 
- O patamar do gasto no Brasil já é bastante elevado, da ordem de 3,5% do PIB. O 
gasto por habitante/ano, de R$ 146,00. em 1995, já alcança o volume considerado padrão 
por especialistas do setor. 
- Gasto de Estados e municípios já supera o da União. A aplicação de recursos 
próprios/não vinculados aos repasses do Ministério da Saúde, da ordem de R$ 10,4 bilhões 
anuais, é uma demonstração inequívoca do comprometimento de prefeitos e governadores 
com as ações de saúde. 
- As aplicações são tipicamente de custeio. As despesas de "Pessoal", adicionadas a 
"Outras Correntes" concentram cerca de 82% do orçamento nacional, ou R$ 21 bilhões. Os 
gastos em investimento são, ao contrário, muito baixos. Do valor total investido, em 1995, de 
R$ 446 milhões, cerca de 72% se concentra nos municípios, que vêm ampliando sua 
responsabilidade com a gestão da função saúde. 
- Quanto aos programas de trabalho, destaca-se a rubrica "Assistência Médica e 
Sanitária", na qual se registram os gastos na operação do sistema, com R$ 18,3 bilhões ou 
74% do total. Estados e municípios praticamente não participam das ações de prevenção, 
concentradas na União. 
- Do valor total transferido pelo SUS, em 1995, destaca-se a participação dos 
prestadores privados conveniados, que já equivale ao somatório dos repasses às unidades 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
36 
 
próprias de Estados e municípios. A rede privada predomina em quase todo o país, salvo em 
alguns Estados da Região Norte, onde a baixa renda e a densidade populacional ainda não 
garantem retorno para a atividade privada. 
- As transferências do SUS têm um caráter regressivo, função dos critérios de repasse 
baseados na produção de serviços. As unidades mais pobres do Norte e do Nordeste 
recebem menos recursos por habitante do que o Sul/Sudeste, onde a base econômica 
garante maior capacidade de geração de recursos fiscais próprios. 
- As aplicações de Estados e municípios atingem cerca de 15% de sua receita 
disponível, mas em termos per capita existe uma profunda disparidade entre regiões pobres e 
ricas. O gasto subnacional por habitante é de R$ 106 no Sul/Sudeste contra apenas R$ 60 no 
Norte/Nordeste. 
- É indiscutível o avanço da municipalização no país. Entretanto, ela vem ocorrendo 
de forma desigual, graças às disparidades de renda entre os municípios e também ao 
esquema de transferências do SUS, que não apresenta qualquer função de redistribuir 
recursos às unidades mais pobres. Cerca de 79% do gasto municipal em saúde e 
saneamento se concentra no Sul/Sudeste, onde reside 57% da população. 
- Em termos médios, os municípios das regiões mais desenvolvidas respondem por 
quase dois terços dos gastos subnacionais em saúde e saneamento, contra apenas 40% no 
Norte/Nordeste/Centro-Oeste. Destaca-se o avanço da municipalização nos Estados do Rio 
de Janeiro, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul. 
- Quanto ao gasto estadual, há grande variância até mesmo entre Estados da mesma 
região. Os governos estaduais financiam a maior parte dos gastos nos Estados do Acre, 
Roraima, Amapá, Tocantins, Piauí, Sergipe e Bahia. 
- A divisão das despesas por categoria econômica e programa de trabalho, pelos 
governos estaduais das várias unidades da federação, tende a concentrar-se no custeio em 
geral e na assistência médica, respectivamente. Entretanto, os dados apontaram algumas 
distorções nas aplicações administrativas, especialmente nas unidades do Norte, Centro-
Oeste e no Rio de Janeiro. Os investimentos apresentaram patamar bastante baixo, como era 
de se esperar, diante da crise dos Estados e do avanço da municipalização". 
O Ipea, na sua avaliação dos "Gastos Sociais das três esferas de governo, 1995" 
(Fernandes et al., 1998), também chegou a resultados bastante similares ainda que com uma 
metodologia distinta de consolidação das informações. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
37 
 
(...) As informações disponíveis permitem apontar alguns progressos no campo do 
acesso, ainda que continuem sendo verificadas, no Brasil, fortes disparidades na utilização 
de serviços, tanto entre regiões quanto entre segmentos sociais. Tomando-se um novo 
estudo de Travassos et al. (1998) verifica-se que: houve uma diminuição nos diferenciais de 
utilização entre as Regiões Nordeste e Sudeste e, na primeira, as melhorias relativas foram 
mais acentuadas. (...) No que diz respeito à utilização de serviços, propriamente dita, o 
estudo mostra que: 
- há maior participação relativa da utilização de postos e centros de saúde no 
Nordeste, em relação à maior participação de clínicas e consultórios privados na Região 
Sudeste; 
- há aumento expressivo de hospitais como locus de consumo de serviços de saúde 
nas duas regiões, particularmente no Nordeste; 
- as pessoas de maior renda utilizam mais consultórios particulares e clínicas, 
enquanto as de menor renda, principalmente postos e centros de saúde; 
- em ambas as regiões, os indivíduos de renda mais alta utilizam proporcionalmente 
mais serviços ambulatoriais, enquanto os serviços hospitalares tendem a aumentar com a 
diminuição da renda. 
Estudo de Campino et al. (1998), também analisado por Piola em NEPP (1999), 
utilizando os dados da PPV, fornece outras informações importantes sobre a utilização e a 
demanda por serviços, segundo pessoas em diferentes estratos de renda. 
 (...) As diferenças começam a se tornar mais evidentes quando a pesquisa verificaa 
utilização de acompanhamento médico: enquanto 54,7% dos indivíduos mais pobres têm 
acompanhamento médico em decorrência de problema crônico de saúde, no estrato mais alto 
82,9% dos indivíduos declaram ter acesso a esse tipo de serviço. 
(...) Os mais ricos também fazem exames periódicos com maior frequência: a 
realização de exames periódicos em decorrência do problema crônico de saúde é 
progressivamente maior, conforme o estrato de renda: 60,9% dos indivíduos do primeiro 
quintil e 82,5% do último. 
A procura por atendimento médico nos últimos 30 dias também é progressivamente 
maior à medida que a renda cresce: 47,2% dos indivíduos no estrato de mais baixa renda 
buscaram algum tipo de atendimento médico, percentual que se eleva para 68,9% entre os 
indivíduos do último quintil de renda. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
38 
 
A procura por atendimento derivada de outro motivo, exceto doença crônica, também 
é maior entre os indivíduos mais ricos: 13,5% dos indivíduos de maior renda procuraram 
atendimento, enquanto entre os mais pobres o percentual encontrado foi de 7%. É relevante 
notar que entre os motivos da procura, a realização de check-up, portanto uma atividade 
típica de prevenção, corresponde a 28,5% entre os mais ricos e apenas 13,9% entre os mais 
pobres. 
(...) As questões indicadas nos itens anteriores, que examinam diferentes aspectos da 
realidade do atendimento à saúde no Brasil após uma década de implantação do SUS, 
mostram que é preciso avançar na implementação de alterações estruturais nas formas de 
organização, gestão, regulação, controle e avaliação da oferta de serviços. Algumas medidas 
já estão sendo tomadas e vários desafios sendo enfrentados, sem que, entretanto, possa se 
visualizar uma agenda completa e consistente de intervenção do Poder Público. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
39 
 
UNIDADE 4 - GESTÃO EM POLÍTICAS PÚBLICAS E 
PARTICIPAÇÃO SOCIAL: PREVENÇÃO E DESENVOLVIMENTO DE 
AÇÕES LOCAIS 
 
De acordo com Pollitt e Bouckaert (2000), as ideias e reformas prescritas 
pelos ideais neoliberais formularam o programa denominado Nova Gestão Pública 
(NGP), que proliferou principalmente a partir da década de 90, alimentando 
processos de mudança em diversos países. O discurso de atribuir os problemas no 
atendimento em saúde à gestão de Estado, que seria fatalmente marcada, de 
acordo com Sano e Abrucio (2008) pela “ineficiência relacionada ao excesso de 
procedimentos e controles processuais, e a baixa responsabilização dos burocratas 
frente ao sistema político e à sociedade” influiu para direcionar para o capital privado 
a atuação em diversas áreas voltadas aos direitos de cidadania, dificultando os 
processos de participação social nas políticas públicas. 
A argumentação da Nova Gestão Pública considerou problemáticos tanto o 
volume dos investimentos em saúde, julgado alto demais, quanto a organização do 
atendimento, tida como ineficiente quando comparada à reestruturação produtiva da 
nova fase do capitalismo, na qual, muitas vezes, o mesmo trabalho passou a ser 
realizado nas empresas por um número significativamente menor de funcionários. 
Para solucionar essa pretensa ineficiência estrutural do Estado, a proposta de 
reforma estatal buscou direcionar os direitos sociais para o setor privado, 
restringindo a administração pública à regulamentação de mercado e ao controle de 
determinadas áreas, argumentando de que essa estratégia aumentaria a 
responsabilização governamental. 
As ideias da Nova Gestão Pública se estabeleceram no Brasil no primeiro 
governo Fernando Henrique Cardoso, em 1995, quando foi criado o Ministério da 
Administração e Reforma do Estado (Mare), sob o Plano Diretor da Reforma do 
Aparelho do Estado, que seguiu muitas das linhas básicas dessa concepção de 
gestão. Além disso, vários governos estaduais adotaram, posteriormente, essa 
diretriz para sua gestão, repassando a administração de equipamentos sociais de 
saúde, como hospitais, UBS e centos de referência, para entidades filantrópicas, 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
40 
 
instituições privadas e organizações da sociedade civil. Foi nesse contexto que 
ocorreu o aumento de organizações sociais e organizações não governamentais em 
diversos setores, inclusive na saúde. Conforme relatam Sano e Abrucio: 
As primeiras organizações sociais foram criadas pelo governo federal em 
1997. O estado de São Paulo foi o ente federativo em que essa forma de 
gestão mais proliferou. Em pouco tempo, foram qualificadas nove entidades 
como OS na área da Saúde, responsáveis pelo gerenciamento de 16 
hospitais – além dessas, outras nove organizações tiveram o mesmo 
destino na área da Cultura (SANO e ABRUCIO, 2008, p.65). 
 
O primeiro mecanismo considerado fundamental na concepção da nova 
gestão pública foi a adoção de uma administração com foco em resultados, 
aproximando a gestão pública da organização e dos objetivos administrativos das 
empresas capitalistas. A seguir, mecanismos como a contratualidade, ou seja, a 
contratação, pelo Estado, de serviços de saúde no setor privado, a adoção de metas 
e indicadores de desempenho, disponibilizadas por meio da divulgação transparente 
dos dados à população, foram considerados capazes de garantir o controle dos 
cidadãos sobre o Estado, que não se daria por meio da participação direta, mas por 
sua atuação enquanto consumidores de produtos de mercado regulados pelo 
Estado. 
No entanto, algumas premissas desSa organização administrativa sobre o 
funcionamento do mercado (que garantiriam a liberdade de escolha do consumidor) 
não ocorrem no serviço de saúde, em particular nos serviços públicos prestados por 
empresas privadas. Essa organização administrativa pressupõe, por um lado, a 
presença de diversas entidades não governamentais provendo o serviço público em 
condições igualitárias de concorrência, situação que não ocorre na maioria das 
vezes, já que em diversos setores existem empresas dominantes e que de muitas 
formas agentes estatais podem se associar a atores privados com interesses 
próprios que ultrapassam o interesse genuinamente público. Ademais, para que haja 
um controle estatal eficiente do setor privado são necessários mecanismos 
institucionais de controle, o que implica no funcionamento eficiente da organização 
pública, já contestado nos próprios pressupostos desse tipo de gestão. As condições 
da própria estrutura econômica demonstram, portanto, que seus agentes possuem 
interesses próprios na gestão do setor de saúde, que não podem ser 
desconsiderados. Como analisam Coelho e Paim: 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
41 
 
As reformas no modelo de gestão dos sistemas de saúde que propõem 
maior eficiência por meio da retirada do Estado na prestação de serviços 
tendem a desconsiderar os interesses cristalizados no setor que 
determinam, em última análise, a forma de organização dos serviços de 
saúde, os modelos assistenciais, a formação dos recursos humanos e o 
desenvolvimento científico e tecnológico. A "indústria da saúde", cujos 
centros de decisão estão fora do país, teria movimentado em 1993, 6,4 
bilhões naassistência médica supletiva, enquanto a indústria de 
medicamentos faturado 8,2 bilhões de dólares, em 1995. Nesse mesmo 
período, a indústria de equipamentos biomédicos movimentou cerca de um 
bilhão de dólares. (COELHO e PAIM, 2005, p.1373). 
 
Assim, uma concepção de que a gestão do Estado seria inerentemente ruim 
serviu de justificativa para argumentar em favor da ampliação da participação 
privada no setor de saúde, na qual o envolvimento da população nos processos de 
gestão e na eleição de prioridades em saúde é menor, dado o caráter particular das 
instituições. 
Simultaneamente, nas duas últimas décadas, foram estabelecidas 
modificações nas relações entre as três esferas de governo brasileiras, 
determinando-se novas funções e privilegiando a transferência de competências aos 
municípios na construção do Sistema Único de Saúde (SUS). EsSe processo de 
descentralização e autonomia dos municípios foi pautado por diretrizes contidas na 
Constituição de 1988 (Brasil, 1988), nas leis 8.080/90 e 8.142/90 e nas Normas 
Operacionais Básicas do Ministério da Saúde. EsSas instruções legais prevêem a 
organização do SUS baseada nos princípios da universalidade, equidade e 
integralidade da assistência à saúde, bem como na participação da sociedade na 
gestão do sistema de saúde nas diferentes esferas de governo. 
As diretrizes legais promulgadas na constituição de 1988 instituem uma 
concepção da participação que buscava promover a democracia através de 
instrumentos variados, baseados na integração de diversos setores da população, 
em conjunto com o Estado, para o delineamento das políticas de saúde e para o 
controle de sua implementação, incluindo tanto aspectos humanos quanto aspectos 
financeiros. Os textos legais privilegiam a participação direta da população por meio 
de órgãos deliberativos e de debate, instituídos com esSe objetivo, como é o caso 
dos Conselhos de Saúde e Conferências de Saúde, por exemplo. 
Essa nova forma de controle social soma-se ao controle social tradicional, 
realizado de modo indireto através dos representantes eleitos da sociedade para 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
42 
 
cargos do Estado. Portanto, a reorganização do sistema de saúde não modifica o 
formato de participação, mas ampliava suas possibilidades, introduzindo a 
participação direta e mantendo os canais institucionais tradicionais de articulação 
entre Estado e sociedade. A integração da população na gestão do SUS constituiu-
se como elemento central do planejamento e gestão das políticas de saúde, pois 
procurava alinhar as ações de saúde aos problemas identificados e às necessidades 
percebidas pela população, adequando as propostas aos cenários sociais. Como 
analisam Vázquez, Silva, Campos, Arruda, Diniz, Veras e Pereira (2003, p. 581): 
A participação da sociedade na gestão do sistema de saúde, nas diferentes 
esferas do governo, é uma das políticas promovidas na construção do 
Sistema Único de Saúde no Brasil. O sucesso na implementação de 
qualquer nova política depende de diversos elementos, entre eles, os 
interesses e opiniões dos atores principais envolvidos e que nem sempre 
são considerados. 
 
Desse modo, as transformações do SUS não se dirigiam a um processo de 
privatização, mas sim uma concepção democrática da atuação do Estado, na qual a 
população estaria presente e atuante nas decisões de gestão tomadas nos próprios 
municípios. Porém, como discutido anteriormente, o processo de reforma do Estado, 
que no Brasil gerou a diminuição da ação estatal em diversos setores, foi 
concomitante, na área da saúde, às tentativas de implantação e implementação das 
mudanças propostas na Constituição de 1988. Como apontam Coelho e Paim: 
no início dos anos 90, o setor saúde no Brasil foi atravessado pelos efeitos 
sucessivos de dois grandes conjuntos de reformas: a de Estado, iniciada 
com o desmantelamento de seu aparelho pelo governo Fernando Collor e 
reforçada no governo Fernando Henrique Cardoso, e a Reforma Sanitária, 
concebida no processo de democratização. (COELHO e PAIM, 2005, 
p.1373). 
 
A condução dessas duas reformas ocorreu com diversos obstáculos, pois 
ambas possuíam objetivos que se contradiziam nos seus pontos principais: 
enquanto a Reforma Sanitária buscava implantar o SUS e fortalecer o papel do 
Estado e a participação popular na gestão em saúde, a reforma de Estado baseada 
nas ideias da Nova Gestão Pública visava enfraquecer a ação do Estado, atribuindo-
a a agentes privados e atribuir à população o papel de consumidores de serviços, e 
não de gestores de um bem público comum. Além das dificuldades geradas pela 
ambiguidade da convivência dessas duas diretrizes divergentes para a gestão 
pública, há ainda os percalços relacionados à tradição autoritária brasileira, marcada 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
43 
 
pelas ações de Estado executadas de modo hierarquizado e pela cultura de 
privilégio do saber médico na área da saúde, considerado mais legítimo do que o 
saber de outros profissionais e do que a experiência da população. 
A correlação desses fatores nas ações de saúde acaba constituindo 
descompassos e hiatos entre os avanços alcançados no plano legal com a 
constituição e a implementação dos programas e políticas de saúde, já que o 
cotidiano dos serviços de saúde muitas vezes apresenta ainda um caráter autoritário 
e centrado no modelo médico-biológico. Nesse contexto, ocorrem diversas 
interpretações da noção de participação social, algumas das quais distorcem o 
vínculo entre democracia e participação da população. Assim, algumas definições de 
participação utilizadas no contexto de saúde brasileiro compreendem que a 
participação da sociedade é um meio, segundo Cohn (2000); Côrtes (2002), 
“utilizado para alcançar objetivos definidos pelas instituições, como uma alternativa 
estratégica emergencial ou de intervenções prioritárias, para completar os recursos 
institucionais”. 
A ideia de que a população deve participar disponibilizando seu trabalho e 
seus recursos para fins definidos pela instituição, sem que a população tomasse 
parte, caminha lado a lado com a tradição histórica brasileira de regimes políticos 
autoritários e poucos períodos democráticos, criando uma cultura da ausência de 
direitos para a massa da população, em que falta informação sobre os direitos 
constitucionais, percepção da legitimidade desses direitos e consequentemente 
obstáculos para a sua concretização, conforme Bosi & Affonso (1998, p. 360), 
“assim como a percepção da marcante divisão de poder presente na sociedade". 
Essa concepção de participação tem suas origens no percurso histórico das 
políticas públicas brasileiras, nas quais durante muitas décadas, o governo solicitou 
a participação da população nos serviços públicos e ações de responsabilidade 
governamental, através de doações em dinheiro e trabalho voluntário, 
principalmente, nas regiões periféricas e com maior nível de pobreza. Diversas 
pesquisas relatam essa prática, como a de Valla (1998) na área da saúde, que relata 
a solicitação de auxílio à população em áreas pobres, por meio de trabalho 
voluntário em campanhas de vacinação e de trabalho e auxílio financeiro “na 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
44 
 
recuperação de estruturas físicas das unidades e programas de controle de 
endemias”. Patto (1994)relata essa prática na área da educação, com a exigência, 
pelas escolas públicas, do pagamento de taxas pelos pais junto às diretorias, 
visando realizar melhorias na escola e havendo, inclusive, situações de 
discriminação de alunos cujas mães não puderam pagar tais taxas. 
Analisando a adesão da população a essas práticas, Valla (1998) comenta 
que esse tipo de participação da comunidade muitas vezes se torna um imperativo 
para sua sobrevivência. A dependência do auxílio comunitário para o acesso às 
condições mínimas de saúde e educação, principalmente entre a população mais 
pobre, faz com que essa participação se apresente como única alternativa. Apesar 
dessas estratégias resultarem em benefícios, tais como construção de casas, 
escadarias, recuperação de unidades de saúde, do ponto de vista ético, considera-
se uma penalização injusta às populações mais pobres. Por um lado, porque, de 
acordo com Briceño-León (1998); González (1996), com empregos e salários mais 
dignos, alguns desses problemas poderiam estar solucionados, e por outro, também 
permite ao Estado repassar suas obrigações e responsabilidades a outros 
segmentos da sociedade. A participação, desse modo, deixa de ser uma ação cívica 
e solidária para se transformar em obrigação, não em direito, pois expressa uma 
necessidade dos indivíduos de colaborar com o Estado, descaracterizando o 
aspecto voluntário e democrático. 
Tal concepção de participação, embora presente em muitas experiências 
brasileiras, apresenta inúmeros problemas. Além de a contribuição financeira e o 
trabalho gratuito da população, nos serviços de saúde públicos, ser eticamente 
duvidoso, ele implica sérias consequências metodológicas políticas e econômicas. 
No plano metodológico, a organização emergencial das ações e sua realização fora 
de um planejamento mais amplo geram uma inevitável distorção dos programas de 
saúde. No plano político, esse auxílio popular distorce a noção de participação 
democrática e pode implicar no acirramento de relações autoritárias, que podem 
contaminar até mesmo o processo político de escolha dos representantes de 
governo. Na esfera econômica, o auxílio da população num setor em que esta já 
contribuiu com impostos, pode resultar na diminuição do poder de compra ou da 
inserção de membros da população no mercado de trabalho, quando esta é levada a 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
45 
 
atuar frequentemente nos serviços de saúde com vistas ao cuidado dos próprios 
familiares e amigos. Do ponto de vista da eficácia, como a população é chamada a 
atuar para cobrir as deficiências do Estado, sua ação pode impedir a adoção de 
ações adequadas e planejadas em políticas públicas, bem como mascarar a solução 
real dos problemas. 
Um exemplo dessa noção de participação pode ser encontrado na pesquisa 
realizada por Vázquez et al. (2003), que identifica entre a população entrevistada de 
usuários de serviços de saúde diversos discursos que expressavam a ideia de que a 
participação seria uma responsabilidade, e não um direito. Tais narrativas apontam 
uma compreensão de participação em saúde como um dever dos cidadãos no 
auxílio, inclusive financeiro, para o funcionamento dos aparelhos de saúde do 
Estado, enfraquecendo a noção de participação na saúde como um direito de 
decisão e controle das ações públicas. 
Em contrapartida, a acepção de participação como direito não considera a 
inserção popular como instrumento ou meio para a ação dos serviços, mas como 
uma finalidade em si mesma, voltada à atuação democrática junto aos mecanismos 
públicos de garantia de direitos de cidadania, reconhecendo “o direito da população 
a participar nas decisões que afetam sua vida cotidiana” e promovendo-a “como 
espaço democrático para o controle social das instituições”. De acordo com Vázquez 
et al. (2002), essa concepção está presente na maioria dos programas de prevenção 
e atenção primária à saúde, que pressupõe a ação social para sua completa eficácia 
e disseminou-se no processo histórico de reforma dos sistemas de saúde na 
América Latina, tal como acorreu no Brasil com a constituição de 1988 e a formação 
do SUS. 
Assim, a gestão pública embasada na participação social busca, por um lado, 
promover o aprofundamento das informações sobre o espaço social, de modo que 
essas possam ser utilizadas nas decisões administrativas, inclusive na investigação 
de soluções e inovações sociais que se configurem como possibilidades de 
implementação contextualizada das ações de saúde. Por outro lado, a integração da 
sociedade em diversas formas de participação além daquelas instituídas 
tradicionalmente pode contemplar as diversidades regionais marcadas por situações 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
46 
 
heterogêneas e por questões específicas, aumentando a adequação e a efetividade 
das ações, maximizando o aproveitamento dos recursos e a capacidade de 
intervenção dos atores sociais nos contextos de saúde. 
No entanto, a efetivação da inserção da população nos processos de gestão 
depende da transformação da cultura autoritária nas decisões sobre as ações e 
bens públicos, ampliando a consciência popular sobre os direitos de cidadania e da 
construção de mecanismos diversos de debate e decisão. No panorama brasileiro, 
diversas pesquisas desvelam as dificuldades de implementação da participação 
popular, demonstrando que em muitas organizações populares voltadas para a 
garantia de direitos, os participantes destacam, segundo Vázquez et al. (2003, p. 
589), “uma necessidade de mobilização, organização e reivindicação por parte da 
sociedade na tentativa de assegurar direitos sociais. Esta forma de expressar a 
participação parece revelar a fragilidade do reconhecimento das pessoas como 
cidadãos”. 
Essas dificuldades demonstram, por um lado, que a construção do SUS é um 
processo, no qual o aprendizado e a conquista da cidadania ocorrem no seu próprio 
exercício. Por outro lado, a fragilidade da cultura e dos instrumentos de participação 
instituídos pode transformar a inserção popular em uma participação meramente 
simbólica e suscetível à manipulação e ao clientelismo. Assim, para a promoção de 
uma participação democrática, é preciso considerá-la como processo histórico-
social, que depende da implementação de políticas voltadas para esse fim e da 
transformação de concepções historicamente constituídas. Como lembra Vázquez et 
al. (2003): 
As políticas que promovem a participação social foram introduzidas nos 
sistemas de saúde ao longo do tempo de formas diversas, em momentos 
diferentes e com distintas filosofias. Em que pese as diversas interpretações 
e aplicações do conceito, considera-se que a participação social é um 
processo, e, como tal, admite diversas modalidades e diferentes escalas de 
atuação. (VÁZQUEZ et al., 2003, p. 579) 
 
Nesse contexto, é importante destacar o papel dos profissionais e agentes de 
saúde, bem como dos gestores nos vários níveis de governo para a promoção de 
uma gestão democrática em saúde. As dificuldades de construir uma relação 
democrática, autônoma e pautada pelo diálogo, muitas vezes, se iniciam na própria 
estruturação do cotidiano de atendimento, em que a rotina de tarefas a cumprir não 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
47 
 
prevê espaços de discussão do cotidiano de trabalho entre os profissionaisde 
saúde. Os limites institucionais da atuação profissional chegaram a ser apontados, 
em pesquisa de Ribeiro (2007) com a expressão “o sistema também não olha para o 
outro lado da mesa”, demonstrando assim a necessidade de participação social dos 
próprios profissionais de saúde para uma boa integração do sistema, principalmente, 
no que se refere ao diálogo com gestores, atores sociais e outros profissionais, no 
sentido de conhecer outras experiências e refletir sobre soluções para os problemas 
sanitários encontrados. 
As ações e intervenções instituídas de forma externa aos profissionais, muitas 
vezes, podem perder sua pertinência, sendo muito mais difíceis de executar do que 
aquelas que foram apropriadas como resultado da participação e reflexão dos 
próprios agentes de saúde. Assim, do mesmo modo que a culpabilização individual 
do discurso liberal pode situar a doença exclusivamente no indivíduo, ela é também 
vivida pelos profissionais de saúde, quando colocados como únicos agentes 
encarregados de executar uma tarefa que não foi decidida com sua participação, 
mas cujos resultados serão considerados de sua responsabilidade. 
A desconsideração da experiência dos profissionais de saúde, principalmente 
os não-médicos, na relação cotidiana com a população, bem como os 
procedimentos e recursos administrados de modo hierarquizado e desconsiderando 
as necessidades apontadas pelos agentes de saúde no interior das instituições, 
provocam entraves a uma gestão democrática e distanciam os profissionais de 
saúde de uma vivência autônoma de seu trabalho. Nesse embate, as ações de 
saúde são muitas vezes impostas aos profissionais que se veem na necessidade de 
implantá-las e adequar-se sem uma boa preparação para tanto, sem serem 
considerados os seus próprios problemas no cotidiano de trabalho, sem reflexões e 
avaliações profundas ou acompanhamento de resultados. 
Tal conjuntura dificulta a compreensão da participação comunitária enquanto 
eixo do sistema de saúde, já que a participação dos próprios agentes e profissionais 
não é considerada. Assim, mesmo quando uma compreensão técnica ou teórica 
poderia contribuir para a promoção de saúde, sua adoção no interior das instituições 
é vivida com autoritarismo e arbitrariedade, o que mão apenas intensifica o 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
48 
 
sofrimento das próprias equipes de saúde como também dificulta, na prática a 
adoção de novas práticas e modelos. Num contexto em que o diálogo com a 
consideração dos diversos pontos de vista sobre a gestão e o planejamento em 
saúde não é favorecido, há mais obstáculos na transição para modelos de saúde 
que considerem diversos saberes além do saber biológico já estabelecido – se nem 
mesmo o saber dos profissionais de saúde é considerado, é difícil para os 
profissionais considerarem os saberes locais da população. Desse modo, a pesquisa 
de Ribeiro (2007) aponta a “dificuldade, vivenciada pela população que precisa de 
cuidado e frequentemente reportada nas oficinas, de se estabelecer no Sistema 
Único de Saúde uma perspectiva integral e integradora do paciente no atendimento”. 
Além da dificuldade de compreender e estruturar a participação social como 
fator importante para a transformação do modelo exclusivamente médico e técnico 
para um paradigma mais abrangente da concepção de saúde, baseado na visão 
biopsicossocial do ser humano, a ausência de transformações profundas na 
formação de muitos profissionais, que abarquem uma visão integral e multidisciplinar 
das questões de saúde, agrava o problema. Segundo ribeiro (2007), a formação de 
muitos profissionais de saúde ainda possui um caráter fragmentário, que tende a ver 
o paciente como objeto no qual se insere a doença, tratando o processo, e não a 
pessoa. Além disso, muitas vezes essa compreensão fragmentária do paciente, visto 
como um corpo ou um órgão doente, pode camuflar preconceitos e discriminações 
referentes à orientação sexual, ao gênero ou à condição social, presentes, por 
exemplo, na associação de muitos profissionais entre pobreza e higiene individual 
precária, havendo mesmo, conforme Ribeiro (2007), “situações que resultaram na 
não detecção de doenças instaladas e na saída dos pacientes do SUS sem o devido 
tratamento”. 
Embora muitos desses problemas estejam presentes na saúde brasileira, 
desde os anos 70, quando já críticas ao modelo de formação em saúde, o tema 
permanece atual e presente no cotidiano do trabalho em saúde, exigindo e 
fundamentando, de acordo com Ribeiro (2007), “as propostas da medicina integral 
de revisão estrutural do ensino e da prática do modelo biomédico hegemônico, a 
partir de uma concepção ampliada de saúde e da compreensão do adoecimento 
como processo socialmente determinado”. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
49 
 
Tal fenômeno pode ser observado nas pesquisas sobre a implantação dos 
Centros de Assistência Psicossocial em substituição ao modelo hospitalar em Saúde 
Mental. Embora a proposta inicial vise a integração social dos usuários, 
desenvolvendo uma abordagem terapêutica e preventiva e contrapondo-se ao 
modelo de segregação, na prática, a lógica hospitalar muitas vezes acompanha a 
implantação das instituições por estar presente na cultura de muitos profissionais de 
saúde, nos próprios usuários e familiares e na hierarquia do próprio sistema de 
gestão em saúde, transformando os CAPS em “hospitais na prática”, que, embora 
não possuam internação, podem, por exemplo enfatizar a medicação em detrimento 
das terapias e da elaboração de um projeto de vida. 
O trabalho com a comunidade deve considerar seus espaços de socialização 
e subjetivação como importantes espaços de atuação e basear-se na realidade 
local, construindo um fazer consistente que parta dos recursos comunitários para a 
promoção de bem-estar. Nesse sentido, é fundamental a constituição de estratégias 
de investigação e conhecimento da comunidade, que podem se dar em conjunto 
com a intervenção, voltando-se para a real necessidade da população em termos 
de promoção da saúde, buscando uma desconstrução voltada para o social. Assim, 
é preciso refletir e construir metodologias de interação com a comunidade, 
analisando suas demandas, para a implantação de um programa eficiente de 
atenção em saúde, considerando o acompanhamento da comunidade no longo 
prazo, fomentando o autocuidado e práticas de vida comprometidas com a saúde. 
Nesse ínterim, o trabalho com famílias possui uma perspectiva própria, 
enquanto acompanhamento multidisciplinar com múltiplas intervenções e ações que 
se valem da dinâmica da família de modo transformador. O trabalho com famílias se 
desenvolve pela compreensão multirelacional, tanto da dinâmica familiar quanto de 
suas interações no contexto social e econômico mais amplo: redes de relações e 
apoio fora do âmbito familiar, relações de trabalho de membros da família, outras 
instituições que participam de seu cotidiano (escola, creche, associações de bairro e 
instituições de saúde, entre outras). A família, enquanto importante espaço de 
socialização e instituição de grande influência nos processos de subjetivação dos 
indivíduos, mostra-se um foco tão importante de atenção e cuidado quanto o próprio 
indivíduo alvo do atendimento em saúde. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
50As ações relacionadas à prevenção e saúde da família podem assim ser 
consideradas como uma via de integração do usuário ao seu contexto de vida e de 
promoção da autonomia e da cidadania. As intervenções preventivas nas quais se 
estabelecem laços com a população, baseadas no acolhimento e oferecimento de 
orientações e informações referentes ao funcionamento da assistência em saúde, 
acesso à medicação, altas e encaminhamentos a centros de assistência em Saúde, 
Justiça, lazer, convivência, entre outros, possibilitam o resgate de um pertencimento 
social, no qual as necessidades de cada um, como cidadão, podem ser legitimadas. 
É por meio desse resgate, do pertencimento social e do fortalecimento dos laços 
com as instituições de saúde, que os usuários podem construir um sentido para sua 
participação nas ações de saúde, tornando-a efetiva. 
As pesquisas sobre a Estratégia Saúde da Família – ESF – identificam muitos 
problemas a serem superados para sua efetiva implantação e para a resolutividade 
de suas ações, bem como a reprodução de alguns obstáculos dos programas 
tradicionais. Os principais problemas centram-se em aspectos como a falta de 
experiência e formação multidisciplinar dos profissionais, a concepção tradicional da 
estrutura familiar, a não fixação do médico na comunidade, o risco de invasão da 
privacidade domiciliar, a dificuldade de perceber e lidar com a violência doméstica e 
o descompromisso político com a proposta. A despeito dessas dificuldades, a 
literatura aponta que a ESF alcançou alto grau de internalização social e aceitação 
para a reorganização do cuidado em saúde e que a vinculação territorial na 
identificação de problemas e na proposição de soluções constitui um caminho 
pertinente e efetivo para a construção de programas de saúde. É na concretude que 
assumem as dificuldades no território, vivido como local de moradia, de trabalho, ou 
como comunidade, que ocorre a transversalidade dos problemas, das distintas 
identidades sociais e das políticas de saúde. 
Para possibilitar a discussão e transformação de atitudes perante situações 
de atenção ao bem-estar físico, psíquico e social dos usuários, a educação em 
saúde deve considerar as informações que a comunidade traz, valorizando os 
conteúdos expressos de modo explícito ou velado e respeitando os caminhos e 
soluções presentes na experiência da população. Muitas vezes, alguns 
procedimentos não são possíveis por falta de possibilidades financeiras, por 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
51 
 
inadequação às circunstâncias familiares ou outras razões, e será preciso buscar 
soluções alternativas. A discussão e percepção de valores, referências e relações, 
bem como a abertura de espaços de expressão dos usuários, permite encontrar 
recursos pertinentes, que muitas vezes não são reconhecidos por não serem os 
tradicionais. Porém, esses recursos podem criar novas estratégias para o 
aprimoramento das ações em saúde de modo articulado à experiência comunitária, 
o que facilita a adesão às propostas. 
A realização de grupos de educação em saúde abertos à comunidade pode 
possibilitar a discussão em torno da promoção de bem-estar, articulando de modo 
mais amplo o trabalho de atendimento realizado pela unidade de saúde e 
prevenindo o desenvolvimento de demandas ainda em seu início, de modo simples e 
otimizado. Esses grupos devem ter realização periódica, envolvendo o diálogo 
aberto sobre questões de saúde da comunidade. Tais objetivos podem ser 
alcançados através de uma ampla gama de instrumentos interventivos. Segundo 
Mairesse e Fonseca (2002), atividades como a cartografia, da área de abrangência 
da instituição de saúde, visitas domiciliares às famílias e visitas a instituições e 
órgãos de direitos de cidadania da comunidade e a fromação de uma rede de apoio 
em saúde, podem articular a atuação entre os serviços de saúde e a comunidade, 
permitindo uma integração entre as diversas ações sociais e a população. 
A cartografia da comunidade e do núcleo familiar constitui um importante 
método clínico, que permite reconhecer relações, compreensões e percepções da 
família, buscando vias de passagem e construção de soluções. Pode-se, assim, de 
acordo com Szymanski (2004), partindo da intervenção e escuta clínica dos 
problemas relativos a certo tema, resgatar recursos negados socialmente. A enquete 
clínica, apresentada por Lévy (2001), por sua vez, permite conhecer profundamente 
vivências e representações sociais de grupos e indivíduos, sendo útil na 
investigação de obstáculos, facilitações e motivações da família para a aderência às 
ações em saúde. 
As visitas familiares são um instrumento fundamental para o conhecimento da 
população e o reconhecimento de suas reais necessidades em saúde. O diálogo em 
situações de doença ou conflito exige atenção do profissional para perceber 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
52 
 
sentimentos e articulações de sentido que o grupo manifesta. Por outro lado, a 
consideração dos recursos e discursos da família e da comunidade, bem como de 
parâmetros e crenças, sobre os quais deve trabalhar o profissional, permite o 
planejamento pertinente do trabalho, além do engajamento e participação da 
população nas ações de saúde. Desse modo, as visitas domiciliares podem atuar de 
forma múltipla, como investigação e cartografia em saúde da região, na educação 
primária em saúde, atuando na formação de multiplicadores e na vinculação da 
população ao atendimento em atenção primária. As visitas familiares poderão ser 
realizadas por psicólogos e assistentes sociais, a fim de compreender as condições 
psico-sociais em que vivem as famílias. 
Já as visitas a outras instituições visam integrar a atenção primária em saúde 
aos diversos órgãos e instituições de assistência à cidadania (conselhos tutelares, 
associações de bairro, conselhos de saúde, abrigos, etc.), de modo a promover 
ações coletivas, bem como articular ações em que se mostre a necessidade de 
atuação conjunta. Realizadas conforme a necessidade do cotidiano de atenção 
primária ou de tais instituições, podendo ocorrer ainda a visita de membros desses 
órgãos à instituição de saúde e o desenvolvimento de ações de saúde no médio e 
longo prazo. Tais visitas também permitem a formação de uma rede de apoio em 
saúde, com o cadastro dos serviços de saúde disponíveis à comunidade e a 
manutenção do contato com profissionais de referência em cada instituição, de 
modo a agilizar os encaminhamentos e garantir o atendimento efetivo da população. 
Outra importante metodologia em saúde são as reuniões de equipe 
multidisciplinar e supervisões abertas à equipe de saúde, que visam promover a 
integração dos agentes de saúde primária, bem como o aprimoramento profissional 
e a discussão coletiva das ações em saúde, e desse modo, deve ser uma atividade 
periódica e aberta a todos os profissionais das equipes de saúde. A partir da 
discussão conjunta, pode-se formar um corpo integrado de trabalho, no qual o 
diálogo acerca das diversas experiências possibilita a articulação de um 
conhecimento autoapropriado e específico ao contexto no qual se desenrola. Além 
disso, a integração dos profissionais intensifica o processo de formação da rede de 
encaminhamentos em saúde de modo a agilizar as transferências de serviços, 
quando necessárias. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
53 
 
Essas metodologias podem também auxiliar na elaboração de programas 
específicos, de acordo com os problemas e temas de saúde mais relevantes no 
contexto de uma comunidade, tais como grupos de discussão sobre educação em 
saúde, grupos de orientação sobre problemas de saúde específicos, como saúde 
mental, violência física e sexual na infância, programas preventivos e grupos de 
discussão sobre doenças endêmicas, campanhas de esclarecimento sobre DSTs, 
programas individualizados de reabilitação psicossocial e de apoio à integração 
social, encaminhamento acompanhado a outras instituições de saúde, etc. 
Paralelamente às modalidades e estratégias de ação em saúde, é também 
importante o incentivo do desenvolvimento de grupos de ajuda mútua e associações 
familiares, possibilitando a constituição de redes comunitárias de apoio que atuem 
no nível profilático e legitimando as ações coletivas de participação social. 
As estratégias de atuação comunitária e participação popular representam, 
assim uma oportunidade para a gestão governamental trabalhar o direito à saúde 
articulada ao exercício mais amplo da cidadania, por meio da construção e do apoio 
ao debate e às reflexões coletivas, que permitem traçar alternativas políticas e 
programáticas contextualizadas e articuladas a outras instituições e setores de 
direitos de cidadania, vinculando as ações de saúde ao exercício do direito à vida e 
ao amparo em circunstâncias de doença e morte. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
54 
 
UNIDADE 5 - CAPITALISMO E SAÚDE PRIVADA: AS AÇÕES 
EM SAÚDE NO SISTEMA PRODUTIVO 
 
De acordo com Eibenschutz (1995), na América Latina, a privatização setorial 
foi considerada como um dos fatos mais característicos na evolução recente dos 
sistemas de saúde. Essas modificações são resultado da disseminação de políticas 
neoliberais que buscavam o ajuste financeiro do Estado, criando paradigmas de 
reforma da Seguridade Social baseados na diminuição do investimento público e das 
ações de Estado na área social. Esse contexto também gerou modificações na 
organização dos serviços privados de saúde, alterando as características da gestão, 
as tecnologias utilizadas e os modos de financiamento na produção de serviços. Em 
muitos países da região, o setor privado passou a ser hegemônico, deslocando o 
setor público para um segundo plano. 
De modo concomitante a esse processo, o modelo médico, anteriormente 
baseado na clínica liberal, em que o médico centralizava as funções de saúde, 
exercendo a profissão como profissional liberal, passou cada vez mais a se 
organizar em torno de instituições privadas que vendem uma gama de produtos de 
saúde no formato securitário. Desse modo, o médico e outros profissionais de saúde 
passam a ser, em sua maioria, trabalhadores ou servidores autônomos de empresas 
capitalistas prestadoras de serviços em saúde. Esse processo também favoreceu as 
empresas de saúde, tornando o modelo de convênios e seguros de saúde 
praticamente hegemônico no setor privado. 
Segundo Braga e Goes de Paula (1981), no Brasil, o setor privado tem 
desempenhado papel relevante na prestação de serviços de saúde nas últimas três 
décadas. Nos anos 60 e 70, verificou-se expansão das empresas médicas 
lucrativas, financiadas fundamentalmente com recursos públicos, o que 
correspondeu a um processo de capitalização setorial. De acordo com Eibenschutz 
(1995), a expansão do setor privado em saúde tem ocorrido tanto na Argentina, 
Chile e México (quanto em países europeus e asiáticos). Na América Latina, esse 
fenômeno vem sendo patrocinado pelo Estado de duas formas: diretamente, seja 
por meio de legislação específica protetora das seguradoras, seja através do 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
55 
 
financiamento público de planos de saúde privados para trabalhadores, e 
indiretamente, em decorrência das políticas de ajuste neoliberais que têm asfixiado o 
setor público nesses países. 
No caso brasileiro, a legislação define a responsabilidade pública pela saúde 
da população no artigo 196 da Constituição Federal de 1988. Ao mesmo tempo, o 
artigo 199 garante espaço para empresas privadas, afirmando que "a assistência à 
saúde é livre à iniciativa privada". Porém, a constituição sujeita o setor ao controle e 
fiscalização do Estado, já que a saúde é considerada uma área de 'relevância 
pública' (art. 197), ou seja, com exceção das deduções do imposto de renda de 
despesas privadas com saúde, não há um favorecimento do setor privado na 
legislação específica da saúde em vigor. Esse favorecimento ocorre, outrossim, 
pelas características da administração estatal na área da saúde pública, que não 
permite um atendimento de qualidade a toda população, levando grande parcela 
desta a utilizar serviços privados. 
Em geral, segundo Noronha e Ugá (1995), a análise da questão da saúde 
centra-se no debate sobre as características de gestão, financiamento e controle 
que ele deveria assumir. Alguns autores consideram que o setor privado é um 
obstáculo a ser superado e o progresso do sistema de saúde implica o 
gerenciamento público de todo setor, que deve ser buscado por meio do 
aprimoramento dos princípios da Reforma Sanitária. Já outros autores, analisam que 
o sistema público não tem condições de garantir a mesma eficiência do sistema 
privado e que os custos com a saúde de todos os cidadãos seriam um ônus 
demasiado para o Estado e, portanto, este deveria se responsabilizar apenas pela 
saúde da população mais pobre num plano privado de saúde. Essas ideias estão 
presentes no debate político sobre o tema, em que representantes da sociedade civil 
defendem o sistema público e representantes das empresas defendem o sistema 
privado. A experiência de outros países pode contribuir para a análise das 
implicações de cada sistema. Dentre os países desenvolvidos, os Estados Unidos 
tornaram-se referência de um sistema de saúde inteiramente baseado pelo setor 
privado, tendo como modelo o seguro saúde stricto sensu. O sistema americano tem 
sido criticado em diversos trabalhos como excludente e pouco eficiente. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
56 
 
Vários países da Europa oriental e central, como Rússia, Bulgária, Polônia, 
Tchecoslováquia, passaram por reformas recentes em seus sistemas de saúde, 
visando introduzir o sistema de seguro saúde privada. De acordo com Banoob 
(1994), as rápidas privatizações do sistema sanitário demonstraram um 
desempenho inferior dos indicadores de saúde quando comparados a sistemas 
geridos pelo Estado, como os da Alemanha, França e Bélgica, mesmo havendo um 
elevado número de médicos e leitos/habitante. Nos países da Europa ocidental, a 
saúde é inteiramente administrada pelo Estado, embora possa haver uma parcela de 
contribuição individual da população, como é o caso da França. 
De acordo com Angus et al. (1995), a experiência de Quebec também aponta 
para a possibilidade de boa organização de um sistema inteiramente administrado e 
financiado pelo Estado por meio do seguro saúde pública. Mesmo havendo no 
Canadá uma pressão para reformas de Estado e a criação de um sistema privado, 
principalmente oriunda da classe médica, a maioria da população apóia a 
manutenção exclusiva do sistema público, diversos indicadores de saúde mostram aeficiência do sistema e várias propostas buscam introduzir novas formas de 
prestação dos serviços que aumentem a eficiência, diminuam custos e reestruturem 
a forma de remuneração dos serviços. 
No entanto, a convivência de um sistema de saúde universal com coberturas 
privadas, divididas conforme critérios de status sócio-ocupacional, torna o sistema 
de saúde brasileiro diferente, tanto de sistemas orientados predominantemente pelo 
mercado, quanto daqueles baseados no financiamento público. Como no Brasil 
dominam formas híbridas de organização da saúde, faltam argumentações que 
discutam as fronteiras nas relações entre os dois sistemas. Por exemplo, a ideia de 
que o setor privado diminui os gastos do setor público, pode ser refutada quando se 
atenta para a utilização de fontes públicas de financiamento pelos planos de saúde, 
para a utilização, por clientes de planos, de instalações, recursos físicos e humanos 
constituídos e reproduzidos com dinheiro público e para as franquias para que 
dirigentes de empresas privadas assumam cargos públicos. As políticas de saúde 
precisam assim ser examinadas em seu conjunto, pois constituem uma relação 
híbrida e competitiva de financiamento e regulação que organiza simultaneamente o 
SUS e o mercado privado. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
57 
 
No contexto brasileiro, as principais modalidades privadas de saúde são a 
medicina de grupo e o seguro saúde stricto sensu, a composição do campo da 
prestação de serviços, no que se refere a gastos, número de beneficiários, porte, 
entre outros aspectos, demonstra uma atuação do setor privado bastante diversa da 
atuação pública. Analisando esse panorama da saúde, estudo de Silva et al. (1997) 
mostra que a grande maioria das instituições de saúde de Salvador possui finalidade 
lucrativa (86,2%) e centra-se no atendimento ambulatorial (95,4%), com pouco 
investimento na assistência a casos mais graves e de maior custo: apenas 21,8% 
oferecem leitos para internação e 32,9% dos serviços oferecem atendimento de 
urgência. Desse modo, os serviços estudados demonstram o direcionamento dos 
serviços privados para os setores nos quais as chances de lucro são maiores e que 
seriam menos onerosos para o Estado. Além disso, uma boa parcela dos 
estabelecimentos (36,5%) é conveniada ao SUS, sendo que em 24,7% do total de 
empresas, a participação do SUS corresponde a uma proporção na assistência 
maior que 50% do total. Esses dados contradizem a argumentação de que os 
investimentos privados em saúde servem de suporte a um menor investimento 
governamental na área. Além disso, os seguros privados de saúde apresentam uma 
distribuição mais ampla de gastos, pois as companhias de seguro privado, além dos 
custos administrativos e marketing, também auferem lucros. Por isso, o custo do 
prêmio do seguro tem que ser maior que o custo efetivo com possíveis cuidados de 
saúde que o segurado venha a necessitar. Ou seja, os segurados arcam com outras 
despesas, além daquelas relacionadas com cuidados de saúde, que concordam em 
pagar para se garantirem contra a possibilidade de incorrer em grandes perdas 
financeiras em caso de doença. 
Um outro fator importante para a caracterização dos serviços privados de 
saúde é a proporção de convênios de empresas em comparação com o seguro 
saúde stricto sensu (individual ou familiar), revelando que apenas uma pequena 
proporção da saúde brasileira opera com base em planos individuais de saúde, o 
que pode ser explicado pelo elevado custo que este tipo de convênio representa 
para a maioria da população, o que torna inevitável a organização da maioria dos 
serviços de saúde de modo coletivo, seja na forma de planos privados seja no uso 
dos serviços públicos. Mesmo considerando esses convênios, é importante ressaltar 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
58 
 
que o crescimento da saúde privada foi concomitante ao processo neoliberal de 
diminuição do investimento público na área social, que no Brasil ocorreu a partir do 
governo Collor (1990-1994) e continuou no governo Fernando Henrique Cardoso 
(1994-2002). Como apontam Silva et al.: 
a expansão deste segmento da atenção à saúde parece relacionar-se 
fundamentalmente com o colapso do financiamento público setorial 
verificado a partir de 1989 (Medici, 1994 e 1995). A deterioração 
progressiva dos serviços públicos acentuou o deslocamento da clientela 
usuária do SUS para as diversas modalidades de seguro privado. Esse 
movimento de mercantilização dos serviços de saúde vem sendo promovido 
pelo Estado através do desfinanciamento da seguridade social, quer 
diretamente através do corte nos gastos públicos, quer indiretamente 
através da política salarial e de emprego (SILVA et al., 1997, p.708) 
 
Além dos problemas relacionados ao crescimento desordenado do mercado 
de saúde, algumas especificidades do setor merecem ser analisadas ao se 
considerar os serviços de saúde nos moldes do mercado capitalista. Segundo 
Castro (2002), o processo ideal de organização do mercado capitalista, o 
consumidor, dotado de informações completas e abrangentes sobre os produtos e 
serviços disponíveis no mercado, escolhe livremente entre pequenas empresas que 
competem em situação de igualdade, sem poder para influenciar o mercado. Nesse 
contexto, a opção do consumidor será influenciada por fatores como o custo dos 
serviços e sua qualidade. Quando há elementos que interferem nas condições de 
perfeita concorrência, pode haver as denominadas “falhas de mercado”, que 
comprometem o sistema. No caso do setor de saúde, muitas das particularidades de 
sua organização suscitam essas falhas, tornando justificável e inevitável a 
intervenção do Estado para alcançar a otimização na alocação e na distribuição dos 
recursos, já que, conforme Donaldson e Gerard (1993), “nenhuma das condições de 
perfeita competição está presente”. 
As falhas mais comuns no mercado de saúde são as deseconomias de 
escala, a seleção adversa e o risco moral. A economia de escala ocorre quando a 
maior produção garante a diminuição no custo por unidade de produto, embora 
exista a desvantagem de diminuição da concorrência, o que pode resultar numa 
tendência à formação de monopólios que determinem determinar sozinhos o preço 
do mercado. O processo contrário ocorre no mercado de seguro-saúde: a 
deseconomia de escala, em que diversas pequenas companhias competem entre si, 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
59 
 
cada qual com custos diferentes, aumentando o custo final do seguro-saúde para o 
consumidor. 
A falha que ocorre no processo de seleção adversa leva à exclusão de certos 
grupos do acesso ao seguro-saúde. Num mercado de competição perfeita, as 
companhias de seguro não possuem informações sobre os riscos de saúde para 
cada potencial consumidor e calculam o valor do seguro a partir de uma estimativa 
média de risco. Porém, o consumidor, conhecendo suas condições de saúde, 
escolhe não participar do seguro ao perceber que seu risco é menor do que o risco 
médio, o que encarece o seguro para os que nele permanecem, já que a média de 
risco aumenta. Assim, pode ocorrer um ciclo vicioso em que aqueles que possuem 
menor risco do que a média tendem a sair do seguro e encarecê-lo para aqueles 
que permanecem. 
Para contornar esse processo, as companhias criam questionários de risco,baseados em estatísticas médias, que calculam os riscos individuais considerando 
história pessoal e familiar, idade, região de moradia, entre outros, cobrando valores 
diferentes para cada indivíduo. O aumento do valor do prêmio entre os indivíduos de 
maior risco (crônicos, idosos) dificulta e até mesmo impede sua participação no 
seguro. Desse modo, ocorre a exclusão de dois grupos: os indivíduos de baixo risco, 
que optam por sair do seguro, e aqueles de alto risco, que não podem arcar com as 
despesas do seguro calculado com base no risco individual. No contexto atual da 
saúde, em que diversos processos e inovações tecnológicas tornaram mais caro o 
tratamento, isso significou, muitas vezes, o aumento dos custos de planos de saúde, 
especialmente para os idosos. 
O "risco moral" ocorre quando há tendência a ocorrer um excesso de 
demanda quando as despesas são completamente cobertas, seja no seguro privado 
ou no público. Nesses casos, o consumidor (paciente) e o produtor da demanda 
(médico e profissionais de saúde) mudam sua avaliação em relação à utilização dos 
cuidados em saúde com base na garantia da cobertura de despesas. Por exemplo, o 
paciente pode estender os cuidados de saúde para além do necessário na 
prevenção e manutenção habitual de sua condição saudável ou, ao contrário, 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
60 
 
preocupar-se menos com a possibilidade de ficar doente, cuidando menos de sua 
saúde e aumentando os riscos de adoecer. 
Do mesmo modo, um médico pode marcar mais consultas do que faria 
habitualmente ou pedir uma gama maior de exames, se esses fossem 
absolutamente necessários, já que o paciente poderá se utilizar livremente dos 
serviços de saúde. Isso ocorre tanto por haver uma avaliação mais distante dos 
custos, que não afetam diretamente o paciente, quanto porque certos sistemas 
adotam o mecanismo de pagamento por procedimento, o que torna financeiramente 
vantajoso para instituições e profissionais de saúde a produção de um grande 
volume de demandas (exames, medicamentos, consultas, etc.). E, também, porque 
o médico atua em duas posições: do lado da demanda e do lado da oferta dos 
serviços de saúde. Por um lado, ele produz a demanda enquanto agente do 
paciente, que possui a informação sobre aquilo que o paciente-consumidor deverá 
consumir, já que este não possui formação suficiente para realizar essa avaliação 
sozinho. Por outro lado, é também o médico que presta o serviço e recebe por ele, 
sendo de seu interesse financeiro o consumo de seu serviço pelo paciente. Como, 
além disso, as despesas serão pagas por um terceiro agente, a avaliação do custo 
para o paciente (na forma de seguro-saúde ou impostos) é muito indireta, 
dificultando para que médico e paciente moderem no consumo. 
Desse modo, a falha de mercado presente no sistema de saúde consiste na 
diferença do grau de informação entre o consumidor (paciente) e o produtor da 
demanda (médico). Como não é possível comprar no mercado de saúde a melhoria 
da condição de saúde, o consumidor na verdade compra cuidados de saúde 
baseados no conhecimento que o médico (produtor) detém. São os procedimentos 
baseados nesse conhecimento que possibilitarão a melhoria da saúde, o que 
significa que o mercado não informa plenamente o consumidor sobre a relação entre 
determinada ação e o seu futuro estado de saúde. O consumidor dependerá do 
médico que o orientará a optar por determinado cuidado, o que coloca o médico na 
posição de agente, produzindo a oferta e orientando o consumo da demanda. 
Devido a essa posição dupla, os médicos podem elevar o volume de cuidados para 
aumentar os custos e a consequente remuneração ou prescrever cuidados 
inapropriados se houver efeitos no sistema de remuneração. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
61 
 
Dessa maneira, mesmo em sistemas privados, é necessário que o Estado 
intervenha, regulamentando o mercado, seja no estabelecimento de barreiras na 
oferta (por exemplo, regulamentação e controle dos licenciamentos para atuação 
profissional, restrições no número de consultas, exames, natureza das patologias 
assistidas, etc), seja no estabelecimento de regras quanto à informação dos 
serviços, à orientação de tratamentos e à sanção profissional em caso de 
descumprimento. Além disso, do ponto de vista da implementação dos preceitos 
constitucionais relacionados com a organização de um Sistema Único de Saúde, o 
crescimento desordenado de estabelecimentos prestadores de serviços entra em 
contradição com as necessidades da planificação voltada para a resolução de 
problemas de saúde. Entre analistas de sistemas de saúde, é reconhecida a 
importância do papel do Estado na regulação e no financiamento das ações de 
saúde para assegurar tanto a eficácia, quanto a equidade. Mesmo quando não se 
trata de excluir o produtor privado da prestação de serviços, é necessário 
regulamentá-lo e controlar a sua qualidade. 
 
Atividade Complementar 
Leia a seguir o texto extraído do artigo “Família em situação de risco e sua 
inserção no programa de saúde da família: uma reflexão necessária à prática 
profissional”, de Darielli Gindri RestaI e Maria da Graça Corso MottaII , publicado 
na revista científica Texto e Contexto – Enfermagem, que discute participação e 
vulnerabilidade no Programa de Saúde da Família. A seguir, elabore uma reflexão 
baseada no texto, que articule suas ideias ao processo de formação do SUS. 
A reflexão sobre a temática da família e sua inserção no cuidado à saúde 
proporcionado pelo Programa de Saúde da Família (PSF) é uma oportunidade de 
se buscar alternativas que aproximem os profissionais de saúde do núcleo 
familiar. As famílias possuem muitas fragilidades e susceptibilidades, levando-as 
a apresentarem diferentes necessidades de saúde; suas diversas 
vulnerabilidades e riscos que caracterizam-nas, concomitantemente, como 
singulares e plurais. O PSF surge como uma possibilidade de se visualizar a 
família como parte do processo de reorientação do modelo de saúde, buscando 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
62 
 
construir ações de saúde a partir de seu contexto e necessidades. (...). 
A atividade de cuidar das famílias em seus contextos de vida, e de forma 
coerente com suas necessidades, possibilita a visualização de muitos aspectos 
que as tornam vulneráveis, permitindo que sejam evidenciadas características 
importantes para o cuidado de saúde, assim como as diferentes situações de 
risco que determinada família possa estar vivendo. O PSF vem com a proposta de 
aproximar os profissionais destes conhecimentos e criar as oportunidades para 
que as famílias, que vivem em situações de risco possam receber e, também, 
construir o cuidado congruente com a necessidade sentida. (...) 
A partir do vivido na prática, surgem algumas reflexões (...). É evidente 
que, para muitos destes questionamentos não existem respostas fáceis e 
totalmente corretas, mas pressupõe-se ser fundamental para o planejamento da 
equipe de saúde refletir e (re)planejar suas ações com base na família (...) a partir 
da interação entre famílias e profissionais, ocorre a construção do saber/fazer em 
saúde, possibilitando a equipe de PSF extrair a riqueza dos aprendizados 
decorridos do planejamento coletivo das ações de saúde. Nesse encontro são 
fortalecidos os caminhos paraa construção do novo paradigma de saúde, 
criando-se um espaço para a participação da família. 
(...) O compartilhamento de saberes e tarefas, voltados para a perspectiva 
de se diminuir os riscos enfrentados pelos sujeitos, bem como a (in)visibilidade 
das diferentes vulnerabilidades, podem constituir-se em uma atividade e uma 
alternativa no caminho de muitos profissionais e usuários para se construir um 
novo olhar da saúde. 
(...) O PSF propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços de 
saúde na comunidade e entre os diversos níveis de complexidade assistencial. 
Assume o compromisso de prestar assistência universal, integral, equânime, 
contínua e acima de tudo resolutiva à população na unidade de saúde e no 
domicílio, sempre de acordo com suas reais necessidades, identificando os 
fatores de risco aos quais ela está exposta e neles intervindo de forma 
apropriada. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
63 
 
Nessa direção, o PSF (...) se caracteriza por um modelo centrado no 
usuário, dentro de seu contexto de vida, enfocando, prioritariamente, a família 
como sujeito de ação, com diferentes potenciais e necessidades. Tal proposta 
demanda da equipe a incorporação de discussões acerca da família, da 
necessidade de se planejar as atividades em saúde com base nas experiências, 
nos contextos de vida dos sujeitos e nos saberes familiares. 
(...) Em decorrência disso, as ações em saúde precisam ser pensadas com 
base na família, no intuito de se conhecer o que ela sabe e pratica em relação ao 
cuidado de seus membros. Esse exercício (...) é um desafio para os profissionais, 
uma vez que esta abordagem contextualizada do cuidado exige uma formação 
profissional pautada neste paradigma. Observa-se, frequentemente, que a 
formação desses profissionais, por vezes é dicotomizada e compartimentalizada, 
tornando-os mecanicistas e biologicistas, visualizando o indivíduo como objeto de 
seu saber. Essas concepções são fortalecidas em determinados ambientes de 
trabalho quando os profissionais de saúde se deparam com o modelo 
hegemônico que foge da perspectiva da família e do coletivo socioeconômico-
cultural. 
Em um estudo desenvolvido na intenção de se conhecer os modos de 
cuidado da enfermagem com famílias, pôde-se constatar que já existe uma certa 
articulação entre as estratégias do Ministério da Saúde e os projetos pedagógicos 
dos cursos de graduação. Evidenciou-se, também, a compreensão do conceito de 
saúde como qualidade de vida, a interdisciplinaridade, o desenvolvimento de 
ações sociais através da participação das pessoas, famílias e comunidades, entre 
outros. Nesse sentido, a família vem conquistando espaços nas ações de cuidado 
dos profissionais de saúde, com necessidades de cuidá-las em todas as situações 
de risco. 
(...) O principal desafio do profissional que atua em PSF é refletir com sua 
equipe as concepções acerca do que é família, qual a contribuição da mesma 
diante do trabalho da equipe, e como ela se organiza no cuidado a seus 
membros. Ao conhecer essas particularidades, o profissional aproxima-se mais da 
família com um vínculo intenso e com a liberdade de intervir no processo 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
64 
 
saúde/doença. Também, a partir desse conhecimento, pode evidenciar as 
diferentes situações de risco enfrentadas pelas famílias e traçar estratégias de 
cuidado à saúde. 
(...) Nesse processo de conhecimento da família, o profissional precisa ter 
uma visão das relações que a família mantém com vizinhos e demais parentes. A 
rede de suporte social, mantida pela família, é evidenciada, principalmente, 
quando as famílias estão passando por algum momento difícil com seus membros 
ou quando estão vivendo uma situação de risco. O cuidado familiar é enriquecido 
pelas relações sociais formadas por parentes, amigos e vizinhos. Para as famílias 
em situação de crise e, mesmo no cotidiano da vida familiar, as pessoas próximas 
e significativas desenvolvem um papel importante oferecendo ajuda em várias 
situações. 
As famílias acompanham o crescimento e desenvolvimento dos seus 
integrantes durante as suas diferentes etapas evolutivas. Por meio do cuidado 
familiar, os saberes são compartilhados entre os membros na busca de propiciar 
um ambiente educativo que problematize as dúvidas e as curiosidades próprias 
da vida humana. A interação da equipe do PSF com esses aprendizados vividos 
no mundo familiar permite o agir adequado em relação às situações de cada 
contexto e evidencia os diferentes riscos que perpassam o universo familiar. A 
experiência de cada família é singular e indica diferentes possibilidades no 
cuidado à saúde, pois os riscos enfrentados adquirem contornos e significados de 
acordo com a visão do grupo familiar. 
(...) A ênfase a diversidades cultural de cada contexto familiar e as 
diferentes percepções acerca do processo saúde/doença é uma tarefa necessária 
frente aos avanços almejados pelos profissionais de saúde que desejam trabalhar 
com um novo modelo de saúde. Essa reflexão precisa ultrapassar os limites de 
uma abordagem linear e trazer para a discussão uma abordagem circular em que 
todos se sintam sujeitos e interajam da mesma maneira e na mesma intensidade. 
Por muitas vezes os profissionais da saúde integram as atividades de 
trabalho com condutas fragmentadas que desfavorecem o crescimento e o 
desenvolvimento de um novo modelo de saúde, pautado em um cuidar coletivo e 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
65 
 
comprometido com a construção de uma sociedade melhor. Com a vivência 
diária, cada vez mais, percebe-se que o trabalho com famílias não é uma 
metodologia que se encontra pronta, mas está se construindo nas ações 
cotidianas por meio da pluralidade e das possibilidades que são mostradas no 
convívio familiar, elucidando-se as diferentes situações de risco. 
(...) Para isso, é necessária uma constante capacitação dos profissionais 
no intuito de provocar uma reflexão acerca das múltiplas faces do cuidado e suas 
repercussões no mundo familiar. Desse modo, é preciso que os mesmos 
compreendam a família como unidade de cuidado de seus membros, assumindo 
importante papel na construção e efetivação do novo paradigma de saúde. 
Nessa direção, é fundamental que a formação dos profissionais de saúde 
crie espaços para a discussão e a vivência com famílias, instigando-os com 
inquietações e reflexões, impulsionadas no decorrer da graduação, o que talvez 
permita um avanço significativo na luta por melhores estratégias de ações em 
saúde, considerando uma melhor compreensão da relação saúde-doença na 
realidade de cada família. 
Outro aspecto de destaque nesse processo trata da compreensão das 
diferenças culturais, dos valores e das práticas de cada grupo familiar. As ações 
de cuidado devem estar conectadas à realidade vivida pelas famílias, focalizando 
as reais necessidades enfrentadas por elas. Assim, o profissional precisa 
conhecer a família em todas as suas dimensões, mantendo fortalecido o vínculo 
de confiança, de forma a permitir a troca de conhecimentos e práticas de cuidado 
que contemplem as características esperadas na construção de um novo modelo 
de saúde. É importante, também, evidenciar as diferentes situações que expõem 
as famílias a circunstâncias de risco. O conhecimento dessas situaçõespor parte 
dos profissionais de saúde é uma ferramenta imprescindível para traçar as ações 
de cuidado que visualize as diversas manifestações de risco. 
(...) A reflexão e a instrumentalização permitem a percepção de que a 
família deve ser entendida como um todo e com diversas possibilidades de 
experimentar situações de risco. (...). A reflexão sobre a inserção da família na 
prática dos profissionais do PSF pode provocar um encontro dessas esferas que 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
66 
 
evidenciem as diversas possibilidades, necessidades e riscos vividos pelas 
famílias. Nesse encontro as alternativas de cuidado ganham cores e contornos 
diversos. Assim, é válido enfatizar que todos se deixem encantar pela curiosidade 
de conhecer o mundo familiar e ter a oportunidade de (re)significar as práticas de 
cuidado à saúde. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
67 
 
REFERÊNCIAS 
 
ANGUS, D. E.; AUER, L.; CLOUTIER, J. E. & ALBERT, T., 1995. Pour un Système 
de Soins de Santé Viable au Canada. Projets de Recherche Économique des 
Université d'Ottawa et Queen's. Ottawa: Université d'Óttawa. 
ARENDT, H. As origens do totalitarismo. São Paulo: Companhia das letras, 1998. 
BANOOB, S. N., 1994. Réforme sanitaire en Europe centrale et orientale: 
financement public ou privé? Forum Mondial de la Santé, 15:351-357 
BAUMAN, Z. Modernidade Líquida Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2001 
BHAGWATI, Jagdish N. (ed.) 1977 The new international economic order: the north 
south debate. Cambridge (Mass): MIT Press. 
BOSI, M. L. M. & AFFONSO, K. C., 1998. Cidadania, participação e saúde: Com a 
palavra, o usuário da rede pública de serviços. Cadernos de Saúde Pública, 14:355-
365. 
BRAGA, J. C. S. & GOES DE PAULA, 1981. Saúde e Previdência Estudos de 
Política Social. São Paulo: Cebes-Hucitec. 
BRASIL, 1988. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado 
Federal. 
BRICEÑO-LEON, R., 1998. El contexto político de la participación comunitaria en 
América Latina. Cadernos de Saúde Pública, 14(Sup. 2):141-147. 
BROWN, T. M.; CUETO, M. e FEE, E. A transição de saúde pública 'internacional' 
para 'global' e a Organização Mundial da Saúde. História e ciências da Saúde – 
Manguinhos. 2006, v. 13, n°3, pp. 623-647. 
CASTRO, J. D. Regulação em saúde: análise de conceitos fundamentais. 
Sociologias, Jun 2002, no.7, p.122-135. 
COELHO, T. C. B. e PAIM, J. S. Processo decisório e práticas de gestão: dirigindo a 
Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 2005, 
v. 21, n. 5, pp. 1373-1382. 
COHN, A., 2000. Cidadania e Formas de Responsabilização do Poder Público e do 
Setor Privado pelo Acesso, Equidade, Qualidade e Humanização na Atenção à 
Saúde. 4 Junho 2001 <http://www.saude.gov.br/11cns/index_11cns.htm>. 
CÔRTES, S. M. V., 2002. Balanço de Experiências de Controle Social, para além 
dos Conselhos e Conferências no Sistema Único de Saúde Brasileiro: Construindo a 
Possibilidade de Participação dos Usuários. 4 Junho 2001 
<http://www.saude.gov.br/11cns/cns_balanco.htm>. 
CREESE, A., 1994. Les tendances mondiales en matière de réforme des soins de 
santé. Forum Mondial de la Santé, 15:337-343. 
DONALDSON, C. & GERARD, K. Economics of health care financing: the visible 
hand. London: McMillan Press, 1993. 
DUPAS, G. Economia global e exclusão social: pobreza, emprego, estado e o futuro 
do capitalismo. São Paulo: Paz e Terra, 1999. 
EIBENSCHUTZ, C., 1995. Apresentação. In: Política de Saúde: o Público e o 
Privado (C. Eibenschutz, org.), pp. 11-18, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. 
GONZALEZ, E., 1996. Manual sobre Participación y Organización para la Gestión 
Local. Cali: Ediciones Foro Nacional por Colombia. 
LÉVY, A. Ciências Clínicas e Organizações Sociais, Belo Horizonte: Autêntica, 2001. 
http://www.saude.gov.br/11cns/index_11cns.htm
http://www.saude.gov.br/11cns/cns_balanco.htm
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
68 
 
MACEDO, L. C. Participação e controle social na área de saúde: uma revisão 
bibliográfica" Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP), 2005 
MAIRESSE, D. & FONSECA, T. M. G. Dizer, escutar, escrever: redes de tradução 
impressas na arte de cartografar. Psicologia em Estudo, Dez 2002, vol.7, no.2, 
p.111-116. 
NORONHA, J. C. & UGÁ, M. A. D., 1995. O sistema de saúde dos Estados Unidos. 
In: Sistemas de Saúde. Continuidades e Mudanças (P. M. Buss & M. E. Labra, 
orgs.), pp. 177-218, São Paulo: Hucitec/Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. 
PATTO, M. H. S. A produção do fracasso escolar: histórias de submissão e rebeldia. 
São Paulo: Casa do Psicólogo, 1994. 
PALMA, A; MATTOS, UBIRAJARA A. de O. . Contribuições da ciência pós-normal à 
saúde pública e a questão da vulnerabilidade social. História, Ciências, Saúde-
Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 8, n. 3, p. 567-590, 2001. 
PIRES, M. R. G. M. e DEMO, P. Políticas de saúde e crise do Estado de Bem-Estar: 
repercussões e possibilidades para o Sistema Único de Saúde. Revista Saúde e 
Sociedade, vol.15 n°2 São Paulo May/Aug. 2006 p. 56-71 
POLLITT, C; BOUCKAERT, G. Public Management Reform: A Comparative 
Analysis. Oxford, UK: Oxford University Press. 2000 
RIBEIRO, J. M. Conselhos de saúde, comissões intergestores e grupos de 
interesses no Sistema Único de Saúde (SUS). Cadernos de Saúde Pública, Jan 
1997, vol.13, no.1, p.81-92. 
RIBEIRO, P. T. Direito à saúde: integridade, diversidade e territorialidade. Ciência e 
saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n°n. 6, Dec. 2007 p. 1525-1532. 
ROTHSTEIN, R. L. 1979 Global bargaining: UNCTAD and the Quest for a New 
International Economic Order. Princeton (NJ): Princeton University Press. 
SÁ, M. C. Subjetividade e projetos coletivos: mal-estar e governabilidade nas 
organizações de saúde Revista Ciência e saúde coletiva vol.6 n°1 Rio de 
Janeiro 2001.p. 151-164. 
SANO, H. & ABRUCIO, F. L. O Promessas e resultados da Nova Gestão Pública no 
Brasil: o caso das organizações sociais de saúde em São Paulo Revista de 
Administração de Empresas São Paulo July/Sept. 2008 vol.48 n°3 p. 64-80 
SILVA, L. M. V. et al. Algumas características do setor privado de saúde de 
Salvador, Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 1997, v. 13, n. 4, p. 701-709. 
SILVA, P. L. B. Serviços de Saúde: o dilema do SUS na nova década. Revista São 
Paulo em Perspectiva, Mar 2003, vol.17, n°1, p.69-85. 
STENSON, B. & STERKY, G. What future WHO? Health policy, 1994 v. 28 p. 235-
56. 
SZYMANSKI, H. (2004). A Prática Reflexiva com Famílias de Baixa Renda. Anais do 
II Seminário Internacional de Pesquisa e estudos Qualitativos. Bauru:SEPQ. 
TEIXEIRA, C. e VILASBOAS, A. L. Introdução: Planejamento e Gestão de Sistemas 
e Serviços de Saúde P & G de Sistemas e Serviços de Saúde na BVS: temas e sub-
temas, 2004. 
VALLA, V. V. Participação popular e endemias: Uma nova conjuntura. Cadernos de 
Saúde Pública, 1998, n°14 (Sup. 2) p.4-5. 
VÁZQUEZ, M. L.; SIQUEIRA, E.; KRUZE, I.; SILVA, A. & LEITE, I. C. Los procesos 
de reforma y la participación social en salud en América Latina. Gaceta Sanitaria, 
2002, n°16, p. 30-38. 
 
 
Site: www.ucamprominas.com.br 
E-mail: ouvidoria@institutoprominas.com.br ou diretoria@institutoprominas.com.br 
Telefone: (0xx31) 3865-1400 
Horários de Atendimento: manhã - 08:00 as 12:00 horas / tarde - 13:15 as 18:00 horas 
69 
 
VÁZQUEZ, M. L. et al. Participação social nos serviços desaúde: concepções dos 
usuários e líderes comunitários em dois municípios do Nordeste do Brasil. Cad. 
Saúde Pública, Abr 2003, vol.19, n°2, p.579-591. 
VENDRAMINI, S. H. F. et al. Tuberculose em município de porte médio do Sudeste 
do Brasil: indicadores de morbidade e mortalidade, de 1985 a 2003. Jornal brasileiro 
de pneumologia [online]. 2005, v. 31, n°3 [cited 2009-02-16], p. 237-243. 
WALT, G. WHO under stress: implications for health policy. Health policy, 1993, v. 
24, p. 125-44 
WORLD BANK. Financing health services in developing countries: an agenda for 
reform. World Bank (A World Bank Policy Study), Washington, 1987.