Anatomia Médico-Cirúrgica-Aulas_P2 - Manu rainha de novo

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Anatomia médico-cirúrgica 
Prof.º: José Kawazoe – 16/10/2019 
Exame clínico do abdome 
⎯ Ferimentos penetrantes (PAF ou ferimento 
de arma branca) sem orifício de saída 
1. Na região epigástrica: pâncreas, estômago, lobo 
esquerdo do fígado, diafragma, cólon transverso, aorta 
abdominal, VCI; 
2. Na região do hipocôndrio direito: lobo direito do 
fígado, diafragma, flexura hepática do cólon, base 
pulmonar e da pleura direitos (possiblidade de 
pneumotórax), vesícula biliar; ponto cístico cruzamento 
do rebordo costal direito com linha hemiclavicular 
direita (polegar deve ser posicionado ali em suspeita de 
colecistite aguda, dor à compressão do ponto cístico é 
sinal patognomônico de colecistite aguda – sinal de 
Murphy) 
3. Na região do hipocôndrio esquerdo: cauda do 
pâncreas, baço, flexura esplênica do cólon, fundo do 
estômago, jejuno, base pulmonar esquerda. 
4. Na região mesogástrica: aorta abdominal, VCI, 
jejuno/íleo, corpo do estômago (quando dilatado), cólon 
transverso, útero gravídico (gravidez avançada); 
5. Na região do flanco direito: rim direito, cólon 
ascendente, jejuno/íleo, duodeno, (2ª porção); 
6. Na região do flanco esquerdo: rim esquerdo, cólon 
descendente, jejuno/íleo; 
7. Na região hipogástrica: útero gravídico (1º para 2º 
trimestre), bexiga cheia (normalmente não ultrapassa 
nível da sínfise púbica), divisão da aorta abdominal em 
ilíacas comuns, veias ilíacas confluindo para VCI, cólon 
sigmoide, íleo; 
8. Na região da fossa ilíaca direita: ceco e apêndice 
vermiforme, íleo terminal; 
9. Na região da fossa ilíaca esquerda: cólon 
sigmoide, jejuno/íleo; 
⎯ Diagnostico diferencial de dor abdominal 
1. Na região epigástrica: dor em queimação ou 
opressiva: dispepsia (gastrite/úlcera gástrica, 
esofagite) (DRGE); pancreatite (DOR EM BARRA > 
epigástrica com irradiação para os dois lados); hepatite 
(não é a apresentação mais comum); hérnia 
epigástrica, úlcera duodenal; 
- Dor de aneurisma dissecante (dissecção aórtica 
aguda): dor torácica de forte intensidade sem fator de 
alívio e que pode migrar com evolução do caso); 
- DRGE: dor em queimação na região epigástrica com 
irradiação para região retroesternal ou cervical (como 
diferenciar de dor em angina > relacionar com esforços, 
alivia em pouco tempo, irradiação para ombro e MSE, 
dor compressiva); 
2. Na região do hipocôndrio direito: hepatite, 
colecistite, distensão de cápsula hepática 
(hepatomegalia mais aguda, por congestão), 
pancreatite, úlcera gástrica e úlcera duodenal, 
pneumonia de base direita com pleurite (menos 
comuns); 
- Raio-X de tórax, hemograma e ECG: exames de rotina 
na urgência; 
3. Na região do hipocôndrio esquerdo: congestão do 
baço, aumento do volume com distensão de cápsula, 
pancreatite, pneumonia de base esquerda, úlcera 
gástrica (não é apresentação mais frequente) e úlcera 
duodenal; 
4. Na região mesogástrica: cólica intestinal 
(jejuno/íleo), gastroenterite, úlcera gástrica, apendicite 
em fase inicial, doença inflamatória intestinal (colite, 
doença de Chron, síndrome do intestino irritável), 
pancreatite, hérnia umbilical, pancreatite; 
5. Na região do flanco direito: cólica renal, cólica 
nefrética alta, cólica intestinal (jejuno/íleo/cólon 
ascendente), ITU alta (pielonefrite aguda) – manobra 
de punho-percussão lombar -, constipação, hérnia 
lombar; 
6. Na região do flanco esquerdo: cólica renal ITU alta, 
constipação, hérnia lombar, diverticulite (mais 
frequente em cólon sigmoide), doença inflamatória 
intestinal 
7. Na região hipogástrica: cólica pélvica (ginecológica 
- útero), cólica intestinal, ITU, apendicite, doença 
inflamatória intestinal; 
8. Na região da fossa ilíaca direita: apendicite (sinal 
de Bloomberg – dor à compressão do ponto de 
McBurney – sinal patognomônico de irritação 
peritoneal), cólica renal (ureter baixo, na região inguinal 
também que se irradia pars bolsa escrotal ou grandes 
lábios), dor pélvica (ginecológica – tuba uterina e 
ovários direito), hérnia inguinal; 
9. Na região da fossa ilíaca esquerda: diverticulite 
aguda, cólica renal (ureter baixo), constipação, hérnia 
inguinal; 
Vídeo Semiologia Rocco – Exame do abdome 
Link: 
https://www.youtube.com/watch?v=rBsiU_WWsOw 
Envolve a inspeção estática e dinâmica, a palpação, a 
percussão e a asculta. 
1. Inspeção: 
 Deve ser feito com abdome desnudo da linha 
submamária até raiz dos pelos pubianos; 
 É realizada olhando-se tangencialmente o 
abdome, procurando por abaulamentos e 
cicatrizes; 
 As cicatrizes denunciam o tipo de cirurgia e o 
órgão acometido. Podem ser medianas – 
laparotomia, supraumbilical, infraumbilical, 
https://www.youtube.com/watch?v=rBsiU_WWsOw
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xifopubiana ou transumbilical, paramedianas, 
subcostal direita, subcostal bilateral, cicatriz de 
Jalaguier – na região do apêndice vermiforme, 
cicatriz de Pfannestiel – junto aos pelos 
pubianos, acesso de prostatectomia ou da 
cesariana; 
 
 A inspeção dinâmica é feita pedindo-se ao 
paciente para respirar fundo; realizar a 
manobra de Smith-Dates, que consiste na 
suspensão das duas pernas para a contração 
dos músculos abdominais com o objetivo de 
evidenciar hérnias; 
2. Ausculta: 
 Deve ser feita antes da palpação, porque a 
palpação pode estimular a peristalse e 
prejudicar a ausculta; 
 O umbigo é o parâmetro para a divisão do 
abdome em quatro quadrantes; a peristalse, 
então, deve ser auscultada em cada um desses 
quadrantes – para que seja possível afirmar 
que há ausência de peristalse, é preciso 
auscultar cada quadrante durante três minutos 
> a cada quatro incursões respiratórias uma 
onda peristáltica; 
 
 Outra divisão do abdome é a divisão em nove 
regiões, a partir do traçado de quatro planos > 
planos: hemiclaviculares direito e esquerdo, 
transpilórico (L1) ou subcostal (L2) e 
intertubercular (L4); e regiões: hipocôndrios 
direito e esquerdo, regiões epigástrica, 
mesogástrica (ou umbilical) e hipogástrica, 
flancos direito e esquerdo e fossas ilíacas 
direita e esquerda (ver órgãos que estão 
contidos em cada uma dessas regiões acima 
neste resumo); 
 
3. Palpação 
 A região em que o paciente sente dor deve ser 
a última a ser examinada; 
 O padrão de palpação: se inicia na fossa ilíaca 
direita e segue uma trajetória de caracol, 
abrangendo todos os quadrantes do abdome, 
terminando na região umbilical; 
 O objetivo da palpação superficial é sentir a 
tensão da parede abdominal; 
 A palpação profunda deve ser feita 
posteriormente à palpação superficial, com 
uma ou duas mãos; durante a realização da 
palpação profunda deve-se observar a fascies 
do paciente; palpação de órgãos internos; 
 Após palpação superficial e palpação profunda, 
algumas regiões específicas devem ser 
palpadas, como o cólon sigmoide na fossa 
ilíaca esquerda (palpável em 85% das 
pessoas, pode ser sede de dor se o paciente 
tiver diverticulite), o ceco na fossa ilíaca 
direita e flanco direito; 
 
 Palpação do fígado: palpação de Lemos-Torres 
> deve ser precedida do posicionamento da 
mão na região costolombar, de modo a 
suspender o fígado e, com a mão direita, 
percorrer desde a fossa ilíaca direita até o 
rebordo costal direito (o fígado cresce crânio-
caudalmente) na linha hemiclavicular e na linha 
média, solicitando ao paciente para inspirar 
profundamente – borda radial dos dedos; outro 
modo é a palpação em garra, com 
posicionamento dos dedos em garra abaixo do 
rebordo costal – manobra de Mathieu; 
 Ponto cístico: encontro do rebordo costal direito 
com a linha hemiclavicular direita; dor à 
compressão do ponto cístico (sinal de Murphy) 
é sinal patognomônico de colecistite aguda; 
 
 Palpação do baço: é possível somente em 2% 
dos pacientes; quando seu aumenta supera 
duas vezes seu tamanho, pode ser palpável; 
deve-se proceder ao posicionamento da mão 
na região costolombar ; o baço cresce 
diagonalmente,do hipocôndrio esquerdo à 
fossa ilíaca direita – percorrer a mão nesse 
sentido, solicitando ao paciente para respirar 
fundo; 
 Linha de Piorry: vai da articulação 
esternoclavicular esquerda até a extremidade 
livre da última costela ipsilateral; divide o 
espaço semilunar de Traube em duas porções, 
uma medial e outra lateral; 
3 
 Espaço de Traube: delimitado pelo sexto 
espaço intercostal, pela linha axilar anterior e 
pelo rebordo costal esquerdo; onde está 
localizada a bolha gástrica; percussão da 
metade lateral pode ser maciça, mas 
percussão da metade medial nunca pode 
possuir som maciço > esplenomegalia; 
 A posição de Schuster pode facilitar a 
palpação do baço; a perna de cima deve estar 
dobrada, a perna de baixo, esticada, a cintura 
pélvica em decúbito lateral e a cintura 
escapular em decúbito lateral parcial e a mão 
do paciente na nuca; 
 
 Palpação dos rins: normalmente, não são 
palpáveis, a não ser que exista um tumor ou um 
aumento muito grande; o hilo renal fica na 
altura do umbigo, na borda do músculo reto 
abdominal; quando aumentado, o rim pode ser 
palpado através do rechaço: o paciente deve 
estar em decúbito dorsal, enquanto o 
examinador posiciona uma mão na região 
lombar enquanto a outra deve ser aprofundada 
no abdome; outra maneira de palpar o rim é 
posicionar o paciente de pé com o joelho 
ipsilateral ao rim examinado apoiado em uma 
cadeira, relaxando a musculatura, assim o 
examinador comprime a região lombar com 
uma mão; 
 
Obs.: a drenagem de líquido na cavidade abdominal é 
feita através de um procedimento denominado 
paracentese, cuja técnica envolve o posicionamento do 
paciente sentado com o tronco em uma inclinação de 
45º e a incisão na intersecção do terço lateral e do terço 
médio de uma linha traçada entre a espinha ilíaca 
antero-superior esquerda e a cicatriz umbilical. 
Normalmente, o lado esquerdo é escolhido, porque 
acredita-se que o cólon sigmoide possui maior 
mobilidade. 
 
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Anatomia médico-cirúrgica 
Prof.º: Jorge Manaia – 30/10/2019 
Técnica cirúrgica básica 
• Assepsia e antissepsia 
Assepsia: conjunto de medidas adotadas para impedir 
a introdução de agentes patogênicos no organismo; 
limpeza do ambiente e de objetos. Indica a ausência 
de bactérias em um ambiente, por meio de medidas 
preventivas. Pode ser feita por meio de esterilização e 
desinfetantes. Todos os objetos e instrumentos 
cirúrgicos devem passar pela assepsia. 
Antissepsia: consiste na utilização de produtos 
(microbicidas ou microbiostáticos) sobre a pele ou 
mucosa com o objetivo de reduzir os micro-organismos 
da microbiota transitória em sua superfície. 
Substâncias antissépticas objetivam reduzir a flora 
permanente da superfície corporal. Limpar, lavar, 
degermar e descontaminar o seu corpo. 
De uma forma geral, em um ambiente hospital, há 
substâncias degermantes próprias usadas para 
remover a flora transitória. 
 Degermante – sabão (reduz a flora transitória). 
 Germicida – álcool a 70º, iodo, clorexidina. 
 
• Classificação de fios cirúrgicos 
 
 Orgânicos ou sintéticos 
 Absorvíveis ou inabsorvíveis (inabsorvíveis 
orgânicos - algodão, seda, linho, aço inoxidável; 
inabsorvíveis); 
 Sintéticos 
o Multifilamentados (ex: poliéster, náilon 
trançado) ou monofilamentados (ex: náilon, 
polipropileno) 
Obs.: quanto maior o número de zeros, mas fino é o fio. 
 
• Agulhas de sutura 
Classificação quanto à forma 
• Reta: é manipulada com a mão, indicada para 
sutura de pele em centro cirúrgico. 
• Curva: emergência, semi-círculo 
• Semicurva 
Classificação quanto à ponta 
• Triangular: pele. 
• Cilíndrica: vísceras ou vasos. 
Classificação quanto ao fundo 
• Traumáticas: há dilatação na extremidade da 
agulha para o fio. 
• Atraumáticas: fio preso dentro da agulha. 
Classificação quanto à geometria 
• Não cortante (cilíndrica) 
• Cortantes (espatuladas, rombas e triangulares) 
Obs.: O diâmetro da agulha deve ser comprido o 
suficiente para abranger os dois lados da incisão. 
Obs. 1: a passagem do ponto deve ser feita em um 
ângulo de 90º em relação à pele, possibilitando pegar 
uma mesma quantidade de tecido dos dois lados da 
ferida – superposição dos tecidos. 
 
 
• Tipos de suturas 
Classificação quanto à inclusão de camadas 
• Coaptante 
• Evaginantes ou evertida 
• Invaginante ou invertida 
Classificação quanto à continuidade 
• Contínua 
• Interrompida 
 
• Instrumental para sutura 
Porta agulha Mayo Hegar 
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Porta agulha Olsen Hegar 
 
Porta agulha Mathieu 
 
Empunhadura correta: polegar e o quarto dedo nos 
orifícios do instrumental, possibilita acompanhar 
movimentos do punho. 
 
Tipo de feridas 
• Incisas: produzidas por instrumentos 
cortantes, como faca e bisturi. 
 
Agentes cortantes: atuam por pressão e deslizamento 
como gume afiado, atingindo a superfície em ângulos 
variados, produzindo feridas incisas ou ferimentos 
incisos. 
Exemplos: navalha, gilete, bisturi, lâmina metálica, 
vidro. 
• Corto-contusas: cortes produzidos por ação 
de objetos contundentes rombos. 
Caracterizam-se por traumatismos de partes 
moles, hemorragias e edema. 
 
• Escoriações: não há lesão completa da pele; 
arranhões. 
 
• Hematomas: formação de uma bolsa de 
sangue abaixo da pele; 
 
• Equimose: infiltração da pele; 
 
• Feridas penetrantes: geralmente por arma de 
fogo. 
Fatores que influenciam na cicatrização: 
• Perfusão e oxigenação 
• Vascularização e fenômeno de inversão de 
fluxo na face por conta da circulação colateral 
(maior quanto mais cranial). 
• Localização da ferida 
• Corpo estranho na ferida 
• Uso de medicamentos (corticosteroides, ATB) 
• Nutrição do paciente 
• Hemorragia e sangramento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Anatomia médico-cirúrgica 
Prof.º: André Filipe – 04/11/2019 
Apendicite e hérnias inguinais 
Identificação: FDT, 18 anos, sexo feminino, natural de 
Niterói. 
QP: “dor na barriga”; 
HDA: dor na região periumbilical há 24 horas, de 
intensidade moderada a importante, que após algumas 
horas migrou para fossa ilíaca direita. Dor que não 
tinha relação com ingestão de alimentos ou horário do 
dia. Nega flatos e fezes desde o início da dor. Refere 
perda do apetite. 
História familiar: pai falecido aos 35 anos por IAM; mãe 
hipertensa e diabética. 
Exame físico 
PA: 100x50 mmHg; FC: 115 bpm; FR: 25 irpm; Altura: 
1,75 m; peso: 70kg; IMC: 22,9; T axilar: 38,5 ºC; T retal: 
40,5 ºC; 
Ectoscopia: bom estado geral, porém com fascies de 
sofrimento agudo, acianótica, anictérica, taquipneica e 
febril. 
Exame do abdome 
• Inspeção – abdome discretamente distendido. 
CA: 78 cm. 
• Ausculta – peristalse ausente. 
• Percussão – timpanismo no QID. 
• Palpação – abdome rígido (“em tábua). Dor à 
palpação na fossa ilíaca direita, com maior 
intensidade no “ponto de McBurney”. 
Descompressão dolorosa (sinal de Blumberg). 
Toque retal 
• Dor ao toque principalmente na parede lateral 
direita. 
Algumas definições: 
- Não há representação cortical para as vísceras no 
homúnculo de Penfield, por isso as dores viscerais são 
referidas. 
 
- Divisão do abdome em nove ou em quatro regiões. 
- Dor periumbilical → região mesogástrica, que 
comporta o intestino delgado, o cólon transverso, a 
VCI e a aorta (pode ser referida na parede anterior do 
abdome, mas não é comum que seja). 
- Delimitação da região inguinal: região próxima ao 
ligamento inguinal e ao trígono femoral. 
- Sinal de Lenander – a temperatura retal está pelo 
menos 1ºC acima acima da temperatura axilar. 
- Manobra de Rovsing: ordenha do ar no sentido 
reverso do intestino grosso, com o objetivo de distender 
o ceco e ver se o paciente sente dor. 
- Dor na fossa ilíaca → pode ser muscular (a função do 
músculo ilíaco também é avaliada no exame físico 
através dos movimentos de adução, abdução e rotação 
laterale medial da coxa, além de flexão e extensão do 
quadril). 
- Doenças da pelve feminina e doenças da transição 
do ceco (cólon ascendente) com o íleo são diagnósticos 
diferenciais de dor na fossa ilíaca direita em mulheres. 
- Peritonite pélvica feminina: pode haver uma 
contaminação que ascende por dentro do canal uterino, 
avançando pelas trompas e chegando à região pélvica; 
frequentemente, é confundida com apendicite. 
- Migração da dor da região mesogástrica para a fossa 
ilíaca direita é muito típica de apendicite, mas não é 
patognomônico. 
- “Abdome em tábua”: contração espástica da 
musculatura da parede abdominal (inflamação 
peritoneal → contratura muscular reflexa da parede 
abdominal); não ocorre na peritonite pélvica. 
- Dor na projeção de superfície do apêndice → ponto 
de Mc Burney: intersecção do terço lateral com o terço 
intermédio de uma linha traçada da cicatriz umbilical até 
a espinha ilíaca ântero-superior. 
- Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa do 
ponto de Mc Burney. 
 
- Manobra do iliopsoas: dor à flexão do quadril com 
rotação lateral e medial da coxa; pode indicar processo 
inflamatório na fossa ilíaca direita. 
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- Manobra do obturador: avaliação do músculo 
obturatório interno, imaginando que a peritonite tenha 
se espalhado para a região pélvica. 
- O apêndice pode ter localizações diversas, por conta 
da embriologia do órgão: 
• Apêndice retrocecal: o apêndice pode ter um 
processo inflamatório e não produzir peritonite; 
dentre as localizações mais frequentes na 
população. 
• Pré-ilial: anteriormente ao íleo. 
• Pós-ileal: posteriormente ao íleo. 
• Paracecal 
• Subcecal 
• Pélvico 
Apendicectomia: 
• Incisão transversal de Mc Burney, 
acompanhando as fibras do musculo oblíquo 
externo. 
• Incisão de Davis: 
• Possibilidade de laparatomia mediana (feita 
na linha alba) infra-umbilical nos casos de 
peritonite pélvica. 
• Incisões laparoscópicas: uma incisão 
umbilical maior por onde entra a câmera e 
outras duas incisões para introdução das 
pinças laparoscópicas. 
 
Vascularização do apêndice 
- Artéria apendicular, ramo da artéria ilieocólica – 
possui um calibre razoável e volume de sangue que 
passa por ela é significativo. 
- Apêndice perfurado → apêndice supurado, pode 
desencadear peritonite livre e difusa. 
- Entrar com antibiótico após a cirurgia; 
Hérnias inguinais 
Identificação: F.D.T., 38 anos, branco, sexo masculino, 
naturalidade: Niterói. 
QP: “dor na virilha após fazer esforço”. 
HDA: apresentou tumoração na região inguinal direita 
há 2 horas após intenso esforço físico durante a 
realização de musculação. Após 1 hora percebeu dor 
no mesmo local de intensidade de moderada a 
importante. 
HPP: alergia à penicilina e amigdalectomia aos 10 
anos. 
Ectoscopia: bom estado geral, afebril, com fascies de 
sofrimento agudo. 
Exame físico 
Exame do abdome: 
• Inspeção: abdome atípico, sem lesões 
cutâneas aparentes, com abaulamento na 
região inguinal direita, próximo ao tubérculo 
púbico. A manobra de Valsalva aumenta o 
volume do abaulamento. 
• Ausculta – peristalse aumentada. 
• Percussão – sem alterações. 
• Palpação – abdome flácido, com abaulamento. 
Tipos de herniação na região inguinal 
- Hérnia: passagem de uma estrutura por um local onde 
ela não deveria passar. 
• Hérnia femoral ou hérnia crural: alças do ID 
passam por debaixo do ligamento inguinal, na 
região femoral; as alças possuem um diâmetro 
determinado, mas podem ser comprimidas; 
abaixo do ligamento inguinal. 
• Hérnia inguinal: mais comum em homens; nas 
mulheres é menos comum porque o canal 
inguinal está preenchido pelo ligamento 
redondo do útero. 
• Hérnia incisional 
• Hérnia umbilical 
• Hérnia epigástrica: diástase dos músculos 
retos abdominais. 
Anatomia do canal inguinal 
• Assoalho: ligamento inguinal 
• Parede anterior: fáscia do músculo obliquo 
externo 
• Teto: fibras arqueadas do transverso 
• Parede posterior: medialmente, a aponeurose 
dos músculos transverso e do oblíquo interno e 
na parte lateral, a fáscia transversal (fáscia do 
músculo transverso do abdome). 
Tipos de hérnias inguinais 
 
- Hérnia inguinal indireta: comum na infância; 
passagem através do canal inguinal; lateralmente aos 
vasos epigástricos inferiores. 
- Hérnia inguinal direta: passagem através da parede 
posterior do abdome; uma alça intestinal atravessa a 
parede posterior e provoca uma hérnia; geralmente 
possui um volume menor; pode haver obstrução 
8 
intestinal; se a hérnia tiver um colo muito estreito, 
começa a ter sofrimento vascular da região → 
estrangulamento de hérnia → necrose de alças; 
medialmente aos vasos epigástricos inferiores. 
 
 
- Hérnia encarcerada: a hérnia possui um colo grande 
e, naturalmente, entra e sai do orifício; não 
necessariamente cursa com sofrimento vascular. 
Exame para diferenciação de hérnias inguinais e 
femoral: 
- Hérnia femoral: a hérnia passa por debaixo da prega 
do canal inguinal, que geralmente está preservada. 
- Manobra: introdução do dedo mínimo no anel 
superficial do canal inguinal, lateralmente ao tubérculo 
púbico, e solicitar ao paciente para fazer a manobra de 
Valsalva; no ápice do dedo = hérnia indireta; no dorso 
do dedo = hérnia direta. 
- Se houver passagem somente de omento maior, 
também pode ter sofrimento vascular, já que o omento 
também é vascularizado, podendo resultar em casos de 
abdome agudo. 
- Método de Lichtenstein: procedimento de reforço do 
ligamento inguinal com a própria aponeurose do 
músculo oblíquo externo, por exemplo. 
 
 
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Anatomia médico-cirúrgica 
Prof.º: Jorge Manaia – 13/11/2019 
Cirurgia bariátrica 
• Obesidade mórbida 
- Considerada um problema de saúde pública em todo 
o mundo. 
- Definição: quando a obesidade atinge graus que 
trazem consigo uma série de complicações patológicas. 
- Doença de difícil tratamento e importante problema de 
saúde pública, afeta anualmente mais de 300 milhões 
de pessoas no mundo (em torno de 500 mil pessoas no 
Brasil). 
 
- Um dos sinais de saciação é dado pela distensão da 
junção esôfago-gástrica (junção escamo-colunar, 
região onde há grandes chances de neoplasias). 
• Diferença anatômicas 
- Pele enrugada e espessa por conta do aumento de 
tecido subcutâneo, com dilatações varicosas – 
dificuldade de retorno venoso, musculatura mais fraca 
e atrofiada → perda dos fatores de retorno venoso 
(compressão da esponja plantar e coração periférico) 
→ favorecimento da ocorrência de trombose e 
hemorragias → desenvolvimento de úlceras de pressão 
e pele. 
- A gordura em excesso é um substrato para a 
inflamação (dosagens elevadas de VHS e PCR, por 
exemplo); maior propensão a desenvolver síndrome 
metabólica. 
- O padrão de distribuição corporal de gordura nos 
obesos é diferente entre os sexos: para o sexo 
feminino, existe maior propensão ao acúmulo de 
gordura subcutânea (acúmulo de gordura em quadril 
e membros inferiores), enquanto para o sexo 
masculino, há acúmulo de gordura visceral 
(concentração no tórax e no abdome > aumento da 
pressão abdominal e torácica > dificuldade 
respiratória). 
 
• Causas da obesidade mórbida 
- Sedentarismo 
- Consumo exagerado de alimentos muito calóricos, 
com alto teor de gordura e açúcar; 
- Distúrbios emocionais – porém, em muitos casos, são 
consequências da obesidade; 
- Doença genética; 
- Doenças hormonais; 
• Consequências da obesidade 
 
 Diabetes 
 Dislipidemia 
 Complicações cardiovasculares 
 HAS 
 Problemas nas articulações: desgaste precoce das 
articulações por excesso de peso; 
 Apneia do sono: síndrome obstrutiva da apneia do 
sono; o acúmulo de gordura visceral ao lado da 
faringe e da cavidade nasal; caracterizada por 
ronco e respiração ruidosa durante o sono; baixa 
qualidade do sono; leva à hipóxia e hipercapnia; 
“estrangulamento passivo”; causa muita arritmia 
cardíaca e fibrilaçãoatrial; 
 Infertilidade em mulheres 
 Impotência em homens 
 Trombose venosa → tromboembolismo pulmonar 
 Depressão 
 
• Tratamento 
- Requer uma equipe multidisciplinar: psicólogo, 
nutricionista, cardiologista, fisioterapeuta. 
- Fármacos inibidores de apetite; 
- Cirurgia – método mais eficiente para corrigir a 
obesidade; 
- A gordura responsável pela inflamação na obesidade 
é a gordura visceral; 
• Algumas observações: 
- Anestesia e intubação de obesos: há dificuldade de 
acessar as vias aéreas; normalmente exige dois 
anestesias. 
- Infiltração gordurosa da raiz do mesentério (une 
artéria mesentérica superior à aorta) > peso maior das 
vísceras (probabilidade maior de morte em acidentes 
automobilísticos por conta da desaceleração). 
• Epidemiologia 
Brasil: 600 mil pessoas consideradas obesas, aumento 
de 255% entre 1974 e 2003; índices maiores entre as 
mulheres; aumento de 410% no Norte do Brasil; 
• Substâncias envolvidas na saciedade 
GLP-1, incretina > anorexígenos; 
10 
Grelina > orexígenos; 
• Comorbidades 
 Cardiovasculares: HAS (>30%), TVP, IC. 
 Pulmonares: asma (25%), apneia obstrutiva do 
sono. 
 Metabólica: DM tipo II, dislipidemia, 
hipercolesterolemia. 
 Gastrointestinais: DRGE, cálculos biliares. 
 Musculoesqueléticas: hérnias abdominais, 
doenças articulares degenerativas, artrite. 
 Pele: acantose nigricans, infecções fúngicas e 
bacterianas. 
 Oncológicas: câncer de mama, endométrio, 
colo do útero, ovário, estômago e próstata. 
 Outra comorbidades associadas: gota, AVE, 
anormalidades sexuais, hirsutismo. 
• Terapia farmacológica 
Sibutramina: bloqueador da recaptação do receptor 
pré-sináptico de norepinefrina e serotonina > perda 
pequena de peso e muito efeito colateral (taquicardia, 
ansiedade e irritabilidade). 
Orlistat: inibe a lipase pancreática, proporcionando 
perda de gordura nas fezes. As complicações em 
pacientes com divertículos são frequentes. 
• Tipos de cirurgias: 
 
Restritivas: diminuição da quantidade de alimento que 
o paciente pode ingerir. Restrição da capacidade 
gástrica. 
Ex.: enfaixamento gástrico ajustável; 
Desabsortiva: redução da capacidade de absorção de 
intestino. By-pass de uma porção relativamente grande 
de intestino. 
Ex.: desvio biliopancreático; 
Mista: combinação de técnica restritiva e absortiva; 
Ex.: cirurgia de Fobi-Capella. 
 
Banda gástrica ajustável 
 
• Desenvolvida na Suíça. 
• Inserção de uma banda ajustável 5 cm abaixo 
da junção esôfago-gástrica. 
• Não permite a passagem de alimentos sólidos. 
• Limitação do conteúdo gástrico ao diâmetro de 
5 cm > cirurgia restritiva. 
• Desvantagens: possível formação de um 
granuloma ao redor do anel de silicone → 
extrusão da prótese; 
• Vantagem: ser ajustável. 
Derivação bilio-pancreática ou by-pass 
 
• Contraindicada para mulheres; 
• Cirurgia mista; 
• Restrição do conteúdo do estômago e redução 
da chegada de secreção biliar e pancreática, 
inibindo a digestão, de um modo geral, com 
método de Scopinaro (anastomose entre 
estômago e íleo); 
• Desvantagens: impossibilidade de diagnosticar 
neoplasias em exames de endoscopia. 
• A taxa de complicações na reversão é muito 
maior (risco de morbimortalidade de 50 em 100 
pacientes). 
By-pass gastrojejunal ou cirurgia de Fobi-Capella 
 
• É uma cirurgia predominantemente restritiva, 
porque a anastomose é alta, logo depois do 
ângulo duodenojejunal. 
11 
• Indicada para mulheres. 
• Técnica: restrição do tamanho do estômago a 
5 cm, anastomose do estômago com o jejuno; 
• O paciente não pode mais ingerir álcool, 
porque o epitélio intestinal não suporta, 
podendo apresentar ulcerações e hemorragia 
no pós-operatório; 
Outras técnicas 
Cirurgia de Payne → os pacientes faziam uma 
síndrome desabsortiva grave e evoluíam à óbito. 
A inserção de uma balão intra-gástrico é usada para 
induzir perda de peso do paciente → fazer a insuflação 
com soro fisiológico e azul de metileno (para facilitar a 
identificação de ruptura do balão). 
Complicações da cirurgia bariátrica: 
Complicações cirúrgicas imediatas: sangramentos 
intracavitários, lesões de vísceras (como o baço) e 
evisceração – abertura inesperada de toda a parede 
abdominal, com exposição das alças intestinais. 
Necessidade de reabordagem cirúrgica. 
Complicações cirúrgicas tardias: hérnia incisional; 
complicações com o anel (extrusão para dentro do 
estômago); úlcera (por conta da ingestão de álcool); 
colelitíase (a secção do ramo motor do nervo vago para 
a vesícula biliar pode paralisar a musculatura da 
vesícula, que passa pelo ligamento hepatogástrico) 
Complicações clínicas precoces: infarto, insuficiência 
renal, rabdomiólise (necrose muscular), tromboembolia 
pulmonar. A hipoperfusão renal e a hipoventilação 
pulmonar são complicações frequentes durante a 
cirurgia por conta da compressão visceral. 
Complicações clínicas e nutricionais: desnutrição, 
anemia ferropriva, déficit de vitaminas lipossolúveis, 
déficit de oligoelementos e desnutrição proteico-
calórica (mais raras em cirurgias restritivas). 
A mortalidade média da cirurgia é de aproximadamente 
1,2%. 
 
12 
Anatomia Médico-Cirúrgica 
Prof.º: André Marcondes – 18/11/2019 
Obstrução das vias biliares – Tumores 
periampulares 
Identificação: FDT, 81 anos, branco, sexo masculino, 
naturalidade e residência em Niterói. 
QP: “olhos amarelos”. 
HDA: há cerca de dois meses apresentou dor 
abdominal de intensidade moderada a importante com 
distribuição em barra. A dor era tipo pontada e não 
estabelecia qualquer relação com a ingestão de 
alimento ou horário do dia. Há cerca de uma semana 
percebeu coloração amarelada nos olhos e na pele 
(icterícia), além de escurecimento da urina (colúria) e 
fezes claras (hipocolia fecal). Além disso, informava 
perda ponderal de 10 kg desde o início das queixas. 
HPP: alergia à penicilina, HAS (uso de losartana 50 
mg), diabético há cerca de 3 meses (uso de 
metformina 850 mg, 12/12 horas), histórico de 
pancreatite crônica. 
Hábitos pessoas: carga tabágica de 50 maços/ano, 
interrompeu o etilismo por determinação médica. 
HFamiliar: pai falecido aos 55 anos sem causa 
determinada, mão falecida por câncer de ovário aos 60 
anos. 
Exame físico: 
Sinais vitais: PA: 100x50 mmHg (por conta do 
emagrecimento); FC: 86 bpm; FR: 15 irpm; altura: 1,75 
m, peso: 50 kg. 
Ectoscopia: paciente em mau estado geral, com 
fascies hipocrática, acianótico, ictérico +++/++++, 
eupneico e afebril. 
Exame do abdome: 
• Inspeção – abdome escavado. CA de 58 cm. 
• Ausculta – peristalse ausente. 
• Percussão – ruídos fisiológicos. 
• Palpação – abdome flácido indolor a palpação. 
Fígado palpável a 15 cm do rebordo costal 
direito, com consistência aumentada e 
heterogênea, com borda irregular. Tumoração 
arredondada, com cerca de 3 cm de diâmetro, 
contígua à borda hepática e indolor (vesícula 
biliar). 
• Toque retal: sem alterações. 
- Dores relacionadas a distúrbios do cólon ou do 
intestino delgado possuem relação com a evacuação e 
as dores relacionadas ao aparelho digestivo alto 
(esôfago e estômago) possuem duas características 
intrínsecas: ritmicidade (se melhora ou piora com 
ingestão de alimentos) e periodicidade (horário do dia 
que acontece). 
Icterícia: coloração amarelada de pele e mucosas 
causada pelo depósito de bilirrubina. 
Existem dois tipos de bilirrubina, que é um metabólito 
final da degradação da hemoglobina: conjugada ou 
direta (passou pelo fígado e foi conjugada, mudando 
sua característica física, passando a ser hidrossolúvel 
e podendo ser eliminada através da bile ou da urina) e 
não conjugada ou indireta (não passou pelo fígado 
ainda, o aumento desse tipo de bilirrubina está mais 
relacionado à hemólise). 
- Se houver algum problema na eliminação pelas vias 
biliares, por obstrução do fluxo biliar, por exemplo, há 
acúmulo de bilirrubina diretae depósito na pele e 
mucosas → icterícia. 
- As icterícias mais intensas são por acúmulo de 
bilirrubina direta. 
- A eliminação de bilirrubina direta através da urina 
confere uma coloração marrom à urina. 
- Hipocolia ou acolia fecal: ausência de eliminação de 
bilirrubina por essa via. 
- Dor em cinta ou dor em barra: dor transversal no 
abdome, que, de maneira geral, se irradia da região 
umbilical em direção ao dorso. 
- A dor visceral chega ao SNC via fibras simpáticas. 
 
- Caráter de distribuição dermatomérica da dor. 
 
13 
 
- Dor que se irradia para o dorso pode indicar 
acometimento retroperitoneal. 
- Doença consuptiva: perda ponderal significativa > 
perda de 10% do peso original em menos de 6 meses 
sem causa aparente. 
- Dor em barra e perda ponderal significativa + icterícia: 
doença do pâncreas. 
- Por que icterícia? O ducto colédoco penetra 
posteriormente a cabeça do pâncreas, tem um trajeto 
intrapancreático, se unindo ao ducto de Wirsung (ducto 
pancreático principal) e desembocando na segunda 
porção do duodeno, na papila maior. Região Vateriana: 
ampola de Vater (hepatopancreática) + papila maior do 
duodeno + esfíncter de Oddi. 
Percentuais de acometimento do carcinoma 
pancreático 
• 60-70%: cabeça; 
• 20-30%: corpo 
• 5-10%: cauda 
 
- Tumores no corpo ou na cauda do pâncreas: o 
paciente tem dor, mas não apresenta icterícia. 
- Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia): 
exige a retirada de parte do duodeno também, por conta 
da vascularização contígua da parede do pâncreas. 
 
- Reconstrução do trânsito intestinal em Y de Roux. 
- Avanço do tumor e acometimento da porção 
pancreática endócrina → diabetes secundária. 
- Não é possível palpar todo o fígado do paciente, mas 
sim a borda anterior. O fígado possui consistência 
homogênea, naturalmente. Único acidente na margem 
inferior: incisura do ligamento redondo. 
- Descrição do tamanho do fígado na anamnese: 
palpável a x centímetros do rebordo costal 
(considerada normal uma distância de até 15 cm da 
margem costal). 
- Palpação e caracterização do fígado: distância da 
borda inferior à margem costal na linha hemiclavicular. 
Descrição da característica do parênquima, margem 
fina ou não e distância da margem costal até o limite. 
- Ponto de referência: linha hemiclavicular; palpação da 
margem inferior e percussão do abdome superiormente 
nos espaços intercostais → som maciço; término do 
fígado → som atimpânico: delimitação da margem 
superior do fígado → hepatimetria. 
 
- Aumento da distância do fígado até o rebordo costal 
direito e consistência aumentada e heterogênea → 
hepatomegalia. 
- Palpação da vesícula biliar na borda inferior do fígado 
por conta da obstrução do ducto colédoco. 
 
Sistema porta: responsável pela drenagem venosa de 
quase todo o trato gastrointestinal; tumores do tubo 
digestivo como um todo possuem uma característica 
biológica de metástases. 
Possibilidade de metástases hematogênica e linfática. 
• Metástases hepáticas via sistema porta. 
• Tumor diferenciado: lembra as células do órgão 
de origem; 
• Tumores indiferenciados: são mais agressivos; 
mutação celular mais intensa; é mais difícil 
identificar a origem. 
14 
• Os tecidos tumorais possuem a tendência de 
ser mais endurecidos em relação ao tumor de 
origem. 
 
Exames complementares 
A USG é um exame operador-dependente. 
POC = point of care; usado por profissionais não-
radiologistas, usado para visualizar alterações 
grosseiras da anatomia. 
Lesões hipodensas no fígado ao exame de tomografia 
computadorizada caracterizam metástases. 
- A icterícia pode decorrer de tumores das vias biliares 
e da papila maior do duodeno, por exemplo. 
Tumor de Klatskin → localizado na confluência dos 
ductos hepáticos direito e esquerdo > icterícia 
obstrutiva (por obstrução do fluxo biliar). 
 
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 
(CPRE) > endoscópio usado para ter uma visão lateral 
> cateterização da papila maior do duodeno 
(papilotomia) e injeção de contraste > visualização da 
obstrução do ducto colédoco. A vesícula biliar, nesse 
caso, não é palpável porque o tumor não permite o 
enchimento da vesícula biliar. 
Vesícula de Courvoisier-Terrier: vesícula palpável, 
icterícia e indolor. 
Obstrução rápida > proliferação bacteriana. 
- Icterícia obstrutiva sem vesícula biliar palpável: 
indicativo de obstrução alta, acima da implantação do 
ducto cístico. Porém o exame físico possui limitações e 
pode não ser possível palpar a vesícula quando a 
obstrução for baixa. 
Como saber no exame físico e na anamnese se a 
icterícia é por acúmulo de bilirrubina direta ou 
indireta? Se houver colúria e hipocolia fecal → 
acúmulo de bilirrubina direta ou conjugada (obstrução 
ao fluxo de bile); icterícia sem colúria e acolia fecal → 
acúmulo de bilirrubina indireta ou não conjugada por 
hemólise, por exemplo. 
- Dilatação das vias biliares intra-hepáticas; 
- Tumor de papila maior do duodeno. 
Tratamento 
- Inserção de um cateter e inserção de uma malha 
metálica para manter o ducto colédoco aberto (stent 
biliar). 
- CPRE (colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica); 
- Distúrbios de coagulação: bile auxilia na absorção da 
vitamina K; 
- O diagnóstico histológico pode ser feito através de 
uma biópsia percutânea guiada por USG ou por 
ecoendoscopia 
Pancreatite crônica 
Processo inflamatório crônico no pâncreas. Na maioria 
das vezes é causada por abuso alcóolico continuado, 
cursa com deformação e ectasia do ducto de Wirsung 
(dor em barra persistente); 
 
 
15 
Anatomia Médico-Cirúrgica 
Prof.º: André Marcondes – 25/11/2019 
Úlcera gástrica perfurada 
Anamnese 
- Identificação: FDT, 41 anos, branco, sexo masculino, 
naturalidade e residência: Niterói, profissão: professor. 
- QP: “dor abdominal”. 
- HDA: há cerca de três meses apresenta dor 
abdominal epigástrica, em queimação, de intensidade 
moderada, que piorava com a ingestão de alimentos e 
aliviava com a ingestão de leite. Há cerca de quatro 
horas percebeu piora da dor, que agora se irradiava 
para o dorso. A intensidade da dor se tornou 
progressivamente maior levando o paciente a ser 
atendido em pronto atendimento. 
- HPP: sem alergias; HAS (uso de losartana); 
dispepsia crônica; uso frequente de diclofenaco de 
sódio para tratamento de artropatia crônica no joelho 
direito (trauma durante atividade desportiva). 
- Hábitos pessoais: tabagista de 2 maços de cigarro 
há 21 anos (42 maços/ano) - acima de 40 maços/ano 
indica possibilidade alta de DPOC; atividade desportiva 
regular; etilismo em pequenos volumes. 
Exame físico 
• Sinais vitais: PA: 80x40 mmHg; FC: 130 bpm; FR: 
26 irpm; peso: 82 kg; altura: 1,70; IMC: 28,4; TA: 
39,2 ºC. 
• Ectoscopia: bom estado geral, com fascies de 
sofrimento agudo, acianótico, anictérico, 
taquipneico e febril. 
• Exame cardiovascular: sinais de baixa perfusão 
periférica (pulsos filiformes, enchimento capilar 
lentificado e extremidades frias > sugere choque 
circulatório, que combinado à febre, pode indicar 
cunho infeccioso). 
Exame do abdome: 
• Inspeção: abdome atípico. 
• Ausculta: peristalse ausente. 
• Percussão: ruídos fisiológicos. 
• Palpação: abdome difusamente doloroso à 
palpação, com rigidez da parede abdominal, 
descompressão dolorosa em todo o abdome 
(abdome em tábua) > grande sinal de irritação 
peritoneal. 
- Hipótese diagnóstica: abdome agudo de origem 
inflamatória/infecciosa 
- Característica de doenças pépticas: periodicidade 
(horário do dia em que aparece) e ritmicidade (com 
piora durante à noite); melhora com a ingestão de 
solução tampão (leite). 
- Dor que possui projeção de superfície do estômago, 
que se irradia para o dorso (indica origem na própria 
parede ou acometimento retroperitoneal) 
- Dor na região lombar: primeira hipótese é origem 
osteoarticular (coluna ou musculatura). 
- O uso frequentede anti-inflamatórios agrava os 
problemas dispépticos, sejam eles hormonais ou não. 
- Dor péptica: possíveis localizações. 
• Úlcera gástrica 
• Úlcera duodenal 
Em relação à localização e à manifestação, as úlceras 
duodenal e gástrica são muito semelhantes (dor 
manifestadas na região epigástrica). 
Distinção das úlceras gástrica e duodenal 
• Início do processo de digestão: secreção de 
ácido clorídrico e fechamento do piloro. Se a 
úlcera for duodenal, a ingestão de alimento 
alivia a dor por conta do fechamento do piloro, 
mas retorna com o início da digestão. Se a 
úlcera for gástrica, piora com a ingestão de 
alimento. Ambas possuem tratamentos muito 
parecidos. 
 
Lesão aguda da mucosa: lesões rasas e difusas que 
podem apresentar sangramento volumoso. Ex.: álcool, 
uso de abundante anti-inflamatórios. 
Inflamação crônica: aos poucos se aprofunda nas 
camadas do estômago; lesão localizada normalmente 
com bordos elevados e funda, com sinais de 
sangramentos e coágulos. 
Doença do refluxo gastroesofagiano (DRGE) 
 
Como o esfíncter esofagiano é apenas fisiológico, 
qualquer alteração no pinçamento da junção esôfago-
gástrica pode induzir esofagite péptica. 
A pressão intrabdominal, principalmente durante a 
expiração, é menor que a pressão intratorácica. 
Retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, que não 
tem estrutura tecidual para recebê-lo – esofagite de 
refluxo. Os sintomas geralmente incluem dor 
16 
retroesternal, que pode ser confundida com doença 
coronariana aguda. 
A mucosa do esôfago é lisa, enquanto a do estômago 
é pregueada. 
Os sintomas de esofagite de refluxo são, geralmente, 
retroesternais e se confundem com a dor miocárdica 
(DCA ou IAM), porque o esôfago possui uma relação 
de proximidade muito estreita posteriormente com o 
átrio esquerdo. 
Úlcera gástrica de origem péptica 
- A mucosa do estômago é capaz de produzir uma capa 
de muco que protege a parede do estômago frente à 
acidez. 
- Papel da Helicobacter pylor, antigamente 
conhecidade como Campylobacter pylori: é capaz de 
criar um pH mais básico para poder viver; destrói a capa 
de muco do estômago; principal causa de úlcera 
péptica. 
 
- O tratamento da úlcera gástrica por H. pylori requer o 
uso de antibióticos. 
- Risco de perfuração da parede → peritonite química 
por extravasamento do conteúdo estomacal. 
 
- O tratamento cirúrgico nos casos de úlceras 
perfuradas é o mais indicado. 
- Antigamente, era muito comum a indicação cirúrgica 
por doença úlcero-péptica. 
- Pneumoperitônio: quando há perfuração de uma 
víscera oca; possível visualizar ao exame radiográfico. 
Sinal de Jobert: desaparecimento da macicez e 
aparecimento de hipertimpanismo à percussão em toda 
região hepática, indicativo de pneumoperitônio. 
 
- Úlcera intestinal: peritonite quase sempre purulenta. 
Exame físico (situação 2): 
Sinais vitais: PA: 100x60 mmHg; FC: 130bpm; FR: 21 
irpm; 
Exame do abdome: 
Palpação – abdome doloroso à palpação nas regiões 
epigástrica e mesogástrica, sem sinais de irritação 
peritoneal (ausência de descompressão dolorosa). 
Anatomia da bolsa omental 
• Íntima relação da região pilórica com a cabeça 
do pâncreas. 
- Úlcera terebrante: aprofundamento da úlcera na 
parede posterior do estômago, no antro ou no canal 
pilórico. 
- A hipercloridria sugere a existência de um tumor raro 
produtor de gastrina (síndrome de Zollinger-Ellison). 
 
- Úlceras são diferentes de lesões rasas da mucosa 
gástrica. O aparecimento de uma úlcera sugere 
cronicidade, enquanto o de lesões rasas indica 
processos agudos. 
- A erradicação do H. pylori com antibióticos aumenta a 
acidez do estômago, podendo piorar o refluxo em 
pacientes que possuem DRGE. 
- A infecção por H. pylori está fortemente associada ao 
surgimento de neoplasias do estômago e do tecido 
linfoide (linfomas GALT), porque induz inflamação 
crônica da parede. 
- A irradiação da dor em direção ao dorso pode indicar 
acometimento pâncreático. 
- Hemorragia digestiva por câncer gástrico 
(frequentemente linfoma GALT) → o tumor pode estar 
ulcerado. 
- No linfoma GALT com H. pylori, o tratamento não é 
cirúrgico, apenas o tratamento antibacteriano melhora. 
17 
Técnica cirúrgica de escolha para o tratamento de 
adenocarcinoma gástrico: gastrectomia com 
reconstrução do trânsito intestinal em “Y de Roux”. 
 
Hérnia de hiato esofágico 
- Identificação: FDT, 45 anos, branco, sexo masculino. 
QP: “dor no peito” 
HDA: há cerca de 24 horas apresentou dor precordial, 
constrictiva, sem irradiação, iniciada após grande 
esforço físico, que desapareceu espontaneamente com 
o repouso. 
Nos últimos três meses informa dor epigástrica, em 
queimação, irradiada para a região esternal, após 
ingestão de alimentos em grande volume. Informa 
ainda acordar durante as noites com pirose (sensação 
de queimação) epigástrica e com “gosto amargo na 
boca”. 
Além disto, queixa-se de tosse seca há cerca de 6 
meses. 
HPP: alergia à penicilina; apendicectomia aos 18 anos. 
História familiar: pai falecido aos 35 anos por 
consequência de IAM; mãe hipertensa e diabética. 
Exame físico: 
Sinais vitais: PA: 140x100 mmHg; FC: 82 bpm; FR: 18 
irpm; altura: 1,75 m; peso: 117 kg; IMC: 38,2; 
Exame do abdome: 
• Inspeção – abdome globoso por obesidade, 
sem alterações superficiais. CA de 126 cm. 
• Ausculta – peristalse ausente. 
• Percussão – ruídos fisiológicos. 
• Palpação sem alterações. 
- Duas informações da anamnese do paciente indicam 
DRGE: acontecer durante a noite (por conta do 
decúbito dorsal) e dor precordial constrictiva. 
Sintomatologia comum 
• A constricção sentida na dor da DRGE é 
causada por espasmos esofagianos. 
• O conteúdo gástrico dá um paladar amargo. 
• Tosse crônica por conta da estimulação de 
receptores de tosse presentes na parte distal 
do esôfago. 
- Aumento da pressão intra-abdominal por depósito de 
gordura nas vísceras e no peritônio → DRGE. 
Tipos de hérnia de hiato 
 
- A existência de hérnia de hiato está associada ao 
aumento da chance de DRGE, mas uma coisa não 
implica na outra. 
 
A hérnia hiatal paraesofágica é mais rara, em que 
somente o fundo gástrico entra no forame (pode causar 
dificuldade de deglutição, não dá esofagite e não cursa 
com refluxo esofagiano). 
 
 
18 
 
Esôfago de Barrett – complicação por conta do 
processo inflamatório crônico da DRGE, consiste em 
metaplasia da mucosa esofagiana de tecido escamoso 
para cuboide. 
A laringite pode ser uma das complicações da DRGE. 
Regurgitação é diferente de vômito, que vem 
acompanhado de náusea. Vômito em jato: volume 
grande, não precedido de náusea. 
Gastrectomia com vagotomia: secção do tronco vagal 
aumenta a incidência de câncer de estomago por conta 
de acloridria gástrica. 
Correção da hérnia de hiato: muitos pacientes ficam 
com disfagia baixa (estreitamento do esôfago); 
Técnica cirúrgica de escolha: fundoplicatura de Nissen 
> fortalecimento do hiato esofágico; consiste na tração 
do fundo gástrico e da parte superior do estômago, 
enrolando-a em volta do estômago e suturada nessa 
posição. 
 
 
 
19 
Anatomia Médico-Cirúrgica 
Prof.º: José Kawazoe – 27/11/2019 
Síndrome compartimental aguda – Caio Pluvier 
- Descrita por Richard Von Volkmann, no século XX; 
- Definição: aumento da pressão intersticial sobre a 
pressão de perfusão capilar dentro de um 
compartimento osteofascial fechado, podendo 
comprometer vasos, músculos e terminações nervosas, 
provocando danos teciduais. 
Principais causas de SCA 
• Traumas com ou sem fraturas, como acidentes, 
quedas e torções; 
• Queimaduras; 
• Acidentes ofídicos (o HUAP é um centro de 
referência para intoxicações e acidentes 
ofídicos); 
• Uso de imobilizações incorretas; 
• Traumas operatórias; 
• Atividade física excessiva; 
• Lesão por reperfusão; 
• Reposição volêmica intra-óssea; 
• Infecções por Steptococcus.Fisiopatologia da SCA 
Um aumento da PIC gera um desequilíbrio tecidual 
naquele compartimento osteofascial fechado, 
comprimindo as veias e os vasos linfáticos da região, 
gerando comprometimento da drenagem local e 
edema. Se a pressão intracompartimental for maior que 
a pressão arterial sistólica, há comprometimento da 
irrigação sanguínea da região, podendo levar à 
isquemia e à necrose. 
O que difere uma SC de uma SCA? 
Na SC (síndrome compartimental), a PIC (pressão 
intracompartimental) só é maior que a PAD (pressão 
arterial diastólica). Já na SCA (síndrome 
compartimental aguda), a PIC deve estar, no mínimo, 
30 mmHg acima da PAD. 
Sítios típicos de ocorrência 
• Perna 
• Coxa 
• Braço 
As fáscias possuem capacidade elástica limitada, 
favorecendo a ocorrência da SC. 
Locais típicos: lojas de extremidades do esqueleto 
apendicular. 
Atualmente, considera-se a possibilidade de ocorrência 
de síndrome compartimental no abdome, como nos 
casos de grandes queimados. A excessiva hidratação 
pode repercutir em aumento da pressão intrabdominal, 
podendo levar à isquemia intestinal e à compressão de 
grandes vasos, por exemplo. 
 
Caso clínico: 
Identificação: J. P. da S., 43 anos, sexo masculino, 
negro, natural de Pernambuco, caseiro de um sítio, 
residente de Pendotiba, Niterói. 
QP: “picada de cobra”. 
Sinais vitais: FR: 12 irpm; FC: 115 bpm; PA: 100x60 
mmHg; TA: 36,4 ºC; Glasgow 12. 
HDA: o filho do paciente relata que por volta das 17 
horas de domingo (10/03/2019), ao juntar folhas secas 
de bananeira, no quintal do sítio que é caseiro, foi 
picado por uma serpente no dorso da mão direita e, ao 
tentar retirá-la, sofreu uma segunda picada na falange 
distal do 3º quirodáctilo esquerdo. 
No momento do acidente, começou a sentir tontura, 
precedida de dormência localizada e, posteriormente, 
desmaiou. 
Foi levado à Policlínica do Largo da Batalha e lá foi 
encaminhado para o HUAP, onde foi administrado o 
soro antibotrópico e analgésicos. 
Identificação da SCA 
Conjunto de sinais e sintomas que segue a ordem 
cronológica dos eventos da SCA. 
1. P – Pain 
2. P – Paresthesia 
3. P – Pollar 
4. P – Pallor 
5. P – Paralysis 
 
1. Pain – Dor 
• Precoce, universal e constante; 
• Piora com o alongamento do grupo muscular 
do compartimento acometido; 
• Não é aliviada por analgésicos, inclusive 
morfina; 
• Com o tempo, impede o movimento. 
2. Paresthesia – Parestesia 
• Ocorre devido ao comprometimento dos nervos 
cutâneos da região (edema > compressão de 
nervos cutâneos); 
• Sensação de “agulhada” e “formigamento”; 
• Ocasionalmente, há “dormência” no membro 
inteiro, indicando o comprometimento vascular 
local. 
20 
3. Pollar – frio e 4. Pallor – pálido 
• Queda de temperatura; 
• Pulso raramente não está presente; 
• Enchimento capilar comprometido; 
• Redução gradual e progressiva da perfusão do 
órgão (PIC > PAS); 
5. Paralysis – Paralisia 
• Achado mais tardio da SCA; 
• O aumento da PIC leva a uma compressão das 
artérias que irrigam o local afetado, sendo 
percebida pela redução da amplitude do pulso 
mais próximo da região afetada. 
Exame físico: 
• Pele tensa, túrgida, edemaciada e fina; 
• Tensão muscular; 
• Mensuração da PIC; 
Mensuração da PIC 
• Transdutores de pressão modulares (cateteres 
ligados a monitores de pressão); 
• Comparar entre os membros, sempre que 
possível. 
Técnica “seringa-esfigmomanômetro” 
 Inserção de um cateter de tripla entrada no 
compartimento muscular afetado acoplado a uma 
seringa cheia de ar e uma coluna de mercúrio. 
A compressão do ar na seringa sobre a estrutura 
afetada até a chegada a uma resistência da entrada de 
ar indica a PIC aproximada. 
 
Conduta para SCA 
• Descompressão imediata do compartimento, 
para possibilitar perfusão dos músculos; 
• Dermatofasciotomia; 
• Fasciectomia (é diferente de fasciotomia, 
porque há a retirada total da fáscia do 
compartimento muscular afetado); 
• Escarotomia (em casos de isquemia e necrose, 
retirada da fáscia e desbridamento do tecido 
necrótico); 
• Oxigenioterapia hiperbárica: evita infecções 
secundárias, facilita processo de cicatrização e 
reduz cirurgias de repetição; 
Indicações para a fasciotomia 
• PIC > 30 mmHg; 
• PIC > PAD – 30 mmHg. 
Possíveis complicações da SCA 
• Necrose e amputação; 
• Rabdomiólise (intensa degradação muscular, 
excreção de proteínas musculares na urina); 
• Aumento de mioglobina e de CK-MB (proteínas 
provenientes da degradação muscular) no 
sangue pode evoluir para falência renal; 
• Lesão de veias e linfáticos durante a 
fasciotomia > insuficiência venosa secundária; 
Desfecho: 
• ATB profilaxia; 
• Fasciotomia e ficou com o MMSS elevado 
obrigado; 
• Sem resolutividade em um de seus dedos, teve 
que amputá-lo. 
Punção lombar – João Pedro Gonçalves 
Definição: procedimento invasivo que deve ser 
autorizado pelo paciente, possui finalidade terapêutica 
(raquianestesia) e diagnóstica (doenças infecciosas e 
neoplasias) e consiste na retirada de líquor, ou LCR, do 
sistema nervoso central. 
LCR: humor semelhante ao plasma, ultrafiltrado, 
composto por água, magnésio, cálcio, proteínas. 
Formado dentro da cavidade ventricular do sistema 
nervoso, nos plexos coroides, percorrendo todo o SNC 
por meio do espaço subaracnóideo. 
 
Indicações para a realização do procedimento: 
• Infecciosas: meningite, encefalite; 
• Inflamatória: esclerose múltipla, síndrome de 
Guillan-Barré; 
• Oncológica: leucemia; 
• Raquianestesia. 
Contra-indicações 
• Cirurgia lombar prévia 
• Sinais de herniação cerebral ou cerebelar (a 
redução da pressão no sistema na região 
lombar pode facilitar a herniação e a 
compressão do bulbo); 
• Presença de infecção cutânea (ex.: herpes-
zóster); 
• Distúrbios de coagulação (pode gerar 
hemorragia no paciente e contaminar o líquor 
com hemácias); 
• Compressão medular; 
21 
Materiais 
• Agulhas tipo calibre fino 
• Tubos para a coleta do líquor (até 3 tubos - um 
para análise bioquímica e sorológica, outro 
para citologia e mais um tubo para 
microbiologia) 
• Campo para punção 
• Xilocaína para fazer botão anestésico ao redor 
da região onde a agulha será introduzida 
• Antisséptico 
Técnica 
- O paciente deve estar em decúbito lateral, em posição 
fetal (para aumentar os espaços intervertebrais e 
facilitar a introdução da agulha) ou sentado. 
 
- Localização das cristas ilíacas e cria uma linha 
imaginária reta entre elas, que corresponde ao intervalo 
entre L3 e L4, local seguro para a realização do 
procedimento. 
- Localização dos processos espinhosos de L3 e L4. 
- Realizar a antissepsia; 
- Criar o botão anestésico de xilocaína em formato 
circular; 
- A agulha deve ser introduzida a meia distância entre 
os processos espinhosos de L3 e L4; 
- Inclinação da agulha de 10 a 15 graus em direção à 
cicatriz umbilical; 
 
Camadas percorridas: 
• Pele 
• Tecido subcutâneo 
• Ligamento supraespinal 
• Ligamento interespinal 
• Ligamento amarelo ou flavo (apresenta a maior 
resistência) 
• Dura-máter (segunda maior resistência). 
• Aracnoide. 
- Após introduzir a agulha, retirar o mandril e permitir 
que o LCR escoe; 
- Caso contrário, girar a agulha 90º; 
Atenção: não fazer sucção! 
Complicações possíveis: cefaleia, herniação de 
amígdalas cerebelares; dor local ou referida; 
sangramento (lesões de vasos da pele); infecção (caso 
a antissepsia não tenha sido feita da melhor maneira e 
infecção cutânea). 
Vídeo do NEJM – link: 
Bases anatômicas do cateterismo vesical - Jan 
Definição: métodos de drenagem da urina vesical via 
transuretral (cateter de Fley) ou via suprapúbica 
(citostomia). 
Método transuretral: desenvolvido em 1933, por 
Foley; consiste na utilização do cateter de Foley, que 
possui duas vias, uma luz para drenar o conteúdo 
vesical e outra luz para insuflar o balão. 
Abordagem suprapúbica: estenose ou trauma quenão permitem ou impossibilitam a passagem 
transuretral do cateter. 
Bases anatômicas 
• Uretra masculina: pode ser dividida em cinco 
partes (intramural, prostática, membranácea - 
delimitada pelo diafragma urovesical -, bulbar e 
peniana). 
• Observar curvaturas da uretra que dificultam a 
passagem da sonda. Durante a realização do 
procedimento, a primeira curvatura é retificada 
com a suspensão do pênis. A existência de 
hiperplasia nodular prostática dificulta a 
passagem da sonda por conta do 
acometimento frequente da zona de transição. 
• Utrículo prostático: estrutura homóloga ao 
útero, no homem. 
• Colículo seminal ou veru montanum 
(importante na RTU) – ressecção prostática na 
HPB. 
• A gordura peri-vesical é uma estrutura 
importante para o isolamente da bexiga. 
• Esfíncteres: liso (reveste desde o colo da 
bexiga e pouco mais inferiormente; inervação 
autonômica) e estriado ou somático (possui 
duas camadas, sendo a mais superficial 
inervada pelo nervo pudendo). 
• Alterações como a hipospádia podem dificultar 
a passagem do cateter; 
Uretra feminina: 4 cm de uretra membranosa e 
intramural; nem sempre é mais fácil sondar, porque a 
identificação do óstio uretral externo é mais difícil; 
Dois esfíncteres: um externo ou estriado e um interno 
que possui continuidade com a camada muscular da 
bexiga. 
22 
Cistostomia 
• Perfuração suprapúbica em direção à bexiga, que 
está cheia. 
• É feita uma incisão mediana 2 cm acima da sínfise 
púbica em direção à bexiga, tomando cuidado para 
não perfurar o peritônio e não passar a bexiga 
direto. 
• Camadas teciduais percorridas: pele, subcutâneo, 
aponeurose, gordura perivesical e parede muscular 
da bexiga. 
• Fazer uma inclinação de 50-60 graus e não entrar 
em 90º com o trocater. 
Quando realizar? 
• Alívio de retenção 
• Monitoramento da diurese, importante para 
hidratação do paciente durante cirurgia; 
guideline de queimados. 
Quando realizar a transuretral? 
• Retenção urinaria aguda 
• Trauma raquimedular 
• Contexto cirúrgico de monitoramento e 
esvaziamento 
 Quando realizar a cistostomia? 
• Obstrução do colo vesical 
• Estenose de uretra 
• Trauma de uretra 
• HPB avançada 
Quando não realizar a cistostomia? 
• Não identificação da bexiga 
• Coagulopatia 
• Cirurgia prévia do andar inferior do abdome 
Materiais para o cateterismo transuretral 
• Cateter de Foley – geralmente trocado a cada 
2 ou 4 semanas; divididos pela unidade French 
(quanto maior o número, maior o diâmetro 
externo do cateter) 
• Coletor 
• Degermante para a região do óstio e da região 
suprapúbica 
• Água para insuflar o balão 
• Lidocaína gel 
• Pinça Foster – utilizada para fazer a limpeza da 
região 
• Cubas 
Materiais usados na cistostomia 
• Lidocaína injetável 
• Bisturi 
• Trocater 
Complicações 
• Contaminação permanente de sistema estéril 
• Traumatismo de uretra 
• Estenose de uretra 
• Ruptura do balão 
• Cálculo na região vesical 
• Fístula entre bexiga e ID, cólon, reto ou vagina 
• Perfuração de peritônio ou alça intestinal, na 
cistostomia 
Hérnia discal lombar - Evandro Cianflone 
Disco mais claro na RNM: mais hidratado. 
Disco mais escuro indica processo de desidratação. 
O disco intervertebral é formado por dois elementos: 
• Anel fibroso: formado por cartilagem e fibras 
colágenas resistentes à rotação e à tração; 
mais rígido; delimita o núcleo pulposo. 
• Núcleo pulposo: esbranquiçado na RNM; 
possui água e proteoglicanos em sua 
composição; responsável por absorver os 
impactos axiais crânio-caudais. 
 
• A vértebra lombar possui um par de processos 
acessórios e um par de processos laminares. 
O disco intervertebral amortece os impactos, traz 
estabilidade à coluna e restringe sua mobilidade. O 
disco é avascular, nutrido por difusão e, por essa razão, 
os processos cicatriciais são mais complicados, o que 
favorece processos degenerativos contínuos. 
 
A hérnia de disco intervertebral ocorre quando os anéis 
fibrosos ficam doentes e se rompem e o núcleo 
extravasa em direção ao canal vertebral, comprimindo 
a medula e causando dor. 
Existem estruturas ligamentares que conferem 
estabilidade ao arranjo dos discos, como o ligamento 
longitudinal anterior (largo anterior e lateralmente) e 
o ligamento longitudinal posterior. 
A maioria das hérnias são póstero-laterais. 
23 
 
Epidemiologia 
- A partir da 3ª e 4ª década de vida o núcleo já perde 
um pouco de sua consistência; 
- Aos 50 e 60 anos, ocorre a degeneração 
osteoartrítica. 
- A dor ciática acomete pelo menos 4,8% dos homens 
e 2,5% das mulheres acima dos 35 anos; 
- 80% das pessoas vão ter lombalgia ao menos uma 
vez na vida; 
- Principais localizações: cervical e lombar (15 vezes 
mais comum); 
- É um processo degenerativo; 
 
Fisiopatologia 
 
A partir de alterações biomecânicas e bioquímicas, o 
núcleo sofre desidratação com degeneração e não 
distribui mais uniformemente as forças, criando pontos 
de tensão, rompendo as camadas do anel fibroso e 
exteriorizando o núcleo pulposo. 
 
Forças: compressão, obesidade, esportes de grande 
impacto e inclinação levantando peso. 
Etapas da hérnia discal: degeneração discal > 
protrusão discal (perda da uniformidade do anel fibroso) 
> hérnia discal lombar propriamente dita. 
Sequestro: rompimento total do anel e “sequestro” de 
parte do núcleo para o canal medular. 
Quadro clínico 
• Dor axial ou radicular 
• Parestesias 
• Piora quando sentado por conta de compressão 
das raízes nervosas 
• Retificação da lordose lombar 
• Postura/escoliose antálgica, contratura muscular 
• Lesões típicas: parestesia na região medial (nervo 
obturatório); região lateral (nervo cutâneo lateral da 
coxa); lesões em níveis medulares mais superiores 
pode causar alterações nos esfíncteres urinário e 
fecal; 
• Claudicação: dor ao andar; 
 
Diagnósticos diferenciais 
• Claudicação por insuficiência vascular 
• Tromboembolismo 
• Neuropatia periférica (comum em casos de 
diabetes) 
• Compressão neural por tumores e processos 
expansivos diversos, inclusive intra-abdominais 
• Compressões distais do ciático: síndrome da dor 
glútea profunda / síndrome do piriforme 
Exames complementares 
• Radiografia 
• Tomografia computadorizada 
• Ressonância magnética (padrão ouro) 
Tratamento 
• Clínico/conservador (90% dos casos 
respondem): sintomático e fisioterapia; infiltração 
com corticoides; acupuntura. 
• Cirúrgico: quando há déficit neurológico 
progressivo ou 8 semanas de tratamento clínico 
sem melhora; a síndrome da cauda equina 
24 
(anestesia em sela, descontrole esfincteriano, dor 
ciática típica e paresia bilateral) é uma urgência 
cirúrgica. Técnicas cirúrgicas: hemilaminectomia 
– para aumentar o tamanho do canal vertebral -; 
artrodese. 
Cateterismo nasogástrico – José Kawazoe 
Definição 
É um procedimento médico que consiste na introdução 
de um cateter por meio de uma das narinas, passando 
pela cavidade nasal, pela faringe, pelo esôfago e 
estômago/duodeno. 
• Cateter nasogástrico (chega até o estômago) 
Material de fabricação: PVC (material mais resistente; 
deteriora-se em um prazo de médio a longo tempo). 
Indicado para situações de curto e médio prazo – 
hemorragias digestivas (lavagem nasogástrica em 
casos de HDA), oclusão ou semioclusão intestinal e 
rebaixamento do nível de consciência em pacientes 
que sofreram AVC. 
Usado para drenagem de secreções; em períodos 
prolongados, causa irritação em contato com a mucosa. 
• Cateter nasoenteral (além do piloro): 
Material de consistência emborrachada; indicado para 
longa duração – como em casos de AVE isquêmico 
com acometimento da musculatura de deglutição; 
Cateter de DOBBHOFF (fabricada primeiramente por 
Dobbie e Hoffmeister na década de 70); fabricado em 
poliuretano e silicone. 
Não sofre alteração física em contato com o pH ácido 
do estômago, flexível, maleávele durável; luz menos 
calibrosa que a maioria dos cateteres nasogástricos; 
adequado para longo prazo 
Indicações 
• Descompressão gástrica 
• Hemorragia digestiva alta 
• Suboclusão ou oclusão intestinal 
• Paciente com queda do nível de consciência e 
ingurgitando 
• Lavagem gástrica 
• Alimentação e hidratação enteral 
• Administração de medicamentos em pacientes com 
incapacidade de deglutir por conta própria 
Contraindicações 
• Malformação ou desvio de septo nasal 
• Desconforto respiratório importante 
• Neoplasia de estômago ou esôfago 
• Esofagite constritiva 
• TCE (fraturas de base de crânio) 
Complicações 
• Epistaxe por traumatismo 
• Dor de garganta 
• Perfuração de esôfago (mais comum na 
inserção de cateter nasogástrico) 
• Pneumotórax 
• Broncoaspiração 
• Inserção intracraniana 
Gastrostomia 
Procedimento cirúrgico para a inserção de uma sonda 
alimentar (cateter nasoenteral); geralmente é feito por 
endoscopia. 
 
 
 
25 
Anatomia Médico-Cirúrgica 
Prof.º: André Marcondes – 02/12/2019 
Isquemia/infarto mesentérico 
Identificação: MCP, 85 anos, branca, sexo feminino, 
profissão: do lar. 
QP: “dor abdominal e diarreia”. 
HDA: há cerca de três semanas queixa-se de dor 
abdominal tipo cólica (a dor aumenta durante os 
movimentos em massa do cólon; não pulsátil) e 
diarreia, com vários episódios diários de fezes líquida e 
com hematoquezia (saída de raias de sangue pelas 
fezes). 
No último dia apresentou mialgia difusa e artralgia, não 
apresentou febre desde o início das queixas. 
Procurou serviço de pronto atendimento, sendo então 
internada para tratamento de provável enterite 
infecciosa, sendo iniciada antibioticoterapia venosa. 
HPP: nega alergias; HAS (losartana 50 mg), IAM em 
2015, sendo submetida à angioplastia coronariana com 
posicionamento de dois stents após esse episódio; 
dislipidemia há vários anos com tratamento irregular; 
nega atividade desportiva regular; tabagismo de 2 
maços de cigarro há 61 anos (122 maços/ano – alto 
risco para DPOC acima de 40 maços/ano); etilismo em 
volume moderado somente aos fins de semana. 
História familiar: pai falecido por IAM; mãe falecida por 
morte natural. 
• Exame físico 
Sinais vitais: PA: 80x40 mmHg; IMC: 19,1; 
Ectoscopia: bom estado geral, com fascies de 
sofrimento agudo, acianótica, anictérica, taquipneica, 
hipocorado +++/++++, afebril. 
ECV: sinais de baixa perfusão periférica, pulsos 
filiformes e enchimento capilar lentificado e 
extremidades frias; paredes arteriais endurecidas. 
Sopro sistólico discreto na carótida esquerda. 
Exame do abdome: doloroso à palpação do cólon (que 
normalmente não é palpável). 
Toque retal: sem alterações. 
Exames complementares da internação: 
Hematócrito: 50%, Hb: 17 g/dL; leucócitos: 8500; 
plaquetas: 230000; ureia: 50; creatinina: 1,5; sódio: 
150; potássio: 2,3; EAS com aumento da densidade 
urinária. Foi solicitada sorologia para dengue, zika e 
Chikungunya. 
Conduta 
Recebeu tratamento com ATB e hidratação venosa 
durante cinco dias apresentando aparente melhora 
clínica e desaparecimento da diarreia. 
Há dois dias apresentou hematêmese em pequeno 
volume. Na manhã seguinte, ocorreu volumosa 
hematêmese. Foi submetida a EDA, na qual pode se 
verificar múltiplas úlceras de diferentes tamanhos e 
formatos, a maior na curvatura maior que apresentava 
sangramento ativo. Foi submetida à esclerose com 
solução de adrenalina (injeção de álcool na parede do 
vaso; se houver irritação do vaso ocorre uma fibrose 
cicatricial quase imediata; usada para evitar 
sangramento). 
Evolução 
Após o exame foi reavaliada sendo percebido paciente 
com taquipneia, hipotensa e com extremidade frias e 
cianóticas (choque circulatório não resolvido). Ausculta 
cardíaca e exame do aparelho respiratório sem 
alterações significativas. 
Abdome com cólon doloroso e peristalse diminuída. 
Nova avaliação laboratorial mostrava Hto 38%, Hb 12, 
leucócitos 23800 com desvio à esquerda, 10% de 
bastões, plaquetas 230000. Gasometria arterial: pH: 
7,2, PO2 95%. 
Foi realizada colonoscopia que mostrou padrão de 
colite isquêmica no cólon ascendente e no ceco. 
O ecocardiograma mostrou disfunção contrátil grave, 
com área de acinesia em todo o septo interventricular e 
parede lateral (provável obstrução da porção proximal 
da artéria descendente ou interventricular anterior, 
ramo da artéria coronária esquerda). 
Evolui com hipotensão grave, sendo iniciada infusão 
contínua inicialmente de adrenalina e, posteriormente, 
de vasopressina, não sendo possível obter níveis 
tensionais adequados. 
Após 12 horas, foi constatado óbito. 
Causa: choque misto (hipovolêmico, cardiogênico e 
séptico). 
Algumas observações 
- Sangue nas fezes – a pressão aumentada sobre o 
cólon na constipação. A maioria das pessoas acima de 
80 anos possui divertículos no cólon, em maior ou 
menor grau. O sangramento pela presença de 
divertículos e hemorroidas (por lesões no plexo 
hemorroidário) é comum. 
- Provas de função renal alteradas – indicativo de 
lesão/má perfusão renal. 
- Por que o hematócrito está alto se há perda de 
sangue? Provavelmente por hemoconcentração por 
conta da diarreia ou politemia secundária à DPOC. 
- À gasometria arterial: presença de acidose metabólica 
razoável. 
- Por que choque séptico? Existem ulcerações no cólon 
e disseminação pela corrente sanguínea das bactérias 
da flora do cólon. 
26 
Colite isquêmica – agressão no cólon por isquemia; 
caracterizada por dor localizada em um território de 
vascularização e que aparece todas as vezes em que 
há uma demanda maior de consumo energético 
daquele segmento (o intestino, como o miocárdio, 
também é mais perfundido durante a “diástole”). Há 
crises de dor durante movimentos em massa do cólon 
– dor provavelmente maior em hemiabdome direito. A 
presença de sangue nas fezes ocorre por conta de 
pequenas ulcerações da mucosa. 
Pode ser classificada em dois tipos: 
• Não gangrenosa – situação fisiopatológica 
que cria situação momentânea de perfusão 
sanguínea; forma transitória ou reversível; 
estenose de segmento curto ou longo. 
• Gangrenosa – segmentar e universal e 
fulminante. 
- Cólon ascendente e ceco – território de 
vascularização da artéria ileocólica e da artéria cólica 
direita. Não havia infarto no cólon transverso porque há 
uma anastomose da artéria marginal com a artéria 
cólica esquerda, ramo da artéria mesentérica inferior 
(arcada de Riolan). 
- Provavelmente havia um problema na parte distal da 
artéria mesentérica superior. 
- Por conta da característica da vascularização do 
cólon, é recomendada realizar enterectomia (retirar 
porção isquêmica do intestino). 
- Padrão de vascularização do cólon – artérias que 
penetram a parede intestinal de forma perpendicular e 
circundam a parede intestinal. O ideal é isolar a área do 
restante e clivar as artérias perpendiculares, 
preservando a artéria marginal para manter a 
circulação colateral. A preservação das arcadas 
arteriais (arcada de Riolan) mais próximas ao segmento 
a ser seccionado deve ser feita, se não houver artéria 
marginal. 
A lesão isquêmica inicialmente promove áreas pálidas, 
depois arroxeadas. 
A aterosclerose promove sopro nas artérias, por conta 
do turbilhonamento do sangue. A formação de uma 
placa de ateroma é resultante de dislipidemia durante 
décadas. 
Curiosidade: a cada minuto de isquemia são perdidos 
um milhão e novecentos mil neurônios. 
Paraparesia – paresia nas duas pernas 
Paraplegia – paralisia da cintura para baixo 
Aneurisma de aorta abdominal – acometimento da 
artéria espinhal magna – irrigação da intumescência 
lombossacral – artéria de Adamkiewicz 
 
Vascularização do trato gastrointestinal 
 
 
 
 
27 
 
Traumatismos abdominais fechados 
Identificação: FDT, 45 anos, sexo feminino, branca, 
naturalidade: Rio de Janeiro, profissão: securitária. 
QP:“dor abdominal depois de queda de moto”. 
HDA: Há cerca de 6 horas foi acometida por 
traumatismo na parede abdominal em acidente 
automobilístico no qual perdeu o equilíbrio e foi 
projetada contra um poste. 
Não houve traumatismo craniano. 
Após o acidente levantou-se espontaneamente e, por 
não ter qualquer sinal ou sintoma, dirigiu-se para sua 
residência por meios próprios. 
Não houve atendimento de urgência. 
Entretanto duas horas após apresentou intensa dor 
abdominal procurando atendimento de urgência. Negou 
hematúria. 
Exame físico: 
Sinais vitais: PA: 100x50 mmHg; FC: 122 bpm; FR: 25 
irpm; IMC: 20,9. 
Ectoscopia: paciente hipocorada, pulsos arteriais finos 
e enchimento alentencido e extremidades frias (choque 
circulatório). 
Exame do abdome: abdome doloroso à palpação, 
rígido, “em tábua”, com descompressão dolorosa e sem 
peristalse (peritonite). 
- Quando há lesões renais nos traumatismos fechados, 
pode haver hematúria. 
- Os órgãos mais frequentemente acometidos são 
órgãos sólidos ou órgãos ocos com parede tensa. 
- Lesões mais prevalentes: congestão hepática, 
rotura hepática, rotura esplênica, rotura do pâncreas (o 
colo do pâncreas fratura contra as vértebras da região 
lombar – L2, L3), rotura do rim e perfuração do intestino. 
 
Sinal de Cullen – equimose periumbilical = 
sangramento intraperitoneal. 
 
Sinal de Gray-Turner – equimose bilateral nos flancos; 
descrito em paciente com pancreatite necro-
hemorrágica; indica sangramento retroperitoneal. 
 
 
- O hematoma, às vezes, fica por debaixo da cápsula 
do órgão – como fígado e baço - e contém o 
sangramento. 
- Rotura em dois tempos do baço – tamponamento 
do sangramento em um primeiro momento pela cápsula 
esplênica e posterior ruptura. 
- Hematúria – lesão renal; sangramento não produz 
sinais de irritação peritoneal. 
- Lesão pancreática – sangramento intenso por conta 
da pinça aorto-mesentérica; comum em traumas por 
queda de bicicleta; rotura de pâncreas por conta da 
proximidade com a coluna vertebral.