Fármacos para Cardiopatia Isquêmica

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Larissa Arruda – MED VII
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 FÁRMACOS UTILIZADOS NA CARDIOPATIA ISQUÊMICA. 
J.D.S., 50 anos, masculino, branco, casado, motorista, procedente de Porto Alegre. 
História clínica: Três meses antes da consulta, o paciente começou a apresentar crises diárias de dor no peito (caracterizada como uma pressão, sem irradiação), relacionadas com esforços moderados (como subir escada) e que cessavam após 2-3 min de repouso. Negou outros sintomas. Referiu ser fumante. Na história familiar, além de relatar morte súbita do pai aos 52 anos, informou que um irmão tivera infarto do miocárdio no passado. 
Exame físico e exames subsidiários: PA: 138/94 mmHg (média de 2 aferições). Sobrepeso. Sem outras anormalidades significativas. ECG: sem alterações. ECG de esforço: interrompido pelo desencadeamento de dor similar à referida na história com carga de trabalho moderada. Colesterol e LDL-colesterol discretamente elevados e HDL-colesterol normal. Bioquímica do sangue, Rx de tórax sem alterações. 
Com base nesses dados, foi feito o diagnóstico de angina do peito estável.
Perguntas: 
1. Escolha um fármaco antianginoso para ser utilizado durante as crises dolorosas.
Trinitrato de Glicerina. Porque possui efeito mais rápido, indicado em situação de emergência.
2. Descreva seu mecanismo de ação e justifique a indicação.
É um fármaco doador de NO aumenta a síntese de GMPc causando relaxamento vascular.
3. Como deve ser estocado?
Em frasco fechado, longe do contato com a luz.
4. Para quais efeitos adversos potenciais o paciente deve ser alertado?
Toxicicidade por cianeto, meta-hemoglobinemia por tiocianato. Além de outros efeitos adversos como cefaleia, tontura, hipotensão e a tolerância ao medicamento.
 ANGINA
Ocorre quando a oferta de O2 ao miocárdio é insuficiente para suas necessidades.
· Angina estável aparece aos pequenos e médios esforços;
· Angina instável aparece em qualquer situação que demande um mínimo esforço;
· Angina variante não se relaciona com o esforço físico;
Angina estável:
· É desencadeada ou agravada por situações de esforço físico;
· Relacionado ao estreitamento dos vasos coronarianos devido à presença de ateroma;
· A terapia sintomática envolve:
-Nitratos orgânicos (doadores de NO) causam vasodilatação venosa e vasodilatação nas artérias coronarianas;
-β-Bloqueadores reduz a frequência e força de contração cardíaca;
-Antagonistas de canais de Ca++ gerar vasodilatação venosa, isso diminui o trabalho do coração;
· Tratamento do ateroma - estatina utilizado na dislipidemia, diminui o enrijecimento das artérias;
Angina instável:
· Dor que surge a cada vez com menor esforço, até o surgimento de dor em repouso;
· Guarda semelhanças ao IAM – trombo, placa de ateroma, sem oclusão do vaso;
· Mesmo tratamento para o IAM:
-Nitratos orgânicos;
-Anticoagulantes, antitrombóticos;
Angina variante:
· Incomum;
· Ocorre em repouso;
· Causadas por espasmos coronarianos;
· Tratamento com uso de:
-Nitratos orgânicos;
-Antagonistas dos canais de Ca++;
 FÁRMACOS ANTIANGINOSOS
São fármacos que melhoram a perfusão miocárdica ou reduzem sua demanda metabólica, ou ambos.
· Nitratos orgânicos;
· Antagonistas dos canais de Ca++;
· β-Bloqueadores (se contraindicados alternativa é utilizar a ivabradina);
Age na fase 4, bloqueando a corrente If, importante para a entrada de cátions necessária para despolarizar o tecido.
Então a despolarização fica mais lenta, com isso, um coração em taquicardia vai ter sua frequência diminuída.
Ivabradina reduz a entrada de cátions da corrente If, e assim faz com que a taxa de disparo do nó sinoatrial aconteça numa frequência menor aconteceu numa frequência menor, o trabalho cardíaco fica menor reduz a demanda de O2 do tecido cardíaco;
 NITROFÁRMACOS
· São pró-fármacos em algum lugar da molécula desse fármaco tem NO, daí ele precisa ser metabolizado para que o NO seja liberado no leito vascular;
· Mecanismo de ação: Fornecem NO, e esse NO vai produzir relaxamento vascular;
NO do endotélio NO-Sintetase endoteliam promove a migração do NO para a musculatura lisa vascular Ativa a guianilato-ciclase produz GMPc o GMPc retira um fosfato da cadeia leve de miosina gera relaxamento do leito vascular.
O fármaco aumenta atividade da guanilato ciclase aumenta a quantidade de GMPc formado o conjunto das respostas desencadeadas irá promover relaxamento muscular;
IMPORTANTE! USO DE NITRATO E VIAGRA!
VIAGRA:
Inibe a fosfodiesterase e isso culmina com um aumento de GMPc. O uso concomitante com fármacos vasodilatadores pode, em sua somação, gerar uma hipotensão grave, um reflexo simpático, uma arritmia... que pode levar o indivíduo a óbito
Efeitos sobre o fluxo sanguíneo coronariano total e regional:
· Nitratos aumentam o fluxo coronariano diminuindo a dor anginosa;
· Vasos de maior calibre são mais responsivos aos fármacos – artérias de grande calibre, também têm efeito sobre veias;Se uma região não está conseguindo ser suficientemente irrigada, a dilatação de um vaso colateral compensa o fluxo que não está chegando adequadamente. 
· Redução da pré-carga e pós-carga resulta em menor consumo de O2;
Efeito do nitrato:NITROGLICERINA:
Não é de uso crônico, porque pode provocar meta-hemoglobinemia, além da tolerância que vai acontecendo.
Efeitos adversos:
· In vitro ocorre tolerância, mas não é clinicamente significativa para fármacos de ação curta (trinitrato de glicerina); Mas pode ser significante para o mononitrato de isossorbida ou aplicação endovenosas;
· Esses fármacos podem liberar NO demais no sangue ocorre formação de tiocianato esse tiocianato aumenta a quantidade de meta-hemoglobina (que tem mais afinidade por CO2);
· O fármaco é sensível à luz sofre reação fotoquímica gerando cianeto toxicidade;
· Cefaléia; Tontura, fraqueza (hipotensão postural);
· Reações acentuadas pelo álcool;
Nitroglicerina (trinitrato de glicerina):
· Vias de administração:
-Sublingual é a mais recomendada. No caso de ataque: 1 comprimido de 5mg sublingual e repetir a dose em 2 ou 3 minutos. Dose máxima diária: 300mg
-Oral; possui considerável metabolismo de primeira apssagem
-Cutânea; apresenta efeito sustentado. 
· Após o frasco ser aberto a validade é curta pois a substância pode evaporar;
Mononitrato de isossorbida:
· Duração de ação mais longa;
· É mais utilizada via oral; 20mg a cada 8 ou 12 horas, 40mg a cada 12 horas
· Tolerância ao fármaco e tolerância cruzada com outros nitratos, manter intervalo de 12 horas sem uso do fármaco para evitar tolerância.
· Dose máxima/dia: 120mg (o aumento da dose não aumenta o efeito proporcionalmente e pode levar a tolerância) 
· Início da ação: 45 a 60 min
· Pico de concentração plasmática de 30 a 60 min
· Efeito com duração de 6 horas
· Contraindicado o uso concomitante de sildenafila correlatos 
Dinitrato de isossorbida:
· Reduz tolerância ao fármaco 
· Absorção imediata após administração sublingual
· Biodisponibilidade 59%
· Início da ação de 2 a 10 min
· Pico de concentração 15 a 45 minutos
· Efeito dura de 1 a 2 horas 
 β-BLOQUEADORES
· Importantes pelos efeitos bradicárdicos e inotrópicos negativos diminui a necessidade miocárdica de O2;
Porque a taxa de disparo do nó AV vai estar reduzida.
· Reduzem o risco de morte após IAM, provavelmente pelo efeito antiarrítmico;
· Atenolol; para angina, e infarto agudo do miocárdio nas primeiras horas 
· Propanolol;
· Metoprolol 
 INIBIDORES DOS CANAIS DE Ca++
· Fenilalquilaminas: Verapamil; indicado para angina estável, instável e de Prinzmetal
· Benzotiazepinas: Diltiazem;
· Diidropiridínicos: Anlodipino e Nifedipino;
· Anlodipino; indicado para angina estável (profilaxia), mas contraindicado para angina instável. Cuidado no início do tratamento ou após ajuste de dose ou retirada da terapia com beta bloqueador --- pode ocorrer exacerbação da angina. Idosos são mais suceptiveis a obstipação intestinal e hipotensão, portanto iniciar com dose menor. 5 a 10 mg VO a cada 24 horas
 INFARTO DO MIOCÁRDIO
· Acontece pelo bloqueio de uma artéria coronária por um trombo;
TRATAMENTO:
-Trombolíticos,Antiplaquetários e antitrombóticos pra desfazer o trombo;
-Oxigênio se há hipóxia arterial, usa-se oxigênio para aumentar o fornecimento de oxigênio para o miocárdio;
-Opioides por causa da dor intensa que a pessoa sente, além de ter certo efeito vasodilatador;
-Nitratos orgânicos vasodilatação;
-β-Bloqueadores diminuição do trabalho cardíaco;
-iECAs ou bloqueadores de angiotensina porque durante o IAM pode ocorrer uma hiperestimulação simpática, e isso pode aumentar os níveis de renina;
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS 
· Classe I: todos os bloqueadores de canais de sódio voltagem dependente
· Classe II: beta-bloqueadores
· Classe III: bloqueadores dos canais de Potassio
· Classe IV: bloqueadores de canais de Calcio (não diidropiridinicos) 
NABEKCA
Na; BB, K, CA
Classe I – bloqueadores de canais de sódio voltagem dependentes 
São divididos de acordo com a duração do bloqueio
· Ia: DISOPIRAMIDA o bloqueio dos canais de sódio ocorre de forma intermediaria, a dissociação é intermediaria. (Também bloqueiam canais de potássio)
· Deprimem a fase 0 – retardam a condução e prolongam a repolarização.
· Ib: LIDOCAINA bloqueio dos canais de sódio ocorre de forma rápida, tem uma dissociação rápida.
· Pouco efeito na faze 0 em tecidos normais, deprimem a faze 0 em tecidos anormais, encurtam ou tem pouco efeito na repolarização 
· Ic: FLECAINA bloqueio dos canais de sódio de forma lenta, é um bloqueio mais continuo e diradouro, a dissociação é lenta. 
· Deprimem acentuadamente a fase 0 – retardam a condução acentuadamente e tem discreto efeito na repolarização 
Vão alterar a fase 0, possuem uso dependente quanto mais o canal se abre e está funcionando/ativo, mais atrativo para o fármaco poder atuar e bloqueá-lo. 
· Se os canais estão abrindo e fechando de forma desordenada, com uma deflagração excessiva dos disparos desses canais, gerando arritmias o fármaco vai reorganizar abertura desses canais 
Classe II – betabloqueadores 
Antagonistas dos receptores beta adrenérgicos.
· Prolongam a repolarização do Nó Atrioventricular 
· Tratamento de arritmias supraventriculares e ventriculares que são precipitadas por ação simpática. 
Classe III – bloqueadores de canais de potássio 
Classe IV – bloqueadores de canais de cálcio 
ADENOSINA
· Efeito ligado a ativação do seu receptor A1 no nó Sinusal
· Receptor ligado aos canais de potássio ativado pela Ach
· Hiperpolariza o tecido de condução cardíaco mais lenta a velocidade de elevação do potencial de marca-passo
· Taquicardia atrial paroxítica