ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
É uma anemia hipoproliferativa, como toda anemia carencial. É a anemia resultante da carência de vitamina B12 e/ou ácido fólico. Essa doença tem uma redução seletiva da síntese de DNA e, consequentemente, alterações que se estendem a outras linhagens hematopoéticas.
No máximo 20% dos eritrócitos atingem a maturidade.
Tanto os folatos como a vitamina B12 são indispensáveis para a síntese da timina, um dos nucleotídeos que compõem o DNA, resultando em menor síntese do mesmo quando há carência de um desses compostos ou ambos.
É válido ressaltar que, em casos de deficiência de folatos e vitamina B12, há defeitos na duplicação e reparo do DNA, mas a síntese de RNA não se encontra alterada. Por isso, não há redução da formação de proteínas citoplasmáticas e do crescimento celular.
Características que podem existir na anemia megaloblástica
- Macrocitose: células de tamanho aumentado – revelado pelo valor elevado do VCM no hemograma (VCM > 100);
	Obs. Causas de macrocitose: abuso do álcool, hepatopatias, hipotireoidismo, medicamentos, anemia aplásica, gravidez, tabagismo, mieloma, recém-nascidos de forma fisiológica.
- Hematopoese ineficaz: destruição dos eritroblástos dentro da medula óssea. Pode levar à produção de células sanguíneas em outros órgãos do corpo, como baço, gerando uma esplenomegalia;
- Número de reticulócitos normal ou baixo: não tem matéria prima na medula para produção;
- Neutropenia: neutrófilos plurissegmentado (pleocariócito);
- Moderada plaquetopenia;
- Anisocitose: tamanhos diferentes das hemácias;
- Poiquilocitose: formas diferentes das hemácias;
- Na anemia megaloblástica, o LDH pode estar aumentado por conta da intensa destruição celular na medula óssea;
- Pode afetar as três linhagens, pois todas as três necessitam DNA para serem formadas.
Grupos de risco
- Gestantes: necessidade de DNA aumentada;
- Idosos: dificuldade de absorção;
- Etilista: má absorção por hipotrofia da mucosa estomacal e diminuição da ingesta de vitamina B12 e folato. Além disso, o álcool é mioletóxico;
Manifestações clínicas
	A deficiência da síntese de DNA afeta a divisão celular, por isso os órgãos mais afetados são aqueles que as células se multiplicam mais rápido (TGI, pele e medula óssea), em especial os epitélios do tubo digestivo, originando queixas de: diarréia, glossite, queilite e perda do apetite. Também pode ser encontrada discreta a moderada esplenomegalia.
	Há também casos em que existem sensações parestésicas dos pés, pernas e troncos, seguidas de distúrbios motores, uma vez que pode ocorrer o envolvimento do cordão posterior da medula espinhal por conta da deficiência de vitamina B12, ou seja, na deficiência de vitamina B12 pode ocorrer acometimento no tecido neuronal.
Tríade clássica da deficiência de vitamina B12: FRAQUEZA, DOR NA LÍNGUA e PARESTESIAS.
Diferentemente da deficiência de vitamina B12, a deficiência de folato não causa alterações no sistema nervoso, como depressão, déficits de memória, disfunção cognitiva, demência, distúrbios psiquiátricos. Entretanto, pode causar defeitos no tubo neural de recém-nascidos.
Pode ocorrer icterícia leve, apesar de anemia megaloblástica não ser uma anemia hemolítica.
CAUSAS DE CARÊNCIAS
As anemias resultam de uma disparidade entre a disponibilidade e a demanda. É o último estádio das deficiências nutricionais.
Nos casos de vitamina B12, os depósitos são habitualmente suficientes para manter a eritropoese por 2 a 5 anos após ter cessado a absorção, enquanto que as reservas de folato são suficientes apenas para três ou quatro meses.
A principal causa de deficiência de B12 é anemia perniciosa.
	Podem ocorrer:
- Menor ingestão do nutriente: vitamina B12 é muito encontrada em alimentos de origem animal, já o folato é muito encontrado em vegetais frescos, fígado e frutas;
- Menor absorção intestinal: vitamina B12 necessita o fator intrínseco da mucosa gástrica para ser absorvida;
- Defeitos do transporte ou metabolismo;
- Aumento da excreção ou das perdas;
- Aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas.
DIAGNÓSTICO DA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
- Hemograma;
- Contagem de reticulócitos;
- Dosagem de vitamina B12 e folato: podem não refletir a realidade intracelular do paciente, por isso, quando houver fortes suspeitas de anemia megaloblástica, mas os resultados apresentarem valores normais, tratar com reposição dos nutrientes;
- Dosagem de metabólitos intermediários: homocisteína (não contribui para a diferenciação de deficiência de vitamina B12 e folato) e ácido metilamônico (ajuda a diferenciar a deficiência de vitamina B12 e folato);
	Obs. Quando a homocisteína está elevada, fala a favor da anemia megaloblástica.
O ácido metilamônico ajuda a diferenciar, pois está aumentado na deficiência de vitamina B12 e normal na deficiência de folato. 
- Mielograma: só é utilizado quando há dúvidas no diagnóstico. É padrão ouro, porém muito caro;
- Endoscopia Digestiva Alta: é utilizada para o diagnóstico de anemia perniciosa, quando biópsia indica gastrite atrófica.
	É feito com base na clínica associando as alterações características do sangue periférico e da medula óssea. São necessários três passos:
- Reconhecer se a anemia megaloblástica está presente;
- Distinguir entre as deficiências de vitamina B12 e folato;
- Determinar a causa.
QUADRO CLÍNICO
	Atentar-se para queixas de fraqueza, palidez, dispnéia, claudicação intermitente, bem como sintomas gastrointestinais e alterações da boca e língua. Também pode ocorrer: queilite angular, dermatite, sangramento das mucosas, osteomalacia e infecções crônicas.
	Quadro neurológico acompanha a deficiência de vitamina B12, importante para diferenciação.
TRATAMENTO
	A reposição adequada do nutriente é acompanhada de pronta resposta, com rápida normalização hematológica. Em casos em que há concomitância com carência de ferro, tratar simultaneamente.
- Vitamina B12: 1 ampola (Citoneurim) por dia, durante sete dias. Após, 1 ampola semanal no primeiro mês, seguidas de 1 ampola mensal até melhorar a clínica e exames laboratoriais. 
No caso de causas irreversíveis, permanecer o uso crônico (3 a 4 ampolas de vitamina B12 por ano).
	Obs. Importante ressaltar que, quando há anemia perniciosa, a vitamina B12 deve ser administrada via intramuscular, uma vez que a absorção está ineficiente.
- Folato: ácido fólico por via oral na dose de 5 mg/dia até que a causa da carência tenha sido removida. Geralmente, causas de deficiência de folato são reversíveis. Em causas irreversíveis, prescrever uso crônico.
	É válido ressaltar que quando há carência de folato, administrar vitamina B12 junto.
METABOLISMO DA VITAMINA B12
	A vitamina B12 (cobalamina) está presente em produtos de origem animal e é absorvida no final do intestino delgado (íleo distal).
	A cobalamina só é absorvida quando está ligada ao fator intrínseco. No tecido, ela atua na forma de duas co-enzimas: adenosilcobalamina e metilcobalamina. Quando há deficiência de vitamina B12, a adenosilcobalamina não consegue transformar o ácido metilamônico, provocando acúmulo do mesmo.
METABOLISMO DO FOLATO
	Ocorre por transporte passivo (difusão), é absorvido no duodeno e jejuno proximal.
SÍNTESE DE DNA A PARTIR DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO
O 5-metil-tetra-hidrofolato é o folato advindo da dieta, é o folato inativo. Para se formar o folato ativo (tetra-hidrofolato), é necessária ativação da enzima metionina sintetase, a qual é ativada pela vitamina B12. Ao tornar-se folato ativo, perde um grupo metil, o qual transforma a homocisteína em metionina.