ANEMIA APLASTICA

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Casos do mundo J Clin . 2020 26 de janeiro; 8 (2): 425-435.
Publicado online em 2020, em 26 de janeiro. Doi:  10.12998 / wjcc.v8.i2.425
PMCID: PMC7000934
PMID: 32047795
Excelente resposta da anemia aplástica grave ao tratamento da inflamação intestinal: relato de caso e revisão da literatura
Xi-Chen Zhao , Li Zhao , Xiao-Yun Sun , Zeng-Shan Xu , Bo Ju , Fan-Jun Meng e Hong-Guo Zhao
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Abstrato
FUNDO
Evidências cumulativas sugerem que as respostas imunes aberrantes na anemia aplástica adquirida (AA) são sustentadas por infecções crônicas ativas em indivíduos geneticamente suscetíveis. Recentemente, a fonte constante para desencadear e sustentar a fisiopatologia tem sido proposta como proveniente da microbiota intestinal alterada e da inflamação intestinal crônica. Nesse caso, nossa descoberta acidental fornece evidências convincentes de que a autoimunidade persistentemente desregulada pode ser gerada, pelo menos em uma proposição significativa de pacientes com AA, pela microbiota intestinal alterada e pelo epitélio intestinal comprometido.
RESUMO DO CASO
Um paciente chinês de 30 anos de idade com AA grave refratário sofreu um episódio febril de três meses e sua febre foi refratária a muitos tipos de antibióticos injetados de amplo espectro. Ao apresentar cólicas abdominais, ele recebeu prescrição de manitol e gentamicina por via oral para se livrar da infecção intestinal. Este tratamento resultou em uma rápida resolução da febre. Inesperadamente, também produziu uma excelente resposta hematológica. Ele havia passado por três episódios de recorrência no tratamento de um ano, com cada recorrência ocorrendo de 7 a 8 semanas da preparação da inflamação gastrointestinal, eliminando as preparações. No entanto, os tratamentos subsequentes foram capazes de produzir remissões subsequentes e os tratamentos consecutivos foram bem-sucedidos na obtenção de melhorias hematológicas duradouras, indicando fortemente uma associação etiológica entre a inflamação crônica do intestino e o desenvolvimento de AA. Curiosamente, doenças comórbidas sobrepostas a esse paciente (distúrbios psiquiátricos, hipertensão, resistência à insulina e disfunção renal) foram melhoradas juntamente com as melhorias hematológicas.
CONCLUSÃO
A inflamação crônica do intestino pode ser responsável pela patogênese do AA. As comorbidades e AA podem compartilhar uma associação etiológica comum.
Palavras-chave: relato de caso, anemia aplástica grave, resposta hematológica, inflamação crônica do intestino, doença comórbida, associação etiológica
Ponta do núcleo:Propôs-se que as respostas imunes aberrantes na anemia aplástica fossem desencadeadas pela microbiota intestinal alterada, e nossa descoberta acidental de que um homem de 30 anos com anemia aplástica grave refratária obteve uma resposta hematológica inadvertidamente excelente após a administração oral de manitol e gentamicina. evidência convincente para apoiar a associação patogênica hipotética, mas plausível. Várias doenças comórbidas nesse paciente foram melhoradas juntamente com as melhorias hematológicas, indicando associações etiológicas comumente compartilhadas entre as comorbidades e anemia aplástica em um fundo que consiste em microbiota intestinal alterada, inflamação intestinal crônica, aumento da permeabilidade epitelial e natureza auto-imune, em vez da eventos adversos da ciclosporina e sobrecarga de ferro.
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INTRODUÇÃO
A anemia aplástica adquirida (AA) é uma doença auto-imune resultante de respostas imunes aberrantes e induzidas por antígeno a células-tronco hematopoiéticas / células progenitoras (HSPCs) [ 1 , 2 ]. Na destruição imunomediada da hematopoiese da medula óssea (BM), um crescente corpo de evidências sugere que a autoimunidade desregulada é sustentada por algumas infecções crônicas ativas [ 3 , 4 ]. Vários agentes infecciosos estão envolvidos [ 5 ]; no entanto, nenhuma evidência putativa confirmou que esses patógenos sejam capazes de sustentar a inflamação crônica.
Muito recentemente, a fonte constante de estímulo persistente para desencadear e sustentar a fisiopatologia imunológica tem sido proposta como proveniente da microbiota intestinal alterada e da inflamação intestinal crônica [ 6 , 7 ]. Um achado acidental relatado neste artigo explica como um paciente de 30 anos com AA grave refratário (RSAA) mostrou uma resposta hematológica inadvertidamente excelente ao tratamento da inflamação intestinal, que fornece evidências diretas e convincentes para apoiar a associação patogênica hipotética, mas plausível .
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APRESENTAÇÃO DO CASO
Principais queixas
Um paciente de 30 anos de idade foi detectado como pancitopenia por 23 anos e febre por 11 dias.
História da doença atual
Vinte e três anos atrás, aos seis anos de idade, um menino chinês procurou atendimento médico com grandes queixas de fraqueza, fadiga e palidez rapidamente progressivas. Este paciente foi detectado como tendo pancitopenia e diagnosticado com AA por aspirado de BM e biópsia em vários centros. Foi prescrito ciclosporina (CsA) e estanozolol, apresentando boa resposta hematológica. Seus sintomas melhoraram gradualmente, mas a contagem de células sanguíneas periféricas nunca atingiu os níveis normais. Em 2004, ele teve sua primeira recaída 8 meses após a descontinuação do CsA e foi reinstituído no CsA, novamente mostrando uma boa resposta. Em 2011, ele sofreu sua segunda recaída três meses após a descontinuação do CsA. Desta vez, ele foi encaminhado para o nosso centro. Na admissão, as principais queixas incluíram fraqueza e fadiga progressivas por 1 mês e febre alta por 11 dias.
História de doença passada
O paciente não apresentava histórico de doenças do sistema hematopoiético ou infecções significativas antes do diagnóstico de AA.
Exposição a toxinas
Ele tinha histórico de exposição ao dimetilbenzeno devido a sua casa ser decorada 8 meses antes de ser enviada ao médico.
História pessoal e familiar
Não foi registrado histórico familiar de doenças hereditárias, hematológicas ou autoimunes.
Exame físico na admissão
Tinha altura de 173 cm e peso corporal de 63,5 kg. A temperatura do corpo era de 38,7 ° C; taxa de respiração 23 pb / min; frequência cardíaca 98 pb / min; e pressão arterial (PA) 124/82 mmHg. No exame físico, exceto pela palidez contundente, nenhuma anormalidade física foi registrada. Hemorragia mucocutânea conspícua, icterícia ou exantema não foram apresentados. Não foram encontrados sinais significativos do sistema nervoso, sistema respiratório, sistema cardiovascular, sintoma gastrointestinal, sistema urogenital e sistema de musculatura esquelética.
Exames laboratoriais
Na admissão, o exame de sangue de rotina revelou os seguintes resultados: glóbulos brancos (WBCs), 1730 / µL; contagem absoluta de neutrófilos (CAN), 270 / µL; glóbulos vermelhos (RBCs), 1860000 / µL; nível de hemoglobulina (Hb), 5,4 g / dL; plaquetas (Plts), 6000 / µL; contagem absoluta de reticulócitos (Ret), 7600 / µL; e proteína de reação C (PCR), 145,8 mg / L. Não foram detectadas anormalidades no exame de urina, perfil de coagulação, função hepática e renal, desidrogenase de lactato, anticorpos antinucleares ou testes sorológicos para hepatite A, B e C e anticorpos anti-HIV. Sua hemocultura era estéril. A expressão de CD55 e CD59 estava dentro dos limites normais. A avaliação dos esfregaços de BM da coluna ilíaca superior posterior revelou hipocelularidade grave com reposição gordurosa severa, predominantemente linfócitos,(Figura 1A).1A ). O esfregaço de sangue periférico confirmou a neutropenia grave sem células sanguíneas atípicas. Nenhum resultado citogenético positivo foi identificado pela cultura da amostra de BM. Não foi observada reação reticulocitária após tratamentoexperimental com folinato e mecobalamina.
figura 1
Esfregaços de aspirado de medula óssea obtidos da coluna ilíaca superior posterior deste paciente refratário com anemia aplástica grave. R: Um esfregaço amostrado há oito anos, quando ele foi internado em nosso centro, revelou hipocelularidade grave com reposição gordurosa severa, predominantemente linfócitos, com poucos precursores eritrocitários e mielóides; B: Um esfregaço amostrado no dia 294 após o tratamento com manitol e gentamicina mostrou celularidade amplamente normal, com uma proporção normal de precursores mielóides e linfócitos, bem como sem células hematopoiéticas atípicas.
Exames de imagem
Não foram observados sinais de infecção pulmonar pela tomografia computadorizada de tórax. Linfadenopatia e hepatoesplenomegalia não foram observadas pelo exame ultrassonográfico.
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DIAGNÓSTICO FINAL
Os exames laboratoriais e o tratamento provisório preencheram os critérios de diagnóstico para AA grave (SAA), de acordo com as diretrizes para o diagnóstico e tratamento da anemia aplástica do adulto.
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TRATAMENTO
Além do tratamento com antibióticos injetados e transfusão de sangue, ele foi tratado com CsA (250 mg / d) e estanozolol (6 mg / d). A febre foi resolvida com sucesso por tratamentos intensivos com antibióticos, mas a supressão do BM mostrou uma sensibilidade reduzida a essa terapia imunossupressora que antes era altamente eficaz antes das duas recaídas.
Resistência à terapia imunossupressora e outros tratamentos
Embora esse paciente tenha sido tratado o tempo todo com CsA e estanozolol, nunca foram observadas melhorias hematológicas significativas. Durante os sete anos de tratamento em nosso centro, esse paciente esteve sujeito a muitos episódios infecciosos flutuantes, com cada episódio sem achados microbiológicos positivos e apresentações localizadas. Ele apresentou distúrbios psiquiátricos moderados (recorrências alternativas de ansiedade e depressão), PA escalada e níveis elevados de creatinina sérica (SCr) nos últimos seis anos. A pele distinta e as doenças comórbidas foram, juntamente com a lesão hematopoiética progressiva, frequentemente agravadas pelas infecções agnogênicas. O fator estimulador de colônias de granulócitos humanos recombinantes (rhG-CSF) foi iniciado a 200 µg / d há cinco anos devido a sua granulocitopenia grave, mas um aumento significativo nos leucócitos nunca havia sido observado. O deferasirox foi iniciado com 500 mg / d devido a níveis séricos marcadamente elevados de ferritina há quatro anos. Desde então, foi detectada uma elevação rapidamente progressiva da concentração sérica de glicose (SGC) e NovoNorm30R foi prescrito. Eltrombopag foi suplementado a 100 mg / d três anos atrás. Todos esses medicamentos mostraram pequenas melhorias na hematopoiese autóloga. Esse paciente havia demonstrado uma sensibilidade seriamente reduzida a CsA, eltrombopag e insulina, o que piora as coisas e acelera a lesão hematológica. A frequência da transfusão de sangue aumentou gradualmente. foi detectada uma elevação rapidamente progressiva da concentração sérica de glicose (SGC) e NovoNorm30R foi prescrito. Eltrombopag foi suplementado a 100 mg / d três anos atrás. Todos esses medicamentos mostraram pequenas melhorias na hematopoiese autóloga. Esse paciente havia demonstrado uma sensibilidade seriamente reduzida a CsA, eltrombopag e insulina, o que piora as coisas e acelera a lesão hematológica. A frequência da transfusão de sangue aumentou gradualmente. foi detectada uma elevação rapidamente progressiva da concentração sérica de glicose (SGC) e NovoNorm30R foi prescrito. Eltrombopag foi suplementado a 100 mg / d três anos atrás. Todos esses medicamentos mostraram pequenas melhorias na hematopoiese autóloga. Esse paciente havia demonstrado uma sensibilidade seriamente reduzida a CsA, eltrombopag e insulina, o que piora as coisas e acelera a lesão hematológica. A frequência da transfusão de sangue aumentou gradualmente.
Boa resposta hematológica ao tratamento da inflamação intestinal
A partir de março de 2018, esse paciente sofreu um episódio febril de baixo grau. Sua febre durou 3 meses sem apresentações localizadas óbvias ou evidência microbiológica positiva, embora os exames laboratoriais revelassem níveis séricos marcadamente elevados de PCR. Ele havia sido tratado consecutivamente e em conjunto com muitos tipos de antibióticos injetados, incluindo piperacilina-sulbactam, levofloxacina, ceftriaxona, ornidazol, azitromicina, imipenem-cilastatina, vancomicina e fluconazol. No entanto, esses tratamentos antibióticos intensivos não conseguiram aliviar a febre inexplicável. Além disso, juntamente com a lesão hematopoiética agravada, as doenças comórbidas sobrepostas a esse paciente foram gradual ou rapidamente exacerbadas. Somente ao apresentar cólicas abdominais com sensibilidade à moda no quadrante inferior direito do abdome, ele prescreveu administração oral de manitol (250 ml: 50 mg por 2 dias) e gentamicina (2 ml: 80 mg, oferta por 3 dias) [regime de manitol-gentamicina (MG)] para se livrar da infecção intestinal. Os medicamentos usados ​​anteriormente foram administrados na mesma dose de antes. Este tratamento resultou em uma rápida resolução do episódio febril. Inesperadamente, esse tratamento também produziu uma boa resposta hematológica e o paciente com RSAA tornou-se independente de transfusão.
Dentro de 2 d após o tratamento, além da resolução da febre, houve uma melhora perceptível da pele tóxica crônica (principalmente a aparência machucada frequentemente observada em pacientes com várias doenças auto-imunes), seguida pelo alívio da fadiga, dor muscular e distúrbios psiquiátricos, apesar de uma ligeira diminuição no nível de Hb, talvez devido ao relaxamento do aumento da angiotase. Um rápido declínio na pressão arterial e uma evidente redução no SGC também foram observados. Foi observada uma resposta transitória alta ao rhG-CSF (aumento significativo dos leucócitos) por volta do dia 17, mas diminuiria para níveis consideravelmente baixos em pouco tempo e não aumentaria mais para o nível alto, apesar da administração contínua de rhG-CSF na mesma dose como antes. SCr diminuiu para o nível normal no dia 17. Um rápido aumento nos níveis de Plt e Ret foi registrado. Um mês depois, seu segundo MG foi prescrito. O eltrombopag foi diminuído de acordo com os níveis de Plt, com a droga diminuindo de 100 mg / d para 75 mg / d no dia 25, para 50 mg / d no dia 32, para 25 mg / d no dia 42 e para 25 mg um do outro dia no dia 81.
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RESULTADO E ACOMPANHAMENTO
Recorrência e resultado terapêutico dos tratamentos subsequentes
No dia 92, esse paciente foi submetido à primeira queda precipitada nos níveis de Plt e Ret com a recorrência de distúrbios psiquiátricos e cólicas abdominais. Eltrombopag foi novamente prescrito a 25 mg / d, e seu terceiro MG foi prescrito. Após esse tratamento, os distúrbios psiquiátricos e a dor abdominal foram rapidamente resolvidos, e os níveis de Plt e Ret aumentaram rapidamente. No dia 151, esse paciente experimentou a segunda queda acentuada nos níveis de Plt e Ret após 2 semanas de constipação e dor abdominal recorrente, acompanhada de níveis elevados de SGC e PCR. O exame endoscópico do intestino grosso foi realizado e mostrou que as membranas mucosas estavam congestionados e inchada, os lagos vasculares se encontram ausentes, e há várias pólipos no cólon sigmóide e recto, o que confirma a presença de inflamação do intestino (Figura(Figura2A).2A ). O exame patológico dos pólipos mostrou que estes pólipos foram ampliadas folículos linfóides que foram estruturalmente integradas, com a infiltração de um grande número de linfócitos e células de plasma em torno dos folículos linfóides e debaixo das membranas mucosas, em conformidade com a proliferação inflamatório (Figura(Figure2B ).
 HYPERLINK "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7000934/figure/F2/" \t "figure" 2B ). Seguido pelo tratamento com rifaximina (200 mg, qid por 14 dias), foi registrado umrápido aumento nos níveis de Plt e Ret. Quando a sensibilidade à insulina foi restaurada, o NovoNorm30R foi diminuído e, em seguida, descontinuado no dia 162.
Figura 2
Inflamação intestinal verificada por exame endoscópico. R: O exame macroscópico do intestino grosso mostrou que a membrana mucosa estava congestionada e inchada, os lagos vasculares estavam ausentes e havia vários pólipos no cólon e no reto sigmóides, confirmando a presença de inflamação intestinal; B: O exame microscópico revelou que esses pólipos eram folículos linfóides aumentados que eram estruturalmente integrados, com a infiltração de uma grande quantidade de linfócitos e células plasmáticas ao redor dos folículos linfóides e por baixo da membrana mucosa, de acordo com a proliferação inflamatória.
Nos 4 meses seguintes, este paciente foi prescrito mensalmente um regime de polietileno-rifaximin (PR) (1500 mL de solução de eletrólito de polietileno glicol para 2 dias e 200 mg de rifaximina, qid por 14 dias). Esses tratamentos consecutivos resultaram em melhorias hematológicas constantes. A última preparação de RP foi no dia 278. O exame de sangue de rotina no dia 291 revelou uma contagem de Plt de 237000 / µL e um nível de Hb de 14,4 g / dL. BM aspirado foi realizada de novo, e as manchas revelou uma celularidade normal (Figura (Figura 1B).
 HYPERLINK "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7000934/figure/F1/" \t "figure" 1B ). No dia 337, esse paciente apresentou a terceira diminuição precipitada nos níveis de Plt e Ret. Ele recebeu outro RP, e um aumento constante nos níveis de Plt e Hb foi observado.
Resultados de exames de sangue de rotina no tratamento de um ano
Antes do tratamento com MG, a PA do paciente era de 146/94 mmHg e o nível de SCr era de 1,78 mg / dL. NovoNorm30R foi injetado em 28 U antes do café da manhã e 26 U antes do jantar. O exame de sangue de rotina registrou os seguintes resultados: leucócitos, 1280 / µL; ANC, 87 / µL; RBCs, 1500000 / µL; Hb, 4,6 g / dL; PLT, 1000 / µL; e Ret, 2900 / µL. Ele foi transfundido com RBC embalado em 4 U e 10 U Plt. Exames hematológicos de glóbulos brancos, Hb, Plt, e os níveis de Ret durante o ano de tratamento são mostrados na Figura Figura 3
 HYPERLINK "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7000934/figure/F3/" \t "figure" 3 .
Figura 3
Excelente resposta hematológica após tratamentos com manitol-gentamicina ou polietileno-rifaximim no paciente refratário com anemia aplástica grave. Os tratamentos com manitol-gentamicina foram realizados nos dias 1, 31 e 92. Os tratamentos com polietileno-rifaximina (PR) foram realizados nos dias 158, 189, 217, 248, 278 e 337. Uma capacidade de resposta transitória alta ao fator estimulador de colônias de granulócitos humanos recombinantes foi observado por volta do dia 17 e, desde então, as contagens de glóbulos brancos (/ µL) foram mantidas em níveis relativamente baixos. Os níveis de Plt (× 10 / µL) e Ret (× 10 / µL) aumentaram rapidamente, com cada diminuição acentuada ocorrendo 7-8 semanas após tratamentos com manitol-gentamicina ou PR. A administração mensal de tratamentos de RP foi capaz de resultar em uma resposta hematopoiética estável. Os níveis de Hb (g / dL) aumentaram constantemente.
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DISCUSSÃO
O regime de MG foi originalmente projetado para eliminar infecções intestinais em pacientes com neoplasias hematopoiéticas após quimioterapias intensivas. Os episódios infecciosos nesses pacientes eram algumas vezes refratários a vários antibióticos injetados e complicados por sinais e sintomas gastrointestinais (GI). Como é difícil o uso de antibióticos injetáveis ​​para se livrar de patógenos no intestino, a gentamicina, um antibiótico pouco absorvível e de amplo espectro, prescrito por via oral pode eliminar com eficiência a maioria dos bacilos e cocos parciais sem matar as bactérias anaeróbias [ 8 ]. O manitol pode produzir diarréia osmótica e limpeza intestinal [ 9], reduzindo substancialmente a quantidade de bactérias intestinais e minimizando a absorção de endotoxinas. MG mostrou efeitos terapêuticos excelentes e eficazes para eliminar infecções intestinais. Na tentativa de tratar o episódio febril de três meses provavelmente gerado pela infecção intestinal, MG foi prescrito para esse paciente. O tratamento deu origem a uma rápida resolução do episódio febril. Inesperadamente, também produziu uma boa resposta hematológica.
Ao comparar a resistência durativa antes do tratamento com MG com a alta capacidade de resposta às mesmas drogas e às mesmas doses após o tratamento, é razoavelmente inferido que a inflamação crônica ativa do intestino foi responsável não apenas pelo desenvolvimento e perpetuação do AA, mas também pela gravidade diminuição da sensibilidade à CsA e lesão hematológica progressiva. Esse paciente havia sofrido supressão grave por sete anos da hematopoiese autóloga e resistência duradoura a vários fármacos que são considerados eficazes no tratamento de AA e que demonstraram ser eficazes no tratamento anterior nesse paciente. É sabido que o sistema imunológico do hospedeiro normalmente retornaria rapidamente à homeostase imune após a resolução de patógenos agressores em infecções agudas;4] A supressão hematopoiética permanentemente progressiva e a resistência aos medicamentos, juntamente com a resolução do episódio febril de três meses, foram aliviadas rapidamente após o tratamento com MG, o que significa que a inflamação intestinal existe há pelo menos sete anos e tem uma relação direta com a doença. Supressão de BM; o episódio febril de três meses e a deterioração hematopoiética acelerada nada mais são do que o resultado da inflamação crônica intestinal agravada. Os episódios de recorrência ocorreram uniformemente de 7 a 8 semanas a partir das preparações para eliminar a inflamação gastrointestinal (GIIEPs), o que significa que a inflamação do intestino é uma fisiopatologia contínua em vez de reinfecções; a duração da manutenção da hematopoiese autóloga por esses tratamentos durou cerca de 7-8 semanas e a inflamação intestinal retornou gradualmente ao estado original. Os tratamentos subseqüentes, capazes de produzir remissões subseqüentes e tratamentos consecutivos bem-sucedidos na obtenção de melhorias hematológicas duráveis, confirmaram ainda mais o papel direto da inflamação crônica do intestino na supressão da hematopoiese autóloga. Este paciente apresentou sintomas gastrointestinais moderados, em vez de recorrência aguda aguda de sintomas gastrointestinais graves, sugerindo que a inflamação intestinal seja uma doença ativamente crônica com episódios irregulares de agravamento. A recorrência e as respostas terapêuticas subseqüentes sugerem que o estado imunocomprometido nesse paciente pode ser o resultado da inflamação crônica ativa do intestino e da supressão grave da hematopoiese do BM. O estado imunocomprometido induzido pela supressão do BM seria corrigido após a recuperação da hematopoiese autóloga, e esse paciente foi incapaz de se livrar da infecção intestinal, indicando que a inflamação intestinal não era resultado de neutropenia causada pela supressão da BM, mas antes resultado de microbiota intestinal alterada e comprometimento do epitélio intestinal. Com base nessa constatação, defeitos nos HSPCs [1 - 4 ], seja na doença ativa ou na remissão, são sustentadas pelo estímulo persistente originalmente gerado pela inflamação crônica ativa do intestino. Deste ponto de vista, a administração de drogas que anteriormente foram relatadas para induzir AA pode ser um tanto coincidente ou conseqüências indiretas. Exceto pelos medicamentos genotóxicos que podem induzir transformações malignas, a maioria deles não exerce efeitos tóxicos diretos nos HSPCs [ 10 ], mas perturba a microbiota intestinal ou danifica a integridade epitelial intestinal [ 10 , 11 ], que induz respostas imunes inadequadas e, em seguida, inicia as respostas auto-imunes aos HSPCs.
No corpo humano, o trato gastrointestinal fornece a maior e mais vulnerável interface que liga o sistema psico-neuro-endócrino-imunedo hospedeiro a fatores ambientais externos. Também abriga o tecido linfático mais enriquecido e a comunidade microbiana mais complexa [ 12 ], que são cruciais para a educação e o amadurecimento do sistema imunológico do hospedeiro [ 13 , 14 ]. Dado o fato de que modelos de camundongos geneticamente controlados sob condições livres de germes (GF) ganharam a capacidade de se proteger do desenvolvimento de doenças auto-imunes, esse início de auto-imunidade indica a contribuição da microbiota comensal para o início e a manutenção da fisiopatologia imunológica [ 15 - 17] A microbiota intestinal dysbiotic e a inflamação crônica do intestino estão intimamente associadas a quase todas as doenças autoimunes conhecidas, com o trato GI se tornando o local comum da inflamação crônica para desencadear e sustentar a autoimunidade [ 18 , 19 ]. Embora o mecanismo subjacente preciso para iniciar e perpetuar a auto-imunidade permaneça incerto, o papel da inflamação intestinal pode ser que ela forneça aos micróbios intestinais a oportunidade de interagir com o sistema imunológico do hospedeiro via aumento da permeabilidade intestinal [ 20 ], sustenta o ambiente inflamatório através de padrões receptores de reconhecimento (PPRs) no epitélio intestinal e células imunes inatas que detectam padrões moleculares associados a patógenos e padrões moleculares associados a micróbios em micróbios comensais [21 ] e vincula a imunogenética e a exposição ambiental para amplificar as reações autoimunes [ 22 ].
Até o momento, existem poucas publicações disponíveis documentando a associação de complicações inflamatórias gastrointestinais (GIICs) com o desenvolvimento de AA. Os GIICs associados a AA relatados incluem doença inflamatória intestinal (DII), doença celíaca e enterocolite neutropênica [ 23 - 49] A maioria desses casos relatados foi acometida por inflamação intestinal mais grave e apresentada como um episódio hematológico agudo. Eles apresentaram sintomas sistêmicos e gastrointestinais mais graves, como hipertermia, cólicas abdominais e diarréia aquosa e / ou sanguínea, seguidos por pancitopenia rapidamente progressiva e medula hipocelular. Na maioria desses casos relatados com DII, os autores atribuíram diretamente o aparecimento de AA aos eventos adversos de antibióticos, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e imunossupressores [ 23 - 34 ], amplamente utilizados para tratar inflamação intestinal. No entanto, o sucesso do tratamento com terapia imunossupressora intensiva indica fortemente a natureza autoimune nos AA associados aos AINEs [ 26 , 27] Na AA induzida por azatioprina e 6-mercaptopurina, a hematopoiese autóloga reversível sugere a supressão direta do BM, que é atribuída aos defeitos da tiopurina metiltransferase [ 31 - 34 ]. Em uma pequena fração de pacientes com DII, o aparecimento de AA precedeu o uso de drogas ou as drogas nunca haviam sido prescritas [ 35 - 37 ]. Foi relatado que o vírus Epstein-Barr e o citomegalovírus estão intimamente associados ao desenvolvimento de AA [ 5 ]. Matsumoto e cols. [ 38] relataram um paciente com SAA com colite grave com reativação do vírus Epstein-Barr e do citomegalovírus, sugerindo que o intestino pode se tornar o suprimento constante desses vírus ou que a colite pode compartilhar a associação etiológica comum com o AA. Um total de 12 casos em seis publicações descreveu a associação entre AA e doença celíaca, dos quais a doença celíaca foi diagnosticada concomitantemente com AA em oito pacientes, enquanto nos demais casos o diagnóstico de doença celíaca precedeu o de AA. Entre esses casos, foram registradas melhorias hematológicas em três pacientes após dieta sem glúten e suplementação de micronutrientes [ 39 - 44], indicando claramente a associação patogênica entre inflamação intestinal e AA. Em publicações de colite neutropênica associada ao AA, os autores atribuíram o início da colite à neutropenia grave no tratamento do AA, e esses pacientes geralmente apresentavam insuficiência BM (BMF) rapidamente progressiva [ 45 - 49 ], o que pode representar a associação de AA com inflamação aguda do intestino. No entanto, a presença de lesões polipóides hemorrágicas no cólon indica uma inflamação crônica anterior ao aparecimento de leucocitopenia grave e colite necrótica [ 48 ].
Esses casos foram relatados provavelmente por causa dos sintomas e sinais gastrointestinais óbvios ao apresentar pancitopenia grave. No entanto, uma grande proporção de pacientes com AA na prática clínica carece de sintomas sistêmicos e gastrointestinais perceptíveis. O paciente que estamos relatando aqui sofreu uma febre persistentemente moderada com a ausência de sinais e sintomas gastrointestinais perceptíveis até a ocorrência de cólicas abdominais leves. A presença de inflamação intestinal foi posteriormente confirmada por exames endoscópicos e patológicos. Na investigação da história médica de pacientes com AA tratados em nosso centro, quase todos os pacientes apresentaram múltiplos episódios de sintomas leves a moderados de IBD ou IBS, como febre agnogênica, cólicas abdominais, flatulência, diarréia ou constipação e qualidade e quantidade alteradas de fezes, mas nunca se pensou que seus sintomas gastrointestinais estivessem associados à patogênese da BMF. Observamos que, em pacientes com AA, a contagem de células sanguíneas geralmente flutua em correlação com alterações de estados físicos e mentais, que são frequentemente catalisadas por episódios infecciosos agnogênicos; no entanto, os sintomas gastrointestinais eram tão sutis que eram sempre ofuscados pelos graves manifestações hematológicas. Assim, a inflamação intestinal pode existir na maioria, se não em todos, pacientes com AA. Por outro lado, AA pode compartilhar o mecanismo imunológico comum com essas GIICs [ os sintomas gastrointestinais eram tão sutis que eram sempre ofuscados pelas graves manifestações hematológicas. Assim, a inflamação intestinal pode existir na maioria, se não em todos, pacientes com AA. Por outro lado, AA pode compartilhar o mecanismo imunológico comum com essas GIICs [ os sintomas gastrointestinais eram tão sutis que eram sempre ofuscados pelas graves manifestações hematológicas. Assim, a inflamação intestinal pode existir na maioria, se não em todos, pacientes com AA. Por outro lado, AA pode compartilhar o mecanismo imunológico comum com essas GIICs [7 ]
A recorrência é a questão mais notável. Esse paciente apresentou três episódios de recorrência durante o tratamento de um ano, com cada recorrência ocorrendo de 7 a 8 semanas após o tratamento com MG ou PR, embora os tratamentos subsequentes tenham sido capazes de produzir remissões subsequentes e os tratamentos consecutivos tenham sido bem-sucedidos na obtenção de melhorias hematológicas duradouras. A possível interpretação para essas respostas terapêuticas eficazes e a alta inclinação para a recorrência é que esses tratamentos podem resultar apenas em um estado específico de curto prazo, livre de patógenos ou com baixo nível de abundância, no qual a inflamação intestinal significativamente reduzida perde sua capacidade de superar o limiar de sustentação. as respostas imunes aberrantes. A microbiota intestinal disbiótica retornaria gradualmente ao estado original em aproximadamente 7-8 semanas.50 , 51 ]. Eles não puderam ser erradicados por esses GIIEPs, que podem ser o porta-enxerto para recorrência rápida.
Iluminada pelo nosso caso clínico, uma investigação clínica preliminar foi conduzida em um grupo de cinco pacientes com RSAA e 27 pacientes com AA refratária não grave, na tentativa de testemunhar se o tratamento com esses GIIEPs deve ou não ser usado (use o regime de RP). este ensaio clínico) foi reprodutível e eficaz como o observado neste paciente. De fato, embora a resposta transitória alta ao rhG-CSF tenha sido observada em todos os pacientes com RSAA, um aumento significativo nos níveis de Plt e Ret foi registrado em todos esses 32 pacientes. No entanto, como foi descrito neste caso, quase todos os pacientes foram submetidos à recorrência dentrode 6 a 10 semanas do tratamento com RP, sugerindo que essa resposta hematológica estável poderia ser mantida por apenas 6 a 10 semanas se o tratamento subsequente ao GIIEP não fosse realizado.
O tratamento da inflamação intestinal crônica ativa para gerenciar doenças autoimunes pode se tornar uma via viável em um futuro próximo. Até o momento, estudos sobre a manipulação da microbiota intestinal para tratar doenças auto-imunes têm sido investigados extensivamente e demonstraram que é altamente eficaz para melhorar a gravidade da doença e melhorar a sobrevida [ 52 ]. A rifamicina pode ser uma droga muito promissora no tratamento de pacientes com AA por suas propriedades eubióticas [ 53 ]. Além do efeito eubiótico, a rifampicina parcialmente absorvida pelos gastrointestinos poderia servir como alvo de mamíferos do inibidor da rapamicina (mTOR) para quebrar o círculo vicioso induzido pela ativação da via de sinalização da mTOR e demonstrou ser altamente eficaz para melhorar a imunidade. insulto hematopoiético mediado em AA [54 - 56 ]; as respostas terapêuticas aos inibidores de mTOR no tratamento de AA foram confirmadas pelo uso de sirolimus para tratar com sucesso pacientes com AA recidivados e refratários [ 57 ].
Antes de popularizar a opção de tratamento, várias questões em aberto devem ser levantadas e merecem investigações extensas: (1) Como avaliar o possível papel protetor da supressão da BM na limitação da inflamação intestinal causada por infecções patogênicas avassaladoras, inflamação crônica do intestino ou microbiota intestinal disbiótica, como evidenciado pela observação de que uma remissão a longo prazo da DII pode ser alcançada pelo estado da pancitopenia no curso do tratamento com azatioprina [ 33 ]? (2) Como avaliar o possível papel protetor da supressão da BM na prevenção da proliferação excessiva de vários patógenos capazes de infectar e proliferar nas células progenitoras hematopoiéticas e nas células imunológicas [ 5]? (3) Como avaliar o possível papel protetor da supressão do BM na repressão da hematopoiese clonal maligna, como evidenciado pelo fato de que aproximadamente 10% dos pacientes com AA desenvolvem hematopoiese clonal maligna após a recuperação da hematopoiese autóloga após terapias imunossupressoras de primeira linha padrão [ 1 , 2 ]? (4) Como avaliar a presença de lipopolissacarídeo em baixa dose na circulação sanguínea e no microambiente BM [ 20], bem como a expressão de HLA-DR e PPRs em células progenitoras hematopoiéticas na apresentação de antígenos exógenos e endógenos? (5) Como avaliar os efeitos a longo prazo da exclusão indiscriminada da microbiota intestinal no sistema imunológico e no metabolismo do hospedeiro, como evidenciado pelos estudos que mostram que a microbiota intestinal é indispensável e crucial para a educação e modelagem do sistema imunológico do hospedeiro e para o metabolismo físico normal [ 13 , 14 ]? (6) Como avaliar e lidar com a predisposição genética que determina que um indivíduo seja ou não capaz de desenvolver uma doença autoimune? (7) Como lidar com as células CTL da memória efetiva para evitar a recaída rápida [ 50 , 51]? (8) Quais micróbios e quais mecanismos induzem a fisiopatologia ativamente crônica em AA? E (9) Como selecionar o regime ideal de modificação intestinal e a dieta? O fornecimento de polissacarídeos indigestíveis e vitaminas imunorregulatórias suficientes parece ser benéfico para todos os pacientes com AA.
Curiosamente, juntamente com as melhorias hematológicas, as comorbidades sobrepostas a esse paciente foram rápida ou gradualmente melhoradas, tornando razoável acreditar que compartilham uma associação etiológica comum com AA, em vez dos efeitos adversos de CsA e sobrecarga de ferro. Embora numerosas investigações tenham relatado a associação patogênica da microbiota intestinal alterada e o epitélio intestinal comprometido com as doenças do sistema nervoso central, sistema cardiovascular, rins e sensibilidade à insulina [ 16 , 58 - 60 ], nenhuma publicação documentou essas condições como as comorbidades de AA com base na mesma etiologia.
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CONCLUSÃO
Pelo menos em uma fração significativa dos pacientes com AA, a inflamação intestinal desempenha um papel crítico no início e na manutenção da fisiopatologia autoimune. A interação complexa e elaborada entre microbiota intestinal e hematopoiese BM pode ser a convergência de intrincadas interações da imunogenética do hospedeiro com várias exposições ambientais. No tratamento de AA com GIIEPs, a recorrência foi a questão mais notável, embora os tratamentos subsequentes tenham sido capazes de produzir remissões subsequentes e os tratamentos consecutivos tenham sido bem-sucedidos na obtenção de melhorias hematológicas duradouras. De qualquer forma, esse tratamento relativamente não tóxico, altamente eficaz e prontamente aceitável pode abrir uma nova avenida na pesquisa etiológica e na opção de tratamento, particularmente para pacientes com RSAA.
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Notas de rodapé
Termo de consentimento livre e esclarecido: Foi obtido o consentimento informado por escrito do paciente para a publicação deste relatório e de quaisquer dados laboratoriais que o acompanham.
Declaração de conflito de interesses: Os autores declaram não ter conflito de interesse.
Declaração da CARE Checklist (2016): Os autores leram a CARE Checklist (2016) e o manuscrito foi preparado e revisado de acordo com a CARE Checklist (2016).
Fonte do manuscrito: Manuscrito não solicitado
Revisão por pares iniciada: 8 de novembro de 2019
Primeira decisão: 19 de novembro de 2019
Artigo no prelo: 21 de dezembro de 2019
Tipo de especialidade: Medicina, pesquisa e experimental
País de origem: China
Classificação do relatório de revisão por pares
Grau A (Excelente): 0
Grau B (Muito bom): 0
Grau C (Bom): C
Grau D (Regular): 0
Grau E (Fraco): 0
Revisor P: Gupta R Editor S: Wang YQ Editor L: Wang TQ Editor E: Qi LL
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Informações do Colaborador
Xi-Chen Zhao, Departamento de Hematologia, Hospital Central da Nova Área da Costa Oeste de Qingdao, Qingdao 266555, Província de Shandong, China.
Li Zhao, Departamento de Hematologia, Hospital Central da Nova Área da Costa Oeste de Qingdao, Qingdao 266555, Província de Shandong, China.
Xiao-Yun Sun, Departamento de Hematologia, Hospital Central da Nova Área da Costa Oeste de Qingdao, Qingdao 266555, Província de Shandong, China.
Zeng-Shan Xu, Departamento de Hematologia, Hospital Central da Nova Área da Costa Oeste de Qingdao, Qingdao 266555, Província de Shandong, China.
Bo Ju, Departamento de Hematologia, Hospital Central da Nova Área da Costa Oeste de Qingdao, Qingdao 266555, Província de Shandong, China.
Fan-Jun Meng, Departamento de Hematologia, Hospital Afiliado da Universidade de Qingdao, Qingdao 266000, Província de Shandong, China.
Hong-Guo Zhao, Departamento de Hematologia, Hospital Afiliado da Universidade de Qingdao, Qingdao 266000, Província de Shandong, China. moc.361@1026ouggnohoahz .
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Referências
1. Jovem NS. Anemia aplástica. N Engl J Med. 2018; 379 : 1643-1656. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
2. Zeng Y, Katsanis E. A fisiopatologia complexa da anemia aplástica adquirida. Clin Exp Immunol. 2015; 180 : 361–370. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
3. Maciejewski JP, Kim S., Sloand E, Selleri C, Young NS. Recuperação hematológica a longo prazo sustentada, apesar de um defeito quantitativo acentuado no compartimento de células-tronco de pacientes com anemia aplástica após terapia imunossupressora. Am J Hematol. 2000; 65 : 123–131. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
4. Binder D, van den Broek MF, Kägi D, Bluethmann H, Fehr J, Hengartner H, Zinkernagel RM. Anemia aplástica resgatada pela exaustão de células T CD8 + secretoras de citocinas em infecção persistente pelo vírus da coriomeningite linfocítica. J Exp Med. 1998; 187 : 1903-1920. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
5. Espinoza JL, Kotecha R, Nakao S. Sinais inflamatórios induzidos por micróbios que desencadeiamsíndromes adquiridas de falha da medula óssea. Front Immunol. 2017; 8 : 186. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
6. Espinoza JL, Elbadry MI, Nakao S. Uma microbiota intestinal alterada pode desencadear síndromes adquiridas de medula óssea adquirida mediada por autoimunidade. Clin Immunol. 2016; 171 : 62–64. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
7. Nakagawa N, Maruyama H, Zaimoku Y, Maruyama K, Saito C, Katagiri T, Hosokawa K, Ishiyama K, Yamazaki H, Nakao S. Evidência de uma fisiopatologia imune comum na anemia aplástica adquirida e colite ulcerativa. Sangue. 2015; 126 : 2418. [ Google Acadêmico ]
8. Chen C, Chen Y, Wu P, Chen B. Atualização sobre novas aplicações medicinais da gentamicina: revisão baseada em evidências. J Formos Med Assoc. 2014; 113 : 72–82. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
9. Paulo GA, Martins FP, Macedo EP, Gonçalves ME, Ferrari AP. SEGURANÇA DO USO DE MANITOL NA PREPARAÇÃO DO COLO: uma avaliação prospectiva dos níveis de metano intestinal (CH4) durante a colonoscopia após a limpeza do intestino com manitol e fosfato de sódio (NaP). Arq Gastroenterol. 2016; 53 : 196-202. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
10. Josefsdottir KS, Baldridge MT, Kadmon CS, King KY. Antibióticos prejudicam a hematopoiese murina ao esgotar a microbiota intestinal. Sangue. 2017; 129 : 729-739. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
11. Bjarnason I, Scarpignato C, Holmgren E, Olszewski M, Rainsford KD, Lanas A. Mecanismos de dano ao trato gastrointestinal de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Gastroenterologia. 2018; 154 : 500-514. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
12. Shen L. Morfologia funcional do trato gastrointestinal. Curr Top Microbiol Immunol. 2009; 337 : 1–35. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
13. Nash MJ, Frank DN, Friedman JE. Micróbios precoces modificam o desenvolvimento do sistema imunológico e a homeostase metabólica - a hipótese do "restaurante" revisitada. Front Endocrinol (Lausanne) 2017; 8 : 349. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
14. Takiishi T, Fenero CIM, Câmara NOS. Barreira intestinal e microbiota intestinal: moldando nossas respostas imunológicas ao longo da vida. Barreiras de tecido. 2017; 5 : e1373208. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
15. Maeda Y, Kurakawa T, Umemoto E, Motooka D, Ito Y, Gotoh K, Hirota K, Matsushita M, Furuta Y, Narazaki M, Sakaguchi N, Kayama H, Nakamura S, Iida T, Saeki Y, Kumanogoh A, Sakaguchi S, Takeda K. A disbiose contribui para o desenvolvimento da artrite por meio da ativação de células T autorreativas no intestino. Artrite Reumatol. 2016; 68 : 2646-2661. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
16. Berer K, Mues M, Koutrolos M, Rasbi ZA, Boziki M, Johner C, Wekerle H, Krishnamoorthy G. Microbiota comensal e auto-antígeno da mielina cooperam para desencadear desmielinização auto-imune. Natureza. 2011; 479 : 538-541. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
17. Luce S, Guinoiseau S, Gadault A, Letourneur F, Blondeau B, Nitschke P, Pasmant E, Vidaud M, Lemonnier F, Boitard C. Modelo de camundongo humanizado para estudar diabetes tipo 1. Diabetes. 2018; 67 : 1816-1829. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
18. Lynch SV, Pedersen O. O microbioma intestinal humano em saúde e doença. N Engl J Med. 2016; 375 : 2369–2379. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
19. Gianchecchi E, Fierabracci A. Avanços recentes no envolvimento da microbiota na patogênese da autoimunidade. Int J Mol. Sci. 2019: 20. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
20. Mu Q, Kirby J., Reilly CM, Luo XM. Vazamento intestinal como sinal de perigo para doenças autoimunes. Front Immunol. 2017; 8 : 598. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
21. Toubi E, Vadasz Z. Respostas imunes inatas e seu papel na condução da auto-imunidade. Autoimun Rev. 2019; 18 : 306-311. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
22. Vogelzang A, Guerrini MM, Minato N, Fagarasan S. Microbiota - um amplificador de autoimunidade. Curr Opin Immunol. 2018; 55 : 15–21. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
23. NUGUID TP, BACON HE. Anemia aplástica após terapia com cloranfenicol na colite ulcerosa crônica: relato de um caso. Dis Colon Rectum. 1961; 4 : 269-274. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
24. Wiesen A, Wiesen J, Limaye S, anemia aplástica induzida por Kaushik N. Mesalazine. Am J Gastroenterol. 2009; 104 : 1063. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
25. Abboudi ZH, Marsh JC, Smith-Laing G, Gordon-Smith EC. Anemia aplástica fatal após mesalazina. Lanceta. 1994; 343 : 542. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
26. Laidlaw ST, Reilly JT. Globulina antilinfocitária para anemia aplásica associada à mesalazina. Lanceta. 1994; 343 : 981–982. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
27. Otsubo H, Kaito K, Sekita T, Shimada T, Kobayashi M, Hosoya T. Anemia aplástica grave associada à mesalazina tratada com sucesso com globulina antitimocítica, ciclosporina e fator estimulador de colônias de granulócitos. Int J Hematol. 1998; 68 : 445-448. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
28. Daneshmend TK. Trombocitopenia associada à mesalazina. Lanceta. 1991; 337 : 1297–1298. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
29. Davies JM, Dunn HG. Doença pulmonar intersticial em desenvolvimento durante o tratamento com ciclosporina em paciente com esclerodermia difusa, anemia aplástica e doença de Crohn: implicações para patogênese e tratamento. J Clin Rheumatol. 1995; 1 : 287–291. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
30. Fox RM, Firkin FC. Aplasia sequencial de eritrócitos puros e megacariócitos associada a doença hepática crônica e colite ulcerosa. Am J Hematol. 1978; 4 : 79–85. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
31. Tajiri H, Tomomasa T, Yoden A, Konno M, Sasaki M, Maisawa S, Sumazaki R, Shimizu T, Toyoda S, Etani Y, Nakacho M, Ushijima K, Kobayashi Uma Sociedade Japonesa para Doença Inflamatória Intestinal Pediátrica. Eficácia e segurança da azatioprina e 6-mercaptopurina em pacientes pediátricos japoneses com colite ulcerosa: um estudo da Sociedade Japonesa de Doença Inflamatória Intestinal Pediátrica. Digestão. 2008; 77 : 150-154. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
32. Choi YS, Suh JP, Canção KH, Lee JB, Lee DS, Lee IT, Kim DS, Lee DH. Um caso de doença de Crohn com melhora após pancitopenia induzida por azatioprina. Case Rep Gastroenterol. 2011; 5 : 344-349. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
33. Burke DA, Dixon MF, Axon AT. Colite ulcerosa: remissão prolongada após pancitopenia induzida por azatioprina. J Clin Gastroenterol. 1989; 11 : 327-330. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
34. Al Riyami AZ, Jacobson K, Ford J, Dalal BI. Aparência transitória da população deficiente em GPI em um paciente com aplasia da medula óssea associada à azatioprina. Ann Hematol. 2012; 91 : 1659-1661. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
35. Sharma BC, Yachha SK, Mishra RN, Gupta D. Anemia hipoplásica associada à colite ulcerosa em uma criança. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996; 23 : 326–328. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
36. Kishikawa H, Nishida J, Nakano M, Hirano E, Morishita T, Ishii H. Colite ulcerativa associada à anemia aplástica. Dig Dis Sci. 2003; 48 : 1376–1379. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
37. Naithani R, Mahapatra M, Kumar R, Rai S. Anemia aplástica e doença de Crohn - coincidência ou associação? Indian J Gastroenterol. 2005; 24 : 183. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
38. Matsumoto H, Kimura Y, Murao T, Osawa M, Akiyama T, Mannoji K, Koresawa R, Tokunaga H, Wada H, Sugihara T, Haruma K. Colite Grave Haruma K. Associada à Vírus Epstein-Barr e à reativação do citomegalovírus em um paciente com anemia aplástica grave. Case Rep Gastroenterol. 2014; 8 : 240-244. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
39. Gray-Davies E, Hows JM, Marsh JC. Anemia aplástica associada à doença celíaca: uma série de três casos. Ir. J. Haematol. 2008; 143 : 258-260. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
40. Irfan O, Mahmood S, Nand H, Billoo G. Doença celíaca associada a anemia aplástica em uma menina de 6 anos: relato de caso e revisão da literatura. J Med Rep. 2018; 12 : 16. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
41. Badyal RK,Sachdeva MU, Varma N, Thapa BR. Associação rara de doença celíaca e anemia aplástica: relato de caso de uma criança e revisão da literatura. Pediatr Dev Pathol. 2014; 17 : 470-473. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
42. Maheshwari A, Nirupam N, Aneja S, Meena R, Chandra J, Kumar P. Associação de doença celíaca com anemia aplástica. Indian J Pediatr. 2012; 79 : 1372–1373. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
43. Basu A, Ray Y, Bowmik P, Rahman M, Dikshit N, Goswami RP. Associação rara de doença celíaca com anemia aplástica: relato de um caso da Índia. Transfus de sangue indiano J Hematol. 2014; 30 : 208-211. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
44. Salmeron G, Patey N, de Latour RP, Raffoux E, Gluckman E, Brousse N, Socié G, Robin M. Doença celíaca e anemia aplástica: uma entidade específica? Ir. J. Haematol. 2009; 146 : 122–124. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
45. Mulholland MW, Delaney JP. Colite neutropênica e anemia aplástica: uma nova associação. Ann Surg. 1983; 197 : 84–90. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
46. Frick MP, Maile CW, Crass JR, Goldberg ME, Delaney JP. Tomografia computadorizada de colite neutropênica. AJR Am J Roentgenol. 1984; 143 : 763-765. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
47. Weinberger M, Hollingsworth H, Feuerstein IM, NS Jovem, Pizzo PA. Manejo cirúrgico bem-sucedido da enterocolite neutropênica em dois pacientes com anemia aplástica grave. Relatos de casos e revisão da literatura. Arch Intern Med. 1993; 153 : 107-113. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
48. Koh MB, Cheung DY, Noh CH, Lee SM, Park YB, Kim JI, Park SH, Kim JK, Lee JW. Lesões polipóides hemorrágicas no cólon como apresentação de colite neutropênica na anemia aplástica. Gastrointest Endosc. 2009; 69 : 953; discussão 954. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
49. Alioglu B, Avci Z, Ozcay F, Arda S, Ozbek N. Enterocolite neutropênica em crianças com leucemia aguda ou anemia aplástica. Int J Hematol. 2007; 86 : 364-368. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
50. Hosokawa K, Muranski P, Feng X, Townsley DM, Liu B, Knickelbein J, Keyvanfar K, Dumitriu B, Ito S, Kajigaya S, Taylor JG 6, Kaplan MJ, Nussenblatt RB, Barrett AJ, O'Shea J, Young NS. Células T Tronco de Memória em Doenças Autoimunes: Alta Frequência de Células Tronco Memória CD8 + em Circulação em Anemia Aplástica Adquirida. J. Immunol. 2016; 196 : 1568-1578. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
51. Giudice V, Feng X, Lin Z, Hu W, Zhang F, Qiao W, Ibanez MDPF, Rios O, Young NS. O sequenciamento profundo e a caracterização citométrica de fluxo de células T CD8 + CD57 + com memória efetiva expandida freqüentemente revelam a oligoclonalidade do receptor de células T Vβ e homologia de CDR3 na anemia aplástica adquirida. Haematologica. 2018; 103 : 759-769. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
52. Balakrishnan B, Taneja V. Modulação microbiana do microbioma intestinal para o tratamento de doenças autoimunes. Rev especialista Gastroenterol Hepatol. 2018; 12 : 985–996. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
53. Ponziani FR, Zocco MA, D'Aversa F, Pompili M, Gasbarrini A. Propriedades eubióticas da rifaximina: ruptura dos conceitos tradicionais na modulação da microbiota intestinal. World J Gastroenterol. 2017; 23 : 4491-4499. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
54. Zheng P, Chang X, Lu Q, Liu Y. Citopenia e doenças auto-imunes: um ciclo vicioso alimentado pela desregulação do mTOR nas células-tronco hematopoiéticas. J Autoimmun. 2013; 41 : 182-187. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
55. Liu SL, Zhou YM, Tang DB, Zhou N, Zheng WW, Tang ZH, Duan CW, Chen J. Rapamicina melhora a anemia aplástica mediada por imunidade, inibindo a proliferação e o metabolismo das células T. Biochem Biophys Res Commun. 2019; 518 : 212-218. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
56. Feng X, Lin Z, Sun W, Hollinger MK, Desierto MJ, Keyvanfar K, Malide D, Muranski P, Chen J, Young NS. A rapamicina é altamente eficaz em modelos murinos de insuficiência medular imunomediada. Haematologica. 2017; 102 : 1691-1703. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
57. He G, Zhang X, Wu D, Sun A, Wang X. Recaída de anemia aplástica responsiva ao sirolimus combinada com ciclosporina. Pediatr Câncer de Sangue. 2011; 56 : 1133-1135. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
58. Yang Q, Vijayakumar A, Kahn BB. Metabolitos como reguladores da sensibilidade e metabolismo à insulina. Nat Rev Mol Cell Biol. 2018; 19 : 654-72. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
59. Kanbay M, Onal EM, Afsar B, Dagel T, Yerlikaya A, Covic A, Vaziri ND. Crosstalk da microbiota intestinal e doença renal crônica: papel da inflamação, proteinúria, hipertensão e diabetes mellitus. Int Urol Nephrol. 2018; 50 : 1453-1466. [ PubMed ] [ Google Acadêmico ]
60. Yang T, Zubcevic J. Eixo intestinal em regulação da pressão arterial. Physiol dianteiro. 2017; 8 : 845. [ Artigo livre do PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
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