CHOQUE-HIPOVOLEMICO-2017
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CHOQUE-HIPOVOLEMICO-2017


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Choque 
Hipovolêmico
Curso de Urgências e 
Emergências Ginecológicas
Choque Hipovolêmico
Choque
Síndrome clínica 
aguda caracterizada 
por hipoperfusão e 
disfunção grave de 
órgãos vitais para a 
sobrevivência
Choque hipovolêmico
Volume sanguíneo 
circulante 
inadequado, 
resultante de 
hemorragia ou 
depleção aguda de 
volume
TIPOS DE CHOQUE
Cardiogênico Hipovolêmico Distributivo
1-Cardiogênico
2-Hipovolêmico: hemorragia-desidratação
3-Distributivo (sepse)
4-Citopático (intoxicação cianeto, monóxido 
de carbono)
Choque hipovolêmico 
Hemorragia
Externa (compressível) Laceração
Contusão
Pós-Op
Interna (não Compressíveis) Intraperitoneal
Retroperitoneal
Fraturas
Hemorragia Externa
Contusão
Hemorragia Interna
Hemorragia 
Intraperitoneal
Volume sanguíneo: 7% peso corporal
70 ml/kg : adulto de 70 kg= 5 litros
Perda de volume => instabilidade hemodinâmica => < perfusâo capilar
\u21d2 Lesão celular => morte
CHOQUE: condição em que a perfusão tissular é incapaz de sustentar 
metabolismo aeróbico
OBJETIVOS: parar sangramento e restaurar o volume circulante 
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FC
Vasoconstricção
Contratilidade 
Ventricular
ESTIMATIVA DA PERDA
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<O2
\u2022 Diminuição do O2 
disponível para a 
mitocôndria
ATP \u2022 Produzido por Glicólise anaeróbia
Piruvat
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\u2022 A glicólise 
anaeróbia 
produz acúmulo 
de piruvato
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Alteração no pH 
sérico
Disfunção Endotelial
Estimulação da 
Cascata Inflamatória 
e antiinflamatória
Estado de 
Oxiredução
Choque Hipovolêmico
Choque Hipovolêmico
Aumento da atividade simpática
Vasoconstrição
Diminui PAM Isquemia 
Insuficiência de múltiplos órgãos
SARA
InsuficiênciaHepática
Sangramento de estresse GI
Insuficiência Renal
Diminui pré carga
Choque Hipovolêmico
\u2022 Avaliação clínica :
\u2212 Medir FC e PA em pé, sentada, deitada com 5 min de 
intervalo
\u2212 Alteração ortostática é um aumento postural no pulso 
de 10 a 15 bpm ou queda na PAS de pelo menos 10 
mmHg
\u2212 A manifestação clínica varia de acordo com a 
velocidade e do volume total perdido
Choque Hipovolêmico
\u2022 Achados Clínicos de Pele e Mucosas:
\u2212 Pele cianótica: hipoxemia pronunciada
\u2212 Pele úmida, fria e pegajosa
\u2022 Estimulação simpática secreção sudorípara
\u2212 Reenchimento capilar:
\u2022 Na hipovolemia branda= normal
\u2022 Na perda de mais de 30%de volume = teste positivo (> 2seg)
\u2212 Lábios e cavidade oral secos e rachados
\u2212 \u201cSede\u201d
Choque Hipovolêmico
\u2022 Achados Clínicos Cerebrais:
\u2212 Sintomas de Hipóxia Cerebral
\u2022 Quando a PAM cai abaixo de 60 a 70 mmHg
\u2212 PAM= PAS + (PAD x 2)
3
\u2022 Dependem da gravidade e duração da hipovolemia
\u2022 Alterações sutis na acuidade mental
\u2212 Classe I e II
\u2022 Confusão, letargia, obnubilação e coma
\u2212 Classe III e IV
Choque Hipovolêmico
\u2022 Achados Clínicos Hepáticos:
\u2212 Disfunção hepática primária 
\u2022 Coagulação intravascular disseminada
\u2022 Sangramento
\u2212 Disfunção hepática secundária
\u2022 Hiperbilirrubinemia devido degradação de eritrócitos e disfunção 
hepatocelular
\u2022 Mais frequente na sepse
Choque Hipovolêmico
\u2022 Achados Clínicos Gastrointestinais:
\u2212 Sangramento gastrointestinal
\u2022 Citocinas e radicais livres podem promover lesão adicional que resultam em 
ulceração ou sangramento
\u2022 Coloração em borra de café de aspirados gástricos ou sangramento 
vermelho-vivo
\u2022 A lesão da mucosa favorece a translocação de bactérias para o sangue o 
fígado
Choque Hipovolêmico
\u2022 Achados Clínicos 
Pulmonares:
\u2212 Dispneia, hipoxemia 
progressiva,
\u2212 Infiltrados pulmonares 
bilaterais difusos
\u2212 Complacência reduzida
\u2212 Achados radiográficos: 
edema pulmonar
\u2212 PO2 baixa (< 65 mmHg)
\u2022 Estimulação simpática seguida 
de acidose
Permeabilidade capilar 
aumentada
Acúmulo de água pulmonar 
extra vascular
Células inflamatórias destroem 
células alveolares
Proliferação de 
pneumócitos
Fibrose 
SARA
Choque Hipovolêmico
\u2022 Tratamento do choque
\u2212 Mneumônico ORDER
\u2022 Sequência de prioridades de ressuscitação 
O OXIGENAR
R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
D DROGAS
E ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA
R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE 
Choque Hipovolêmico
\u2022 O OXIGENAR
\u2212 Assegurar via aérea adequada
\u2212 Aplicação de oxigênio por cânula nasal 1 a 6 L/min
\u2212 Se for necessário máscara fechada: 8 a 10 L/min
\u2212 Pacientes desorientadas : intubação endotraqueal 
Choque Hipovolêmico
\u2022 R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
\u2212 Cateter venoso calibre 14 ou 16
\u2212 Ringer lactato: 1 a 2 L
\u2212 Colher hemograma completo, eletrólitos, magnésio, cálcio, 
glicose, fosfato
\u2022 Quando indicado: beta-HCG, coagulograma, função hepática, 
lactato e hemocultura
Choque Hipovolêmico
\u2022 R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
\u2212 SF 0,9%: pode ser usado mas o uso prolongado aumento risco 
de acidose hiperclorêmica
\u2212 Não usar cloreto de sódio hipertônico pelo risco de desidratação 
cerebral ou morte
\u2212 Uso de albumina e colóides não é suportada por dados 
científicos.
\u2022 Usar em casos selecionados (cirrose e peritonite)
ESTIMATIVA DA REPOSIÇÃO
\u2022 Sangue total: 1:1 (100%)
\u2022 Cristalóides: 4:1 (20-25%)
\u2022 1 unidade de sangue: 1-1,2 g/l (Hb)
3-4% (Ht)
Choque Hipovolêmico
\u2022 R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
\u2212 Normatizar gradiente alveoloarterial em PaCO2 > 30mmHg ou 
SaO2 > 55 %
\u2212 Manter Gases sanguíneos: 
\u2022 PaO2 80-100 mmHg
\u2022 PaCO2 30-35 mmHg
\u2022 pH > 7,35
\u2212 Manter PAS em pelo menos 90 mmHg e PAM em 60 mmHg
Choque Hipovolêmico
\u2022 R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
\u2212 Manter Hg > 7mg/dL e 10 mg/dL em pacientes cardíacos
\u2212 Manter saturação de oxihemoglobina arterial em pelo menos 
92%
\u2212 Manter bilirrubina < 3mg/dL
\u2212 Manter débito urinário de 20-30mL/h 
Choque Hipovolêmico
\u2022 R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
\u2212 Cateter venoso central não é recomendado na maioria dos 
casos
\u2022 Não aumenta velocidade de infusão
\u2022 Risco de pneumotórax
\u2212 Melhorar a circulação central
\u2022 Posição de Trendelenburg
\u2212 Normalizar distúrbios de coagulação
\u2212 Manter lactato sérico em 2,2 mMol/L 
Choque Hipovolêmico
\u2022 R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
\u2212 Uso de componentes sanguíneos: 
\u2022 200 a 250 mL de concentrado de hemácias tem hematócrito de 70%
\u2022 Combinado com soro é o componente de escolha
\u2022 Como verificado que HG> 7mg/dL mantem transporte de oxigênio 
satisfatório: não se recomenda a transfusão empírica
\u2022 Perda sanguínea maior que 25% do sangue total
\u2212 Administrar sangue total : fornece quantidade de fatores de coagulação 
semelhante ao plasma fresco congelado exceto fator V e VIII
Choque Hipovolêmico
\u2022 R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
\u2022 Tipo de fluido
\u2022 Velocidade de infusão
\u2022 Quando iniciar hemoderivados
\u2022 Definir até quando tratar
\u2022 Reposição agressiva pode levar a anemia isovolêmica 
=> lesão endotelial mais precoce (lesão do glycocalyx)
Choque Hipovolêmico
\u2022 R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
\u2022 Hipotensão moderada => reposição volumétrica não 
agressiva
\u2022 Casos mais graves: reposição agressiva pode salvar 
vidas
Choque Hipovolêmico
\u2022 D DROGAS
\u2212 Suporte farmacológico da PA
\u2022 Agentes inotrópicos e vasopressores
\u2212 Dopamina e dobutamina
» Estimula receptores dopaminérgicos cerebrais, 
renais e mesentéricos resultando em vasodilatação 
e aumento de débito cardíaco
\u2212 Epinefrina e norepinefrina: indicados na hipotensão 
refratária
\u2212 Somente depois da reposição adequada de volume
Choque Hipovolêmico
\u2022 D DROGAS
\u2212 Antibioticoterapia (profilática e terapêutica)
\u2212 Terapias adicionais
\u2022 Acido Tranexamico 
\u2022 Reposição supra-renal
\u2022 Antiácidos 
\u2022 Nutrição
Choque Hipovolêmico
\u2022 E ESTIMATIVA DE RESPOSTA
\u2212 Determinar a causa
\u2212 Verificar ventilação adequada: gasometria
\u2212 Resultados dos exames solicitados: correção
RÁPIDA TRANSITÓRIA AUSENTE
Sinais vitais Normal Recidiva da PA 
baixa e taquicardia
Taquicardia persistente, 
hipotensão, estado mental alterado
Perda sanguínea estimada Mínima Moderada a 
continuada
Grave 
Necessidade de cristaloide Baixa