Aula 9 Terapia nutricional no câncer

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TERAPIA NUTRICIONAL EM 
PACIENTES ONCOLÓGICOS
Profª Drª Renata Costa Fortes
Universidade Paulista - UNIP
1. Guidelines da ESPEN e ASPEN. TN em Oncologia. Projeto Diretrizes. 2011.
2. Consenso nacional de nutrição oncológica. 2. ed. rev. ampl. atual. RJ: INCA,
2015.
3. Manual de cuidados paliativos da ANCP. 2ª Edição. 2012.
4. Fortes RC, Waitzberg DL. Efeitos da imunonutrição enteral em pacientes
oncológicos submetidos à cirurgia do trato gastrintestinal. RBCN 2011; 26(4):255-63.
5. Barbosa LB et al. Efeitos da imunonutrição em pacientes com câncer do trato
gastrintestinal: um ensaio clínico randomizado cego e controlado. RBCN 2013;
28(3):171-8.
6. Toscano BF et al. Câncer: implicações nutricionais. Com. Ciências Saúde. 2008;
19(2):171-180.
7. Vieira AR, Fortes RC. Qualidade de vida de pacientes com câncer gastrointestinal.
Com. Ciências Saúde. 2015; 26(1/2): 45-56.
8. Souza JA, Fortes RC. Qualidade de vida de pacientes oncológicos: um estudo
baseado em evidências. REVISA 2012; 2: 183-192.
9. Cordeiro ALO, Fortes RC. Estado nutricional e necessidade de intervenção
nutricional em mulheres com câncer de mama em tratamento quimioterápico. Arq.
Catarin. Med. 2015; 44(4): 96-108 .
10. Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5aed. 2017.
Sugestões de Estudo
Terapia Nutricional em Pacientes 
Oncológicos
Principais causas de óbito mundial - problema de saúde pública
Pacientes oncológicos versus outras populações hospitalizadas
2 e 20 vezes maiores chances de complicações na evolução clínica
Perda de peso e desnutrição – 31%-87% - TGI e estádio avançado
CÂNCER
Doença 
multifatorial
Crescimento 
descontrolado, 
rápido e 
invasivo de 
células Processo de 
disseminação 
das células 
neoplásicas
Definição
Aspectos epidemiológicos
Tabagismo
Obesidade
Inatividade 
física
Etilismo Vírus, bactérias 
parasitas
Carcinógenos
Hereditariedade
IDADEDIETA
CÂNCER
Fatores etiológicos
Dieta versus câncer
“O câncer se caracteriza pela perda do controle da divisão celular e pela 
capacidade de invadir outras estruturas orgânicas”.
Processo de carcinogênese
Manifestações clínicas x alterações metabólicas, bioquímicas etc.
IL-1, IL-6, TNF-α, INF-, fator inibitório de leucemia, FIP, FML,
glucagon, catecolaminas dentre outros.
Tratamento convencional  desnutrição  aporte e absorção de
nutrientes  infecções e  QV.
Alterações no câncer
Alterações no câncer
Alterações no câncer
Alterações no câncer
Tratamento do câncer
Tratamento do câncer
Tratamento do câncer
Desnutrição no câncer
Desnutrição no câncer
Consequências da desnutrição no câncer
Ambiente 
hospitalar
↑Catabolismo
↓Capacidade 
de digestão
↓Absorção 
intestinal
Jejum
Ingestão 
energética
Náuseas
Disfagia
Inapetência e 
Saciedade 
precoce
Pacientes que perderam mais de 20% do PH apresentaram risco de óbito de 
33.3%, comparado com um risco de apenas 3.5% para aqueles que perdem 
menos de 20%. 
Potencializadores da desnutrição no câncer
Desnutrição no câncer
Desnutrição no câncer
Caquexia do câncer
Caquexia do câncer
30% a 50%  morbimortalidade
Desnutrição x caquexia do câncer
ANOREXIA
Fisiopatologia da anorexia no câncer
60% a 150% 
Síndrome da anorexia-caquexia (SAC) no câncer
Fases da caquexia do câncer
Impacto da SAC no câncer
◦20% a 25% dos óbitos são causados pelas caquexia;
◦2/3 dos pacientes apresentam-se caquéticos na morte;
◦< resposta à quimioterapia e radioterapia;
◦> maior mortalidade em pacientes cirúrgicos
◦> incidência de complicações.
Perda ponderal > 2,75% /mês é 
indicador de prognóstico 
independente para redução da 
sobrevida
DPE, SAC e PP são os distúrbios nutricionais mais encontrados em 
indivíduos oncológicos =  morbimortalidade.
A triagem nutricional é uma forma de 
identificar precocemente o risco 
nutricional do indivíduo com câncer.
Importância da triagem nutricional
NRS-2002
MUST
ASG
ASG-PPP
MAN
Métodos subjetivos de avaliação nutricional
•Peso, estatura, IMC, dobras 
cutâneas, circunferências...
Antropometria
•Albumina, transferrina, CTL, 
leucócitos, nitrogênio ureico, ICA etc.
Exames laboratoriais
•Consumo de proteínas, consumo 
energético, adequação do consumo etc.
Dados dietéticos
Exame físico Pele, cabelo, unhas, etc.
Completando a avaliação nutricional
AVALIAÇÃO DOS SEGUINTES PARÂMETROS
 Albumina sérica (risco elevado quando < 3,0 g/dL);
 PCR (para avaliação inflamatória);
 IMC (risco elevado < 18,5 kg/m2 ou > 40 kg/m2);
 % do PC atual em relação ao PI (risco elevado < 90%);
 perda de PC em relação ao PU (risco elevado para perda > 5%
em um mês, 7,5% em três meses e > 10% em seis meses).
 Capacidade funcional (dinamometria – FPP)
Completando a avaliação nutricional
Índice de risco nutricional (IRN) 
IRN = 1,489 × albumininemia (g/L) + 41,7 × [peso atual/peso habitual (kg)]
 Mais de 100 = sem desnutrição
 Entre 97,5 e 100 = desnutrição leve
 Entre 83,5 e 97,5 = desnutrição moderada
 Menos de 83,5 = desnutrição grave
Peso habitual = peso estável em seis meses antes da admissão hospitalar.
Completando a avaliação nutricional
ASG-PPP
Classificação 
sistemática do EN
Adaptada da 
ASG, com 
participação do 
paciente
Indica a necessidade 
de intervenção 
nutricional
Desenvolvida para 
pacientes com 
câncer
AVALIAÇÃO SUBJETIVA PRODUZIDA PELO PRÓPRIO PACIENTE
Recomendações da ASG-PPP 
0-1 - Nenhuma intervenção é necessária no momento. Indicada
reavaliação de rotina durante o tratamento.
2-3 - Necessário educação do paciente e família pelo nutricionista,
enfermeiro ou outro clínico, com intervenção farmacológica apropriada,
conforme indicado pelo levantamento de sintomas e resultados
laboratoriais.
4-8 - Requer intervenção pelo nutricionista, junto com o enfermeiro ou
médico, como indicado pelo levantamento de sintomas.
≥ 9 - Indica a necessidade urgente de manejo para melhora dos
sintomas e/ou opções de intervenção nutricional.
Objetivos da TN:
• Evitar a progressão para um quadro de caquexia;
• Auxiliar no manejo dos sintomas;
• Melhorar o balanço nitrogenado; reduzir a proteólise;
• Aumentar a resposta imune;
• Reduzir tempo de internação hospitalar;
• Melhorar qualidade de vida.
Terapia nutricional no câncer
TNE oral: 
Ingestão < 75% em até 5 dias, sem expectativa de melhora;
Palatatibilidade!
TNE sonda:
Impossibilidade de utilização da via oral;
Ingestão oral < 60% em até 5 dias consecutivos, sem
expectativa de melhora.
TNP:
Impossibilidade total ou parcial de uso do TGI;
Contra indicada em pacientes terminais e fim de vida.
Terapia nutricional no câncer
Terapia nutricional no câncer
ESPEN: 
pacientes que apresentem RNG se beneficiam com suporte 
nutricional por um período de 10 a 14 dias antes de cirurgias 
de grande porte (nível de evidência A). 
Consenso da Sociedade Norte-Americana de Cirurgiões (2013):
qualquer candidato à cirurgia eletiva, independente do EN,
deve receber fórmula imunomoduladora com arginina, ômega
3, nucleotídeos e antioxidantes (500 mL a 1.000 mL) por 5 a 7
dias antes da operação. Para pacientes com RNG, essa fórmula
deve ser continuada no pós-operatório por de 5 a 7 dias.
Projeto ACERTO
Pacientes cirúrgicos eletivos,
com esvaziamento gástrico
preservado e sem risco de
broncoaspiração  rotina de
abreviação do tempo de jejum
pré-operatório para 2 horas.
Na noite anterior à cirurgia 
400 mL de fórmula líquida,
contendo 12,5% de dextrose, e
mais 200 mL, 2 horas antesdo
procedimento cirúrgico.
Terapia nutricional no câncer
ASG - AASG - A
ASG – B
ASG – C
Projeto ACERTO (Acelerando a Recuperação 
Total Pós-Operatória)
Terapia nutricional no câncer
Terapia nutricional no câncer
Terapia nutricional no câncer
Terapia nutricional no câncer
Terapia nutricional no câncer
Terapia nutricional no câncer
ESPEN , ASPEN
GLUTAMINA PODE 
BENEFICIAR PACIENTES 
DE TMO EM NP (B)
Terapia nutricional no câncer
Terapia nutricional no câncer
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica (2009, 2011)
Terapia nutricional no câncer
Terapia nutricional no câncer
Tratamento paliativo oncológico
Cuidados Paliativos
Sobrevida
Qualidade de Vida
Controle de Sintomas 
 Objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e 
seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, 
por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da 
identificação precoce, avaliação impecável e 
tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, 
psicológicos e espirituais (WHO, 2007). 
Cuidado paliativo oncológico
Doença terminal: expectativa de até 6 meses de vida.
Final de vida: expectativa de vida é de até 72 horas.
TN nos pacientes terminais e em final de vida:
Considerar potenciais riscos e benefícios;
Respeitar o desejo do paciente e da família;
A NPT não é indicada já que não oferece benefícios;
Tratamento paliativo oncológico
Hematológica
Renal e Vesical
Hepática
Gastrointestinal
Pulmonar
Cardiovascular
Neurológica
Toxicidade do tratamento
Hiporexia
Disfagia/Odinofagia
Náuseas e vômitos 
Xerostomia
Saciedade precoce 
Mucosite
Distensão abdominal
Constipação intestinal
Diarreia
Disgeusia e disosmia
Conforto
Prazer
Amor 
Carinho
Hábitos 
Crenças
Interação 
social
Autonomia
Decisão Alimentação em
Cuidados 
Paliativos 
Exclusivos
Tratamento paliativo exclusivo
 Via de administração da dieta  VO preferencial
 Dificuldades de mastigação, deglutição, TGI funcionante
 Disfagia: consistência da dieta
 Risco de broncoaspiração:
 consistência da dieta;
 uso de espessante;
 posicionamento do leito
TN em cuidados paliativos exclusivos
Princípios Bioéticos:
 Autonomia;
 Beneficência/não maleficência;
 Respeitar a relação custo/ benefício;
 Evitar procedimentos invasivos e condutas fúteis.
Indicação de Terapia Nutricional
Nutrição Oral; Enteral e Parenteral
A ingesta de líquidos normalmente diminui no estágio 
terminal de uma doença, sendo que o paciente não deve ser 
forçado a receber hidratação. 
Recomendação: 500 a 1000mL/dia
Problemas relacionados a hidratação:
Distúrbios respiratórios com sufocamento e sensação de 
afogamento, resultado da retenção de fluidos nos pulmões, 
edema periférico e aumento da produção urinária, com 
necessidade de cateterização. 
Hidratação
Questão Resposta segundo a expectativa de vida 
 
Maior que 90 dias 
Igual ou menor que 90 
dias 
 
Cuidado ao fim da vida 
Qual método 
deve ser utilizado 
para estimativa 
das necessidades 
calóricas? 
- De 25 kcal/kg a 35 
kcal/kg ao dia 
- Utilizar o peso atual, 
usual ou mais recente 
- De 25 kcal/kg a 30 
kcal/kg ao dia 
- Utilizar o peso atual, 
usual ou mais recente 
- De acordo com a aceitação e a 
tolerância do paciente 
Quais as 
recomendações 
proteicas? 
- De 1,0 g de proteína/kg 
a 1,5 g de proteína/kg 
ao dia 
- Utilizar o peso atual, 
usual ou mais recente 
- Se necessário, ajustar a 
recomendação proteica 
do paciente de acordo 
com as comorbidades 
- De 1,0 g de proteína/kg 
a 1,5 g de proteína/kg 
ao dia 
- Utilizar o peso atual, 
usual ou mais recente 
- Se necessário, ajustar a 
recomendação proteica 
do paciente de acordo 
com as comorbidades 
- De acordo com a aceitação e a 
tolerância do paciente 
Quais as 
recomendações 
hídricas? 
- Adulto: de 30 ml/kg a 
35 ml/kg ao dia 
- Idoso: 25 ml/kg ao dia 
- Adulto: de 30 ml/kg a 
35 ml/kg ao dia 
- Idoso: 25 ml/kg ao dia 
- De 500 ml a 1.000 ml ao dia 
- A hidratação deve ser 
administrada de acordo com a 
tolerância e a sintomatologia 
do paciente 
 
Nutrição em cuidados paliativos
CASO CLÍNICO
AVALIATIVO
DATA DE ENTREGA: 18/11/2019
Trabalho digitado seguindo as normas da 
ABNT
S.G., sexo feminino, 54 anos, teve diagnóstico de câncer na
mama esquerda, sendo submetida a quimioterapia e
mastectomia radical. Após 11 meses evoluiu com queixa de
plenitude gástrica, náuseas, pirose e perda ponderal
involuntária. Procurou imediatamente o médico assistente que
solicitou uma série de exames, constatando câncer gástrico
metastático. S.G. foi novamente submetida ao tratamento
quimioterápico e encaminhada ao nutricionista.
Na triagem nutricional, S.G. relatou fadiga aos mínimos
esforços, dispneia, hiporexia, reduzida ingestão alimentar e
perda ponderal nas duas últimas semanas. Ectoscopia:
depleção intensa de massa magra, depleção moderada de
tecido adiposo, hipocorada, desidratada, unha coiloníquia, com
edema leve nos membros inferiores. Anamnese alimentar:
ingestão diária em torno de 60% das necessidades nutricionais
e baixa ingestão hídrica. Possui mucosite.
VARIÁVEIS VALORES VARIÁVEIS VALORES
Peso usual* (kg) 65 DCT (mm) 17,8
Peso atual (kg) 55 DCS (mm) 12,1
Peso ideal (kg) ? CMB (mm) 18,9
Peso seco (kg) ? Albuminemia (g/dL) 2,7
Estatura (cm) 164 Hemoglobina (g/dL) 10,9
IMC (kg/m2) ? Hematócrito (%) 32
Perda de peso (%) ? PCR-us (mg/L) 15
Alguns dados disponíveis da avaliação nutricional:
*Peso dos últimos 6 meses.
Responda:
1. Determine e explique a triagem nutricional por meio de NRS-
2002;
2. Determine e explique a gravidade de risco por meio do
protocolo MUST;
3. Determine e explique o estado nutricional por meio da
antropometria e dos exames bioquímicos;
4. Determine e explique o diagnóstico nutricional por meio da
compilação dos dados subjetivos e objetivos;
5. Explique qual é a ferramenta subjetiva de avaliação
nutricional específica para pacientes oncológicos e sua
funcionalidade;
6. Determine e justifique as características da dieta a ser
adotada para S.G., com ênfase na recomendação energética,
proteica e hídrica;
Continua
Responda:
7. Determine e justifique as características da dieta a ser
adotada considerando os micronutrientes mais importantes
para S.G.;
8. Considerando que a ingestão alimentar diária de S.G.
permaneça em 60% (ou menos) das necessidades
nutricionais, sem expectativa de melhora, defina a conduta
nutricional adequada;
9. Elabore minuciosamente o registro de S.G. em prontuário
desde a triagem até a conduta dietoterápica (item 8). Deverá
seguir a resolução do registro em prontuário, a
sistematização do cuidado de nutrição e o método SOAP;
10. Considerando que a paciente evoluiu para piora clínica, sem
possibilidade de melhora, explique qual é a conduta
nutricional.
Continuação