Avaliação Nutricional

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Avaliação Nutricional
Protocolo de Semiologia Nutricional
Como proceder:
Marasmo (A) Kwashiorkor (B) 
Inquéritos dietéticos e Aplicação e interpretação
Finalidades da avaliação alimentar:
Fazer triagem dos indivíduos em risco;
Planejar intervenções;
Avaliar intervenções;
Descrever padrões de grupos ou populações pesquisar a relação entre dieta e o processo saúde doença;
Fazer prognósticos.
Métodos de avaliação alimentar:
Vários métodos - fácil utilização.
Fatores que interferem na precisão, validade e reprodutibilidade.
Não há um melhor método, mas sim um método adequado a uma determinada situação. Todos os métodos que avaliam o consumo alimentar de pessoas ou grupos são imperfeitos. Definições básicas: entendimento e conhecimento do melhor método.
1- Dieta habitual - média do consumo alimentar em um período de tempo determinado (meses ou um ano), em que o indivíduo mantém um padrão constante.
2- Dieta atual - média do consumo em curto período de tempo corrente.
Finalidade de obter informação sobre o consumo de alimentos em nível individual, as metodologias foram classificadas segundo o período de tempo em que as informações foram colhidas:
-Métodos prospectivos - informação presente.
-Métodos retrospectivos - informação do passado imediato ou de longo prazo.
Métodos retrospectivos: recordatório de frequência de alimentos (R24h); questionário de frequência de alimentos, questionário de frequência semiquantitativo; história alimentar.
Métodos prospectivos: registros de alimentos consumo dos alimentos (pesagem); registro em medidas caseiras; registro por foto ou vídeo; registro eletrônico em balanças; observação direta com ou sem vídeo.
Recordatório de 24 horas
O investigador propõe ao indivíduo recordar e descrever as quantidades de todos os alimentos e bebidas ingeridos no período prévio de 24 horas. Quantidades dos alimentos são usualmente estimadas em medidas caseiras. Modelos de alimentos podem ser utilizados para auxiliar na estimativa das porções. Pode ser realizado por telefone.
Vantagem: rápido e fácil, baixo custo, não altera a dieta, pode ser usado em pessoas de baixa escolaridade, pode ser usado para estimar o VET e o valor de macronutrientes da dieta.
Desvantagem: depende da memória, requer treinamento do investigador para que não haja indução, a alimentação das últimas 24h pode ter sido atípica, bebidas e lanches tendem a ser omitidos, não fornecem dados quantitativos precisos sobre a ingestão de nutrientes, pode ocorrer sub ou superestimação. 
Maior limitação - um único dia de R24h não representa a ingestão habitual.
Recordatório de 24 horas pelo telefone
Vantagem: custo? Menor tempo gasto pelo entrevistado, menor responsabilidade, paciente não se sente intimidado.
Desvantagem: custo? Dificuldade em estimar proporções, estudos de validade incompletos, assume que a quantidade relatada foi realmente ingerida. 
Cuidado na coleta de dados
Evitar questionar sobre alimentos específicos
Evitar qualquer sinal de surpresa ou desaprovação 
Insistir nos detalhes, sem induzir, a forma como os alimentos são preparados
Não esquecer de questionar sobre bebidas, balas, café, pipoca, sorvete, suplemento vitamínico e consumo de alimentos a noite;
Verificar se o consumo daquele dia não foi atípico;
Não comunicar com antecedência o dia do inquérito;
Persistência do entrevistador, ao qual deve ser submetido a treinamento padronizado;
Questionário de frequência alimentar 
Possui 2 componentes: uma lista de alimentos e um espaço, com qual o paciente respondera com que frequência consome tal alimento.
Os alimentos selecionados dever ter as seguintes características:
-Ser razoavelmente utilizado por uma proporção representativa de indivíduos;
-Apresentar o nutriente de interesse;
-Seu uso deve variar de pessoa para pessoa.
Informações básicas ou precedidas de estudo epidemiológicos - consumo do alimento x doença.
Três formas de apresentação dos QFA:
Prevê a coleta de informações sem a adição do tamanho da porção (q. simples-qualitativo)
Modelo de QFA formato de questionário qualitativo 
Especificar o tamanho de uma porção de referência como parte da pergunta “Com que frequência uma xícara de leite é consumida? ” 
Incluir o tamanho da porção de referência em pequeno, médio ou grande de cada alimento, e o entrevistador descreveria o tamanho em geral consumido em relação a porção de referência.
Modelo de QFA: formato de questionário semiquantitativo.
Requer menos especialização do entrevistador e pode ser aplicado:
-Entrevista pessoa a pessoa
-Auto administrado
-Enviado pelo correio
BAIXO CUSTO
O indivíduo registra ou descreve sua ingestão usual com base em uma lista de diferentes alimentos e em sua frequência de consumo por dia, semana, mês ou ano.
O número e o tipo de alimentos presente na lista variam de acordo com o propósito da avaliação.
O questionário de frequência alimentar fornece informações qualitativas sobre o consumo alimentar, não fornecendo dados quantitativos da ingestão de alimentos ou nutrientes.
Quando as porções dos alimentos são estimados em medidas caseiras, o método é chamado de questionário de frequência alimentar semiquantitativo.
Vantagem: estima a ingestão habitual do indivíduo, não altera o padrão de consumo, pode ser auto administrado ou utilizado por outros profissionais, baixo custo, rápido, pode descrever padrões de ingestão alimentar, gera resultados padronizados, pode ser utilizado para estudar a associação de algum alimento ou nutriente a alguma doença, eficiência na pratica epidemiológica, classifica o indivíduo em categorias de consumo. 
Desvantagem: depende da memoria de hábitos alimentares passados, pode haver limitações em alfabetos e idosos, quantificação pouco exata, a validade deve ser testada a cada novo questionário, listas compiladas para população em geral podem não ser tão uteis para grupos com diferentes padrões alimentares, pode haver subestimação pelo fato de nem todos os alimentos consumidos pelo paciente pode haver na lista, a analise fica difícil sem computadores e programas especiais.
Registro alimentar ou diário alimentar
Início em 1930 (Burke e Stuart) – avaliação de ingestão alimentar em crianças, em um período de 3 dias. 
Informações atuais da ingestão alimentar – recordatório de 24 horas 
Indivíduo ou pessoa responsável – anotações 
Formulários desenhados – alimentos consumos em casa ou fora 
Aplicação – 3,5 ou 7 dias 
Obrigatoriamente dias alternados contendo 1 final de semana
Aplicação
Registro quanto ao tamanho da porção consumida em medidas caseiras. Alimentos devem ser pesados e registrados antes de serem consumidos—SOBRAS (método de pesagem dos alimentos)
Registrar:
-Nome da preparação
-Ingredientes
-Marca do alimento
-Forma de preparação
-Adição de sal, açúcar, óleo, molhos, casca dos alimentos ingeridas
-Bebida regular, diet ou light
TAMANHO DAS PORÇÕES
-Auxílio de medidas caseiras tradicionais
-Fotografias de diferentes tamanhos de porções
-Modelos tridimensionais de alimentos
Registro alimentar que inclui balança:
-Preciso
-Treinamento
-Esforço
-Vontade de colaboração
-Tendência de se modificar os hábitos alimentares, diminuindo o consumo de alimentos para ser mais simples o registro.
REGISTRO ALIMENTAR ESTIMADO:
-Menos incômodo ao indivíduo- ausência da necessidade de pesar os alimentos.
Nutricionista - verificar se todos os itens constam com os detalhes necessários.
Quando registrar o tamanho da porção dos alimentos?
-Mesmo momento de consumo
-Elimina o viés da memória
Registro alimentar por meio de métodos visuais:
Meio de fotos ou pela filmagem dos alimentos que serão consumidos e as sobras (cascas e partes não consumidas)
FOTOS;
Recebem uma câmera fotográfica com filme próprio para slides-------instrução de como fotografar
Anotar em um diário características que não podem ser identificadas: refrigerantes diet ou light, alimentos fritos, ou assados, uso de açúcar, sal, óleo e demais condimentos
Entrevistadores---filme revelado e as porções consumidas estimadas. Projetam na tela as porções consumidas e as comparam com porçõespadrão em que o peso do alimento foi previamente determinado.
Mediante filmagem- refeitórios de creches, casas de repouso, centro de pesquisas ou hospitais
Câmeras de vídeo- postas em pontos estratégicos para uma boa visualização do porcionamento e as sobras.
Análise da duplicata das porções
Fonte de erro: quantidades em gramas dos alimentos ingeridos (estimada)
Coletam em uma vasilha uma porção idêntica aos alimentos por eles ingeridos-------período de tempo
Armazenados na geladeira-----analisados quimicamente. 
Fidedignos 
CUSTO!!!!
Fonte de erro- porcionamento deve ser idêntico a primeira.
Técnicas computadorizas 
NESSY: Microcomputador com um banco de dados de alimentos e respectivos nutrientes-------conectado a uma balança eletrônica.
Escolha no banco de dados do computador----alimentos ingerido--------balança------orienta como proceder para pesar e armazenar esse dado.
FRED: Semelhante ao anterior. Balança conectada em um microprocessador com um teclado onde constam 100 alimentos organizados em grupos de alimentos. Colocam o alimento na balança e escolhem no teclado a que grupo eles pertencem. Armazenados e analisados.
Fornecer bases para o desenvolvimento e implantação de planos nutricionais:
Não há consenso sobre o método mais indicado
Considerar os fatores:
-Internação ou ambulatório/ consultório
-Nível socioeconômico 
-Finalidade da avaliação
-Tempo disponível do paciente
-A avaliação do consumo é um screening (seleção) para determinadas doenças
Principais fontes de erro dos métodos de avaliação do consumo alimentar
ENTREVISTADO:
Incompreensão quanto ao que está sendo questionado, Sub ou superestimação do consumo, Erro na estimativa do tamanho da porção, Omissão de suplementos nutricionais, Falha na memória
ENTREVISTADOR:
Registro incorreto das respostas, Omissão intencional, Descrição incompleta de alimentos, Ambiente da entrevista (distrações), Empatia pelo indivíduo entrevistado, Erro em conversão em gramas da medida caseira.
Tabelas e softwares de composição de alimentos:
As principais fontes de dados disponíveis na literatura nacional são desatualizadas, pouco confiáveis e incompletas em termos de nutrientes
As fontes de dados internacionais, provavelmente, não são verdadeiras para o teor de nutrientes consumidos no Brasil graças a variabilidade resultante de fatores ambientais, ao preparo e processamento dos alimentos.
Passo 1 
Perguntar ao indivíduo ou responsável (se for criança), seguindo a frase:
“O (a) sr (a). pode, por favor, me dizer tudo o que comeu ou bebeu ontem, o dia todo, começando pelo primeiro alimento ou bebida consumido”.
Transcreva tudo o que for dito, sem preocupação com quantidade, por enquanto. Não diga nada, nem interrompa o (a) informante.
Passo 2
“O (a) sr (a). pode lembrar o horário (mais ou menos) e em que lugar?
Anote os horários e o lugar referido.
Passo 3
Volte à descrição dos alimentos e pergunte as quantidades em medidas caseiras consumidas, de cada alimento ou preparação.
“Quanto o (a) sr (a). comeu deste alimento? ”
Frutas, pães, biscoitos e ovos: unidades;
Registrar a marca comercial e a variedade dos alimentos;
Alimentos compostos (mingaus, café com leite, vitaminas, sopas): ingredientes, quantidades;
Carnes = fatia, pedaço, posta, unidades (pequena, média, grande);
Registre a forma de preparo: frita, cozida, assada, à milanesa ou grelhada;
Salada: descrever os ingredientes e quantidades;
Legumes: cozidos ou refogados; colher de sopa ou de servir;
Arroz, feijão e macarrão: medidas caseiras (colher de sopa, colher de servir, escumadeira, concha, pegador de macarrão);
Não faça perguntas tendenciosas: Você tomou café da manhã? Você come pouco?
Respostas precisas e não tendenciosas exigem respeito e atitude neutra diante de hábitos e consumo de alimentos socialmente censurados.
Exames bioquímicos e semiologia Marcadores bioquímicos são auxiliares na avaliação do estado nutricional e surgem na medida em que se evidenciam alterações bioquímicas precocemente, anteriores as lesões celulares e/ou orgânicas.
Objetivos da avaliação bioquímica 
Detectar deficiências subclínicas ou marginais e desequilíbrios individuais; 
Avaliar estado nutricional e basear a terapia nutricional;
Avaliar a função dos órgãos; 
Avaliar o estado hidroelétrico; 
Confirmar deficiências nutritivas; 
Monitorar adequações da terapia nutricional.
Parecer técnico CRN 3
A definição dos exames bioquímicos que o nutricionista solicita está na dependência do objetivo pretendido e do diagnóstico nutricional, momento e tipo de tratamento dietoterápico em que o paciente se encontra. A periodicidade dessa solicitação decorre do acompanhamento da evolução nutricional do paciente.
Compete ao nutricionista inteira responsabilidade sobre as justificativas técnicas para tais solicitações bem como sobre a leitura e interpretação dos resultados que estes exames oferecem. 
A identificação profissional deve estar de acordo com o Código de Ética do Nutricionista, portanto faz-se necessário informar a profissão, nome, número de inscrição no Conselho Regional de Nutricionistas e respectiva jurisdição.
O CRN resolve:
Art. 1- compete ao nutricionista a solicitação de exames laboratoriais com a finalidade de acompanhamento do tratamento dietoterápico e evolução do estado nutricional do paciente;
Art. 2- O nutricionista, ao solicitar exames laboratoriais deve:
I- Considerar e respeitar as condições clínicas, individuais e sócio-econômicas do paciente;
II- Considerar os resultados de exames já disponíveis, definindo em conjunto com os demais componentes da equipe multiprofissional, sempre que pertinente, outros exames necessários;
III- Solicitar exames laboratoriais cujos métodos e técnicas tenham sido aprovadas cientificamente;
VI- Atuar considerando o paciente globalmente, desenvolvendo a assistência integrada a equipe multiprofissional;
V- Respeitar os princípios da bioética;
Art. 3- O profissional deve se manter atualizado e em constante aperfeiçoamento para o desempenho dessa função, considerando os métodos, técnicas e procedimentos para avaliação da evolução do tratamento dietoterápico.
Art. 3- Esta resolução entra em vigor na época da sua publicação.
Não é competência do nutricionista fazer diagnóstico clínico, porém é necessário para direcionar melhor a conduta dietética!!!
Hemograma - Análise da série vermelha
Hemácia – função de transporte de gases
Origem – medula óssea (necessita de ferro, vit. b12, folato)
Hemoglobina – proteína globular (metaloproteína)
Hemo – grupo heme
Globina - proteína
Anucleadas
Tempo de vida – 120 dias
Destruição no fígado e baço
Alguns marcadores importantes
Ferritina
Transferrina – aumentada na anemia crônica
Saturação da transferrina – baixo, devido pouco ferro
CTLF – aumentada
Série vermelha
Eritrócitos – número de célula vermelhas 
Hemoglobina – no sangue
Hematócrito - % de hemácias
VCM – relacionado ao tamanho da hemácia
HCM – quantificação de hemoglobina na hemácia
CHCM – concentração de hemácia que é preenchida por hemoglobina
RDW (%) – coeficiente de variação do volume eritrocitário
Anemia Ferropriva – sinais clínicos
Uma vez que o ferro participa de inúmeros processos metabólicos, sua deficiência afeta vários sistemas:
Fadiga, palidez, sistema imunológico, exercício físico, QI? Alterações epiteliais, entre outros.
Coiloníquia
Atrofia das papilas gustativas 
Glicose
E qual o defeito apresentado no DM?
Mecanismo de cetoacidose diabética
Marcadores de Resistência à insulina e capacidade funcional células beta
Nota: glicemia de jejum (mg/dL) e insulina de jejum (uUI/mL)
Metabolismo do ácido úrico
Patogênese da gota 
O principal de fator de risco é o consumo de purinas de origem animal = carne vermelha e frutos do mar.
Purinas são bases nitrogenadas, formadas pela degradação de proteínas, especialmente as de origem animal.
Então, 
Allopurinol (medicamento) inibe Xantina Oxidase
Hiperuricemia Nível de ácido úrico no sangue:
Superior a 7,0 mg/dL para homens 
Superior a 6,0 mg/dL em mulheres
Deposição de cristais de ácido úrico nos tecidos, principalmentenas articulações, produzindo o quadro de gota, causando inflamação e consequentemente dor e inchaço.
Metabolismo lipídico
Fosfolipídios – Colesterol – TG – AG 
Lipoproteínas: Existem quatro grandes classes de lipoproteínas separadas em dois grupos: 
Quilomícrons (origem intestinal – APOB48) e VLDL (origem hepática – contém APOB100)
LDL (APOB100) e HDL (APOAI)
IDL e Lp (a)
Algumas considerações:
O jejum não é necessário para realização do CT, HDL-c e Apolipoproteínas (ApoAI e ApoB), pois o estado pós-prandial não interfere na concentração destas partículas.
Entretanto,
Algumas situações clínicas específicas, em que a concentração de TG encontra-se muito elevada (> 440 mg/dL) uma nova coleta de amostra para o perfil lipídico deve ser solicitada pelo médico ao paciente com jejum de 12 horas.
Dados analisados em laboratório – quantificados
Colesterol Total
Triglicerídeos
HDL
Dados encontrados por meio de equações 
Colesterol não-HDL
LDL
VLDL
Calculo de não-HDL: Este parâmetro também serve para avaliação das dislipidemias, que pode ser obtido subtraindo o valor de HDL-c do valor de CT.
Não HDL-c = CT - HDL-c
A utilização do não HDL-c tem a finalidade de estimar a quantidade de lipoproteínas aterogênicas circulantes no plasma, especialmente em indivíduos com TG elevados.
Calculo de LDL-c: Fórmula de Friedewald:
LDL-c = CT – HDL-c –TG/5
NOTA: A concentração dos triglicerídeos deve ser menor que 400 mg/dL, e valores acima de 100 mg/ dL de TG já começam a subestimar os valores de LDL quando comparados à ultracentrifugação.
Calcular a LDL-c – mais atual: Martin et al. sugeriram outro método para estimar os valores de LDL-c.
Por ultracentrifugação, e, por meio de cálculos estatísticos, definiram diferentes divisores para o valor de TG, que permitem estimar com maior fidedignidade os valores de VLDL-c. 
Para obter estes divisores depende-se das concentrações do Colesterol Não HDL (não HDL-c) e do TG da amostra do paciente.
Com esses novos divisores, a equação será aplicada:
LDL-c = CT – HDL-c – TG/x
(Onde x varia de 3,1 a 11,9)
Classificação etiológica das dislipidemias
Causas primárias ou secundárias:
Causas primárias: são aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de origem genética.
Causas secundárias: a dislipidemia é decorrente de estilo de vida inadequado, de certas condições mórbidas, ou de medicamentos.
Classificação laboratorial 
Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL).
Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado das triglicérides (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum).
Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL, se a amostra for obtida sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dL. 
HDL-c baixo: redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associação ao aumento de LDL-c ou de TG.
Função hepática
A ruptura das hemácias libera a hemoglobina, que é fagocitada de imediato pelos macrófagos em muitas partes do organismo, especialmente pelas células de Kupffer, no fígado, e pelos macrófagos no baço e na medula óssea.
As hemácias são formadas na medula óssea e se destinam ao sistema circulatório, circulam por 120 dias e são destruídas. No transcorrer desse período, seu sistema metabólico torna-se cada vez menos ativo, a sua membrana fica mais frágil (senescente) e rompe-se durante sua passagem em lugares estreitos.
Quando o metabolismo é alterado: A icterícia torna-se evidente quando as concentrações de bilirrubina sérica sobem acima de 2,0 a 3,0 mg/dL: quando a produção excessiva de bilirrubinas: pode ocorrer nas anemias hemolíticas, reabsorção de sangue de hemorragias internas e nas síndromes de eritropoese ineficaz. 
Captação reduzida pelo hepatócito: nas interferências de drogas com sistemas de transportes na membrana.
Conjugação prejudicada: aparece nas icterícias fisiológicas do recém-nascido, nas deficiências genéticas da atividade de UGT1A1 (síndrome de Crigler-Najjar I e II, síndrome de Gilbert) e na doença hepacelular difusa.
Excreção hepatocelular reduzida: pode ocorrer na deficiência de transportadores na membrana canalicular (síndrome de Dubin-Johnson).
Fluxo biliar prejudicado: como na colestase.
Bilirrubina indireta elevada pode ocorrer em casos onde a taxa de produção de bilirrubina excede a taxa de conjugação, especialmente em casos de hemólise ou anemia megaloblástica, além de síndrome de Gilber. 
AST – Aspartato aminotransferase
Normalmente é encontrado em uma diversidade de tecidos inclusive o fígado, coração, músculos, rim e cérebro. Obs: citoplasma e mitocôndrias
É liberado no sangue quando qualquer um destes tecidos for comprometido. 
Por exemplo, seu nível no sangue sobe com ataques de coração e com desordens nos músculos. Não sendo, portanto, um indicador altamente específico de dano no fígado.
Aumenta de forma significativa:
Necrose hepática, anemias hemolíticas, pancreatite aguda, cirrose hepática, hepatites, icterícia obstrutiva, mononucleose, hipotireoidismo, trauma e infarto cerebral, dermatomiosites, queimaduras severas, distrofias musculares, lesões da musculatura esquelética, cateterismo e angioplastia cardíaca. 
Inúmeras drogas comumente usadas podem elevar os níveis de AST (isoniazida, eritromicina, progesterona e esteróides anabólicos, entre outras), o que a torna útil na monitoração de terapias com substâncias hepatotóxicas.
Alt - Alanina aminotransferase
Encontrado em grande parte no fígado. Obs: quase exclusivamente no citoplasma.
Não é produzido exclusivamente pelo fígado, porém é onde se encontra mais concentrado. 
É liberado na circulação sanguínea como o resultado de dano hepático. Serve então como um indicador bastante específico do estado do fígado.
Transaminases
Indicação: diagnóstico e acompanhamento da doença hepática.
AST
ALT
Fosfatase alcalina
Enzima que se encontra em todos os tecidos - 90% hepático e ósseo. Fração óssea e hepática, contribuem cada uma com 45% das isoformas, assim FA total é um exame pouco específico. 
Lesão tecidual - liberação da enzima na corrente circulatória.
Valores de referência:
44 a 147 UI/L
Indicação de solicitação:
No diagnóstico de obstrução biliar; no diagnóstico das doenças osteometabólicas é pouco específico, sendo indicado apenas para doenças nas quais se eleva muito, como doença de Paget, raquitismos e osteomalácia, tanto como diagnóstico de atividade como de controle do tratamento.
Gama glutamil transferase (GGT)
Indicação: suspeita de colestase (redução do fluxo biliar), monitorização de paciente submetido a transplante hepático.
Valores de referência:
9 a 85 UI/l
Eleva-se em especial nas colestases intra ou extra-hepáticas, nas neoplasias hepáticas primárias ou nas alterações do parênquima hepático por metástases. 
São causas de aumento de gama GT: 
Colestase intra-hepática, doença crônica alcoólica (relação GGT/FA > 2,5 a 5,0), obstrução biliar extra-hepática, cirrose, cirrose biliar primária, hepatites, carcinoma metastático de fígado, lúpus eritematosos sistêmico hipertireoidismo, uso de drogas como anticonvulsivantes.
Função Renal
A creatinina sérica é o principal teste para a avaliação da função renal, refletindo a filtração glomerular, sendo mais sensível e específica que a uréia. 
É amplamente utilizada para o cálculo da estimativa de filtração glomerular pela fórmula Cockroft-Gault na triagem de doença renal crônica.
Está elevada em quadros de insuficiência renal aguda (IRA) e crônica (IRC). 
A uréia é o metabólito quantitativamente mais importante do catabolismo das proteínas (principal fonte de excreção do nitrogênio) e da desaminação dos aminoácidos. 
Produzida no fígado, passa para a circulação onde é degradada em níveis intersticiais e eliminada pelo suor, pelo trato gastrointestinal e pelos rins. 
Microalbuminúria