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1 Anatomia médico-cirúrgica Prof.º: José Kawazoe – 16/10/2019 Exame clínico do abdome ⎯ Ferimentos penetrantes (PAF ou ferimento de arma branca) sem orifício de saída 1. Na região epigástrica: pâncreas, estômago, lobo esquerdo do fígado, diafragma, cólon transverso, aorta abdominal, VCI; 2. Na região do hipocôndrio direito: lobo direito do fígado, diafragma, flexura hepática do cólon, base pulmonar e da pleura direitos (possiblidade de pneumotórax), vesícula biliar; ponto cístico cruzamento do rebordo costal direito com linha hemiclavicular direita (polegar deve ser posicionado ali em suspeita de colecistite aguda, dor à compressão do ponto cístico é sinal patognomônico de colecistite aguda – sinal de Murphy) 3. Na região do hipocôndrio esquerdo: cauda do pâncreas, baço, flexura esplênica do cólon, fundo do estômago, jejuno, base pulmonar esquerda. 4. Na região mesogástrica: aorta abdominal, VCI, jejuno/íleo, corpo do estômago (quando dilatado), cólon transverso, útero gravídico (gravidez avançada); 5. Na região do flanco direito: rim direito, cólon ascendente, jejuno/íleo, duodeno, (2ª porção); 6. Na região do flanco esquerdo: rim esquerdo, cólon descendente, jejuno/íleo; 7. Na região hipogástrica: útero gravídico (1º para 2º trimestre), bexiga cheia (normalmente não ultrapassa nível da sínfise púbica), divisão da aorta abdominal em ilíacas comuns, veias ilíacas confluindo para VCI, cólon sigmoide, íleo; 8. Na região da fossa ilíaca direita: ceco e apêndice vermiforme, íleo terminal; 9. Na região da fossa ilíaca esquerda: cólon sigmoide, jejuno/íleo; ⎯ Diagnostico diferencial de dor abdominal 1. Na região epigástrica: dor em queimação ou opressiva: dispepsia (gastrite/úlcera gástrica, esofagite) (DRGE); pancreatite (DOR EM BARRA > epigástrica com irradiação para os dois lados); hepatite (não é a apresentação mais comum); hérnia epigástrica, úlcera duodenal; - Dor de aneurisma dissecante (dissecção aórtica aguda): dor torácica de forte intensidade sem fator de alívio e que pode migrar com evolução do caso); - DRGE: dor em queimação na região epigástrica com irradiação para região retroesternal ou cervical (como diferenciar de dor em angina > relacionar com esforços, alivia em pouco tempo, irradiação para ombro e MSE, dor compressiva); 2. Na região do hipocôndrio direito: hepatite, colecistite, distensão de cápsula hepática (hepatomegalia mais aguda, por congestão), pancreatite, úlcera gástrica e úlcera duodenal, pneumonia de base direita com pleurite (menos comuns); - Raio-X de tórax, hemograma e ECG: exames de rotina na urgência; 3. Na região do hipocôndrio esquerdo: congestão do baço, aumento do volume com distensão de cápsula, pancreatite, pneumonia de base esquerda, úlcera gástrica (não é apresentação mais frequente) e úlcera duodenal; 4. Na região mesogástrica: cólica intestinal (jejuno/íleo), gastroenterite, úlcera gástrica, apendicite em fase inicial, doença inflamatória intestinal (colite, doença de Chron, síndrome do intestino irritável), pancreatite, hérnia umbilical, pancreatite; 5. Na região do flanco direito: cólica renal, cólica nefrética alta, cólica intestinal (jejuno/íleo/cólon ascendente), ITU alta (pielonefrite aguda) – manobra de punho-percussão lombar -, constipação, hérnia lombar; 6. Na região do flanco esquerdo: cólica renal ITU alta, constipação, hérnia lombar, diverticulite (mais frequente em cólon sigmoide), doença inflamatória intestinal 7. Na região hipogástrica: cólica pélvica (ginecológica - útero), cólica intestinal, ITU, apendicite, doença inflamatória intestinal; 8. Na região da fossa ilíaca direita: apendicite (sinal de Bloomberg – dor à compressão do ponto de McBurney – sinal patognomônico de irritação peritoneal), cólica renal (ureter baixo, na região inguinal também que se irradia pars bolsa escrotal ou grandes lábios), dor pélvica (ginecológica – tuba uterina e ovários direito), hérnia inguinal; 9. Na região da fossa ilíaca esquerda: diverticulite aguda, cólica renal (ureter baixo), constipação, hérnia inguinal; Vídeo Semiologia Rocco – Exame do abdome Link: https://www.youtube.com/watch?v=rBsiU_WWsOw Envolve a inspeção estática e dinâmica, a palpação, a percussão e a asculta. 1. Inspeção: Deve ser feito com abdome desnudo da linha submamária até raiz dos pelos pubianos; É realizada olhando-se tangencialmente o abdome, procurando por abaulamentos e cicatrizes; As cicatrizes denunciam o tipo de cirurgia e o órgão acometido. Podem ser medianas – laparotomia, supraumbilical, infraumbilical, https://www.youtube.com/watch?v=rBsiU_WWsOw 2 xifopubiana ou transumbilical, paramedianas, subcostal direita, subcostal bilateral, cicatriz de Jalaguier – na região do apêndice vermiforme, cicatriz de Pfannestiel – junto aos pelos pubianos, acesso de prostatectomia ou da cesariana; A inspeção dinâmica é feita pedindo-se ao paciente para respirar fundo; realizar a manobra de Smith-Dates, que consiste na suspensão das duas pernas para a contração dos músculos abdominais com o objetivo de evidenciar hérnias; 2. Ausculta: Deve ser feita antes da palpação, porque a palpação pode estimular a peristalse e prejudicar a ausculta; O umbigo é o parâmetro para a divisão do abdome em quatro quadrantes; a peristalse, então, deve ser auscultada em cada um desses quadrantes – para que seja possível afirmar que há ausência de peristalse, é preciso auscultar cada quadrante durante três minutos > a cada quatro incursões respiratórias uma onda peristáltica; Outra divisão do abdome é a divisão em nove regiões, a partir do traçado de quatro planos > planos: hemiclaviculares direito e esquerdo, transpilórico (L1) ou subcostal (L2) e intertubercular (L4); e regiões: hipocôndrios direito e esquerdo, regiões epigástrica, mesogástrica (ou umbilical) e hipogástrica, flancos direito e esquerdo e fossas ilíacas direita e esquerda (ver órgãos que estão contidos em cada uma dessas regiões acima neste resumo); 3. Palpação A região em que o paciente sente dor deve ser a última a ser examinada; O padrão de palpação: se inicia na fossa ilíaca direita e segue uma trajetória de caracol, abrangendo todos os quadrantes do abdome, terminando na região umbilical; O objetivo da palpação superficial é sentir a tensão da parede abdominal; A palpação profunda deve ser feita posteriormente à palpação superficial, com uma ou duas mãos; durante a realização da palpação profunda deve-se observar a fascies do paciente; palpação de órgãos internos; Após palpação superficial e palpação profunda, algumas regiões específicas devem ser palpadas, como o cólon sigmoide na fossa ilíaca esquerda (palpável em 85% das pessoas, pode ser sede de dor se o paciente tiver diverticulite), o ceco na fossa ilíaca direita e flanco direito; Palpação do fígado: palpação de Lemos-Torres > deve ser precedida do posicionamento da mão na região costolombar, de modo a suspender o fígado e, com a mão direita, percorrer desde a fossa ilíaca direita até o rebordo costal direito (o fígado cresce crânio- caudalmente) na linha hemiclavicular e na linha média, solicitando ao paciente para inspirar profundamente – borda radial dos dedos; outro modo é a palpação em garra, com posicionamento dos dedos em garra abaixo do rebordo costal – manobra de Mathieu; Ponto cístico: encontro do rebordo costal direito com a linha hemiclavicular direita; dor à compressão do ponto cístico (sinal de Murphy) é sinal patognomônico de colecistite aguda; Palpação do baço: é possível somente em 2% dos pacientes; quando seu aumenta supera duas vezes seu tamanho, pode ser palpável; deve-se proceder ao posicionamento da mão na região costolombar ; o baço cresce diagonalmente,do hipocôndrio esquerdo à fossa ilíaca direita – percorrer a mão nesse sentido, solicitando ao paciente para respirar fundo; Linha de Piorry: vai da articulação esternoclavicular esquerda até a extremidade livre da última costela ipsilateral; divide o espaço semilunar de Traube em duas porções, uma medial e outra lateral; 3 Espaço de Traube: delimitado pelo sexto espaço intercostal, pela linha axilar anterior e pelo rebordo costal esquerdo; onde está localizada a bolha gástrica; percussão da metade lateral pode ser maciça, mas percussão da metade medial nunca pode possuir som maciço > esplenomegalia; A posição de Schuster pode facilitar a palpação do baço; a perna de cima deve estar dobrada, a perna de baixo, esticada, a cintura pélvica em decúbito lateral e a cintura escapular em decúbito lateral parcial e a mão do paciente na nuca; Palpação dos rins: normalmente, não são palpáveis, a não ser que exista um tumor ou um aumento muito grande; o hilo renal fica na altura do umbigo, na borda do músculo reto abdominal; quando aumentado, o rim pode ser palpado através do rechaço: o paciente deve estar em decúbito dorsal, enquanto o examinador posiciona uma mão na região lombar enquanto a outra deve ser aprofundada no abdome; outra maneira de palpar o rim é posicionar o paciente de pé com o joelho ipsilateral ao rim examinado apoiado em uma cadeira, relaxando a musculatura, assim o examinador comprime a região lombar com uma mão; Obs.: a drenagem de líquido na cavidade abdominal é feita através de um procedimento denominado paracentese, cuja técnica envolve o posicionamento do paciente sentado com o tronco em uma inclinação de 45º e a incisão na intersecção do terço lateral e do terço médio de uma linha traçada entre a espinha ilíaca antero-superior esquerda e a cicatriz umbilical. Normalmente, o lado esquerdo é escolhido, porque acredita-se que o cólon sigmoide possui maior mobilidade. 4 Anatomia médico-cirúrgica Prof.º: Jorge Manaia – 30/10/2019 Técnica cirúrgica básica • Assepsia e antissepsia Assepsia: conjunto de medidas adotadas para impedir a introdução de agentes patogênicos no organismo; limpeza do ambiente e de objetos. Indica a ausência de bactérias em um ambiente, por meio de medidas preventivas. Pode ser feita por meio de esterilização e desinfetantes. Todos os objetos e instrumentos cirúrgicos devem passar pela assepsia. Antissepsia: consiste na utilização de produtos (microbicidas ou microbiostáticos) sobre a pele ou mucosa com o objetivo de reduzir os micro-organismos da microbiota transitória em sua superfície. Substâncias antissépticas objetivam reduzir a flora permanente da superfície corporal. Limpar, lavar, degermar e descontaminar o seu corpo. De uma forma geral, em um ambiente hospital, há substâncias degermantes próprias usadas para remover a flora transitória. Degermante – sabão (reduz a flora transitória). Germicida – álcool a 70º, iodo, clorexidina. • Classificação de fios cirúrgicos Orgânicos ou sintéticos Absorvíveis ou inabsorvíveis (inabsorvíveis orgânicos - algodão, seda, linho, aço inoxidável; inabsorvíveis); Sintéticos o Multifilamentados (ex: poliéster, náilon trançado) ou monofilamentados (ex: náilon, polipropileno) Obs.: quanto maior o número de zeros, mas fino é o fio. • Agulhas de sutura Classificação quanto à forma • Reta: é manipulada com a mão, indicada para sutura de pele em centro cirúrgico. • Curva: emergência, semi-círculo • Semicurva Classificação quanto à ponta • Triangular: pele. • Cilíndrica: vísceras ou vasos. Classificação quanto ao fundo • Traumáticas: há dilatação na extremidade da agulha para o fio. • Atraumáticas: fio preso dentro da agulha. Classificação quanto à geometria • Não cortante (cilíndrica) • Cortantes (espatuladas, rombas e triangulares) Obs.: O diâmetro da agulha deve ser comprido o suficiente para abranger os dois lados da incisão. Obs. 1: a passagem do ponto deve ser feita em um ângulo de 90º em relação à pele, possibilitando pegar uma mesma quantidade de tecido dos dois lados da ferida – superposição dos tecidos. • Tipos de suturas Classificação quanto à inclusão de camadas • Coaptante • Evaginantes ou evertida • Invaginante ou invertida Classificação quanto à continuidade • Contínua • Interrompida • Instrumental para sutura Porta agulha Mayo Hegar 5 Porta agulha Olsen Hegar Porta agulha Mathieu Empunhadura correta: polegar e o quarto dedo nos orifícios do instrumental, possibilita acompanhar movimentos do punho. Tipo de feridas • Incisas: produzidas por instrumentos cortantes, como faca e bisturi. Agentes cortantes: atuam por pressão e deslizamento como gume afiado, atingindo a superfície em ângulos variados, produzindo feridas incisas ou ferimentos incisos. Exemplos: navalha, gilete, bisturi, lâmina metálica, vidro. • Corto-contusas: cortes produzidos por ação de objetos contundentes rombos. Caracterizam-se por traumatismos de partes moles, hemorragias e edema. • Escoriações: não há lesão completa da pele; arranhões. • Hematomas: formação de uma bolsa de sangue abaixo da pele; • Equimose: infiltração da pele; • Feridas penetrantes: geralmente por arma de fogo. Fatores que influenciam na cicatrização: • Perfusão e oxigenação • Vascularização e fenômeno de inversão de fluxo na face por conta da circulação colateral (maior quanto mais cranial). • Localização da ferida • Corpo estranho na ferida • Uso de medicamentos (corticosteroides, ATB) • Nutrição do paciente • Hemorragia e sangramento 6 Anatomia médico-cirúrgica Prof.º: André Filipe – 04/11/2019 Apendicite e hérnias inguinais Identificação: FDT, 18 anos, sexo feminino, natural de Niterói. QP: “dor na barriga”; HDA: dor na região periumbilical há 24 horas, de intensidade moderada a importante, que após algumas horas migrou para fossa ilíaca direita. Dor que não tinha relação com ingestão de alimentos ou horário do dia. Nega flatos e fezes desde o início da dor. Refere perda do apetite. História familiar: pai falecido aos 35 anos por IAM; mãe hipertensa e diabética. Exame físico PA: 100x50 mmHg; FC: 115 bpm; FR: 25 irpm; Altura: 1,75 m; peso: 70kg; IMC: 22,9; T axilar: 38,5 ºC; T retal: 40,5 ºC; Ectoscopia: bom estado geral, porém com fascies de sofrimento agudo, acianótica, anictérica, taquipneica e febril. Exame do abdome • Inspeção – abdome discretamente distendido. CA: 78 cm. • Ausculta – peristalse ausente. • Percussão – timpanismo no QID. • Palpação – abdome rígido (“em tábua). Dor à palpação na fossa ilíaca direita, com maior intensidade no “ponto de McBurney”. Descompressão dolorosa (sinal de Blumberg). Toque retal • Dor ao toque principalmente na parede lateral direita. Algumas definições: - Não há representação cortical para as vísceras no homúnculo de Penfield, por isso as dores viscerais são referidas. - Divisão do abdome em nove ou em quatro regiões. - Dor periumbilical → região mesogástrica, que comporta o intestino delgado, o cólon transverso, a VCI e a aorta (pode ser referida na parede anterior do abdome, mas não é comum que seja). - Delimitação da região inguinal: região próxima ao ligamento inguinal e ao trígono femoral. - Sinal de Lenander – a temperatura retal está pelo menos 1ºC acima acima da temperatura axilar. - Manobra de Rovsing: ordenha do ar no sentido reverso do intestino grosso, com o objetivo de distender o ceco e ver se o paciente sente dor. - Dor na fossa ilíaca → pode ser muscular (a função do músculo ilíaco também é avaliada no exame físico através dos movimentos de adução, abdução e rotação laterale medial da coxa, além de flexão e extensão do quadril). - Doenças da pelve feminina e doenças da transição do ceco (cólon ascendente) com o íleo são diagnósticos diferenciais de dor na fossa ilíaca direita em mulheres. - Peritonite pélvica feminina: pode haver uma contaminação que ascende por dentro do canal uterino, avançando pelas trompas e chegando à região pélvica; frequentemente, é confundida com apendicite. - Migração da dor da região mesogástrica para a fossa ilíaca direita é muito típica de apendicite, mas não é patognomônico. - “Abdome em tábua”: contração espástica da musculatura da parede abdominal (inflamação peritoneal → contratura muscular reflexa da parede abdominal); não ocorre na peritonite pélvica. - Dor na projeção de superfície do apêndice → ponto de Mc Burney: intersecção do terço lateral com o terço intermédio de uma linha traçada da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca ântero-superior. - Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa do ponto de Mc Burney. - Manobra do iliopsoas: dor à flexão do quadril com rotação lateral e medial da coxa; pode indicar processo inflamatório na fossa ilíaca direita. 7 - Manobra do obturador: avaliação do músculo obturatório interno, imaginando que a peritonite tenha se espalhado para a região pélvica. - O apêndice pode ter localizações diversas, por conta da embriologia do órgão: • Apêndice retrocecal: o apêndice pode ter um processo inflamatório e não produzir peritonite; dentre as localizações mais frequentes na população. • Pré-ilial: anteriormente ao íleo. • Pós-ileal: posteriormente ao íleo. • Paracecal • Subcecal • Pélvico Apendicectomia: • Incisão transversal de Mc Burney, acompanhando as fibras do musculo oblíquo externo. • Incisão de Davis: • Possibilidade de laparatomia mediana (feita na linha alba) infra-umbilical nos casos de peritonite pélvica. • Incisões laparoscópicas: uma incisão umbilical maior por onde entra a câmera e outras duas incisões para introdução das pinças laparoscópicas. Vascularização do apêndice - Artéria apendicular, ramo da artéria ilieocólica – possui um calibre razoável e volume de sangue que passa por ela é significativo. - Apêndice perfurado → apêndice supurado, pode desencadear peritonite livre e difusa. - Entrar com antibiótico após a cirurgia; Hérnias inguinais Identificação: F.D.T., 38 anos, branco, sexo masculino, naturalidade: Niterói. QP: “dor na virilha após fazer esforço”. HDA: apresentou tumoração na região inguinal direita há 2 horas após intenso esforço físico durante a realização de musculação. Após 1 hora percebeu dor no mesmo local de intensidade de moderada a importante. HPP: alergia à penicilina e amigdalectomia aos 10 anos. Ectoscopia: bom estado geral, afebril, com fascies de sofrimento agudo. Exame físico Exame do abdome: • Inspeção: abdome atípico, sem lesões cutâneas aparentes, com abaulamento na região inguinal direita, próximo ao tubérculo púbico. A manobra de Valsalva aumenta o volume do abaulamento. • Ausculta – peristalse aumentada. • Percussão – sem alterações. • Palpação – abdome flácido, com abaulamento. Tipos de herniação na região inguinal - Hérnia: passagem de uma estrutura por um local onde ela não deveria passar. • Hérnia femoral ou hérnia crural: alças do ID passam por debaixo do ligamento inguinal, na região femoral; as alças possuem um diâmetro determinado, mas podem ser comprimidas; abaixo do ligamento inguinal. • Hérnia inguinal: mais comum em homens; nas mulheres é menos comum porque o canal inguinal está preenchido pelo ligamento redondo do útero. • Hérnia incisional • Hérnia umbilical • Hérnia epigástrica: diástase dos músculos retos abdominais. Anatomia do canal inguinal • Assoalho: ligamento inguinal • Parede anterior: fáscia do músculo obliquo externo • Teto: fibras arqueadas do transverso • Parede posterior: medialmente, a aponeurose dos músculos transverso e do oblíquo interno e na parte lateral, a fáscia transversal (fáscia do músculo transverso do abdome). Tipos de hérnias inguinais - Hérnia inguinal indireta: comum na infância; passagem através do canal inguinal; lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. - Hérnia inguinal direta: passagem através da parede posterior do abdome; uma alça intestinal atravessa a parede posterior e provoca uma hérnia; geralmente possui um volume menor; pode haver obstrução 8 intestinal; se a hérnia tiver um colo muito estreito, começa a ter sofrimento vascular da região → estrangulamento de hérnia → necrose de alças; medialmente aos vasos epigástricos inferiores. - Hérnia encarcerada: a hérnia possui um colo grande e, naturalmente, entra e sai do orifício; não necessariamente cursa com sofrimento vascular. Exame para diferenciação de hérnias inguinais e femoral: - Hérnia femoral: a hérnia passa por debaixo da prega do canal inguinal, que geralmente está preservada. - Manobra: introdução do dedo mínimo no anel superficial do canal inguinal, lateralmente ao tubérculo púbico, e solicitar ao paciente para fazer a manobra de Valsalva; no ápice do dedo = hérnia indireta; no dorso do dedo = hérnia direta. - Se houver passagem somente de omento maior, também pode ter sofrimento vascular, já que o omento também é vascularizado, podendo resultar em casos de abdome agudo. - Método de Lichtenstein: procedimento de reforço do ligamento inguinal com a própria aponeurose do músculo oblíquo externo, por exemplo. 9 Anatomia médico-cirúrgica Prof.º: Jorge Manaia – 13/11/2019 Cirurgia bariátrica • Obesidade mórbida - Considerada um problema de saúde pública em todo o mundo. - Definição: quando a obesidade atinge graus que trazem consigo uma série de complicações patológicas. - Doença de difícil tratamento e importante problema de saúde pública, afeta anualmente mais de 300 milhões de pessoas no mundo (em torno de 500 mil pessoas no Brasil). - Um dos sinais de saciação é dado pela distensão da junção esôfago-gástrica (junção escamo-colunar, região onde há grandes chances de neoplasias). • Diferença anatômicas - Pele enrugada e espessa por conta do aumento de tecido subcutâneo, com dilatações varicosas – dificuldade de retorno venoso, musculatura mais fraca e atrofiada → perda dos fatores de retorno venoso (compressão da esponja plantar e coração periférico) → favorecimento da ocorrência de trombose e hemorragias → desenvolvimento de úlceras de pressão e pele. - A gordura em excesso é um substrato para a inflamação (dosagens elevadas de VHS e PCR, por exemplo); maior propensão a desenvolver síndrome metabólica. - O padrão de distribuição corporal de gordura nos obesos é diferente entre os sexos: para o sexo feminino, existe maior propensão ao acúmulo de gordura subcutânea (acúmulo de gordura em quadril e membros inferiores), enquanto para o sexo masculino, há acúmulo de gordura visceral (concentração no tórax e no abdome > aumento da pressão abdominal e torácica > dificuldade respiratória). • Causas da obesidade mórbida - Sedentarismo - Consumo exagerado de alimentos muito calóricos, com alto teor de gordura e açúcar; - Distúrbios emocionais – porém, em muitos casos, são consequências da obesidade; - Doença genética; - Doenças hormonais; • Consequências da obesidade Diabetes Dislipidemia Complicações cardiovasculares HAS Problemas nas articulações: desgaste precoce das articulações por excesso de peso; Apneia do sono: síndrome obstrutiva da apneia do sono; o acúmulo de gordura visceral ao lado da faringe e da cavidade nasal; caracterizada por ronco e respiração ruidosa durante o sono; baixa qualidade do sono; leva à hipóxia e hipercapnia; “estrangulamento passivo”; causa muita arritmia cardíaca e fibrilaçãoatrial; Infertilidade em mulheres Impotência em homens Trombose venosa → tromboembolismo pulmonar Depressão • Tratamento - Requer uma equipe multidisciplinar: psicólogo, nutricionista, cardiologista, fisioterapeuta. - Fármacos inibidores de apetite; - Cirurgia – método mais eficiente para corrigir a obesidade; - A gordura responsável pela inflamação na obesidade é a gordura visceral; • Algumas observações: - Anestesia e intubação de obesos: há dificuldade de acessar as vias aéreas; normalmente exige dois anestesias. - Infiltração gordurosa da raiz do mesentério (une artéria mesentérica superior à aorta) > peso maior das vísceras (probabilidade maior de morte em acidentes automobilísticos por conta da desaceleração). • Epidemiologia Brasil: 600 mil pessoas consideradas obesas, aumento de 255% entre 1974 e 2003; índices maiores entre as mulheres; aumento de 410% no Norte do Brasil; • Substâncias envolvidas na saciedade GLP-1, incretina > anorexígenos; 10 Grelina > orexígenos; • Comorbidades Cardiovasculares: HAS (>30%), TVP, IC. Pulmonares: asma (25%), apneia obstrutiva do sono. Metabólica: DM tipo II, dislipidemia, hipercolesterolemia. Gastrointestinais: DRGE, cálculos biliares. Musculoesqueléticas: hérnias abdominais, doenças articulares degenerativas, artrite. Pele: acantose nigricans, infecções fúngicas e bacterianas. Oncológicas: câncer de mama, endométrio, colo do útero, ovário, estômago e próstata. Outra comorbidades associadas: gota, AVE, anormalidades sexuais, hirsutismo. • Terapia farmacológica Sibutramina: bloqueador da recaptação do receptor pré-sináptico de norepinefrina e serotonina > perda pequena de peso e muito efeito colateral (taquicardia, ansiedade e irritabilidade). Orlistat: inibe a lipase pancreática, proporcionando perda de gordura nas fezes. As complicações em pacientes com divertículos são frequentes. • Tipos de cirurgias: Restritivas: diminuição da quantidade de alimento que o paciente pode ingerir. Restrição da capacidade gástrica. Ex.: enfaixamento gástrico ajustável; Desabsortiva: redução da capacidade de absorção de intestino. By-pass de uma porção relativamente grande de intestino. Ex.: desvio biliopancreático; Mista: combinação de técnica restritiva e absortiva; Ex.: cirurgia de Fobi-Capella. Banda gástrica ajustável • Desenvolvida na Suíça. • Inserção de uma banda ajustável 5 cm abaixo da junção esôfago-gástrica. • Não permite a passagem de alimentos sólidos. • Limitação do conteúdo gástrico ao diâmetro de 5 cm > cirurgia restritiva. • Desvantagens: possível formação de um granuloma ao redor do anel de silicone → extrusão da prótese; • Vantagem: ser ajustável. Derivação bilio-pancreática ou by-pass • Contraindicada para mulheres; • Cirurgia mista; • Restrição do conteúdo do estômago e redução da chegada de secreção biliar e pancreática, inibindo a digestão, de um modo geral, com método de Scopinaro (anastomose entre estômago e íleo); • Desvantagens: impossibilidade de diagnosticar neoplasias em exames de endoscopia. • A taxa de complicações na reversão é muito maior (risco de morbimortalidade de 50 em 100 pacientes). By-pass gastrojejunal ou cirurgia de Fobi-Capella • É uma cirurgia predominantemente restritiva, porque a anastomose é alta, logo depois do ângulo duodenojejunal. 11 • Indicada para mulheres. • Técnica: restrição do tamanho do estômago a 5 cm, anastomose do estômago com o jejuno; • O paciente não pode mais ingerir álcool, porque o epitélio intestinal não suporta, podendo apresentar ulcerações e hemorragia no pós-operatório; Outras técnicas Cirurgia de Payne → os pacientes faziam uma síndrome desabsortiva grave e evoluíam à óbito. A inserção de uma balão intra-gástrico é usada para induzir perda de peso do paciente → fazer a insuflação com soro fisiológico e azul de metileno (para facilitar a identificação de ruptura do balão). Complicações da cirurgia bariátrica: Complicações cirúrgicas imediatas: sangramentos intracavitários, lesões de vísceras (como o baço) e evisceração – abertura inesperada de toda a parede abdominal, com exposição das alças intestinais. Necessidade de reabordagem cirúrgica. Complicações cirúrgicas tardias: hérnia incisional; complicações com o anel (extrusão para dentro do estômago); úlcera (por conta da ingestão de álcool); colelitíase (a secção do ramo motor do nervo vago para a vesícula biliar pode paralisar a musculatura da vesícula, que passa pelo ligamento hepatogástrico) Complicações clínicas precoces: infarto, insuficiência renal, rabdomiólise (necrose muscular), tromboembolia pulmonar. A hipoperfusão renal e a hipoventilação pulmonar são complicações frequentes durante a cirurgia por conta da compressão visceral. Complicações clínicas e nutricionais: desnutrição, anemia ferropriva, déficit de vitaminas lipossolúveis, déficit de oligoelementos e desnutrição proteico- calórica (mais raras em cirurgias restritivas). A mortalidade média da cirurgia é de aproximadamente 1,2%. 12 Anatomia Médico-Cirúrgica Prof.º: André Marcondes – 18/11/2019 Obstrução das vias biliares – Tumores periampulares Identificação: FDT, 81 anos, branco, sexo masculino, naturalidade e residência em Niterói. QP: “olhos amarelos”. HDA: há cerca de dois meses apresentou dor abdominal de intensidade moderada a importante com distribuição em barra. A dor era tipo pontada e não estabelecia qualquer relação com a ingestão de alimento ou horário do dia. Há cerca de uma semana percebeu coloração amarelada nos olhos e na pele (icterícia), além de escurecimento da urina (colúria) e fezes claras (hipocolia fecal). Além disso, informava perda ponderal de 10 kg desde o início das queixas. HPP: alergia à penicilina, HAS (uso de losartana 50 mg), diabético há cerca de 3 meses (uso de metformina 850 mg, 12/12 horas), histórico de pancreatite crônica. Hábitos pessoas: carga tabágica de 50 maços/ano, interrompeu o etilismo por determinação médica. HFamiliar: pai falecido aos 55 anos sem causa determinada, mão falecida por câncer de ovário aos 60 anos. Exame físico: Sinais vitais: PA: 100x50 mmHg (por conta do emagrecimento); FC: 86 bpm; FR: 15 irpm; altura: 1,75 m, peso: 50 kg. Ectoscopia: paciente em mau estado geral, com fascies hipocrática, acianótico, ictérico +++/++++, eupneico e afebril. Exame do abdome: • Inspeção – abdome escavado. CA de 58 cm. • Ausculta – peristalse ausente. • Percussão – ruídos fisiológicos. • Palpação – abdome flácido indolor a palpação. Fígado palpável a 15 cm do rebordo costal direito, com consistência aumentada e heterogênea, com borda irregular. Tumoração arredondada, com cerca de 3 cm de diâmetro, contígua à borda hepática e indolor (vesícula biliar). • Toque retal: sem alterações. - Dores relacionadas a distúrbios do cólon ou do intestino delgado possuem relação com a evacuação e as dores relacionadas ao aparelho digestivo alto (esôfago e estômago) possuem duas características intrínsecas: ritmicidade (se melhora ou piora com ingestão de alimentos) e periodicidade (horário do dia que acontece). Icterícia: coloração amarelada de pele e mucosas causada pelo depósito de bilirrubina. Existem dois tipos de bilirrubina, que é um metabólito final da degradação da hemoglobina: conjugada ou direta (passou pelo fígado e foi conjugada, mudando sua característica física, passando a ser hidrossolúvel e podendo ser eliminada através da bile ou da urina) e não conjugada ou indireta (não passou pelo fígado ainda, o aumento desse tipo de bilirrubina está mais relacionado à hemólise). - Se houver algum problema na eliminação pelas vias biliares, por obstrução do fluxo biliar, por exemplo, há acúmulo de bilirrubina diretae depósito na pele e mucosas → icterícia. - As icterícias mais intensas são por acúmulo de bilirrubina direta. - A eliminação de bilirrubina direta através da urina confere uma coloração marrom à urina. - Hipocolia ou acolia fecal: ausência de eliminação de bilirrubina por essa via. - Dor em cinta ou dor em barra: dor transversal no abdome, que, de maneira geral, se irradia da região umbilical em direção ao dorso. - A dor visceral chega ao SNC via fibras simpáticas. - Caráter de distribuição dermatomérica da dor. 13 - Dor que se irradia para o dorso pode indicar acometimento retroperitoneal. - Doença consuptiva: perda ponderal significativa > perda de 10% do peso original em menos de 6 meses sem causa aparente. - Dor em barra e perda ponderal significativa + icterícia: doença do pâncreas. - Por que icterícia? O ducto colédoco penetra posteriormente a cabeça do pâncreas, tem um trajeto intrapancreático, se unindo ao ducto de Wirsung (ducto pancreático principal) e desembocando na segunda porção do duodeno, na papila maior. Região Vateriana: ampola de Vater (hepatopancreática) + papila maior do duodeno + esfíncter de Oddi. Percentuais de acometimento do carcinoma pancreático • 60-70%: cabeça; • 20-30%: corpo • 5-10%: cauda - Tumores no corpo ou na cauda do pâncreas: o paciente tem dor, mas não apresenta icterícia. - Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia): exige a retirada de parte do duodeno também, por conta da vascularização contígua da parede do pâncreas. - Reconstrução do trânsito intestinal em Y de Roux. - Avanço do tumor e acometimento da porção pancreática endócrina → diabetes secundária. - Não é possível palpar todo o fígado do paciente, mas sim a borda anterior. O fígado possui consistência homogênea, naturalmente. Único acidente na margem inferior: incisura do ligamento redondo. - Descrição do tamanho do fígado na anamnese: palpável a x centímetros do rebordo costal (considerada normal uma distância de até 15 cm da margem costal). - Palpação e caracterização do fígado: distância da borda inferior à margem costal na linha hemiclavicular. Descrição da característica do parênquima, margem fina ou não e distância da margem costal até o limite. - Ponto de referência: linha hemiclavicular; palpação da margem inferior e percussão do abdome superiormente nos espaços intercostais → som maciço; término do fígado → som atimpânico: delimitação da margem superior do fígado → hepatimetria. - Aumento da distância do fígado até o rebordo costal direito e consistência aumentada e heterogênea → hepatomegalia. - Palpação da vesícula biliar na borda inferior do fígado por conta da obstrução do ducto colédoco. Sistema porta: responsável pela drenagem venosa de quase todo o trato gastrointestinal; tumores do tubo digestivo como um todo possuem uma característica biológica de metástases. Possibilidade de metástases hematogênica e linfática. • Metástases hepáticas via sistema porta. • Tumor diferenciado: lembra as células do órgão de origem; • Tumores indiferenciados: são mais agressivos; mutação celular mais intensa; é mais difícil identificar a origem. 14 • Os tecidos tumorais possuem a tendência de ser mais endurecidos em relação ao tumor de origem. Exames complementares A USG é um exame operador-dependente. POC = point of care; usado por profissionais não- radiologistas, usado para visualizar alterações grosseiras da anatomia. Lesões hipodensas no fígado ao exame de tomografia computadorizada caracterizam metástases. - A icterícia pode decorrer de tumores das vias biliares e da papila maior do duodeno, por exemplo. Tumor de Klatskin → localizado na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo > icterícia obstrutiva (por obstrução do fluxo biliar). Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) > endoscópio usado para ter uma visão lateral > cateterização da papila maior do duodeno (papilotomia) e injeção de contraste > visualização da obstrução do ducto colédoco. A vesícula biliar, nesse caso, não é palpável porque o tumor não permite o enchimento da vesícula biliar. Vesícula de Courvoisier-Terrier: vesícula palpável, icterícia e indolor. Obstrução rápida > proliferação bacteriana. - Icterícia obstrutiva sem vesícula biliar palpável: indicativo de obstrução alta, acima da implantação do ducto cístico. Porém o exame físico possui limitações e pode não ser possível palpar a vesícula quando a obstrução for baixa. Como saber no exame físico e na anamnese se a icterícia é por acúmulo de bilirrubina direta ou indireta? Se houver colúria e hipocolia fecal → acúmulo de bilirrubina direta ou conjugada (obstrução ao fluxo de bile); icterícia sem colúria e acolia fecal → acúmulo de bilirrubina indireta ou não conjugada por hemólise, por exemplo. - Dilatação das vias biliares intra-hepáticas; - Tumor de papila maior do duodeno. Tratamento - Inserção de um cateter e inserção de uma malha metálica para manter o ducto colédoco aberto (stent biliar). - CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica); - Distúrbios de coagulação: bile auxilia na absorção da vitamina K; - O diagnóstico histológico pode ser feito através de uma biópsia percutânea guiada por USG ou por ecoendoscopia Pancreatite crônica Processo inflamatório crônico no pâncreas. Na maioria das vezes é causada por abuso alcóolico continuado, cursa com deformação e ectasia do ducto de Wirsung (dor em barra persistente); 15 Anatomia Médico-Cirúrgica Prof.º: André Marcondes – 25/11/2019 Úlcera gástrica perfurada Anamnese - Identificação: FDT, 41 anos, branco, sexo masculino, naturalidade e residência: Niterói, profissão: professor. - QP: “dor abdominal”. - HDA: há cerca de três meses apresenta dor abdominal epigástrica, em queimação, de intensidade moderada, que piorava com a ingestão de alimentos e aliviava com a ingestão de leite. Há cerca de quatro horas percebeu piora da dor, que agora se irradiava para o dorso. A intensidade da dor se tornou progressivamente maior levando o paciente a ser atendido em pronto atendimento. - HPP: sem alergias; HAS (uso de losartana); dispepsia crônica; uso frequente de diclofenaco de sódio para tratamento de artropatia crônica no joelho direito (trauma durante atividade desportiva). - Hábitos pessoais: tabagista de 2 maços de cigarro há 21 anos (42 maços/ano) - acima de 40 maços/ano indica possibilidade alta de DPOC; atividade desportiva regular; etilismo em pequenos volumes. Exame físico • Sinais vitais: PA: 80x40 mmHg; FC: 130 bpm; FR: 26 irpm; peso: 82 kg; altura: 1,70; IMC: 28,4; TA: 39,2 ºC. • Ectoscopia: bom estado geral, com fascies de sofrimento agudo, acianótico, anictérico, taquipneico e febril. • Exame cardiovascular: sinais de baixa perfusão periférica (pulsos filiformes, enchimento capilar lentificado e extremidades frias > sugere choque circulatório, que combinado à febre, pode indicar cunho infeccioso). Exame do abdome: • Inspeção: abdome atípico. • Ausculta: peristalse ausente. • Percussão: ruídos fisiológicos. • Palpação: abdome difusamente doloroso à palpação, com rigidez da parede abdominal, descompressão dolorosa em todo o abdome (abdome em tábua) > grande sinal de irritação peritoneal. - Hipótese diagnóstica: abdome agudo de origem inflamatória/infecciosa - Característica de doenças pépticas: periodicidade (horário do dia em que aparece) e ritmicidade (com piora durante à noite); melhora com a ingestão de solução tampão (leite). - Dor que possui projeção de superfície do estômago, que se irradia para o dorso (indica origem na própria parede ou acometimento retroperitoneal) - Dor na região lombar: primeira hipótese é origem osteoarticular (coluna ou musculatura). - O uso frequentede anti-inflamatórios agrava os problemas dispépticos, sejam eles hormonais ou não. - Dor péptica: possíveis localizações. • Úlcera gástrica • Úlcera duodenal Em relação à localização e à manifestação, as úlceras duodenal e gástrica são muito semelhantes (dor manifestadas na região epigástrica). Distinção das úlceras gástrica e duodenal • Início do processo de digestão: secreção de ácido clorídrico e fechamento do piloro. Se a úlcera for duodenal, a ingestão de alimento alivia a dor por conta do fechamento do piloro, mas retorna com o início da digestão. Se a úlcera for gástrica, piora com a ingestão de alimento. Ambas possuem tratamentos muito parecidos. Lesão aguda da mucosa: lesões rasas e difusas que podem apresentar sangramento volumoso. Ex.: álcool, uso de abundante anti-inflamatórios. Inflamação crônica: aos poucos se aprofunda nas camadas do estômago; lesão localizada normalmente com bordos elevados e funda, com sinais de sangramentos e coágulos. Doença do refluxo gastroesofagiano (DRGE) Como o esfíncter esofagiano é apenas fisiológico, qualquer alteração no pinçamento da junção esôfago- gástrica pode induzir esofagite péptica. A pressão intrabdominal, principalmente durante a expiração, é menor que a pressão intratorácica. Retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, que não tem estrutura tecidual para recebê-lo – esofagite de refluxo. Os sintomas geralmente incluem dor 16 retroesternal, que pode ser confundida com doença coronariana aguda. A mucosa do esôfago é lisa, enquanto a do estômago é pregueada. Os sintomas de esofagite de refluxo são, geralmente, retroesternais e se confundem com a dor miocárdica (DCA ou IAM), porque o esôfago possui uma relação de proximidade muito estreita posteriormente com o átrio esquerdo. Úlcera gástrica de origem péptica - A mucosa do estômago é capaz de produzir uma capa de muco que protege a parede do estômago frente à acidez. - Papel da Helicobacter pylor, antigamente conhecidade como Campylobacter pylori: é capaz de criar um pH mais básico para poder viver; destrói a capa de muco do estômago; principal causa de úlcera péptica. - O tratamento da úlcera gástrica por H. pylori requer o uso de antibióticos. - Risco de perfuração da parede → peritonite química por extravasamento do conteúdo estomacal. - O tratamento cirúrgico nos casos de úlceras perfuradas é o mais indicado. - Antigamente, era muito comum a indicação cirúrgica por doença úlcero-péptica. - Pneumoperitônio: quando há perfuração de uma víscera oca; possível visualizar ao exame radiográfico. Sinal de Jobert: desaparecimento da macicez e aparecimento de hipertimpanismo à percussão em toda região hepática, indicativo de pneumoperitônio. - Úlcera intestinal: peritonite quase sempre purulenta. Exame físico (situação 2): Sinais vitais: PA: 100x60 mmHg; FC: 130bpm; FR: 21 irpm; Exame do abdome: Palpação – abdome doloroso à palpação nas regiões epigástrica e mesogástrica, sem sinais de irritação peritoneal (ausência de descompressão dolorosa). Anatomia da bolsa omental • Íntima relação da região pilórica com a cabeça do pâncreas. - Úlcera terebrante: aprofundamento da úlcera na parede posterior do estômago, no antro ou no canal pilórico. - A hipercloridria sugere a existência de um tumor raro produtor de gastrina (síndrome de Zollinger-Ellison). - Úlceras são diferentes de lesões rasas da mucosa gástrica. O aparecimento de uma úlcera sugere cronicidade, enquanto o de lesões rasas indica processos agudos. - A erradicação do H. pylori com antibióticos aumenta a acidez do estômago, podendo piorar o refluxo em pacientes que possuem DRGE. - A infecção por H. pylori está fortemente associada ao surgimento de neoplasias do estômago e do tecido linfoide (linfomas GALT), porque induz inflamação crônica da parede. - A irradiação da dor em direção ao dorso pode indicar acometimento pâncreático. - Hemorragia digestiva por câncer gástrico (frequentemente linfoma GALT) → o tumor pode estar ulcerado. - No linfoma GALT com H. pylori, o tratamento não é cirúrgico, apenas o tratamento antibacteriano melhora. 17 Técnica cirúrgica de escolha para o tratamento de adenocarcinoma gástrico: gastrectomia com reconstrução do trânsito intestinal em “Y de Roux”. Hérnia de hiato esofágico - Identificação: FDT, 45 anos, branco, sexo masculino. QP: “dor no peito” HDA: há cerca de 24 horas apresentou dor precordial, constrictiva, sem irradiação, iniciada após grande esforço físico, que desapareceu espontaneamente com o repouso. Nos últimos três meses informa dor epigástrica, em queimação, irradiada para a região esternal, após ingestão de alimentos em grande volume. Informa ainda acordar durante as noites com pirose (sensação de queimação) epigástrica e com “gosto amargo na boca”. Além disto, queixa-se de tosse seca há cerca de 6 meses. HPP: alergia à penicilina; apendicectomia aos 18 anos. História familiar: pai falecido aos 35 anos por consequência de IAM; mãe hipertensa e diabética. Exame físico: Sinais vitais: PA: 140x100 mmHg; FC: 82 bpm; FR: 18 irpm; altura: 1,75 m; peso: 117 kg; IMC: 38,2; Exame do abdome: • Inspeção – abdome globoso por obesidade, sem alterações superficiais. CA de 126 cm. • Ausculta – peristalse ausente. • Percussão – ruídos fisiológicos. • Palpação sem alterações. - Duas informações da anamnese do paciente indicam DRGE: acontecer durante a noite (por conta do decúbito dorsal) e dor precordial constrictiva. Sintomatologia comum • A constricção sentida na dor da DRGE é causada por espasmos esofagianos. • O conteúdo gástrico dá um paladar amargo. • Tosse crônica por conta da estimulação de receptores de tosse presentes na parte distal do esôfago. - Aumento da pressão intra-abdominal por depósito de gordura nas vísceras e no peritônio → DRGE. Tipos de hérnia de hiato - A existência de hérnia de hiato está associada ao aumento da chance de DRGE, mas uma coisa não implica na outra. A hérnia hiatal paraesofágica é mais rara, em que somente o fundo gástrico entra no forame (pode causar dificuldade de deglutição, não dá esofagite e não cursa com refluxo esofagiano). 18 Esôfago de Barrett – complicação por conta do processo inflamatório crônico da DRGE, consiste em metaplasia da mucosa esofagiana de tecido escamoso para cuboide. A laringite pode ser uma das complicações da DRGE. Regurgitação é diferente de vômito, que vem acompanhado de náusea. Vômito em jato: volume grande, não precedido de náusea. Gastrectomia com vagotomia: secção do tronco vagal aumenta a incidência de câncer de estomago por conta de acloridria gástrica. Correção da hérnia de hiato: muitos pacientes ficam com disfagia baixa (estreitamento do esôfago); Técnica cirúrgica de escolha: fundoplicatura de Nissen > fortalecimento do hiato esofágico; consiste na tração do fundo gástrico e da parte superior do estômago, enrolando-a em volta do estômago e suturada nessa posição. 19 Anatomia Médico-Cirúrgica Prof.º: José Kawazoe – 27/11/2019 Síndrome compartimental aguda – Caio Pluvier - Descrita por Richard Von Volkmann, no século XX; - Definição: aumento da pressão intersticial sobre a pressão de perfusão capilar dentro de um compartimento osteofascial fechado, podendo comprometer vasos, músculos e terminações nervosas, provocando danos teciduais. Principais causas de SCA • Traumas com ou sem fraturas, como acidentes, quedas e torções; • Queimaduras; • Acidentes ofídicos (o HUAP é um centro de referência para intoxicações e acidentes ofídicos); • Uso de imobilizações incorretas; • Traumas operatórias; • Atividade física excessiva; • Lesão por reperfusão; • Reposição volêmica intra-óssea; • Infecções por Steptococcus.Fisiopatologia da SCA Um aumento da PIC gera um desequilíbrio tecidual naquele compartimento osteofascial fechado, comprimindo as veias e os vasos linfáticos da região, gerando comprometimento da drenagem local e edema. Se a pressão intracompartimental for maior que a pressão arterial sistólica, há comprometimento da irrigação sanguínea da região, podendo levar à isquemia e à necrose. O que difere uma SC de uma SCA? Na SC (síndrome compartimental), a PIC (pressão intracompartimental) só é maior que a PAD (pressão arterial diastólica). Já na SCA (síndrome compartimental aguda), a PIC deve estar, no mínimo, 30 mmHg acima da PAD. Sítios típicos de ocorrência • Perna • Coxa • Braço As fáscias possuem capacidade elástica limitada, favorecendo a ocorrência da SC. Locais típicos: lojas de extremidades do esqueleto apendicular. Atualmente, considera-se a possibilidade de ocorrência de síndrome compartimental no abdome, como nos casos de grandes queimados. A excessiva hidratação pode repercutir em aumento da pressão intrabdominal, podendo levar à isquemia intestinal e à compressão de grandes vasos, por exemplo. Caso clínico: Identificação: J. P. da S., 43 anos, sexo masculino, negro, natural de Pernambuco, caseiro de um sítio, residente de Pendotiba, Niterói. QP: “picada de cobra”. Sinais vitais: FR: 12 irpm; FC: 115 bpm; PA: 100x60 mmHg; TA: 36,4 ºC; Glasgow 12. HDA: o filho do paciente relata que por volta das 17 horas de domingo (10/03/2019), ao juntar folhas secas de bananeira, no quintal do sítio que é caseiro, foi picado por uma serpente no dorso da mão direita e, ao tentar retirá-la, sofreu uma segunda picada na falange distal do 3º quirodáctilo esquerdo. No momento do acidente, começou a sentir tontura, precedida de dormência localizada e, posteriormente, desmaiou. Foi levado à Policlínica do Largo da Batalha e lá foi encaminhado para o HUAP, onde foi administrado o soro antibotrópico e analgésicos. Identificação da SCA Conjunto de sinais e sintomas que segue a ordem cronológica dos eventos da SCA. 1. P – Pain 2. P – Paresthesia 3. P – Pollar 4. P – Pallor 5. P – Paralysis 1. Pain – Dor • Precoce, universal e constante; • Piora com o alongamento do grupo muscular do compartimento acometido; • Não é aliviada por analgésicos, inclusive morfina; • Com o tempo, impede o movimento. 2. Paresthesia – Parestesia • Ocorre devido ao comprometimento dos nervos cutâneos da região (edema > compressão de nervos cutâneos); • Sensação de “agulhada” e “formigamento”; • Ocasionalmente, há “dormência” no membro inteiro, indicando o comprometimento vascular local. 20 3. Pollar – frio e 4. Pallor – pálido • Queda de temperatura; • Pulso raramente não está presente; • Enchimento capilar comprometido; • Redução gradual e progressiva da perfusão do órgão (PIC > PAS); 5. Paralysis – Paralisia • Achado mais tardio da SCA; • O aumento da PIC leva a uma compressão das artérias que irrigam o local afetado, sendo percebida pela redução da amplitude do pulso mais próximo da região afetada. Exame físico: • Pele tensa, túrgida, edemaciada e fina; • Tensão muscular; • Mensuração da PIC; Mensuração da PIC • Transdutores de pressão modulares (cateteres ligados a monitores de pressão); • Comparar entre os membros, sempre que possível. Técnica “seringa-esfigmomanômetro” Inserção de um cateter de tripla entrada no compartimento muscular afetado acoplado a uma seringa cheia de ar e uma coluna de mercúrio. A compressão do ar na seringa sobre a estrutura afetada até a chegada a uma resistência da entrada de ar indica a PIC aproximada. Conduta para SCA • Descompressão imediata do compartimento, para possibilitar perfusão dos músculos; • Dermatofasciotomia; • Fasciectomia (é diferente de fasciotomia, porque há a retirada total da fáscia do compartimento muscular afetado); • Escarotomia (em casos de isquemia e necrose, retirada da fáscia e desbridamento do tecido necrótico); • Oxigenioterapia hiperbárica: evita infecções secundárias, facilita processo de cicatrização e reduz cirurgias de repetição; Indicações para a fasciotomia • PIC > 30 mmHg; • PIC > PAD – 30 mmHg. Possíveis complicações da SCA • Necrose e amputação; • Rabdomiólise (intensa degradação muscular, excreção de proteínas musculares na urina); • Aumento de mioglobina e de CK-MB (proteínas provenientes da degradação muscular) no sangue pode evoluir para falência renal; • Lesão de veias e linfáticos durante a fasciotomia > insuficiência venosa secundária; Desfecho: • ATB profilaxia; • Fasciotomia e ficou com o MMSS elevado obrigado; • Sem resolutividade em um de seus dedos, teve que amputá-lo. Punção lombar – João Pedro Gonçalves Definição: procedimento invasivo que deve ser autorizado pelo paciente, possui finalidade terapêutica (raquianestesia) e diagnóstica (doenças infecciosas e neoplasias) e consiste na retirada de líquor, ou LCR, do sistema nervoso central. LCR: humor semelhante ao plasma, ultrafiltrado, composto por água, magnésio, cálcio, proteínas. Formado dentro da cavidade ventricular do sistema nervoso, nos plexos coroides, percorrendo todo o SNC por meio do espaço subaracnóideo. Indicações para a realização do procedimento: • Infecciosas: meningite, encefalite; • Inflamatória: esclerose múltipla, síndrome de Guillan-Barré; • Oncológica: leucemia; • Raquianestesia. Contra-indicações • Cirurgia lombar prévia • Sinais de herniação cerebral ou cerebelar (a redução da pressão no sistema na região lombar pode facilitar a herniação e a compressão do bulbo); • Presença de infecção cutânea (ex.: herpes- zóster); • Distúrbios de coagulação (pode gerar hemorragia no paciente e contaminar o líquor com hemácias); • Compressão medular; 21 Materiais • Agulhas tipo calibre fino • Tubos para a coleta do líquor (até 3 tubos - um para análise bioquímica e sorológica, outro para citologia e mais um tubo para microbiologia) • Campo para punção • Xilocaína para fazer botão anestésico ao redor da região onde a agulha será introduzida • Antisséptico Técnica - O paciente deve estar em decúbito lateral, em posição fetal (para aumentar os espaços intervertebrais e facilitar a introdução da agulha) ou sentado. - Localização das cristas ilíacas e cria uma linha imaginária reta entre elas, que corresponde ao intervalo entre L3 e L4, local seguro para a realização do procedimento. - Localização dos processos espinhosos de L3 e L4. - Realizar a antissepsia; - Criar o botão anestésico de xilocaína em formato circular; - A agulha deve ser introduzida a meia distância entre os processos espinhosos de L3 e L4; - Inclinação da agulha de 10 a 15 graus em direção à cicatriz umbilical; Camadas percorridas: • Pele • Tecido subcutâneo • Ligamento supraespinal • Ligamento interespinal • Ligamento amarelo ou flavo (apresenta a maior resistência) • Dura-máter (segunda maior resistência). • Aracnoide. - Após introduzir a agulha, retirar o mandril e permitir que o LCR escoe; - Caso contrário, girar a agulha 90º; Atenção: não fazer sucção! Complicações possíveis: cefaleia, herniação de amígdalas cerebelares; dor local ou referida; sangramento (lesões de vasos da pele); infecção (caso a antissepsia não tenha sido feita da melhor maneira e infecção cutânea). Vídeo do NEJM – link: Bases anatômicas do cateterismo vesical - Jan Definição: métodos de drenagem da urina vesical via transuretral (cateter de Fley) ou via suprapúbica (citostomia). Método transuretral: desenvolvido em 1933, por Foley; consiste na utilização do cateter de Foley, que possui duas vias, uma luz para drenar o conteúdo vesical e outra luz para insuflar o balão. Abordagem suprapúbica: estenose ou trauma quenão permitem ou impossibilitam a passagem transuretral do cateter. Bases anatômicas • Uretra masculina: pode ser dividida em cinco partes (intramural, prostática, membranácea - delimitada pelo diafragma urovesical -, bulbar e peniana). • Observar curvaturas da uretra que dificultam a passagem da sonda. Durante a realização do procedimento, a primeira curvatura é retificada com a suspensão do pênis. A existência de hiperplasia nodular prostática dificulta a passagem da sonda por conta do acometimento frequente da zona de transição. • Utrículo prostático: estrutura homóloga ao útero, no homem. • Colículo seminal ou veru montanum (importante na RTU) – ressecção prostática na HPB. • A gordura peri-vesical é uma estrutura importante para o isolamente da bexiga. • Esfíncteres: liso (reveste desde o colo da bexiga e pouco mais inferiormente; inervação autonômica) e estriado ou somático (possui duas camadas, sendo a mais superficial inervada pelo nervo pudendo). • Alterações como a hipospádia podem dificultar a passagem do cateter; Uretra feminina: 4 cm de uretra membranosa e intramural; nem sempre é mais fácil sondar, porque a identificação do óstio uretral externo é mais difícil; Dois esfíncteres: um externo ou estriado e um interno que possui continuidade com a camada muscular da bexiga. 22 Cistostomia • Perfuração suprapúbica em direção à bexiga, que está cheia. • É feita uma incisão mediana 2 cm acima da sínfise púbica em direção à bexiga, tomando cuidado para não perfurar o peritônio e não passar a bexiga direto. • Camadas teciduais percorridas: pele, subcutâneo, aponeurose, gordura perivesical e parede muscular da bexiga. • Fazer uma inclinação de 50-60 graus e não entrar em 90º com o trocater. Quando realizar? • Alívio de retenção • Monitoramento da diurese, importante para hidratação do paciente durante cirurgia; guideline de queimados. Quando realizar a transuretral? • Retenção urinaria aguda • Trauma raquimedular • Contexto cirúrgico de monitoramento e esvaziamento Quando realizar a cistostomia? • Obstrução do colo vesical • Estenose de uretra • Trauma de uretra • HPB avançada Quando não realizar a cistostomia? • Não identificação da bexiga • Coagulopatia • Cirurgia prévia do andar inferior do abdome Materiais para o cateterismo transuretral • Cateter de Foley – geralmente trocado a cada 2 ou 4 semanas; divididos pela unidade French (quanto maior o número, maior o diâmetro externo do cateter) • Coletor • Degermante para a região do óstio e da região suprapúbica • Água para insuflar o balão • Lidocaína gel • Pinça Foster – utilizada para fazer a limpeza da região • Cubas Materiais usados na cistostomia • Lidocaína injetável • Bisturi • Trocater Complicações • Contaminação permanente de sistema estéril • Traumatismo de uretra • Estenose de uretra • Ruptura do balão • Cálculo na região vesical • Fístula entre bexiga e ID, cólon, reto ou vagina • Perfuração de peritônio ou alça intestinal, na cistostomia Hérnia discal lombar - Evandro Cianflone Disco mais claro na RNM: mais hidratado. Disco mais escuro indica processo de desidratação. O disco intervertebral é formado por dois elementos: • Anel fibroso: formado por cartilagem e fibras colágenas resistentes à rotação e à tração; mais rígido; delimita o núcleo pulposo. • Núcleo pulposo: esbranquiçado na RNM; possui água e proteoglicanos em sua composição; responsável por absorver os impactos axiais crânio-caudais. • A vértebra lombar possui um par de processos acessórios e um par de processos laminares. O disco intervertebral amortece os impactos, traz estabilidade à coluna e restringe sua mobilidade. O disco é avascular, nutrido por difusão e, por essa razão, os processos cicatriciais são mais complicados, o que favorece processos degenerativos contínuos. A hérnia de disco intervertebral ocorre quando os anéis fibrosos ficam doentes e se rompem e o núcleo extravasa em direção ao canal vertebral, comprimindo a medula e causando dor. Existem estruturas ligamentares que conferem estabilidade ao arranjo dos discos, como o ligamento longitudinal anterior (largo anterior e lateralmente) e o ligamento longitudinal posterior. A maioria das hérnias são póstero-laterais. 23 Epidemiologia - A partir da 3ª e 4ª década de vida o núcleo já perde um pouco de sua consistência; - Aos 50 e 60 anos, ocorre a degeneração osteoartrítica. - A dor ciática acomete pelo menos 4,8% dos homens e 2,5% das mulheres acima dos 35 anos; - 80% das pessoas vão ter lombalgia ao menos uma vez na vida; - Principais localizações: cervical e lombar (15 vezes mais comum); - É um processo degenerativo; Fisiopatologia A partir de alterações biomecânicas e bioquímicas, o núcleo sofre desidratação com degeneração e não distribui mais uniformemente as forças, criando pontos de tensão, rompendo as camadas do anel fibroso e exteriorizando o núcleo pulposo. Forças: compressão, obesidade, esportes de grande impacto e inclinação levantando peso. Etapas da hérnia discal: degeneração discal > protrusão discal (perda da uniformidade do anel fibroso) > hérnia discal lombar propriamente dita. Sequestro: rompimento total do anel e “sequestro” de parte do núcleo para o canal medular. Quadro clínico • Dor axial ou radicular • Parestesias • Piora quando sentado por conta de compressão das raízes nervosas • Retificação da lordose lombar • Postura/escoliose antálgica, contratura muscular • Lesões típicas: parestesia na região medial (nervo obturatório); região lateral (nervo cutâneo lateral da coxa); lesões em níveis medulares mais superiores pode causar alterações nos esfíncteres urinário e fecal; • Claudicação: dor ao andar; Diagnósticos diferenciais • Claudicação por insuficiência vascular • Tromboembolismo • Neuropatia periférica (comum em casos de diabetes) • Compressão neural por tumores e processos expansivos diversos, inclusive intra-abdominais • Compressões distais do ciático: síndrome da dor glútea profunda / síndrome do piriforme Exames complementares • Radiografia • Tomografia computadorizada • Ressonância magnética (padrão ouro) Tratamento • Clínico/conservador (90% dos casos respondem): sintomático e fisioterapia; infiltração com corticoides; acupuntura. • Cirúrgico: quando há déficit neurológico progressivo ou 8 semanas de tratamento clínico sem melhora; a síndrome da cauda equina 24 (anestesia em sela, descontrole esfincteriano, dor ciática típica e paresia bilateral) é uma urgência cirúrgica. Técnicas cirúrgicas: hemilaminectomia – para aumentar o tamanho do canal vertebral -; artrodese. Cateterismo nasogástrico – José Kawazoe Definição É um procedimento médico que consiste na introdução de um cateter por meio de uma das narinas, passando pela cavidade nasal, pela faringe, pelo esôfago e estômago/duodeno. • Cateter nasogástrico (chega até o estômago) Material de fabricação: PVC (material mais resistente; deteriora-se em um prazo de médio a longo tempo). Indicado para situações de curto e médio prazo – hemorragias digestivas (lavagem nasogástrica em casos de HDA), oclusão ou semioclusão intestinal e rebaixamento do nível de consciência em pacientes que sofreram AVC. Usado para drenagem de secreções; em períodos prolongados, causa irritação em contato com a mucosa. • Cateter nasoenteral (além do piloro): Material de consistência emborrachada; indicado para longa duração – como em casos de AVE isquêmico com acometimento da musculatura de deglutição; Cateter de DOBBHOFF (fabricada primeiramente por Dobbie e Hoffmeister na década de 70); fabricado em poliuretano e silicone. Não sofre alteração física em contato com o pH ácido do estômago, flexível, maleávele durável; luz menos calibrosa que a maioria dos cateteres nasogástricos; adequado para longo prazo Indicações • Descompressão gástrica • Hemorragia digestiva alta • Suboclusão ou oclusão intestinal • Paciente com queda do nível de consciência e ingurgitando • Lavagem gástrica • Alimentação e hidratação enteral • Administração de medicamentos em pacientes com incapacidade de deglutir por conta própria Contraindicações • Malformação ou desvio de septo nasal • Desconforto respiratório importante • Neoplasia de estômago ou esôfago • Esofagite constritiva • TCE (fraturas de base de crânio) Complicações • Epistaxe por traumatismo • Dor de garganta • Perfuração de esôfago (mais comum na inserção de cateter nasogástrico) • Pneumotórax • Broncoaspiração • Inserção intracraniana Gastrostomia Procedimento cirúrgico para a inserção de uma sonda alimentar (cateter nasoenteral); geralmente é feito por endoscopia. 25 Anatomia Médico-Cirúrgica Prof.º: André Marcondes – 02/12/2019 Isquemia/infarto mesentérico Identificação: MCP, 85 anos, branca, sexo feminino, profissão: do lar. QP: “dor abdominal e diarreia”. HDA: há cerca de três semanas queixa-se de dor abdominal tipo cólica (a dor aumenta durante os movimentos em massa do cólon; não pulsátil) e diarreia, com vários episódios diários de fezes líquida e com hematoquezia (saída de raias de sangue pelas fezes). No último dia apresentou mialgia difusa e artralgia, não apresentou febre desde o início das queixas. Procurou serviço de pronto atendimento, sendo então internada para tratamento de provável enterite infecciosa, sendo iniciada antibioticoterapia venosa. HPP: nega alergias; HAS (losartana 50 mg), IAM em 2015, sendo submetida à angioplastia coronariana com posicionamento de dois stents após esse episódio; dislipidemia há vários anos com tratamento irregular; nega atividade desportiva regular; tabagismo de 2 maços de cigarro há 61 anos (122 maços/ano – alto risco para DPOC acima de 40 maços/ano); etilismo em volume moderado somente aos fins de semana. História familiar: pai falecido por IAM; mãe falecida por morte natural. • Exame físico Sinais vitais: PA: 80x40 mmHg; IMC: 19,1; Ectoscopia: bom estado geral, com fascies de sofrimento agudo, acianótica, anictérica, taquipneica, hipocorado +++/++++, afebril. ECV: sinais de baixa perfusão periférica, pulsos filiformes e enchimento capilar lentificado e extremidades frias; paredes arteriais endurecidas. Sopro sistólico discreto na carótida esquerda. Exame do abdome: doloroso à palpação do cólon (que normalmente não é palpável). Toque retal: sem alterações. Exames complementares da internação: Hematócrito: 50%, Hb: 17 g/dL; leucócitos: 8500; plaquetas: 230000; ureia: 50; creatinina: 1,5; sódio: 150; potássio: 2,3; EAS com aumento da densidade urinária. Foi solicitada sorologia para dengue, zika e Chikungunya. Conduta Recebeu tratamento com ATB e hidratação venosa durante cinco dias apresentando aparente melhora clínica e desaparecimento da diarreia. Há dois dias apresentou hematêmese em pequeno volume. Na manhã seguinte, ocorreu volumosa hematêmese. Foi submetida a EDA, na qual pode se verificar múltiplas úlceras de diferentes tamanhos e formatos, a maior na curvatura maior que apresentava sangramento ativo. Foi submetida à esclerose com solução de adrenalina (injeção de álcool na parede do vaso; se houver irritação do vaso ocorre uma fibrose cicatricial quase imediata; usada para evitar sangramento). Evolução Após o exame foi reavaliada sendo percebido paciente com taquipneia, hipotensa e com extremidade frias e cianóticas (choque circulatório não resolvido). Ausculta cardíaca e exame do aparelho respiratório sem alterações significativas. Abdome com cólon doloroso e peristalse diminuída. Nova avaliação laboratorial mostrava Hto 38%, Hb 12, leucócitos 23800 com desvio à esquerda, 10% de bastões, plaquetas 230000. Gasometria arterial: pH: 7,2, PO2 95%. Foi realizada colonoscopia que mostrou padrão de colite isquêmica no cólon ascendente e no ceco. O ecocardiograma mostrou disfunção contrátil grave, com área de acinesia em todo o septo interventricular e parede lateral (provável obstrução da porção proximal da artéria descendente ou interventricular anterior, ramo da artéria coronária esquerda). Evolui com hipotensão grave, sendo iniciada infusão contínua inicialmente de adrenalina e, posteriormente, de vasopressina, não sendo possível obter níveis tensionais adequados. Após 12 horas, foi constatado óbito. Causa: choque misto (hipovolêmico, cardiogênico e séptico). Algumas observações - Sangue nas fezes – a pressão aumentada sobre o cólon na constipação. A maioria das pessoas acima de 80 anos possui divertículos no cólon, em maior ou menor grau. O sangramento pela presença de divertículos e hemorroidas (por lesões no plexo hemorroidário) é comum. - Provas de função renal alteradas – indicativo de lesão/má perfusão renal. - Por que o hematócrito está alto se há perda de sangue? Provavelmente por hemoconcentração por conta da diarreia ou politemia secundária à DPOC. - À gasometria arterial: presença de acidose metabólica razoável. - Por que choque séptico? Existem ulcerações no cólon e disseminação pela corrente sanguínea das bactérias da flora do cólon. 26 Colite isquêmica – agressão no cólon por isquemia; caracterizada por dor localizada em um território de vascularização e que aparece todas as vezes em que há uma demanda maior de consumo energético daquele segmento (o intestino, como o miocárdio, também é mais perfundido durante a “diástole”). Há crises de dor durante movimentos em massa do cólon – dor provavelmente maior em hemiabdome direito. A presença de sangue nas fezes ocorre por conta de pequenas ulcerações da mucosa. Pode ser classificada em dois tipos: • Não gangrenosa – situação fisiopatológica que cria situação momentânea de perfusão sanguínea; forma transitória ou reversível; estenose de segmento curto ou longo. • Gangrenosa – segmentar e universal e fulminante. - Cólon ascendente e ceco – território de vascularização da artéria ileocólica e da artéria cólica direita. Não havia infarto no cólon transverso porque há uma anastomose da artéria marginal com a artéria cólica esquerda, ramo da artéria mesentérica inferior (arcada de Riolan). - Provavelmente havia um problema na parte distal da artéria mesentérica superior. - Por conta da característica da vascularização do cólon, é recomendada realizar enterectomia (retirar porção isquêmica do intestino). - Padrão de vascularização do cólon – artérias que penetram a parede intestinal de forma perpendicular e circundam a parede intestinal. O ideal é isolar a área do restante e clivar as artérias perpendiculares, preservando a artéria marginal para manter a circulação colateral. A preservação das arcadas arteriais (arcada de Riolan) mais próximas ao segmento a ser seccionado deve ser feita, se não houver artéria marginal. A lesão isquêmica inicialmente promove áreas pálidas, depois arroxeadas. A aterosclerose promove sopro nas artérias, por conta do turbilhonamento do sangue. A formação de uma placa de ateroma é resultante de dislipidemia durante décadas. Curiosidade: a cada minuto de isquemia são perdidos um milhão e novecentos mil neurônios. Paraparesia – paresia nas duas pernas Paraplegia – paralisia da cintura para baixo Aneurisma de aorta abdominal – acometimento da artéria espinhal magna – irrigação da intumescência lombossacral – artéria de Adamkiewicz Vascularização do trato gastrointestinal 27 Traumatismos abdominais fechados Identificação: FDT, 45 anos, sexo feminino, branca, naturalidade: Rio de Janeiro, profissão: securitária. QP:“dor abdominal depois de queda de moto”. HDA: Há cerca de 6 horas foi acometida por traumatismo na parede abdominal em acidente automobilístico no qual perdeu o equilíbrio e foi projetada contra um poste. Não houve traumatismo craniano. Após o acidente levantou-se espontaneamente e, por não ter qualquer sinal ou sintoma, dirigiu-se para sua residência por meios próprios. Não houve atendimento de urgência. Entretanto duas horas após apresentou intensa dor abdominal procurando atendimento de urgência. Negou hematúria. Exame físico: Sinais vitais: PA: 100x50 mmHg; FC: 122 bpm; FR: 25 irpm; IMC: 20,9. Ectoscopia: paciente hipocorada, pulsos arteriais finos e enchimento alentencido e extremidades frias (choque circulatório). Exame do abdome: abdome doloroso à palpação, rígido, “em tábua”, com descompressão dolorosa e sem peristalse (peritonite). - Quando há lesões renais nos traumatismos fechados, pode haver hematúria. - Os órgãos mais frequentemente acometidos são órgãos sólidos ou órgãos ocos com parede tensa. - Lesões mais prevalentes: congestão hepática, rotura hepática, rotura esplênica, rotura do pâncreas (o colo do pâncreas fratura contra as vértebras da região lombar – L2, L3), rotura do rim e perfuração do intestino. Sinal de Cullen – equimose periumbilical = sangramento intraperitoneal. Sinal de Gray-Turner – equimose bilateral nos flancos; descrito em paciente com pancreatite necro- hemorrágica; indica sangramento retroperitoneal. - O hematoma, às vezes, fica por debaixo da cápsula do órgão – como fígado e baço - e contém o sangramento. - Rotura em dois tempos do baço – tamponamento do sangramento em um primeiro momento pela cápsula esplênica e posterior ruptura. - Hematúria – lesão renal; sangramento não produz sinais de irritação peritoneal. - Lesão pancreática – sangramento intenso por conta da pinça aorto-mesentérica; comum em traumas por queda de bicicleta; rotura de pâncreas por conta da proximidade com a coluna vertebral.
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