CONSIDERACIONES ANESTESICAS [Autoguardado]
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CONSIDERACIONES ANESTESICAS [Autoguardado]

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CONSIDERACIONES ANESTESICAS 
CIRUGÍA DE FOSA POSTERIOR
MR3 H. NAPOLEON LEON C.
NEUROANESTESIA HCH - UPCH
OBJETIVOS
Consideraciones anestésicas para la cirugía de fosa posterior en pacientes adultos; 
Evaluación preoperatoria y preparación.
Consideraciones generales de monitoreo
Elección de la posición quirúrgica.
Consideraciones anestésicas que incluyen los riesgos, prevención, detección, tratamiento y complicaciones de la embolia aérea.
Problemas especiales de monitoreo.
INTRODUCCIÓN 
ANATOMÍA 
EPIDEMIOLOGÍA
LESIONES MAS FRECUENTES 
Evaluación preoperatoria y preparación
El estado físico del paciente, particularmente en referencia a la estabilidad cardiovascular y pulmonar y el manejo de la vía aérea, es un determinante de la elección de la posición del paciente para la cirugía de fosa posterior. Los esfuerzos para obtener condiciones de operación óptimas y mantener un curso perioperatorio estable a veces pueden tener propósitos cruzados. Por ejemplo, los pacientes con procedimientos previos de derivación del líquido cefalorraquídeo pueden tener un mayor riesgo de neumocefalia subdural con cirugía en la posición de cabeza. 
En pacientes con límites alterados de autorregulación cerebral, perfusión cerebral alterada o función barorreceptora anormal como resultado de hipertensión, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cerebrovascular o endarterectomía carotídea previa, la aparición de hipotensión durante la anestesia en la posición de cabeza puede ser especialmente perjudicial.
La evaluación del acceso vascular para la colocación del catéter auricular derecho ayuda a determinar la ruta más prometedora. Los pacientes que son obesos, tienen una vasculatura pobre debido a una enfermedad o una canulación intravenosa crónica, o tienen cuellos cortos y gruesos, deben identificarse temprano para que se pueda asignar el tiempo necesario para la colocación del catéter. Algunas autoridades han abogado por la ecocardiografía para detectar el foramen oval permeable (FOP) en pacientes programados para cirugía en la posición de cabeza; El uso de una posición alternativa para aquellos que tienen PFO podría reducir la aparición de embolia aérea paradójica (PAE). 1 
Se informa que su especificidad es del 64% al 100%. 456 Sin embargo, la ecocardiografía de detección preoperatoria carece de sensibilidad (es decir, la no detección de PFO no garantiza su ausencia). 7 , 8 La ecocardiografía transesofágica (ETE) se usa después de la inducción de la anestesia en algunas instituciones, 9 pero no es 100% sensible para la detección de PFO. 10 Más recientemente, Feigl y sus asociados. 11 describió su experiencia en 200 pacientes programados para cirugía de fosa posterior en posición sentada. Después de la inducción de la anestesia, se realizó una ecocardiografía transesofágica para verificar la presencia de PFO. Cincuenta y dos pacientes (26%) tenían un FOP detectable con una tasa de embolia venosa de aire (VAE) del 54%. Solo un paciente tuvo manifestaciones clínicas significativas pero no tuvo secuelas neurológicas.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Monitorización para cirugía de fosa posterior
La ecografía Doppler se puede utilizar para localizar la vena yugular o subclavia antes de la inserción de la aguja. 12 Siempre que se coloquen catéteres a través del cuello o las rutas subclavias, los sitios de inserción deben sellarse con ungüento y apósito bacteriostático para minimizar el arrastre de aire, especialmente para pacientes en posición de cabeza. Otra precaución es colocar y quitar estas líneas centrales mientras el paciente está plano, nunca en la posición de la cabeza hacia arriba, porque se ha informado una embolia aérea con la extracción de la línea central cuando la cabeza de un paciente está elevada por encima del corazón.
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Elección de la posición del paciente.
Se ha informado una mejor función del nervio craneal postoperatorio en pacientes sometidos a resección de neuroma acústico en posición sentada que en aquellos operados en posición horizontal.
El acceso quirúrgico a la fosa posterior se puede obtener a través de varias posiciones del paciente, como la posición sentada y las variantes de la posición horizontal, que incluyen posiciones retrosigmoideas supinas, propensas, propensas a tres cuartos y de banco lateral.
Para el anestesiólogo, las ventajas de la posición sentada incluyen presiones más bajas en las vías respiratorias, facilidad para la excursión diafragmática y una capacidad mejorada para la hiperventilación; mejor acceso al tubo endotraqueal y al tórax para el monitoreo; mejor acceso a las extremidades para monitoreo, administración de fluidos o sangre y muestreo de sangre; y una mejor visualización de la cara para observar las respuestas motoras durante la estimulación del nervio craneal.
La elevación de la cabeza por encima de la aurícula derecha reduce la presión del seno dural, lo que disminuye el sangrado venoso, pero aumenta el riesgo de VAE. La elevación de la cabeza a la posición sentada de 90 grados produce disminuciones en la presión del seno dural de hasta 10 mmHg.
Se informó que la incidencia de neumocefalia era del 100% para los procedimientos intracraneales realizados con pacientes en posición sentada, el 72% para aquellos en la posición de "banco de estacionamiento" (semiprona lateral) y el 57% para aquellos en posición propensa. 29 , 30 La neumocefalia suele ser asintomática y se resuelve espontáneamente. Sin embargo, la neumocefalia por tensión puede producir déficits neurológicos postoperatorios. 313233 Se puede diagnosticar intraoperatoriamente por disminuciones en los potenciales evocados somatosensoriales (SSEP) (si se monitorea) 34 , 35 y postoperatoriamente en tomografía computarizada. El tratamiento es de soporte, que consiste en la administración de 100% de O 2 y, en casos severos, la eliminación de gas por aspiración o
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Elevación de la cabeza por encima de la aurícula derecha reduce la presión del seno dural, lo que disminuye el sangrado venoso, pero aumenta el riesgo de VAE. 
La elevación de la cabeza a la posición sentada de 90 grados produce disminuciones en la presión del seno dural de hasta 10 mmHg.
La capacidad vital y capacidad funcional residual mejoran en la posición sedente. Sin embargo, la hipovolemia relativa puede disminuir la perfusión de las zonas superiores del parénquima pulmonar, ocasionando anormalidades de la ventilación-perfusión e hipoxemia.
Los efectos cardiovasculares incluyen aumentos en la resistencia vascular pulmonar y sistémica y disminuciones en el gasto cardíaco, el retorno venoso y la CPP. 15 , 16 Por cada movimiento de 1,25 cm de la cabeza por encima del nivel del corazón, la presión arterial local se reduce en aproximadamente 1 mmHg. 17 Las disritmias, como la bradicardia, la taquicardia, las contracciones ventriculares prematuras y la asistolia, pueden ser el resultado de la manipulación o retracción de los nervios craneales o del tronco encefálico, independientemente de la posición del paciente. 181920 Los efectos negativos de las disritmias en el gasto cardíaco pueden ser más pronunciados para los pacientes en posición sentada que en posición horizontal. La capacidad vital pulmonar y la capacidad residual funcional mejoran en la posición sentada, pero la hipovolemia puede disminuir la perfusión de la parte superior del pulmón, lo que conduce a anomalías en la ventilación o la perfusión. 
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Los efectos cardiovasculares secundarios a esta posición incluyen aumentos en las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, disminución en el gasto cardiaco, retorno venoso y de la presión de perfusión cerebral. 
Los efectos cardiovasculares son más pronunciados en esta posición que en la posición horizontal.
Efectos fisiológicos 
Posición prono
complicaciones
Posición prono
La posición propensa se asocia con una menor incidencia de VAE. 14 , 23 Sin embargo, la cabeza del paciente generalmente se eleva por encima del corazón para disminuir el sangrado