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P1 – Anatomia Médico-Cirúrgica 1. A incapacidade realizar a mirada lateral com o olho esquerdo permite o diagnóstico de uma disfunção de qual nervo? N. abducente 2. Paciente com queixa de diplopia e estrabismo divergente. Se trata de lesão de qual nervo? Que outros achados encontramos? N. óculomotor. Esse nervo é responsável pela inervação de grande parte da musculatura extrínseca do olho, pálpebra superior e esfíncter da pupila. Logo, uma lesão desse nervo ainda podemos observar ptose palpebral, midríase e incapacidade de acomodação. 3. Paciente relata que “pálpebra caiu” e se queixa de fotofobia. Qual nervo lesado? N. óculomotor. 4. Explique a formação da imagem por meio da ultrarassonografia sob a óptica da Fisica, comente sobre as limitações deste método diagnóstico, citando 3 órgãos cavitários para quais o método não é adequeado. A USG consiste na emissão de ondas sonoras com frequência conhecida, normalmente de 2- 14MHz emitido por um cristal pizoelétrico em um transdutor, esse mesmo transdutor capta os ecos transmitidos por essas ondas em contato com o órgão, que gera a imagem por captação gráfica, em tempo real do órgão a ser observado. É um exame limitado, pois, não atravessa bem o ar, e estruturas sólidas, não sendo indicado para órgãos ocos ou muito profundos, como aqueles revestidos por ossos. Exemplos de órgãos cavitários: esôfago, estômago e cólon. 5. Cite 3 órgãos para os quais a ultrassonografia se constitui um exame de imagem ideal. Útero, bexiga, coração, mama... 6. O que é o Efeito Doppler? Dê 3 aplicações clínicas O efeito doppler é uma mudança aparente de percepção de uma frequência de onda entre a fonte emissora e o observador. Quando as ondas estão se movendo no mesmo sentido do transdutor, a cor é vermelha, e quando as ondas estão em sentido oposto, a cor é azul. Com isso é possível criar mapas de fluxo sangúineo e avaliar, por exemplo, alterações de fluxo sanguíneo cardíaco, como por exemplo: Comunicação interventricular, estenose aórtica, regurgitação cardíaca... 7. Cite as estruturas da silhueta cardíaca a esquerda. Arco aórtico, tronco pulmonar, aurícula esquerda e ventriculo esquerdo. 8. Um paciente sofre acidente automobilístico com fratura supracondiliana do úmero direito, tratada cirurgicamente. Evolui no pós-operatório tardio com déficit motor e sensitivo. Explique e justifique o que você esperaria encontrar ao exame neurológico. O nervo mediano recebe contribuição de todas as raízes do plexo braquial. Uma fratura supracondiliana poderia causar lesão do N. Mediano. Ele inerva a loja anterior do antebraço e músculos intrínsecos na metade tenar da mão, além de ser responsável pela sensibilidade geral da superfície palmar do polegar, 2º e 3º dedos, porção lateral do 4º dedo e pontas dorsais desses mesmos dedos. Uma lesão do N. Mediano causaria danos em grande parte da musculatura anterior do antebraço e região tenar da mão, flexores superficiais dos dedos e flexor profundo de 2º e 3º dedos, perda da flexão das articulações interfalângicas do 1º ao 3º dedos e enfraquecimento da flexão dos 4º e 5º dedos. Promovendo um sinal da mão em benção quando o paciente tenta cerrar o punho. 9. Ao sofrer um traumatismo que produz o movimento de abdução do joelho esquerdo, qual é a estrutura ligamentar mais provavelmente lesionada? Ligamento colateral medial. 10. Jovem skatista, ao cair, sofre uma fratura transepicondiliana de úmero, que exames físicos podem ser feitos para análise lesional. Poderíamos fazer o teste de Fromment, testando o músculo adutor do polegar, inervado pelo N. Ulnar. Realizar a extensão da mão contra resistência para testar o N. Radial, e por fim, solicitação para fechar a mão para avaliação do N. Mediano. 11. Diferencie angioplastia de endarterectomia Endarterectomia é a remoção cirúrgica do trombo juntamente com o endotélio, suturando a artéria para liberar o fluxo, ou seja, eliminar a placa de aterosclerose, por exemplo. Já a Angioplastia insere-se um fio guia no interior do vaso, passa-se um stent de metal auto- expansível por ele e implanta o stent na área estenosada, para aumentar o fluxo naquele local, normalmente obstruído. Obs.: Catéter de Fogarty: Usa-se para retirada do trombo. O catéter entra na artéria que contem o trombo, ultrapassa esse tromo e a parte inflável do catéter é inflada e ao puxar o catéter, essa parte inflada puxa junto a ela o trombo, e este é retirado. 12. Durante uma festa, um jovem escondeu uma taça de vidro dentro do bolso direito da sua calça social. Ao dançar em piso escorregadio. sofre uma queda, quebrando a taça e produzindo uma lesão produzida por ação cortoco- contundente na região inguinal, com volumosa hemorragia. É levado rapidamente a um Hospital, onde é submetido a uma cirurgia de emergência para rafia da A. femoral. No pós-operatório, evolui com déficit neurológico, motor e sensitivo. Explique e justifique o que você esperaria encontrar ao exame neurológico. A artéria femoral passa na região inguinal, juntamente com o N. E V. Femoral. Durante o acidente ou a cirurgia, pode ter sido lesionado o N. Femoral, que inerva toda a loja anterior da coxa e tem importante relação com a movimentação da perna, sendo responsável pela adução do quadril, flexão da perna e extensão da coxa. Logo, o paciente com lesão do Femoral não consegue realizar esses movimentos. A marcha de um paciente com lesão de nervo femoral acontece com a rotação do quadril, O paciente realiza a marcha sustentando a articulação do joelho com a mão, pois não consegue estender a perna, nem flexionar a coxa, assim, precisa do apoio da mão para evitar a flexão da perna devido a astenia do quadríceps. A lesão ocorre com lesão direta, geralmente ao nível do ligamento inguinal. 13. Um paciente de 28 anos, vitima de acidente automobilístico, é levado à Sala de Trauma e, entre outras fraturas, tem diagnosticada uma fratura de terço proximal da tíbia direita. Lúcido e orientado, é internado na UTI e no dia seguinte, a equipe da rotina observa que o paciente refere intensa dor na região. Ao exame, notam palidez da perna e pé e ausência do pulso tibial posterior, além de observarem parestesia e paralisia da musculatura distal ao traumatismo. Dê o diagnóstico mais provável c proponha o tratamento adequado de urgência. Síndrome compartimental aguda. O tratamento é a fasciotomia, para diminuir a pressão do membro. Obs.: Lembrar dos 5P’s: Pain (dor), Paresia, Paralisia, Palidez e Pulso (ausente) + tensão dentro do compartimento de fáscia. 14. Conceitue a Síndrome do Túnel do Carpo. explicando os sintomas e achados ao exame físico relacionados. É uma síndrome causada pela compressão do nervo mediano ao nível do Túnel do Carpo, causada pelo aumento das estruturas que passam pelo túnel ou pelo seu espessamento. É comum em pessoas que realizam trabalho manual com movimentos repetidos e tem maior frequência em mulheres na faixa de 35 a 60 anos. Os sintomas mais frequentes são: dor (pior a noite, após uso exagerado das mãos durante o dia), choque, dormência, formigamento (todas restritas à área de inervação do mediano polegar, indicador e metade radial do anelar) e perda da destreza nas mãos, causando dificuldade de amarrar os sapatos, abotoar uma camisa e pegar objetos. O tratamento pode ser conservador, através de uso de antiinflamatórios, imobilização, fisioterapia e terapia com corticoides, ou cirúrgico, em casos mais graves ou refratários ao tratamento conservador, onde faz-se a incisão do ligamento carpal transverso palmar para aumentar o espaço para o N. Mediano. 15. Explique o que é e dê a localização do ictus cordis – IC – em um paciente com coração normal. Qual foco de ausculta cardíaca está relacionado a esta localização? Qual modificação da localização do IC você esperaria encontrar em um pacientecom cardiomiopatia dilatada? O Ictus cordis corresponde ao choque de ponta durante a fase de contração isovolumétrica do ciclo cardíaco e pode ser percebido no 4º ou no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular ou medialmente à mesma. O foco da ausculta é o da válvula Mitral. Numa cardiomiopatia dilatada, devido ao espessamento da parede muscular cardíaca, o ictus cordis fica desviado para esquerda e para baixo. 16. Comente a cardiopatia congênita na qual se encontra: situs solitus, concordância atrioventricular e discordância ventriculoarterial. O nome dessa patologia é transposição de grandes vasos. Situs solitus corresponde ao coração na posição correta, com átrio esquerdo voltado à esquerda e a posição das câmaras coincide com sua morfologia. Concordância atrioventricular também é fisiológico, no qual o AD se comunica com o VD e o AE se comunica com o VE. Porém, na discordância ventrículoarterial, o VD se comunica com a aorta e o VE se comunica com a A. Pulmonar, sendo fisiológico o contrário. 17. Utilizando seus conhecimentos anatômicos, descreva a técnica de intubação oro- traqueal, utilizando-se um laringoscópio de lâmina curva. Como distinguir uni procedimento executado corretamente, uma intubação seletiva e uma intubação esofágica? Para intubação, o paciente deve estar em decúbito dorsal com a cervical hiperestendida, a boca do paciente é amplamente aberta, com o auxílio de uma espátula ou com o polegar e o indicador da mão direita, separa-se as arcadas dentárias. Enquanto isso, introduz-se a lâmina do laringoscópio com a mão esquerda. A lâmina do laringoscópio é introduzida na borda direita da língua, com o cuidado de não comprimir os lábios entre ela e os dentes. O laringoscópio é elevado no sentido longitudinal e desloca-se a glote anteriormente, para evitar a intubação esofágica. O movimento de alavanca não deve ser realizado, pois resulta em traumatismo dentário (incisivos superiores). Assim, colocamos a ponta do laringoscópio na valécula para observação das pregas pregas vocais e inseribos o tubo até a traqueia. Se os dois pulmões estiverem ventilando a intubação foi feita de forma adequada. Pode ser que ocorra uma intubação seletiva, que tende a ser para o lado direito, visto que o brônquio principal direito é mais longo e verticalizado que o esquerdo. Logo, para avaliação da intubação seletiva, escuta-se primeiro os pulmão esquerdo, pois se este estiver ventilando, a probabilidade de intubação seletiva diminui, e depois ausculta-se o direito. Já para avaliar se a intubação foi esofágica, precisamos de escutar o espaço de traube, para avaliar a presença de bolhas gástricas, que se audíveis, indicam intubação edofágica. 18. Explique, anatomicamente, em que consiste uma síndrome de pré-excitação (tipo Wolff-ParkinsonWhite). No coração normal, o impulso elétrico atrial chega aos ventrículos após sofrer um retardo fisiológico devido ao maior período refratário das células do nó atrioventricular (NAV) e sistema His-Purkinje, permitindo assim que a contração ventricular suceda a contração atrial, com o retardo necessário ao enchimento ventricular. A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) acontece quando existem vias acessórias que promovem uma pré-excitação ventricular: fibras anormais, congênitas, conectam o átrio ou a junção AV ao ventrículo, fora do sistema His- Purkinje. O impulso elétrico será transmitido sem o retardo do NAV, e haverá um by-pass com ativação elétrica prematura do ventrículo, causando a síndrome. 19. Um paciente de 78 anos está internado na Enfermaria em tratamento de pielonefrite aguda por bactéria multirresistente, para antibioticoterapia venosa (antibiótico de uso exclusivamente hospitalar), porém com muita dificuldade de acesso venoso periférico. A Enfermagem do Setor acionam plantonista à noite, que realiza a punção de uma veia subclávia direita. O plantonista solicita RX de tórax, mas deixa o plantão sem checar o exame. Na manhã seguinte, ao chegar para a visita de rotina, você nota o paciente dispneico. Ao examiná-lo, percebe a abolição dos ruidos respiratórios (murmúrio vesicular) nos 2/3 inferiores do hemitórax direito. O que você espera encontrar no RX? Qual o diagnóstico mais provável? Qual seria a proposta de tratamento de urgência? O acesso provavelmente perfurou a pleura e houve estravasamento de ar ou líquido para espaço pleural, ocorrendo um pneurmotórax ou derrame pleural. O procedimento é a drenagem de ar ou líquido, através de uma drenagem torácica. 20. Um paciente, vitima de atropelamento, chega ao Serviço de emergência lúcido e orientado, apresentando uma fratura do occipital. Durante o exame físico, o médico solicita ao paciente que coloque a língua para fora da boca, percebendo que a língua se desloca para a esquerda do plano mediano ao realizar movimento. Qual é a lesão neurológica mais provável? Lesão do N. Hipoglosso E. 21. Durante o estadiamento cirúrgico de uma paciente com câncer de mama, qual estrutura anatómica é utilizada para avaliar a cadeia ganglionar – linfonodal – acomedida? Linfonodos axilares. 22. Uma paciente de 46 anos, portadora de câncer de mama, é submetida a exames, nos quais são identificados linfonodos metastáticos na primeira cadeia após o tumor. Considerando a drenagem linfática da mama, qual/is é/são o/s quadrante/s de origem onde o tumor seria mais grave? Os quadrantes mediais, superiores e inferiores, devido a sua proximidade com o mediastino e estruturas cardíacas, além da drenagem para os linfonodos torácicos internos. 23. Um paciente sofreu uma “queda em cavaleiro” (sentado com as pernas abertas) e como consequencia apresentou extravasamento da urina para o espaço perineal. Na sua opinião, qual é a estrutura mais provavelmente lesionada? Uretra membranosa. 24. Um paciente chega ao serviço de urgencia com volumosa epistaxe. Após tentar realizar algumas manobras sem sucesso, para conter a hemorragia, o otorrinolaringologista opta pela cauterização de uma região. Explique e justifique. Epistaxe é um sangramento espontâneo proveniente da mucosa nasal. Pode ser anterior ou posterior. O sagramento anterior tem origem na área de Little, na parte anterior do septo, que contém o plexo de Kisselbach, geralmente de menor intensidade e cede espontaneamente. Enquanto o sangramento posterior tem origem na área de Woodruff, na região posterior da fossa nasal, geralmente ocorre em grande quantidade e de controle mais difícil. O nariz é uma área bastante vascularizada, e a epistaxe pode ocorrer devido a traumatismos, tumores ou corpos estranhos, ou também devido ao abuso de drogas, hipertensão, ou deficiência na coagulação. O tratamento pode ser feito cirurgicamente através de cauterização, ou através de tamponamento nasal. O anterior normalmente é tratado com compressão local, com uso de gazes ou compressas, mas pode ser realizada cauterização quando necessário. Enquanto o sangramento posterior, pela dificuldade de acesso, utiliza-se a Sonda de Foley, fazendo o tamponamento nasal posterior, pela inflação da bolha existente na extremidade da sonda. 25. Paciente de anos, vítima de acidente automobilístico (motorista conduzindo sem cinto de segurança), dá entrada no serviço de emergencia e exames complementares permitem o diagnóstico de um hemotórax a direita. Comente as bases anatomicas e os planos anatomicos envolvidos na toracostomia com tubo (drenagem pleural). A toracostomia é um procedimento para manutenção da pressão negativa no espaço pleural, através da remoção de ar ou líquido (hemotórax, pneumotórax, derrame pleural, quilotórax, após toracotomia). É realizada no 5º ou 6º espaço intercostal na linha axilar média (ao nível da papila mamária), sendo feita uma incisão de 2 a 3 cm, paralela à costela inferior, tracionando a pele antes de incisar o dreno. Este pode ser direcionadocranialmente (no caso da drenagem de ar) ou caudalmente (no caso da drenagem de líquidos). 26. Comente as bases anatomicas, pontos de reparo e cuidados a serem tomados para a punção da veia subclávia direita. Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal horizontal com a cabeça em posição mediana inclinada para baixo a 30 graus (Trendelenburg), com o pescoço levemente estendido. O ponto de inserção do cateter é na junção do terço médio com o terço medial da clavícula. Após anestesia local, insere-se a agulha com ângulo de 30 graus em relação à pele até a passagem sob a clavícula (a agulha deve passar tangenciando a clavícula). A partir daí, a agulha é inclinada 10 a 15 graus e direcionada à fúrcula esternal. Entçao, insere-se o catéter. As complicações relacionadas à cateterização venosa central podem ser mecânicas, infecciosas e tromboembólicas. As complicações mecânicas incluem punção arterial, hematoma, pneumotórax e hemotórax (associados à cateterização de veia jugular interna e subclávia), arritmia e colocação imprópria do cateter. O uso do ultrassom para guiar a cateterização venosa central reduz o número de tentativas e o risco de complicações. 27. Comente as bases anatomicas, pontos de reparo e planos anatomicos envolvidos na punção da veia femoral. O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, com a coxa fixada em ligeira rotação externa. Pode-se colocar um coxim sob a região lombo-sacral, para leve extensão. Após a administração de anestésico local, identifica-se a artéria femoral pela palpação ou, se os pulsos estiverem ausentes, encontrando o ponto médio entre a crista ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica. O ponto de referência para a punção da veia femoral é 1cm medial ao pulso arterial e 2 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal. A agulha deve ser inserida neste ponto paralelamente à artéria femoral, em direção ao umbigo, com inclinação de 45 graus em relação ao plano da pele aspirando. Sabe que alcançou pois ocorre saída de sangue com pressão. Para prevenir a cateterização inadvertida da artéria femoral, mantém-se a palpação da artéria enquanto se introduz a agulha na veia. Depois de fazer a punção deve comprimir de 5-10 minutos para não formar hematoma.
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