CHOQUE-HIPOVOLEMICO-2017

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Choque 
Hipovolêmico
Curso de Urgências e 
Emergências Ginecológicas
Choque Hipovolêmico
Choque
Síndrome clínica 
aguda caracterizada 
por hipoperfusão e 
disfunção grave de 
órgãos vitais para a 
sobrevivência
Choque hipovolêmico
Volume sanguíneo 
circulante 
inadequado, 
resultante de 
hemorragia ou 
depleção aguda de 
volume
TIPOS DE CHOQUE
Cardiogênico Hipovolêmico Distributivo
1-Cardiogênico
2-Hipovolêmico: hemorragia-desidratação
3-Distributivo (sepse)
4-Citopático (intoxicação cianeto, monóxido 
de carbono)
Choque hipovolêmico 
Hemorragia
Externa (compressível) Laceração
Contusão
Pós-Op
Interna (não Compressíveis) Intraperitoneal
Retroperitoneal
Fraturas
Hemorragia Externa
Contusão
Hemorragia Interna
Hemorragia 
Intraperitoneal
Volume sanguíneo: 7% peso corporal
70 ml/kg : adulto de 70 kg= 5 litros
Perda de volume => instabilidade hemodinâmica => < perfusâo capilar
⇒ Lesão celular => morte
CHOQUE: condição em que a perfusão tissular é incapaz de sustentar 
metabolismo aeróbico
OBJETIVOS: parar sangramento e restaurar o volume circulante 
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FC
Vasoconstricção
Contratilidade 
Ventricular
ESTIMATIVA DA PERDA
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<O2
• Diminuição do O2 
disponível para a 
mitocôndria
ATP • Produzido por Glicólise anaeróbia
Piruvat
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• A glicólise 
anaeróbia 
produz acúmulo 
de piruvato
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Alteração no pH 
sérico
Disfunção Endotelial
Estimulação da 
Cascata Inflamatória 
e antiinflamatória
Estado de 
Oxiredução
Choque Hipovolêmico
Choque Hipovolêmico
Aumento da atividade simpática
Vasoconstrição
Diminui PAM Isquemia 
Insuficiência de múltiplos órgãos
SARA
InsuficiênciaHepática
Sangramento de estresse GI
Insuficiência Renal
Diminui pré carga
Choque Hipovolêmico
• Avaliação clínica :
− Medir FC e PA em pé, sentada, deitada com 5 min de 
intervalo
− Alteração ortostática é um aumento postural no pulso 
de 10 a 15 bpm ou queda na PAS de pelo menos 10 
mmHg
− A manifestação clínica varia de acordo com a 
velocidade e do volume total perdido
Choque Hipovolêmico
• Achados Clínicos de Pele e Mucosas:
− Pele cianótica: hipoxemia pronunciada
− Pele úmida, fria e pegajosa
• Estimulação simpática secreção sudorípara
− Reenchimento capilar:
• Na hipovolemia branda= normal
• Na perda de mais de 30%de volume = teste positivo (> 2seg)
− Lábios e cavidade oral secos e rachados
− “Sede”
Choque Hipovolêmico
• Achados Clínicos Cerebrais:
− Sintomas de Hipóxia Cerebral
• Quando a PAM cai abaixo de 60 a 70 mmHg
− PAM= PAS + (PAD x 2)
3
• Dependem da gravidade e duração da hipovolemia
• Alterações sutis na acuidade mental
− Classe I e II
• Confusão, letargia, obnubilação e coma
− Classe III e IV
Choque Hipovolêmico
• Achados Clínicos Hepáticos:
− Disfunção hepática primária 
• Coagulação intravascular disseminada
• Sangramento
− Disfunção hepática secundária
• Hiperbilirrubinemia devido degradação de eritrócitos e disfunção 
hepatocelular
• Mais frequente na sepse
Choque Hipovolêmico
• Achados Clínicos Gastrointestinais:
− Sangramento gastrointestinal
• Citocinas e radicais livres podem promover lesão adicional que resultam em 
ulceração ou sangramento
• Coloração em borra de café de aspirados gástricos ou sangramento 
vermelho-vivo
• A lesão da mucosa favorece a translocação de bactérias para o sangue o 
fígado
Choque Hipovolêmico
• Achados Clínicos 
Pulmonares:
− Dispneia, hipoxemia 
progressiva,
− Infiltrados pulmonares 
bilaterais difusos
− Complacência reduzida
− Achados radiográficos: 
edema pulmonar
− PO2 baixa (< 65 mmHg)
• Estimulação simpática seguida 
de acidose
Permeabilidade capilar 
aumentada
Acúmulo de água pulmonar 
extra vascular
Células inflamatórias destroem 
células alveolares
Proliferação de 
pneumócitos
Fibrose 
SARA
Choque Hipovolêmico
• Tratamento do choque
− Mneumônico ORDER
• Sequência de prioridades de ressuscitação 
O OXIGENAR
R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
D DROGAS
E ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA
R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE 
Choque Hipovolêmico
• O OXIGENAR
− Assegurar via aérea adequada
− Aplicação de oxigênio por cânula nasal 1 a 6 L/min
− Se for necessário máscara fechada: 8 a 10 L/min
− Pacientes desorientadas : intubação endotraqueal 
Choque Hipovolêmico
• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
− Cateter venoso calibre 14 ou 16
− Ringer lactato: 1 a 2 L
− Colher hemograma completo, eletrólitos, magnésio, cálcio, 
glicose, fosfato
• Quando indicado: beta-HCG, coagulograma, função hepática, 
lactato e hemocultura
Choque Hipovolêmico
• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
− SF 0,9%: pode ser usado mas o uso prolongado aumento risco 
de acidose hiperclorêmica
− Não usar cloreto de sódio hipertônico pelo risco de desidratação 
cerebral ou morte
− Uso de albumina e colóides não é suportada por dados 
científicos.
• Usar em casos selecionados (cirrose e peritonite)
ESTIMATIVA DA REPOSIÇÃO
• Sangue total: 1:1 (100%)
• Cristalóides: 4:1 (20-25%)
• 1 unidade de sangue: 1-1,2 g/l (Hb)
3-4% (Ht)
Choque Hipovolêmico
• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
− Normatizar gradiente alveoloarterial em PaCO2 > 30mmHg ou 
SaO2 > 55 %
− Manter Gases sanguíneos: 
• PaO2 80-100 mmHg
• PaCO2 30-35 mmHg
• pH > 7,35
− Manter PAS em pelo menos 90 mmHg e PAM em 60 mmHg
Choque Hipovolêmico
• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
− Manter Hg > 7mg/dL e 10 mg/dL em pacientes cardíacos
− Manter saturação de oxihemoglobina arterial em pelo menos 
92%
− Manter bilirrubina < 3mg/dL
− Manter débito urinário de 20-30mL/h 
Choque Hipovolêmico
• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
− Cateter venoso central não é recomendado na maioria dos 
casos
• Não aumenta velocidade de infusão
• Risco de pneumotórax
− Melhorar a circulação central
• Posição de Trendelenburg
− Normalizar distúrbios de coagulação
− Manter lactato sérico em 2,2 mMol/L 
Choque Hipovolêmico
• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
− Uso de componentes sanguíneos: 
• 200 a 250 mL de concentrado de hemácias tem hematócrito de 70%
• Combinado com soro é o componente de escolha
• Como verificado que HG> 7mg/dL mantem transporte de oxigênio 
satisfatório: não se recomenda a transfusão empírica
• Perda sanguínea maior que 25% do sangue total
− Administrar sangue total : fornece quantidade de fatores de coagulação 
semelhante ao plasma fresco congelado exceto fator V e VIII
Choque Hipovolêmico
• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
• Tipo de fluido
• Velocidade de infusão
• Quando iniciar hemoderivados
• Definir até quando tratar
• Reposição agressiva pode levar a anemia isovolêmica 
=> lesão endotelial mais precoce (lesão do glycocalyx)
Choque Hipovolêmico
• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
• Hipotensão moderada => reposição volumétrica não 
agressiva
• Casos mais graves: reposição agressiva pode salvar 
vidas
Choque Hipovolêmico
• D DROGAS
− Suporte farmacológico da PA
• Agentes inotrópicos e vasopressores
− Dopamina e dobutamina
» Estimula receptores dopaminérgicos cerebrais, 
renais e mesentéricos resultando em vasodilatação 
e aumento de débito cardíaco
− Epinefrina e norepinefrina: indicados na hipotensão 
refratária
− Somente depois da reposição adequada de volume
Choque Hipovolêmico
• D DROGAS
− Antibioticoterapia (profilática e terapêutica)
− Terapias adicionais
• Acido Tranexamico 
• Reposição supra-renal
• Antiácidos 
• Nutrição
Choque Hipovolêmico
• E ESTIMATIVA DE RESPOSTA
− Determinar a causa
− Verificar ventilação adequada: gasometria
− Resultados dos exames solicitados: correção
RÁPIDA TRANSITÓRIA AUSENTE
Sinais vitais Normal Recidiva da PA 
baixa e taquicardia
Taquicardia persistente, 
hipotensão, estado mental alterado
Perda sanguínea estimada Mínima Moderada a 
continuada
Grave 
Necessidade de cristaloide BaixaAlta Alta 
Preparação de sangue Baixa Moderada a alta Imediata 
Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável
Acidose 
Metabólica
Reflete glicólise anaeróbia
Aumento do lactato
Indicador de Piora
Choque Hipovolêmico
Choque Hipovolêmico
• R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE
• Cirurgia: sangramento intra-abdominal continuado 
e associado a instabilidade hemodinâmica
• Causas: 
− Lacerações vaginais
− Aborto séptico
− Hematoma retro peritoneal pós cirúrgico
− Gravidez ectópica
− Sangramento pós operatório
− Perda sanguínea operatória aguda
− Trauma 
LIGADURA DAS HIPOGÁSTRICAS
Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.
Choque Hipovolêmico
• Considerações Sobre Transporte
− Limitações
− Tipo de Veículo
− Distância a ser percorrida
− Equipamentos e Medicamentos
− Quadro Clínico
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