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GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA • O tecido ósseo Funções: sustentação/suporte das partes moles, protege os órgãos vitais; aloja e protege a medula óssea, proporciona apoio aos músculos esqueléticos, depósito de cálcio, fosfato e outros íons para o organismo. O tecido ósseo é um tipo especializado de tecido conjuntivo formado por matriz óssea. As células dessa matriz óssea são os osteócitos e osteoblastos. A nutrição dos osteócitos se dá por canalículos que se encontram na matriz ( canal de Havers), todos os ossos são revestidos tanto na superfície interna quanto externa, o endósteo e o periósteo. • Células do tecido ósseo: • OSTEÓCITOS: São encontradas na matriz óssea, são essenciais para a manutenção da matriz óssea, sua morte é seguida pela reabsorção da matriz. • OSTEOBLASTOS: Sintetizam a parte orgânica ( colágeno I…) da matriz óssea, concentram fosfato de cálcio participando da mineralização da matriz, quando aprisionado pela matriz recém sintetizada o osteoblasto passa a se chamar osteócito. • OSTEOCLASTOS: A atividade dos osteoclatos é devido a ocitocina, calcitonina e paratormônio, fazem reabsorção óssea, enzimas digerem a proteína do osso e liberam os sais de cálcio, determinam a resistência e tamanho dos ossos, evitando que fiquem muito pesados e grossos. • MATRIZ ÓSSEA: Os íons mais concentrados são fosfato e cálcio; há também bicarbonato, magnésio, potássio. A parte orgânica da matriz é formada por colágeno I • PERIÓSTEO E ENDÓSTEO: Fazem nutrição do tecido ósseo e fornecem novos osteblastos. O periósteo é a camada mais externa formada por colágeno e fibroblastos. • Tipos de tecido ósseo: • COMPACTO: tecido compacto é denso e forte • ESPONJOSO: Possui muitos espaços abertos ( trabéculas- dá resistência) • Estrutura de Ossos Longos: • DIÁFISE: é a haste longa do osso, tecido ósseo compacto • EPÍFISE: extremidade alargada do osso longo, articula esse osso com outro, fina camada de osso compacto que recobre um osso esponjoso • METÁFISE: parte dilatada da diáfise mais próxima da epífise. • Classificação dos ossos: • Longo ( comprimento maior que largura e espessura); fêmur GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • Curto ( 3 diâmetros semelhantes); carpo • Plano ( comprimento = largura); escápula • Irregular; vértebras FRATURAS É uma lesão traumática associada a solução de continuidade do osso, a força aplicada excede a resistência plástica do osso, a forca de um osso é diretamente proporcional a sua densidade • CLASSIFICAÇÃO: orientar tratamento e permitir o prognóstico. • Contato do foco de fratura com o meio exterior: fechada (a pele sobrejacente permanece intacta, não tem contato com o meio externo), aberta/exposta ( existe contato do foco da fratura ou seu hematoma com o meio externo, a pele sobrejacente está rompida) • Gravidade da exposição ( Gustilo e Anderson): • Tipo 1: ferimento com extensão menor que 1cm, pequena contaminação ( grama…), trauma de pequena energia • Tipo 2 : Ferimento maior de 1cm, média contaminação e médio impacto • Tipo 3a: Ferimento com 10cm de extensão, acidente de grande energia, com vasta contaminação, apresenta quantidade suficiente de tecidos moles para cobrir o osso exposto • Tipo 3b: Ferimento com 10cm ou mais, acidente de grande energia, grande contaminação, sem tecidos moles suficientes para cobrir a lesão • Tipo 3c: Ferimento de 10cm ou mais acidente de grande energia, grande contaminação, com lesão arterial. • Mecanismo de produção da fratura: • Traumatismo indireto: O agente contundente produz indiretamente a fratura, o trauma de localiza em um ponto e a fratura em outro; pode ocorrer por compressão ( queda de altura- lesão no calcâneo), flexão, torção; Ex: fraturas de estresse, ocasionada por trauma repetitivo • Direto: O agente contundente choca-se diretamente com o segmento corporal, fazendo a fratura. Ex: fratura por projétil de alta velocidade • Presença de fator predisponente da fratura: • Patológica: Em decorrência do enfraquecimento da estrutura óssea por uma doença • Traumática: Produzida por um agente contundente que atua por trauma direto ou indireto • Localização no sentido longitudinal do osso: • Epifisária: entre a articulação e a placa de crescimento • Diáfise: parte média do osso • Metáfise: zona de crescimento • Em um osso longo, pode-se usar a nomenclatura: porção proximal, média, distal do osso, se a fratura se estende para a a articulação é chamada intra-articular • Outros termos incluem: na cabeça, colo, diáfise, base ( fraturas metarapais) • Direção das linhas de fratura: • Completas: • Transversa: corre perpendicular ao osso • Oblíqua: Atravessa o osso em um angulo de 45o a 60o, são causadas pela compressão e flexão no local da fratura • Espiral: Pode ,as vezes, confundir com a oblíqua, num exame mais detalhado é possível ver o aspecto saca-rolhas, é uma fratura altamente instável, com evolução ruim. São causadas por força de torção, em crianças pensar em agressão GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • Cominutiva: É aquela com mais de dois fragmentos, exemplo são as segmentares e as em asa de borboleta • Impactada: É aquela em que as extremidades da fraturadas estão comprimidas entre si, são habitualmente muito estáveis • Incompletas: Fraturas no toro (encurvamento do córtex ósseo- suoperiosteal) e fraturas em galho verde (rachaduras em apenas um lado do córtex) são fraturas da infância. • Deslocamento: descreve os movimentos dos fragmentos da fratura a partir de sua posição habitual • Alinhamento: relação entre os eixos dos fragmentos de um osso longo, é medido traçando uma linha imaginária através do eixo normal do osso e outra linha através do eixo do segmento distal fraturado, sendo medido o angulo entre eles. O alinhamento é descrito em graus de angulação do fragmento distal em relação ao fragmento proximal, a angulação lateral do fragmento distal é chamada de valgo, enquanto a deformação medial é chamado de varo • Aposição: descreve a quantidade de contato entre as superfícies fraturadas; pode ser completa, parcial ou ausente ( nenhum contato) • Translação: Descreve o movimento dos fragmentos de fratura a partir de sua posição habitual em direção perpendicular aos eixos longos dos ossos, na pratica chama-se deslocamento, ex a fratura está 50% deslocada em direção lateral. • Estabilidade: • Estável- Fratura que não tenha tendência para se deslocar após a redução • Instável- Tende a se deslocar após a redução, como as cominutivas, oblíquas e espirais. GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • Lesão articular: • Luxação: Ruptura total da superfície articular com perda de contato entre as duas extremidades ósseas • Subluxação: Ruptura de uma articulação, permanecendo contato parcial entre os dois ossos que compõem a articulação. • Diástase: ruptura da membrana intra-óssea que une duas articulações sindesmótica CONSOLIDAÇÃO DE FRATURAS: • 3 FASES: Inflamatória, reparadora e remodelação. • Após ocorrer a fratura um hematoma se forma no local entre as extremidades da fratura, e rapidamente se organiza um coágulo, a lesão dos vasos sangüíneos do osso priva a nutrição dos osteócitos no local formando um tecido necrótico começando a FASE INFLAMATÓRIA acompanhada de vasodilatação, formação de edema e mediadores inflamatórios . • A FASE REPARADORA começa com a migração de células mesenquimais de periósteo, essas células formam o osso mais inicial, o tecido de granulação substitui o hematoma, os osteoblastos fazem o colágeno que é seguido pela deposição de minerais, um calo é formado. • FASE REMODELAÇÃO, a fratura em consolidação ganha resistência, o osso vai se organizando em trabéculas, o novo osso é formado de acordo com as linhas de tensão ou de estresse • Consolidação da fratura: União se refere a consolidação da fratura, a união clinica permite a retomada do movimento de um membroe ocorre antes da união radiografia. O exercício aumenta a atividade de reparo e deve ser estimulado, particularmente o exercício isométrico; A má união é a consolidação da fratura com deformidade residual inaceitável como angulação, rotação, resultando em encurtamento do membro; A união retardada é a união que leva mais tempo que o normal, fica evidente quando a neoformação óssea periosteal cessa antes da união ser alcançada, em osso longo esse tempo é maior que 6 meses; A não união é definida como falha da união da fratura GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 pode ocorrer por suprimento sangüíneo inadequado ou estabilização deficiente da fratura; A localização da fratura pode impactar na não união, o osso cortical encontrado nas diáfises ósseas cura em uma velocidade mais lenta do que o osso esponjoso das epífises e metáfises devido a diferença de suprimento sangüíneo, os ossos que mais tem não união são diáfise tibial posterior, escafoide. Outras causas incluem medicamentos, fraturas patológicas, idade, infecção. Medicamentos como corticoides, hormônio da tireoide em excesso, nicotina do cigarro impedem a consolidação • A pseudoartrose resulta de uma não união não tratada, uma articulação falsa, com uma capsula revestida com sinovial aparece nas extremidades da fratura QUADRO CLÍNICO: A dor e a sensibilidade são as queixas mais comuns nas fraturas; habitualmente estão bem localizados no local mas podem estar difusos se houver lesão dos tecidos moles. A perda da função pode ser notada, mas em pacientes com fraturas incompletas a deficiência funcional pode ser mínima. É necessário realizar exame neurovascular, a lesão de nervos e vasos deve ser documentada e abordada antes de qualquer tentativa de redução, deve ser pesquisado sinais de síndrome compartimental; A evidencia de bolhas sobre o local da fratura não é incomum quando houver muito edema, bolhas de fratura podem ocorrer até 6 horas após, podem ser claras ou hemorrágicas, são mais comuns em áreas de proeminência óssea. O controle do edema com compressão, elevação e crioterapia ajuda a reduzir as chances de bolhas. Sangramento após fratura é um problema frequente, em especial em osso longos ( fêmur, pelve), esses pacientes ( em especial idosos) podem ter perda sangüínea significativa, ficando chocados. Pode haver creptação e mobilidade anormal ( aposição ruim), esses achados não devem ser buscados pois aumentam a chance de lesão em tecidos moles. RADIOGRAFIAS: Imprescíndivel: Raio-X com incidência correta, no mínimo 2 incidências com 1 articulação abaixo e outra acima da lesão; Paciente deve estar sem nenhum adorno. • As radiografias simples em geral são suficientes para o diagnóstico de fraturas, duas incidências AP e lateral é o mínimo a ser obtido ( melhora o diagnóstico e permite compreender o completo deslocamento). Aparecem como uma linha radioluzente delineando os fragmentos; uma lesão pode ocorrer e só ser evidente no raio-X duas semanas pós-lesão por isso se houver trauma significativo com sensibilidade óssea dolorosa focal deve ser suspeitado de fratura e tratado como tal ( + comum em escafóide). Pode se solicitar RNM, que tem mais sensibilidade TRATAMENTO: • IMOBILIZAÇÃO PRÉ HOSPITALAR: Uma fratura instável deve ser estabilizada por meio de imobilização, reduz a dor e evita lesão em partes moles por fragmento de fratura. Em fratura de fêmur uma tala de tração de extremidade inferior ( tala de thomas ou hare) é muito importante pois o paciente pode perder até 1 litro de sangue, pode ser usado também a tala de tração de Sager. Um travesseiro pode ser uma tala temporária em caso de fratura de pé, tíbia distal, tornozelo, uma fratura de perna pode ser imobilizada usando toalhas em torno do membro e aplicando 2 madeiras nas laterais. • NO SETOR DE EMERGÊNCIA: No hospital, a imobilização permite a consolidação, alivio da dor e estabilidade. De forma geral, pelo menos uma articulação acima e outra GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 abaixo deve ser imobilizada; Uso de talas ( permite edema da extremidade, pode-se usar gelo), os gessados tem indicação semelhante a tala, pode ser usados depois quando o edema já diminuiu. • Complicação do uso do gesso: escara, síndrome compartimental, queimaduras e rigidez óssea. • REDUÇÃO DE FRATURAS FECHADAS: a redução pode ser feita de forma aberta ( cirurgia) ou fechada na sala de emergencia ( paciente tem sinais de lesão vascular e extremidade não perfundida). • TRATAMENTO DEFINITIVO: Algumas fraturas podem ser tratadas somente com imobilização, outras exigem redução fechada ou intervenção cirúrgica • MEIOS DE TRATAMENTO: Tração esquelética ( cutânea ou esquelética, pode ser usado para alinhar fraturas mais comum usado para tíbia e fêmur se contraindicado cirurgia); Dispositivos usados par ut i l izados manter a aproximação e a posição óssea (redução), permitindo que o corpo produza calo ósseo (em mínima ou grande quantidade, de acordo com a técnica), levando à consolidação de uma fratura. como placas e parafusos , hastes intramedulares ( colocam as extremidades da fratura em um a l i n h a m e n t o a c e i t á v e l p a r a a consolidação); Os fios percutâneos são usados para fratura de ossos pequenos de mão e pé ( fios de Kirschener); fixação externa ( fratura exposta- controla melhor lesões de partes moles, menos infecção); • LESÃO DE PARTES MOLES: • Lesão Ligamentar: Pode ser entorses de 1o, 2o ou 3o graus; 3o grau é a ruptura completa do ligamento e movimento anormal da articulação, edema significativo e incapacidade funcional já na hora da lesão; ja a de 2o grau se apresenta com edema, GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 sensibilidade dolorosa, incapacidade funcional mas não há movimento anormal da articulação. • Bursite : As bursas são preenchidas por liquido sinovial e limitam a fricção causada por músculo e tendões nas proeminências ósseas, forcas excessivas de fricção, trauma, doença sistêmica como AR pode causar inflamação dentro dessas bolsas, tratamento evitar atividade agravante, AINEs, injeção local com esteróides • Tendinite: Processo inflamatorio do tendão e envolve a inserção do tendão no osso, pode resultar de uso excessivo crônico ou episódio único de atividade vigorosa, clinica de dor durante amplitude de movimento ativo, sensibilidade dolorosa próxima a inserção óssea • Lembrar do PRICE! Proteção, repouso, gelo, elevação e compressão. • PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS: Retardo de consolidação, pseudoartrose ( não consolidação; é necessário estabilidade e vascularização para consolidar, na pseudoartrose hipertrófica não tem estabilidade e na atrófica não tem vascularização, faz enxerto daí), consolidação viciosa ( consolida errado), necrose avascular, osteomilielite (fratura exposta), síndrome compartimental • INFECÇÃO: Os fatores mais importantes são a presença de tecido desvitalizado, hematoma, espaço morto e corpos estranhos; Em Fratura exposta usa-se atb metronidazol, gente, cafazolina • TERMOS ORTOPÉDICOS COMUNS: • Alinhamento angular dos membros- • Plano frontal ou coronal: VARO E VALGO • VARO: desvio angular em que o vértice se AFASTA da linha média; ex: geno (joelho) varo • VALGO: desvio angular em que o vértice se APROXIMA da linha média; lembrar! VALGO NÃO CAVALGA - Plano sagital: antecurvato e recurvato - FLEXÃO: Movimento de aproximação das extremidades de um membro ou de um segmento dele - EXTENSÃO: Movimento de afastamento das extremidades de um membro ou segmento dele - SUPINAÇÃO E PRONAÇÃO - Antepés: EVERSÃO e INVERSÃO - ADUÇÃO: aprox. Do membro ou seu segmento da linha média - ABDUÇÃO: Afastamento do membro da linha média GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 RELEMBRANDO! EXAME FISÍCO EM ORTOPEDIA • Uma anamnese e um exame fisico bem feitos, com exames complementares simples como raio-X elucidam a grande maioria dos diagnósticos. A semiologia ortopédica engloba todos os passos técnicoscomuns à semiologia de outros aparelhos e adiciona a avaliação da movimentação articular, força muscular e alguns testes específicos. O exame deve ser metódico e realizado sempre na mesma seqüência. • Queixa + Exame físico = hipótese diagnóstica • EXAME FÍSICO • Arco do Movimento- A amplitude de movimentação articular é dada em graus, com algumas exceções, considerando-se o ponto “zero” aquele da posição anatômica. Na avaliação da mobilidade de uma articulação solicita-se, primeiramente, que o paciente realize algum movimento ativo para depois se pesquisar os movimentos passivos. Assim, se tem uma idéia das limitações e dor do paciente. • Inspeção geral: O paciente deve ser examinado de frente, costas e ambos os lados. Analisar a postura, simetria corporal, atitudes; Observar se há inclinação do tronco ( escoliose, dismetria de membros inferiores, posição antálgica); Os ombros devem estar simétricos e na mesma altura, ombros desnivelados podem ser causados por escoliose ou patologias da escápula. No exame anterior deve-se investigar também simetria e postura, também o posicionamento da cicatriz umbilical, nivelamento das espinhas ilíacas ântero-posteirores, altura dos joelhos, posicionamento, forma e apoio dos pés. Na inspeção do tórax, observa-se se há presença de pectus carinatum ( saliência exagerada do esterno) ou pectus excavatun ( reentrância do esterno) . GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • O exame lateral verifica a curvatura da coluna, alinhamento dos membros inferiores e contorno abdominal, posturas viciosas por aumento da lordose lombar ou da cifose torácica; quando ocorrem discrepância entre os membros inferiores o paciente assume atitudes compensatórias, assim o paciente pode manter o membro mais longo com o joelho semifletido, outras vezes mantem o membro encurtado com pé equino. • Marcha: Faz parte da inspeção dinâmica; Há muitos tipos de marcha alterada; A marcha é antálgica quando a fase de apoio do lado doloroso é encurtada; Na marcha por insuficiência do glúteo médio, o tronco inclina-se exageradamente para o lado de apoio, na insuficiência bilateral o paciente balança o tronco para um lado e para o outro ( marcha anserina) típica de luxação congênita de quadril bilateral; na marcha em equino o paciente apoia apenas a ponta dos pés • Teste de galeazzi: serve para verificar se há diferença de comprimento dos MMII, o paciente é colado em decúbito dorsal, em posição simétrica com os MMII fletidos de modo a manter os pés juntos, se há discrepância o topo dos joelhos fica em alturas diferentes, pode ser real ou apenas funcional como na luxação congênita do quadril. • COLUNA: Cervical, torácica, lombar e sacral • Cervical: tem curvatura lordótica, termina em C7 onde o processo espinhoso é mais saliente, inclinações materiais permanentes da cabeça podem ser causadas por torcicolo ou escoliose, coluna cervical curta pode ser causada pela fusão congênita de um ou mais corpos vertebrais; • Torácica tem curvatura cifótica, precessos senis levam a ampliação dessa curvatura; Tem movimentação muito restrita • Lombar: Tem curvatura lordótica, pode estar aumentada ou diminuída, aumentos podem ser compensatórios por patologias do quadril. Na transição lombossacral deve ser inspecionado a procura de defeitos congênitos como nichos pilosos ( espinha bífida). Deve ser feita a pesquisa de movimentação ( flexão, extensão, inclinações…). Com a inclinação do tronco deve ser pesquisada a presença de escoliose, a saliência maior de uma das escápulas ou de uma região paravertebral (giba) indicam escoliose. • Testes Especiais: • Laségue: Pesquisa de neurite do ciático nas lombociatalgias, o paciente está deitado testa-se primeiro o lado mais assintomático, com a mão apoiada no calcanhar eleva-se o membro até 40o, quando há neurite essa manobra provoca dor originaria na região lombar ou glútea e se irradia para o membro inferior no território do ciático, além dos 40o a manobra perde especificidade pois começa haver movimentação do quadril, a dorsoflexão passiva do pé aumenta a dor, assim como primeiro fazer a flexão do quadril com o joelho fletido, mantendo essa posição estende-se o joelho isso provocará dor se o teste for positivo ( essa posição é a mais especificada pra ciatalgia) • OMBRO: Corresponde a 3 articulações ( esterno-clavicular, acrômicolavicular e glenoumeral), tem grande amplitude e variação de movimento devido a vários músculos da região; Deve ser identificadas e palpadas as articulações esternoclaviculares, acromioclaviculares que tem pouca movimentação; A patologia mais frequente nessas articulações é a luxação traumática que provoca deformidade local.; Paralisia do grande denteado faz com que a escapula fique afastada do gradeado costal ( escápula alada), pede-se para o paciente empurrar a parede para verificar; outro grupo muscular que deve ser pesquisado é o manguito rotador ( supra- GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular) todos se inserem nas tuberosidades umerais; A articulação do ombro é a mais móvel, deve ser pesquisados os movimentos ( flexão, extensão …..) • Cotovelo: Formado pela extremidade distal do úmero e proximal de rádio e ulna formando articulação entre o capitulo e a cabeça do rádio; o cotovelo normal é discreto valgo • Mão: Teste dos flexores superficiais, tendão dos flexores profundos, teste do nervo ulnar ( abdução ativa do 5 dedo), teste do nervo mediano ( movimento de pinça), teste do nervo radial ( mão caída), teste de çphalen ( flexão dos punhos), teste de túnel ( percussão do nervo mediano) • Quadril: São pontos de referencia anatômicos: crista illíaca, espinhas ilíaca ântero-superior e póstero-superior, trocânter maior e tuberosidade isquiática. Os movimentos pesquisados são flexão, abdução, adução, rotação interna e externa. • Teste de Thomas: Verificar se há contratura em flexão do quadril ( comum na paralisia cerebral) • Manobra de Trendelenburg: Verificar se há insuficiencia do gluteo médio, ele mantem a pelve nivelada se ele está insuficiente a pelve tende a cair para o lado contrário • Joelho: Teste da gaveta ( ligamento cruzado anterior e posterior) GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • EXAME NEUROLÓGICO: Sensibilidade ( dermátomos) , forca muscular ( escala de avaliação de força), reflexos tediosos ( bíceps, braço-radial, tríceps, tendão patelar, Aquileu) FRATURAS EXPOSTAS Se refere a um amplo espectro de lesões, desde a perfuração da pele em uma fratura oblíqua até o esmagamento do membro com fratura multifragmentar; O tipo de trauma é importante pois muda o prognóstico, depende pela extensão de tecido desvitalizado produzido pelo trauma e o tipo de contaminação bacteriana O que é? É definida como a ruptura na pele e nos tecidos moles adjacentes, permitindo a comunicação óssea direta ou por seu hematoma com o ambiente; Essa comunicação com o meio externo pode estar mascarada por exemplo fraturas em que há comunicação pela boca, ânus, vagina ( fraturas de anel pélvico). Na maioria das vezes o diagnóstico é evidente, é mais difícil se a abertura for pequena. Diferenciais na fratura exposta: O trauma para produzir fratura no osso e ruptura das partes moles que o protege deve ser de alta magnitude; esse alto impacto determina GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 destruição tecidual tendo como consequências imediatas contaminação e desvascularização. A contaminação bacteriana é o fator diferencial determinante na fratura exposta , gerando risco de infecção local. A desvascularização por esmagamento ou perda dos tecidos moles torna o osso mais suscetível a infecção por priva-los de suprimento sangüíneo importante para o combate a infecção e para a consolidação óssea • Fisiopatologia da fratura exposta: Fase inflamatória é o processo inicial gera resposta enzimática que causa agregação planetária e vasoconstrição ( sistema cascata parainterromper sangramento) gerando hipóxia local, os macrófagos iniciam a remoção de tecido necrótico; fase proliferava há estimulo de fatores de crescimento, ocorre o povoamento da área de lesão por fibroblastos com função de sintetizar matriz óssea extracelular ( colágeno), as células endoteliais produzem tecido de granulação; no tecido ósseo esse processo de cicatrização é a consolidação da fratura; • CLASSIFICAÇÃO: É importante pois dá o prognóstico e orienta a melhor escolha de tratamento; Isso diminui a incidência de complicações por antecipar os problemas • Fatores que devem ser avaliados: Grau de lesão de partes moles, grau de contaminação e padrão da fratura; Outros fatores que também podem ser avaliados historia e mecanismo do trauma, estado vascular do membro, presença ou não de síndrome compartimentar; O grau da lesão de pele isoladamente não deve ser considerado para classificação da fratura • Classificação de Gustilo e Anderson • Tipo I: Ferida de pele de até 1cm, com descolamento mínimo do periósteo, contaminação mín ima, f ra tu ra transversa ou oblíqua mínima • Tipo II: Ferida na pele entre 1 e 10cm, lesão de partes moles de mínima a moderada, esmagamento moderado, contaminação moderada, fratura transversa, oblíqua ou cominutiva • Tipo III: Ferida com mais de 10cm, extensa lesão de partes moles e d e s c o l a m e n t o d o p e r i ó s t e o , contaminação significativa, trauma de a l t a e n e r g i a , f r a t u r a s multifragmentárias. • Tipo IIIa: Após o debridamento, é obtida a cobertura óssea com partes moles adequada, fratura segmentar por arma de fogo é incluída aqui • Tipo IIIb: Lesão extensa, que não permite cobertura óssea no primeiro tempo, necessitando de retalhos e enxertos • Tipo IIIc: Fratura com lesão arterial que necessita de cirurgia para manter o membro viável; Lesões por arma de fogo, ocorridas em campo, ambientes altamente contaminados são classificadas direto como tipo III; GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 Classificação de Tscherne para as lesões de partes moles associada a fraturas expos tas ou fechadas ; Leva em consideração que alguns casos de fraturas fechadas com comprometimento grave de partes moles cursavam com mesmo evolução de fraturas expostas. Na pratica mesmo com várias classificações a mais usada é a de Gustilo; TRATAMENTO: Houve um enorme avanço no tratamento das fraturas, devido a isso o objetivo atual do tratamento é a consolidação e a reabilitação completa da função, assim como evitar a infecção Pré Hospitalar: O tratamento inicia já no local do trauma, os cuidados imediatos incluem cobrir a ferida, isolando-a do meio externo com um curativo estéril, ou até com algum material limpo na falta de material esterilizado adequado, seguido de imobilização provisória com talas, isso ajuda a diminuir o trauma das partes moles Fase hospitalar: O primeiro atendimento deve ser realizado segundo o ATLS, primeiro a ressuscitação e estabilização do paciente, caso a ferida esteja descoberta deve ser colocado o curativo estéril; Na sala de emergencia deve ser evitado a manipulação da ferida e só feita em ambiente cirúrgico, é necessário identificar todas as variáveis envolvidas como mecanismo do trauma, localização e tempo decorrido, dados gerais do paciente. Deve ser realizado exame físico completo e detalhado, como pesquisa de pulsos periféricos/perfusão distal a fratura, analise neurológica; Realizar radiografias da série trauma ( bacia, cervical, coluna) se o paciente estiver estável. Se fratura exposta já são administradas na fase inicial antibioticoprofilaxia e tetanoprofilaxia Cultura: Em geral só se indica em casos de risco de infecção muito alto, com lesões de campo ou quando o atendimento inicial é tardio; O staphylococcus aureus é o germe mais freqüente nas infecções, seguido de gram negativos; Se a fase inicial do tratamento já passou é considerado infecção, deve ser realizado cultura. A ferida deve ser avaliada ( de preferencia 1 vez), confirmado o diagnóstico e classificado quanto ao tipo de fratura, o curativo estéril deve ser refeito, exploração e limpeza na emergencia são contra-indicados Antibiótico: Em lesões agudas existe contaminação bacteriana, mas ainda não infecção, assim o uso do antibiótico é profilático, a eficácia do atb administrado de forma precoce é bem documentado; As cefalosporinas são a primeira escolha em fraturas expostas; É recomendado o tratamento precoce intravenoso por 48-72 horas; Esquema: Grau I e I I uso de cefalosporina 1a geração/ grau III uso de cefalosporina + aminoglicosídeo/ se acidente em área rural apresenta + penicilina Uso de atb local: Varios antibióticos podem ser misturados ao ao cimento ósseo GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • Tratamento Cirúrgico: • Debridamento cirúrgico ( máximo 4-6 horas após): O debridamento cirúrgico precoce é de extrema importância no tratamento das fraturas expostas, ajuda a eliminar a contaminação bacteriana da ferida, evita associação com infecção hospitalar. Seus objetivos são remover corpos estranhos, remover tecidos desvitalizados, reduzir contaminação bacteriana, criar uma ferida vascularizada. Deve ser instituída limpeza exaustiva e rigorosa da lesão como primeiro ato cirúrgico, antes de explorar a ferida, deve se priorizar a limpeza com solução salina. • Irrigação: Há consenso quanto a necessidade de promover limpeza exaustiva das feridas nas fraturas expostas como parte inicial do tratamento, é recomendado o uso de ringer lactato ou solução fisiológica; Sistemas de lavagem sob pressão ( Pulse Lavage) • Após a irrigação, derribamento cirúrgico, estabilização da fratura, resta decidir o fechamento da ferida ou como cobrir o osso exposto; em geral são deixadas abertas para fechamento posterior; as feridas de tipo I em geral pode, ser fechadas ( fechamento primário), a grande complicação do fechamento primário das feridas é a infecção que pode evoluir para osteomielite; deve ser selecionado criteriosamente cada caso; Opções de tratamento: fechamento primário ( sutura da ferida original, enxerto de pele), fechamento secundário ( curativo adequado com gaze ou materiais biológicos) • Estabilização da fratura: A fixação óssea, restaurando o comprimento, alinhamento, rotação, evita a perpetuação da lesão de partes moles por fragmentos ósseos; o tipo de fixação de externa ou interna depende de vários fatores ( padrão, tipo de fratura, localização anatômica, grau de contaminação); Nas fraturas de tíbia exposta o tratamento de escolha em geral são os fixadores externos; deve sempre sem observado os orifícios de entrada dos pinos, a procura de sinais de infecção, o paciente deve fazer a limpeza diária com sabão neutro. O fixador externo pode ser usado em casos mais graves em geral fraturas tipo III, em pacientes comprometidos e graves até a possibilidade de substituição por outro método como a haste intramedular; • Complicações: Lesões Vasculares, pseudoartrose, osteomielite ( fazer biópsia óssea), embolia gordurosa, desvios angulares. • Indicações da Amputação: GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 SÍNDROME COMPARTIMENTAL É uma condição na qual uma elevada pressão dentro de um compartimento compromete a circulação capilar das estruturas dessa região; Os compartimentos são agrupados de músculos, nervos e vasos sangüíneos limitados por fáscias. A síndrome pode ser aguda ou crônica. A aguda é mais grave, pois se não for descomprimida poderá ocorrer isquemia e necrose dos tecidos do compartimento, a forma crônica/esforço ocorre por aumento da pressão dentro do compartimento durante o exercício, causando isquemia e dor que melhoram com a parada da atividade física. A sequela da síndrome compartimental que não foi tratada da maneira adequada se chama contratura isquêmica de Volkmann, em que a necrose muscular gera retrações e deformidades articulares distais. Quando há compressão externa prolongada em vários compartimentos, dá-seo nome de síndrome do esmagamento, e a necrose muscular já está instalada na chegada do paciente. Com a revascularização, ocorre grave comprometimento sistêmico, com insuficiência renal, choque vascular e acidose, em função da liberação de catabólitos dos músculos. As causas incluem queimaduras, torniquete, esmagamento, fratura penetrante, isquemia/reperfusão; Fisiopatologia: Aumento da pressão capilar >30, diminui a pressão tecidual, levando ao fechamento dos capilares e isquemia LOCALIZAÇÃO: Membro Superior: • Braço: 3 compartimentos • Antebraço: GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • Mão • Membro Inferior: • COXA: •PERNA • D IAGNÓSTICO: ( 5Ps ) : Pa in , Parestesia, Pallor, paralysis, pulseness GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • Etiologia: Costuma ocorrer depois de uma lesão traumática, não sendo necessário um trauma de alta energia. Fraturas ( fechada ou exposta; + comum fratura da diáfise da tíbia), lesões por esmagamento, contusões musculares, restabelecimento de fluxo sangüíneo de um membro, compressão extrínseca (gesso), medicamentos ( anabolizantes e anticoagulantes, fator de risco). • Fisiopatologia: É causada por aumento da pressão no interior do compartimento osteofascial fechado, sendo o limite 30 mmHg abaixo da Pressão arterial e o tempo indicativo para que ocorre necrose é oito horas; Esse aumento de pressão intracompartimental causa o comprometimento da microcirculação dos tecidos com acumulo de líquido no espaço extra e intra celular; A síndrome compartimentar provoca necrose dos tecidos em face de vasos patentes, a isquemia segue com pulso distal presente indicando sua complexa fisiopatologia. Os leucócitos prejudicam a perfusão capitar por se aderirem aos vasos, também podem causar lesão direta no parênquima após reperfusão; É possível que a modulação da inflamação possa diminuir a mionecrose dessa síndrome; Com a reperfusão dos tecidos isquêmicos segue uma resposta inflamatória que aumenta a lesão tecidual ( libera catabólitos dos músculos), a resposta pode ser sistêmica afetando rins, coração e pulmão. • Diagnóstico: O diagnóstico é baseado na suspeita clínica e confirmado com exame físico e medições intracompartimental • Quadro Clínico: Os sinais e sintomas mais encontrada são dor desproporcional ( lancinante e intolerável) a lesão, dor a mobilização passiva dos músculos do compartimento afetado, edema ( grandes proporções, de rápida instalação e costuma estar associado a alterações na pele, que se torna bastante túrgida e brilhante) e déficits sensoriais e motores; A dor é o sintoma mais precoce, pode estar atenuada se paciente em uso de narcóticos, analgésico ou efeito de anestesia. O pulso costuma estar normal na síndrome compartimental, ausência de pulso, palidez, aumento de tensão a palpação do compartimento não são sinais confiáveis para o diagnóstico • Diagnóstico Diferencial: Lesão de nervo periférico, lesão ou obstrução arterial, síndrome do esmagamento • Monitorização: A pressão intracompartimental em repouso normal é cerca de 8 mmHg, todos os pacientes que estão em risco de desenvolver a síndrome devem ser submetidos a monitorização de pressão intracompartimental contínua. A medida do pH intramuscular pode ser utilizada de uma forma muito sensível, pHs menores ou iguais a 6,38 foram específicos para o diagnóstico • Método de Whitesides para a medida da pressão; GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • Tratamento: Não há consenso quanto a recomendação para a fasciotomia há recomendação para quando 20 mmHg abaixo da pressão diastólica, ou seja pressão diastólica de 80, seria pressão tissular de 60 mmHg; Alguns autores consideram fasciotomia quando diferença entre a pressão do compartimento e a pressão diastólica está inferior a 30; • O tratamento mais efetivo é a fasciotomia, algumas técnicas auxiliares podem ser aplicadas antes da cirurgia para retardar o inicio da isquemia, todos os curativos restritivos devem ser afrouxados ou retirados, o membro não deve ser elevado acima do nível do coração, é preciso corrigir a hipotensão e começar oxigenioterapia • A fasciotomia não deve ser retardada, sendo realizada em todos os compartimentos comprometidos; nos casos típicos a seccionar a pele a musculatura extrui pela incisão, a pele deve ser deixada aberta pois também pode ser fator limitante para a expansão, o debridamento deve ser feito se houver tecidos necróticos • Na síndrome compartimental da perna o mais comum é fazer 2 incisões ( uma anterolateral e uma posteromedial), os dois compartimentos da coxa podem ser abordados com uma incisão cutânea lateral; O antebraço é o segundo local mais comum, a fasciotomia deve ser feita com 2 incisões ( uma anterior e outra posterior) • A associação de fratura exposta e síndrome compartimental é muito comum, a exposição da fratura não é suficiente para descomprimir o compartimento. O fechamento primário aumenta muito o risco de aumento da pressão dentro do compartimento • Curativo de pressão negativa pode ser usado na tratamento de feridas da fasciotomia • Saber! Coxa ( 3 compartimentos), anterior é o mais comum da síndrome/ Perna ( 4), + comum é o posterior profundo/ pé ( 9) são feitas 3 incisões/ braço (2), faz-se 1 incisão/ Mao ( 5 anterior, 1 radial, 3 profundo), faz 2 incisões. SEMIOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL Anamnese + Exame físico + Exames Complementares = Diagnóstico Anamnese: Queixa principal, duração dos sintomas, história pregressa da doença Queixas mais frequentes : Dor, incapacidade funcional, deformidade Dor: Inicio ( trauma, esforço), localização, tipo ( pontada, queimação), intensidade, horário ( noturno?), duração, irradiação, relação da dor com atividades e repouso, analisar os fatores psicossociais SINAIS DE ALERTA: Tumor ou infecção; pacientes maiores de 50 anos ou menores de 20 anos, historia atual ou pregressa de neoplasias, febre, calafrios, perda de peso, história recente de infecção bacteriana, imunossuprimido, dor pior a noite, dor com piora ao decúbito dorsal. Exame físico da coluna vertebral: Inspeção estática: O paciente deve estar em posição ortostática para ser examinado, na plano sagital a coluna cervical e a lombar apresentam lordose e a torácica cifose; Deve- se procurar sinais de deformidade (escoliose ou cifose), diminuição da mobilidade ( espasmo muscular, dor, espondilite anquilosante), sinais de torcicolo congênito, desnível GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 na altura dos ombros ou cintura pélvica, cicatrizes prévias, manchas café com leite ( neurofibromatose), deformidade na caixa torácica ( pectus), estigma de espinha bífida oculta em coluna lombossacra ( tufos de pelo); No plano coronal deve-se procurar assimetria no triângulo de talhe, essas assimetrias podem significar escoliose; verificar também o alinhamento da coluna vertebral com o fio de prumo. No plano sagital uma hipercifose torácica pode indicar doença de Scheuermann, mal de Pott, cifose congênita. Fazer mensuração dos MMII ( aparente e real) Lembrar: Alterações no alinhamento da coluna não são uma características exclusiva de escoliose, podendo estar presente também na dismetria de membros inferiores e em processos dolorosos da coluna vertebral Inspeção dinâmica: Arco do movimento cervical flexão ( 70o), extensão (80o), inclinação lateral, rotação/ coluna torácica flexão ( 40o), extensão, inclinação lateral (50o), coluna lombar flexão, extensão, inclinação lateral, rotação. Palpação: Na coluna cervical, palpam-se as estruturas posteriores ( occipto, mastoides, processos espinhosos cervicais, C7, musculatura paravertebral, músculos trapézios, cadeia linfonodal) e estruturas anteriores ( osso hioide, tireoide, anéis cricoides, clavícula, esternocleido), em T3 palpa-se a espinha da escápula, em T7 a borda inferior da escápula, L4 a crista illíaca. Na coluna dorsal deve-se pesquisar pontos dolorosos na musculatura paravertebral, processos espinhosos, deve ser palpadaa crista ilíaca posterior, articulação sacroillíaca, tuberosidade isquiática, crista ilíaca anterior, ligamento inguinal, pontos gatilhos ( fibromialgia, síndromes miofasciais) Exame neurológico: • Coluna Cervical: O plexo braquial é formado por C5,C6,C7,C8,T1, na coluna cervical a raiz sai acima da vértebra que lhe dá o nome, o inverso ocorre na coluna torácica, lembra que a raiz de C8 é a única que não tem vértebra correspondente; GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • Coluna torácica: As raizes torácicas são examinadas pela sua sensibilidade ( dermátomos); A raiz de T4 é responsável pela sensibilidade do mamilo, T10 pela sensibilidade na cicatriz umbilical. • Coluna lombossacra: O plexo lombar é formado pelas raízes de L1 a L4, o lombossacro por raízes de L4 a S; • Nas avaliação neurológica das raizes quanto a graduação da força muscular é usada a classificação ( 0,1,2,3,4,5) •Manobras Especiais: •Reflexo Bicipital: repousar o antebraço sobre um dos braços do examinado. O examinador palpa o tendão bicipital com o polegar, percutir com o martelo, haverá flexão reflexa do cotovelo •Reflexo Braquiorradial: Repousar o braco sobre o examinador com leve flexão do cotovelo, percutir na face lateral distal do rádio, deverá haver flexão reflexa do cotovelo •Reflexo triceptal: Paciente deverá fletir o cotovelo a 90o e relaxado, percutir o tendão triceptal, devera haver extensão reflexa do cotovelo •Reflexo Patelar: O paciente devera estar sentado com as pernas pendentes, o examinador percute o tendão patelar devera haver extensão do joelho •Reflexo isquiotibial medial: Paciente devera estar em decúbito ventral, o examinador apoia a perna do paciente mantendo o joelho em semiflexão, com um dos polegares palpa-se os tendões isquiotibiais , deve haver flexão reflexa do joelho •Reflexo Aquileu: Paciente ajoelhado sobre uma cadeira, com os pés pendentes, percutir o tendão dos calcâneos , deverá ocorrer extensão do tornozelo; GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • Todo reflexo tendíneo profundo deve ser pesquisado de forma comparativa, procurando assimetria, quando há hiper-reflexia deve-se pensar em lesão de neurônio motor superior, quando há hipo-reflexia deve-se pensar em lesão do neurônio motor inferior. • Sinal de Babisnki: Em pacientes sem lesão neurológica a estimulação da planta do pé com objeto leva a flexão dos dedos, quando ocorre extensão indica lesão do neurônio motor superior • Teste de Spurling: Paciente em posição sentada, com a região cervical em inclinação lateral quando uma compressão axial é aplicada na cabeça, os pacientes com radiculopatia apresentarão piora dos sintomas • Teste da Distração: Paciente em posição sentada, cervical em posição neutra, é aplicado uma forca de tração na cabeça aliviando os sintomas de radiculopatia, isso ocorre por aumento do forame neural • Sinal de Lhermitte: Fazer flexão passiva da coluna cervical, se há irritação meningea ou esclerose múltipla o paciente apresentará dor irradiada no tronco • Manobra de Adams: verificar escoliose • Teste de Brudzinski: Verificar irritação meníngea; fletir passivamente a coluna cervical acompanhado de flexão dos joelhos ESCOLIOSE O que é? É o desvio lateral da coluna e a rotação de uma serie de vértices a partir da linha média; Pode ser estrutural ou não estrutural. • Não estrutural: Desvio lateral da coluna não relacionado a alterações estruturais nas vértebras ou nos discos, é uma condição não progressiva, que costuma não ser grave, sem rotação fixa das vértebras e que nas inclinações laterais encontra-se de forma simétrica no raio-x; Está associado a postura anormal, encurtamento de um dos MMII, processos inflamatórios, tumores de coluna. Sua característica é que desaparece após o tratamento de base. Em crianças após longo período pode adquirir deformação estrutural. • Estrutural: Os tecidos moles se retraem na concavidade da curva, surgem alterações nos corpos vertebrais, tamanho das lâminas, nos processos transversos, há deformidade em rotação fixa das vértebras envolvidas em que o corpo vertebral roda para a convexidade da curva. A concavidade da vértebra ocorre em consequência de maior pressão, sendo assim as vértebras mais centrais a curva sofrem maior deformidade do que as periféricas. Esse processo é progressivo enquanto houver crescimento vertebral, havendo enrijecimento da coluna mais acentuado no ápice da GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 curva de forma que o desvio não se corrige com as manobras de inclinação lateral. É uma alteração tridimensional apesar de ser um desvio lateral podendo haver outras alterações como de cifose e lordose, EM alguns casos pode-se haver diminuição da cifose torácica chegando até a lordose • Raio-X: Devem obedecer a uma padronização, para permitir o controle da evolução das curvas. A coluna deve ser radiografada com o paciente em ortostatismo em incidência de frente ( AP ou PA), e perfil ( lateral), complementar em decúbito dorsal em inclinações laterais a direita e esquerda • Mensuração dos ângulos das curvas: Método de Cobb, encontrar as vértebras inclinadas para a concavidade da curva, são traçadas linhas sobre a borda superior da vértebra mais próximas e sobre a borda inferior da vértebra mais distal ; Risser é pelo raio-X da bacia Grau de ossificação da cartilagem da apófise do osso ílliaco, sendo o 0 nenhuma ossificação GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • Classificação das escolioses: • Estrutural- Torocoplastia • Escoliose Idiopática: Forma mais comum de escoliose, pode ser idiopática infantil ( criança 0-3 anos), juvenil ( a partir dos 3 anos até os 10) e do adolescente ( a partir de 10). • Escoliose congênita: Defeitos de formação, ou defeitos de segmentação • Neuromuscular: paralisia cerebral, poliomielite, atrofia muscular espinal progressiva, distrofia muscular • Neurofibromatose • Doenças mesenquimais ( Sindrome de Marfan e Ehlers Danlos) • Osteocondrodistrofias • Infecção ( tuberculose) • Doenças metabólicas ( raquitismo, osteoporose) • Tumores ( coluna vertebral, da medula espinhal) • Escoliose não estrutural • Escoliose Postural • Curvas compensatorias • Irritação da raiz nervosa ( hérnia de disco) • Escoliose inflamatória • Escoliose histérica • Aspectos Genéticos: O relato de escoliose em gêmeos e membros da família sugere aspecto genético. • História Clínica: Muitos pacientes portadores de escoliose idiopática evoluem para deformidades graves, e outros se mantem com curvas de baixo valor angular, sem necessidade de cirurgia; Condições patológicas associadas e a idade do individuo norteiam o tratamento; A maioria dos pacientes deve ser tratada com observação periódica, se sinais de instabilidade significativa a cirurgia deve ser cogitada para evitar déficit neurológico. • Exame físico: O exame fisico deve ser completo, detectar manhas café com leite, pequenos tumores cutâneos que podem sugerir neurofibromatose, hiperelasticidade cutânea e de articulação sugere Ehler Danlos, o exame neurológico deve ser completo em relação a pesquisa de alteração na sensibilidade ou motricidade; Alguns sinais indiretos de desvios na coluna como desnível dos ombros, progressão assimétrica das escápulas, assimetria de mamas, alteração na linha da cintura pélvica; Avaliar grau de rigidez da coluna pelas inclinações laterais do tronco; Manobra de Adams permite analisar o grau de rotação das vértebras, nessa manobra a rotação se torna clara pela giba costal. • Escoliose idiopática • Escoliose idiopática infantil: Crianças de até 3 anos, diagnostico é feito por Raio-X; A evolução pode ser resoluta ( idade precoce, angulo de Cobb menor que 20, tende a desaparecer, forma + comum) e a forma evolutiva ( + grave, acomete crianças no primeiro estirão de crescimento, tende a se transformar em curvas de difícil controle, + comum curva torácica esquerda); Pode estar associadas a deformidade no crânio ( plagiocefalia),luxação congênita de quadril • Escoliose Idiopática juvenil: Em geral afeta mais meninas e pode progredir rapidamente, entre 3-10 anos • Escoliose idiopática do adolescente: É a forma mais comum de escoliose no Brasil, pode não ser muito progressiva e permanecer inferior a 20o, mas a maioria progride 1o GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 por mês até o fim do crescimento; Mais comum convexidade direita na coluna torácica. Em geral tem história familiar, percebe os sintomas no estirão do crescimento, progressão rápida quando surge os caracteres sexuais secundários. • Tratamento: • Depende de diversos fatores como idade, etiologia, gravidade, rigidez; O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico • Conservador: Realizado nos pacientes com escoliose idiopática, em curvas não graves, em geral menores que 50o que ainda estejam em fase de crescimento, são empregados coletes ortopédicos ou gessos corretivos, esse tipo de tratamento não corrige deformidades, só impede sua progressão até a fase adulta, onde estabiliza o quadro; Se curva maior no tórax o colete é o Milwaukee, se for lombar é possível usar o OTLS • Curvas graves e rígidas, os pacientes estão na fase de crescimento ou a etiologia não é idiopática cirurgia esta indicada; realiza-se artrodese da coluna ( fusão entre as vértebras). Na maioria dos casos a correção é realizada com ganchos, parafusos, hastes mas o que corrige a deformidade são os enxertos ósseos, as hastes fixam até sua consolidação • Lembrar!!! • Até 20o = expectante; exercícios, RPG • De 20o a 40o = colete de malwakee, risser 1 e 2 • Cirurgia: Acima de 40, 45o- faz-se artrodese de coluna, há riscos de perda de mobilidade e lesão medular • Risser 0,1,2 a tendencia é aumentar a curva! • Raio-X pré operatório = orstostático ( AP + P) + ILD e ILE, + tração TRAUMA RAQUIMEDULAR Coluna Vertebral- É composta por 7 vértebras cervicais, 12 torácicas e 5 lombares, sacro e cóccix , a vértebra consiste em um corpo vertebral de posição anterior, que constitui a principal coluna de sustentação, os corpos vertebrais são separados pelos discos intervertebrais e são fixados por ligamentos anterior e posterior. A coluna cervical é vulnerável ao trauma devido sua mobilidade, o canal medular é amplo na parte superior da coluna cervical ( do forame magno até C2), a maioria dos pacientes com essa lesão que sobrevivem chega ao hospital com neurológico intacto, cerca de 1/3 dos pacientes com lesão de coluna cervical superior morre no local pela apneia provocado pela perda de inervação dos nervos frênicos, abaixo de C3 o diâmetro do canal medular é menor em relação ao diâmetro da medula e lesões nesse nível tem maior probabilidade de causar lesão na medula. A medula espinhal afila-se para formar o cone medular, na parte baixa do canal vertebral, descendem as raizes dos nervos espinhais caudais que juntamente com o filum terminale formam a cauda equina, que tem seu inicio em T11, 31 pares de nervos espinhais originam-se na medula, a localização do segmento da medula espinhal não esta na mesma altura do segmento ósseo, o segmento medular C8 esta localizado no nível c6-c7, e o segmento T12, no nível de T10. Epidemiologia: Frequentemente é encontrado em pessoas do sexo masculino na proporção de 4:1 ,jovens ( 15 a 40 anos), em áreas urbanas.São causados por acidentes de carro, quedas de telhados, andaimes, postes, mergulhos em águas rasas, vitimas de projeteis por arma de fogo. No Brasil, estima-se que ocorram cerca de 40 casos novos anuais por milhão de habitante. Cerca de 55% das lesões está na cervical, 30% no tórax e 15% na lombar GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 Fisiopatologia: O TRM com déficit neurológico abrange uma grande quantidade de mecanismos que ocorrem desde o momento do impacto inicial e que se prolongam por horas e dias antes de uma sequela definitiva. Primário- o dano é de etiologia mecânica, pode ser do tipo contusão, compressão, desaceleração, cisalhamento. Secundário- Pode envolver hipóxia, isquemia, produção de radicais livres, apoptose neuronal. Quadro Clinico- Vai desde casos mais simples, em que existe só a queixa de dor, até casos de déficits neurológicos como paraplegia ( perda de função motora e ou sensitiva nos segmentos torácicos, lombares e sacrais da medula) tetraplegia ( lesão nos segmentos cervicais da medula), choque e insuficiência ventilatória. Pacientes politraumatizados intoxicados por álcool ou drogas o comprometimento do nível da consciência ou a presença de outras lesões associadas graves podem mascarar um quadro de TRM, por isso segundo o ATLS todo politraumatizado deve ser considerado como portador de TRM no primeiro momento Classificação do Dano Neurológico- Escala de Frankel é utilizada na avaliação de pacientes com TRM, essa avaliação e a determinação do provável nível da lesão com o exame neurológico são as etapas iniciais da avaliação clínica A= Completa, nenhuma função motora ou sensitiva esta preservada no segmento sacral S4-S5 B= Incompleta, sensibilidade esta preservada mas nenhuma função motora esta preservada abaixo do nível neurológico, incluindo os segmentos sacrais S4=S5 C= Incompleta, a função motora está preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculos principais abaixo do nível neurológico tem grau de forca menor do que 3 D= Incompleta, a função motora esta preservada abaixo do nível neurológico e pelo menos metade dos músculos principais abaixo do novel neurológico tem um grau de forca 3 ou maior E= normal, funções motora e sensitiva normais Síndromes clinicas- Central medular, Brown-Sequard, medula anterior, cone medular, cauda equina GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 A avaliação do paciente compreende a historia clinica, exame fisico, exame neurológico, exame radiológico. A presença de TCE, intoxicação alcoólica, lesões multiplas, traumas de face e traumas acima da clavícula aumentam a possibilidade de TRM. O exame físico geral do paciente se baseia no ABCDE do trauma. Os pacientes com fratura de coluna vertebral sem lesão neurológica apresentam dor local, que pode irradiar-se para os membros. Nos pacientes com lesão medular, podem ser observados respiração diafragmática, incapacidade de realizar movimentos voluntários, presença de reflexos patológicos como Babisnki, podem apresentar queda da pressão com bradicardia, caracterizando um choque neurogênico. O exame neurológico consiste na avaliação da sensibilidade, função motora, reflexos. A área de sensibilidade é avaliada crânio caudalmente, avaliação da função motora tem como objetivo avaliar o grau de movimento que o paciente possui, avalia os tratos corticoespinhais, quantificando em relação ao grau de forca muscular. Avaliação dos reflexos como tendinosos profundos, bulbocavernoso ( arco reflexo S2-S4) o choque medular que ocorre após o TRM faz com que esse reflexo esteja ausente. Lesão medular pode ser COMPLETA quando existe ausência de sensibilidade e função motora nos segmentos sacrais baixos da medula espinhal e, INCOMPLETA onde é observado funções motoras abaixo do nível neurológico e inclui os segmentos sacrais baixos da medula espinhal. Síndromes Medulares- Apresentam quadro neurológico característico. Síndrome Medular Central- Região cervical, apresenta déficit mais acentuado nos membros superiores do que inferiores Síndrome da medula anterior- preservação da propriocepção, e perda variável da função motora e da sensibilidade a dor Síndrome de Brown-Séquard- Hemisecção da medula ocasionando perda de função motora e proprioceptiva do lado da lesão e sensibilidade a dor e a temperatura do lado oposto Síndrome da medula posterior- função motora, sensibilidade GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 a dor e tato estão preservados enquanto a propriocepção está alterada. Síndrome do cone medular- lesão da medula espinhal ao nível sacral ( T12-L1) cursa com incontinência fecal e vesical, alteração de função sexual, reflexo bulbocavernosoestá ausente Lesão de cauda equina- Lesao isolada dos nervos espinhais da cauda equina no interior do canal vertebral ( fraturas distais a L1-L2), na verdade nao são lesões da medula espinhal, pode ser observado paresia do membro inferior, incontinência fecal e vesical, arreflexia, anestesia em sela Síndrome de Scinora/ LMSEAR: Em crianças, devido a elasticidade medular, raio-X normal mas há déficit neurológico AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA A coluna vertebral deve ser avaliada por meio de radiografias em AP e perfil, procurando assimetrias, alinhamento das vértebras e roturas de partes moles, em 85-90% das vezes fazem o diagnóstico, pode ser feita a posição do nadador para visualização das vértebras cervicais distais. A utilização de TC permite o diagnóstico de fraturas ocultas no Raio-X, é muito útil na avaliação da morfologia da fratura, estabilidade do segmento lesionado ( TC é melhor para avaliar parte óssea), a RNM visualiza melhor a medula, o grau de lesão medular, lesões vasculares, ligamentares e de partes moles. Em Teoria a avaliação de imagem é dispensável nos pacientes que não sentem dor, tem amplitude norma dos movimentos, nível de consciência preservados e não estão sob efeito de álcool e drogas. TRATAMENTO Reduzir fratura + descompressão medular + fixação com material de síntese O tratamento começa no momento do atendimento, ainda fora do ambiente hospitalar, a imobilização deve ser realizada em todos os politraumatizados e o colar cervical só deve ser retirado depois de afastada a possibilidade de TRM. O primeiro tratamento é o ABCDE do trauma. Corticoesteroides como metilprednisolona pode ser administrado até 8 horas após o trauma, pois tem efeito benéfico com melhora neurológica Manter parâmetros mínimos como PAM >80, pCo2 entre 30-35, FC>80 Tratamento definitivo tem como objetivos: Preservação da anatomia e função da medula espinhal, restauração do alinhamento da coluna, estabilização da lesão, reestabelecimento precoce das atividades do paciente, minimizar lesões secundarias Indicações de cirurgia: instabilidade, déficit neurológico, compressão do canal vertebral Timing Cirúrgico ideal é 3 horas Pode ser feito o uso de órteses, próteses ( em geral 3 meses) Status Neurológico: A ( permanece com o mesmo déficit), B ( 31% passam para D em 1 ano), C ( 67% evoluem para D) e D ( 85% de chance de recuperação total) Sinais de instabilidade : Luxação vertebral, déficit neurológico, comprometimento medular >50%, cifose >25o, achatamento vertebral > 50% GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 LOMBALGIA • É a segunda dor mais freqüente no homem, uma das queixas mais comuns de consultório; Uma das principais causas de incapacitação para o trabalho, estima-se que 80% das pessoas apresentarão pelo menos um episódio de dor lombar. • Dor lombar é aquela que ocorre no dorso, no espaço entre as margens inferiores do gradil costal, nas pregas glúteas inferiores; Tem múltiplas causas, na maioria das vezes a origem está na coluna lombar em qualquer uma de suas estruturas vértebras, discos, articulações, tendões, músculos, raizes e nervos periféricos, cauda equina, meninges. Alguns órgãos abdominais como rins, pâncreas, aorta, ovários podem causar dor que se refere a região lombar • É inespecífica em 85-95% dos casos, ou seja, não consegue se identificar sua causa, especifica em 10-15% dos casos ( infecção, hérnia, tumor, AR) • A dor lombar inespecífica tem evolução favorável em 85% das vezes, com os sintomas regredindo em até 6 semanas ( 40-60 dias), mas pelo menos 30% experimentarão novo episódio em 1 ano. Quando se prolonga mais de 3 meses é classificada como crônica, em até 5% dos pacientes ela se cronifica • A dor pode se irradiar para face posterior das coxas, quando ultrapassa o joelho é chamada lombociatalgia ou ciática e um sinal de envolvimento em geral de L5 ou S1. • Quando nao há sintomas sistêmicos ( febre, perda de peso), o episódio é agudo, sem sinais de déficit neurológico não há indicação para exames complementares • O resultado dos exames deve ser avaliado cuidadosamente e deve estar em concordância com o quadro clinico do paciente, ex: 50% das pessoas acima dos 50 anos tem hérnia discal, porem assintomática • Causas: Lombalgia funcional ( desequilibrio entre o que é exigido pelo exercício é do que a coluna suporta); Viscerogênica ( lesão urinária, órgão pélvico), neurogênica ( infecção, neoplasia), vascular ( aorta, ilíaca), espondiloartrites, osteoporose. Escoliose, cifose, lesões de partes moles ( lesões miofasciais, hérnias discais), psicológicas • Tratamento: Analgésicos, AINESs, relaxante muscular; AIE ( corticoide), diazepam, amitriptilina, reorientação postural, atividade física, cirurgia. HÉRNIA DISCAL LOMBAR Doença degenerativa discal————— protrusão discal —————- hérnia discal • É o deslocamento localizado, que ultrapassa os limites do disco, ou de qualquer um dos componentes do disco intervertebral ( núcleo pulposo, cartilagem, fragmento do ânulo), é mais freqüente na quarta década de vida, se tornando menos comum progressivamente após os 50 anos, a hérnia lombar ocorre em mais de 90% dos casos no nível de L4-L5 ou L5-S1; Costuma ocorrer em pacientes com degeneração preexistente sintomática ou assintomática do disco intervertebral GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • Sua etiologia é multifatorial, herança genética, fatores nutricionais, forcas mecânicas. • Fatores de risco: Mais comum na terceira e quarta década de vida, sendo observada em homens expostos a vibrações prolongadas no trabalho ou veículos, atividades repetitivas e levantamento de peso, gestação, obesidade, sedentarismo. • Quadro clínico: Pode variar desde ausência de dor até paralisia; a gravidade de sintomas normalmente está relacionada ao grau de compressão nervosa; Pode ter retificação da lordose lombar.Na região lombar geralmente se apresenta com dor radicular e parestesias, disestesias, perda de força, dor lombar e na nádega, pode ser aliviado parcialmente por repouso, fatores agravantes incluem longos períodos em pé ou sentado, manobras forçadas como valsalva; Queixa de dor abaixo do joelho é muito favorável ao diagnóstico de hérnia de disco, o teste de Laségue positivo realizado por elevação do MI assintomático ( L4-L5 ou L5-S1), hérnia de L1-L2, L2-L3 em geral causam parestesia em região anterolateral ou anterior da coxa e fraqueza dos flexores do quadril. • Diagnóstico: Raio-x simples da coluna, TC, RNM ( exame de escolha), eletroneuromiografia. • Classificação: Protrusa ( hérnia menor que sua base), extras ( hérnia maior que sua base; comprime o canal medular) • Diagnóstico Diferencial: Claudicação vascular, TVP, DM • Tratamento: Aliviar a dor, melhorar a função e prevenir a cronicidade; Fisioterapia ( controlar processo inflamatório, melhoria da mobilidade lombar), infiltração epidural, uso de medicamentos ( analgésico, complexo B) ; Cirurgia está indicada para pacientes que não obtiveram alivio dos sintomas após 6 semanas de tratamento, pacientes com dor intratável, aqueles com déficit de forca e sinais de estiramento radicular, pacientes com déficit neurológico progressivo e aqueles com síndrome da cauda equina, objetivo da cirurgia ( heminaminectomia) é descomprimir a raiz; 90% • • • • • • • • • respondem ao tratamento conservador. GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 SEMIOLOGIA DO MEMBRO SUPERIOR Apresenta 3 diartroses: glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular Analisar a uniformidade de seus movimentos; Durante a marcha normal um de seus membros superiores oscila em condordância com o membro inferior oposto. A inspeção inicial deve incluir um exame local em busca de lesões cutâneas, abrasões, cicatrizes. Normalmente a massa do ombro é uniforme e arredondada e os dois lados são simétricos, no entanto se o deltóide estiver atrofiado o tubérculo do úmero adjacente se tornará mais evidente, também pode ser causada por luxação doombro, Paralisia de Erb: é uma paralisia do braço causada por lesão no grupo dos nervos principais do braço ( C5-C7)que ocorre quase sempre ao nascimento; posição do garçom que pede gorjeta Qualquer assimetria na relação entre as escápulas e o tórax pode indicar fraqueza ou atrofia do músculo serratil anterior e pode se apresentar na forma de escápula alada; • Inspeção dinâmica: Observa-se a marcha do paciente, sua movimentação, membro superior sincrônico com membro inferior contralateral, arcos do movimento ( flexão 180o; elevação 180o) • Inspeção estática: Sinal da drogona ( deformidade, perda do contorno arredondado do ombro por luxação), observar anatomia e seus contornos bilateralmente • Palpação: articulação esternjclavicular, processo coracoide, articulação acrômicolavicular, acrômio, tuberosidade maior do úmero • Palpação das partes moles: Manguito rotador, bursa subacromial, axila, músculos proeminentes do cíngulo do membro superior • Manguito Rotador: 4 músculos ( supraespinhal, infraespinhal, redondo menor, subescapular); sindrome do manguito rotador ocorre no tendão supraespinhal • Axila: Linfonodos aumentados • Músculos proeminentes do cíngulo do membro superior: esternocleidomastóideo, peitoral, maior, bíceps, deltoide, • Amplitude e arco de movimento: Abdução, adução, extensão, flexão, rotação lateral e medial. • Ativo: Teste de Appley- coçadura: forcar os cotovelos no sentido posterior para testar rotação lateral e abdução, mãos elevadas atras das costas, rotação medial e adução. • Passivo • E x a m e n e u r o l ó g i c o : f o r ç a m u s c u l a , dermátomos, distribuição de raizes motoras • Testes Musculares: • Flexão/ anterior deltoide C5 • Abução/ media deltoide C5-C6 GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 • Testes Especiais: Impacto ( Neer, Hawkins, Yocum), Manguito ( Supra espinhal, Jobe, bíceps, Patte/cancela, cores arm), estabilidade ( apreensão, gaveta, Fukuda, sulco, relocation) •Teste de Yargason: avalia estabilidade do tendão longo do bíceps, paciente deve flexionar o cotovelo, segure o punho e cotovelo do paciente e realize a rotação lateral do braço, se o tendão estiver instável o paciente sentira dor •Teste da queda de braço: abduzir totalmente o braço em seguida abaixar lentamente, se o paciente tiver ruptura no manguito ele não consegueira manter a elevação e o braço cairá na posição da abdução • Teste da apreensão: avalia luxação crônica do ombro • Teste de neer: verifica comprometimento do tendão supraespinhal em casos de tendinite, coloca-se com paciente com o membro superior em rotação medial e solicita-se que ele realize flexão do ombro, isso fará uma compressão no tendão supraespinhoso que irá gerar dor no local • Teste de Hawkins: é parecido com o Neer mas o paciente da posição de rotação interna passa a abdução a 90o de flexão • Processo inflamatorio do manguito rotador se não tratar vai ocorrer sua ruptura, se tiver dor faz a contra prova de Neer, injeção com anestésico no espaço subacromial, repete-se o Neer e o paciente nega dor. • Sinal do Sulco: frouxidão cápsula-ligamentar, traciona o braço do paciente e aparece um sulco na região entre acrônimo e cabeça do úmero • Teste da gaveta: Para ver instabilidade gleno-umeral • Escápula Alada: insuficiência do serrátil anterior • Sinal do Popeye: cabeça longa do bíceps sai da origem e se enrola como uma bola no ponto médio do úmero COTOVELO Articulação tipo gínglimo o./u em dobradiça; composto por 3 articulações ( umeroulnar, umerorradial, radioulnar) • Inspeção: observar o angulo de carga, os eixos longitudinais do braco e antebraço formam um angulo lateral ( valgo), quando esse valor é maior do que o normal ele é um cúbito em valgo e quando menor é m cúbito em varo; Observar se há edema ( localizado ou geral) • Palpação óssea: Epicôndilo medial, crista supraepicondilar medial do úmero ( nervo mediano), olécrano ( coberto pela bursa), epicôndilo lateral, cabeça do rádio • Teste de sensibilidade: C5 ( parte lateral do braço), C6 ( parte lateral do antebraço), C8 ( parte medial do antebraço), T1 ( parte medial do braço) • Testes especiais: Teste para estabilidade ligamentar ( avalia os ligamentos colaterais ulnar e radial, mão no cotovelo e no punho fazer estresse em varo e valgo), sinal de Tinel ( percutir nervo ulnar), Teste de Cozen ( dor do cotovelo de tenista, estabilize o antebraço do paciente, peca ao paciente para fechar a mão e estender o punho, faça uma forca tentando flexionar o punho), Teste de Mill ( epicondilalgia lateral do cotovelo) GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 PUNHO E MÃO • Inspeção: verificar se o paciente utiliza as mãos com facilidade; Face palmar e face dorsal ( articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas distais e proximais, verificar as unhas) • Palpação: tabaqueira anatomica, está entre o processo estilóide do rádio • Deformidades clássicas: Deformidade da artrite reumatóide, dedo em botoeira (extensao interfalangeana distal e flexão da proximal), em pescoço de cisne ( trauma na região volar da interfalangeana proximal e seu aparelho flexor migra para cima e hiperextense a interfalangeana proximal e flexiona a distal) • Síndrome do túnel do carpo: queixa de perda de forca quando vai lavar a louça, formigamento principalmente no polegar, indicador e na parte mais radial do dedo médio; Teste de Phalen e Tinel, compressão do nervo mediano ao nível do retináculo • Teste para flexores longos dos dedos, teste para flexor superficial dos dedos, teste para flexor profundo dos dedos, allen ( arteria radial e ulnar), teste de Phalen, finkelstein ( paciente deve estar com o polegar segurado pelos outros dedos, tenossinovite de Quervain, tinel, durkan ( + especifico) Traumatismo do cintura escapular Clavícula: 2,6-12% das fraturas/ 44-66% das fraturas do ombro Fraturas de 1/3 médio ( 80%), 1/3 lateral (15%), 1/3 medial ( 5%) Mecanismo da lesão: trauma direto ( 7%), queda sobre o ombro (87%) Tipo de fratura: Grupo I 1/3 médio ( 80% em crianças e adultos), grupo II 1/3 distal 15% Tratamento: Conservador: Imobilização por tipoia em crianças menores de 10 anos, bandagem em oito em crianças maiores com cavalgamento Cirúrgico: Fraturas expostas, lesão nervosa e vascular Complicações: neurovascular, consolidação viciosa, pseudoartrose, artrose pós traumática Escápula: Lesão incomum, de maior cinemática Tipo de fratura: corpo da escápula, glenoide, colo da escápula, acrômio, espinha escapular, coracoide Tratamento: Conservador: uso de tipoia e mobilização precoce do ombro Cirúrgico: fratura de glenoide intra-articular, fratura de colo escapular Fraturas de corpo da escápula: Edema e dor, sem desvio ( exercícios ativos precoces), cominutiva é cirurgia Fratura de colo da escápula: exercícios ativos precoces do ombro, imobilização por tipoia Fratura do processo acromial: sem desvio ( exercício ativo precoce), cominutiva é cirurgia LESÃO DA CINTURA ESCAPULAR Ocorre na segunda década de vida em atividades atléticas de contato, mais comum em homens Mecanismo da lesão: direto ( queda sobre o ombro aduzido), indireto ( queda sobre a mão espalmada) Tipo de luxação acromioclavicular I: contusão do ligamento A/C II: rotura do ligamento A/C III: rotura do ligamento A/C e C/C IV: rotura dos ligamentos A/C, C/C com deslocamento posterior da clavícula GABRIELA BATISTA ATM 2021/2 V: rotura do ligamento A/C, C/C, com elevação da clavícula acima do acrônimo VI: rotura dos ligamentos com deslocamento inferior da clavícula Tratamento conservador com tipoia: I ( 2 semanas), II ( 3 semanas), III ( 4 semanas), repete raio-X a cada 2 semanas Cirugia: IV e V: fixação com fios de Kirshner por 6 semans. Endobutton, reconstrução com enxerto do palmar longo
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