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1 Anatomia médico-cirúrgica Prof.º: José Kawazoe – 16/10/2019 Exame clínico do abdome ⎯ Ferimentos penetrantes (PAF ou ferimento de arma branca) sem orifício de saída 1. Na região epigástrica: pâncreas, estômago, lobo esquerdo do fígado, diafragma, cólon transverso, aorta abdominal, VCI; 2. Na região do hipocôndrio direito: lobo direito do fígado, diafragma, flexura hepática do cólon, base pulmonar e da pleura direitos (possiblidade de pneumotórax), vesícula biliar; ponto cístico cruzamento do rebordo costal direito com linha hemiclavicular direita (polegar deve ser posicionado ali em suspeita de colecistite aguda, dor à compressão do ponto cístico é sinal patognomônico de colecistite aguda – sinal de Murphy) 3. Na região do hipocôndrio esquerdo: cauda do pâncreas, baço, flexura esplênica do cólon, fundo do estômago, jejuno, base pulmonar esquerda. 4. Na região mesogástrica: aorta abdominal, VCI, jejuno/íleo, corpo do estômago (quando dilatado), cólon transverso, útero gravídico (gravidez avançada); 5. Na região do flanco direito: rim direito, cólon ascendente, jejuno/íleo, duodeno, (2ª porção); 6. Na região do flanco esquerdo: rim esquerdo, cólon descendente, jejuno/íleo; 7. Na região hipogástrica: útero gravídico (1º para 2º trimestre), bexiga cheia (normalmente não ultrapassa nível da sínfise púbica), divisão da aorta abdominal em ilíacas comuns, veias ilíacas confluindo para VCI, cólon sigmoide, íleo; 8. Na região da fossa ilíaca direita: ceco e apêndice vermiforme, íleo terminal; 9. Na região da fossa ilíaca esquerda: cólon sigmoide, jejuno/íleo; ⎯ Diagnostico diferencial de dor abdominal 1. Na região epigástrica: dor em queimação ou opressiva: dispepsia (gastrite/úlcera gástrica, esofagite) (DRGE); pancreatite (DOR EM BARRA > epigástrica com irradiação para os dois lados); hepatite (não é a apresentação mais comum); hérnia epigástrica, úlcera duodenal; - Dor de aneurisma dissecante (dissecção aórtica aguda): dor torácica de forte intensidade sem fator de alívio e que pode migrar com evolução do caso); - DRGE: dor em queimação na região epigástrica com irradiação para região retroesternal ou cervical (como diferenciar de dor em angina > relacionar com esforços, alivia em pouco tempo, irradiação para ombro e MSE, dor compressiva); 2. Na região do hipocôndrio direito: hepatite, colecistite, distensão de cápsula hepática (hepatomegalia mais aguda, por congestão), pancreatite, úlcera gástrica e úlcera duodenal, pneumonia de base direita com pleurite (menos comuns); - Raio-X de tórax, hemograma e ECG: exames de rotina na urgência; 3. Na região do hipocôndrio esquerdo: congestão do baço, aumento do volume com distensão de cápsula, pancreatite, pneumonia de base esquerda, úlcera gástrica (não é apresentação mais frequente) e úlcera duodenal; 4. Na região mesogástrica: cólica intestinal (jejuno/íleo), gastroenterite, úlcera gástrica, apendicite em fase inicial, doença inflamatória intestinal (colite, doença de Chron, síndrome do intestino irritável), pancreatite, hérnia umbilical, pancreatite; 5. Na região do flanco direito: cólica renal, cólica nefrética alta, cólica intestinal (jejuno/íleo/cólon ascendente), ITU alta (pielonefrite aguda) – manobra de punho-percussão lombar -, constipação, hérnia lombar; 6. Na região do flanco esquerdo: cólica renal ITU alta, constipação, hérnia lombar, diverticulite (mais frequente em cólon sigmoide), doença inflamatória intestinal 7. Na região hipogástrica: cólica pélvica (ginecológica - útero), cólica intestinal, ITU, apendicite, doença inflamatória intestinal; 8. Na região da fossa ilíaca direita: apendicite (sinal de Bloomberg – dor à compressão do ponto de McBurney – sinal patognomônico de irritação peritoneal), cólica renal (ureter baixo, na região inguinal também que se irradia pars bolsa escrotal ou grandes lábios), dor pélvica (ginecológica – tuba uterina e ovários direito), hérnia inguinal; 9. Na região da fossa ilíaca esquerda: diverticulite aguda, cólica renal (ureter baixo), constipação, hérnia inguinal; Vídeo Semiologia Rocco – Exame do abdome Link: https://www.youtube.com/watch?v=rBsiU_WWsOw Envolve a inspeção estática e dinâmica, a palpação, a percussão e a asculta. 1. Inspeção: Deve ser feito com abdome desnudo da linha submamária até raiz dos pelos pubianos; É realizada olhando-se tangencialmente o abdome, procurando por abaulamentos e cicatrizes; As cicatrizes denunciam o tipo de cirurgia e o órgão acometido. Podem ser medianas – laparotomia, supraumbilical, infraumbilical, https://www.youtube.com/watch?v=rBsiU_WWsOw 2 xifopubiana ou transumbilical, paramedianas, subcostal direita, subcostal bilateral, cicatriz de Jalaguier – na região do apêndice vermiforme, cicatriz de Pfannestiel – junto aos pelos pubianos, acesso de prostatectomia ou da cesariana; A inspeção dinâmica é feita pedindo-se ao paciente para respirar fundo; realizar a manobra de Smith-Dates, que consiste na suspensão das duas pernas para a contração dos músculos abdominais com o objetivo de evidenciar hérnias; 2. Ausculta: Deve ser feita antes da palpação, porque a palpação pode estimular a peristalse e prejudicar a ausculta; O umbigo é o parâmetro para a divisão do abdome em quatro quadrantes; a peristalse, então, deve ser auscultada em cada um desses quadrantes – para que seja possível afirmar que há ausência de peristalse, é preciso auscultar cada quadrante durante três minutos > a cada quatro incursões respiratórias uma onda peristáltica; Outra divisão do abdome é a divisão em nove regiões, a partir do traçado de quatro planos > planos: hemiclaviculares direito e esquerdo, transpilórico (L1) ou subcostal (L2) e intertubercular (L4); e regiões: hipocôndrios direito e esquerdo, regiões epigástrica, mesogástrica (ou umbilical) e hipogástrica, flancos direito e esquerdo e fossas ilíacas direita e esquerda (ver órgãos que estão contidos em cada uma dessas regiões acima neste resumo); 3. Palpação A região em que o paciente sente dor deve ser a última a ser examinada; O padrão de palpação: se inicia na fossa ilíaca direita e segue uma trajetória de caracol, abrangendo todos os quadrantes do abdome, terminando na região umbilical; O objetivo da palpação superficial é sentir a tensão da parede abdominal; A palpação profunda deve ser feita posteriormente à palpação superficial, com uma ou duas mãos; durante a realização da palpação profunda deve-se observar a fascies do paciente; palpação de órgãos internos; Após palpação superficial e palpação profunda, algumas regiões específicas devem ser palpadas, como o cólon sigmoide na fossa ilíaca esquerda (palpável em 85% das pessoas, pode ser sede de dor se o paciente tiver diverticulite), o ceco na fossa ilíaca direita e flanco direito; Palpação do fígado: palpação de Lemos-Torres > deve ser precedida do posicionamento da mão na região costolombar, de modo a suspender o fígado e, com a mão direita, percorrer desde a fossa ilíaca direita até o rebordo costal direito (o fígado cresce crânio- caudalmente) na linha hemiclavicular e na linha média, solicitando ao paciente para inspirar profundamente – borda radial dos dedos; outro modo é a palpação em garra, com posicionamento dos dedos em garra abaixo do rebordo costal – manobra de Mathieu; Ponto cístico: encontro do rebordo costal direito com a linha hemiclavicular direita; dor à compressão do ponto cístico (sinal de Murphy) é sinal patognomônico de colecistite aguda; Palpação do baço: é possível somente em 2% dos pacientes; quando seu aumenta supera duas vezes seu tamanho, pode ser palpável; deve-se proceder ao posicionamento da mão na região costolombar ; o baço cresce diagonalmente,
