CONSIDERACIONES ANESTESICAS [Autoguardado]

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CONSIDERACIONES ANESTESICAS 
CIRUGÍA DE FOSA POSTERIOR
MR3 H. NAPOLEON LEON C.
NEUROANESTESIA HCH - UPCH
OBJETIVOS
Consideraciones anestésicas para la cirugía de fosa posterior en pacientes adultos; 
Evaluación preoperatoria y preparación.
Consideraciones generales de monitoreo
Elección de la posición quirúrgica.
Consideraciones anestésicas que incluyen los riesgos, prevención, detección, tratamiento y complicaciones de la embolia aérea.
Problemas especiales de monitoreo.
INTRODUCCIÓN 
ANATOMÍA 
EPIDEMIOLOGÍA
LESIONES MAS FRECUENTES 
Evaluación preoperatoria y preparación
El estado físico del paciente, particularmente en referencia a la estabilidad cardiovascular y pulmonar y el manejo de la vía aérea, es un determinante de la elección de la posición del paciente para la cirugía de fosa posterior. Los esfuerzos para obtener condiciones de operación óptimas y mantener un curso perioperatorio estable a veces pueden tener propósitos cruzados. Por ejemplo, los pacientes con procedimientos previos de derivación del líquido cefalorraquídeo pueden tener un mayor riesgo de neumocefalia subdural con cirugía en la posición de cabeza. 
En pacientes con límites alterados de autorregulación cerebral, perfusión cerebral alterada o función barorreceptora anormal como resultado de hipertensión, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cerebrovascular o endarterectomía carotídea previa, la aparición de hipotensión durante la anestesia en la posición de cabeza puede ser especialmente perjudicial.
La evaluación del acceso vascular para la colocación del catéter auricular derecho ayuda a determinar la ruta más prometedora. Los pacientes que son obesos, tienen una vasculatura pobre debido a una enfermedad o una canulación intravenosa crónica, o tienen cuellos cortos y gruesos, deben identificarse temprano para que se pueda asignar el tiempo necesario para la colocación del catéter. Algunas autoridades han abogado por la ecocardiografía para detectar el foramen oval permeable (FOP) en pacientes programados para cirugía en la posición de cabeza; El uso de una posición alternativa para aquellos que tienen PFO podría reducir la aparición de embolia aérea paradójica (PAE). 1 
Se informa que su especificidad es del 64% al 100%. 456 Sin embargo, la ecocardiografía de detección preoperatoria carece de sensibilidad (es decir, la no detección de PFO no garantiza su ausencia). 7 , 8 La ecocardiografía transesofágica (ETE) se usa después de la inducción de la anestesia en algunas instituciones, 9 pero no es 100% sensible para la detección de PFO. 10 Más recientemente, Feigl y sus asociados. 11 describió su experiencia en 200 pacientes programados para cirugía de fosa posterior en posición sentada. Después de la inducción de la anestesia, se realizó una ecocardiografía transesofágica para verificar la presencia de PFO. Cincuenta y dos pacientes (26%) tenían un FOP detectable con una tasa de embolia venosa de aire (VAE) del 54%. Solo un paciente tuvo manifestaciones clínicas significativas pero no tuvo secuelas neurológicas.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Monitorización para cirugía de fosa posterior
La ecografía Doppler se puede utilizar para localizar la vena yugular o subclavia antes de la inserción de la aguja. 12 Siempre que se coloquen catéteres a través del cuello o las rutas subclavias, los sitios de inserción deben sellarse con ungüento y apósito bacteriostático para minimizar el arrastre de aire, especialmente para pacientes en posición de cabeza. Otra precaución es colocar y quitar estas líneas centrales mientras el paciente está plano, nunca en la posición de la cabeza hacia arriba, porque se ha informado una embolia aérea con la extracción de la línea central cuando la cabeza de un paciente está elevada por encima del corazón.
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Elección de la posición del paciente.
Se ha informado una mejor función del nervio craneal postoperatorio en pacientes sometidos a resección de neuroma acústico en posición sentada que en aquellos operados en posición horizontal.
El acceso quirúrgico a la fosa posterior se puede obtener a través de varias posiciones del paciente, como la posición sentada y las variantes de la posición horizontal, que incluyen posiciones retrosigmoideas supinas, propensas, propensas a tres cuartos y de banco lateral.
Para el anestesiólogo, las ventajas de la posición sentada incluyen presiones más bajas en las vías respiratorias, facilidad para la excursión diafragmática y una capacidad mejorada para la hiperventilación; mejor acceso al tubo endotraqueal y al tórax para el monitoreo; mejor acceso a las extremidades para monitoreo, administración de fluidos o sangre y muestreo de sangre; y una mejor visualización de la cara para observar las respuestas motoras durante la estimulación del nervio craneal.
La elevación de la cabeza por encima de la aurícula derecha reduce la presión del seno dural, lo que disminuye el sangrado venoso, pero aumenta el riesgo de VAE. La elevación de la cabeza a la posición sentada de 90 grados produce disminuciones en la presión del seno dural de hasta 10 mmHg.
Se informó que la incidencia de neumocefalia era del 100% para los procedimientos intracraneales realizados con pacientes en posición sentada, el 72% para aquellos en la posición de "banco de estacionamiento" (semiprona lateral) y el 57% para aquellos en posición propensa. 29 , 30 La neumocefalia suele ser asintomática y se resuelve espontáneamente. Sin embargo, la neumocefalia por tensión puede producir déficits neurológicos postoperatorios. 313233 Se puede diagnosticar intraoperatoriamente por disminuciones en los potenciales evocados somatosensoriales (SSEP) (si se monitorea) 34 , 35 y postoperatoriamente en tomografía computarizada. El tratamiento es de soporte, que consiste en la administración de 100% de O 2 y, en casos severos, la eliminación de gas por aspiración o
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Elevación de la cabeza por encima de la aurícula derecha reduce la presión del seno dural, lo que disminuye el sangrado venoso, pero aumenta el riesgo de VAE. 
La elevación de la cabeza a la posición sentada de 90 grados produce disminuciones en la presión del seno dural de hasta 10 mmHg.
La capacidad vital y capacidad funcional residual mejoran en la posición sedente. Sin embargo, la hipovolemia relativa puede disminuir la perfusión de las zonas superiores del parénquima pulmonar, ocasionando anormalidades de la ventilación-perfusión e hipoxemia.
Los efectos cardiovasculares incluyen aumentos en la resistencia vascular pulmonar y sistémica y disminuciones en el gasto cardíaco, el retorno venoso y la CPP. 15 , 16 Por cada movimiento de 1,25 cm de la cabeza por encima del nivel del corazón, la presión arterial local se reduce en aproximadamente 1 mmHg. 17 Las disritmias, como la bradicardia, la taquicardia, las contracciones ventriculares prematuras y la asistolia, pueden ser el resultado de la manipulación o retracción de los nervios craneales o del tronco encefálico, independientemente de la posición del paciente. 181920 Los efectos negativos de las disritmias en el gasto cardíaco pueden ser más pronunciados para los pacientes en posición sentada que en posición horizontal. La capacidad vital pulmonar y la capacidad residual funcional mejoran en la posición sentada, pero la hipovolemia puede disminuir la perfusión de la parte superior del pulmón, lo que conduce a anomalías en la ventilación o la perfusión. 
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Los efectos cardiovasculares secundarios a esta posición incluyen aumentos en las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, disminución en el gasto cardiaco, retorno venoso y de la presión de perfusión cerebral. 
Los efectos cardiovasculares son más pronunciados en esta posición que en la posición horizontal.
Efectos fisiológicos 
Posición prono
complicaciones
Posición prono
La posición propensa se asocia con una menor incidencia de VAE. 14 , 23 Sin embargo, la cabeza del paciente generalmente se eleva por encima del corazón para disminuir el sangradovenoso, por lo que no se elimina el riesgo de VAE. El acceso a las estructuras superiores de la fosa posterior y la facilidad de manipulación de la cabeza no es tan favorable como en la posición sentada; la posición sentada también puede ofrecer mejores condiciones de operación para la descompresión cervical alta, en la cual la flexión del cuello y la carga de peso en la cabeza son perjudiciales. 36
Cuando el paciente está en la posición elevada de la cabeza, la colocación de los hombros en el borde de la mesa de operaciones o por encima de él evita que la cara se comprima contra el borde cefálico de la mesa cuando está inclinada. La compresión ocular puede producir ceguera por trombosis de la arteria retiniana; Este riesgo es mayor para las posiciones propensas y laterales del paciente, particularmente cuando se usa un reposacabezas facial acolchado. El edema conjuntival es una consecuencia benigna de la posición prono que se resuelve rápidamente. La pérdida visual de una variedad de mecanismos, generalmente neuropatía óptica isquémica perioperatoria, es un resultado raro pero catastrófico de la intervención quirúrgica y puede ser de particular relevancia en los procedimientos de fusión espinal. La acumulación venosa suficiente para perjudicar el retorno venoso puede ocurrir en las extremidades inferiores cuando se encuentran debajo de la aurícula derecha. Mayor, los pacientes debilitados pueden no tolerar incluso una breve interrupción de la monitorización durante el giro a la posición prono sin sufrir hipotensión severa. En estos pacientes, los cables y transductores de monitorización deben estar orientados para permitir un electrocardiograma ininterrumpido (ECG) y monitorización de la presión arterial durante todo el giro a la posición prona y ajustes de posicionamiento.
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POSICIÓN LATERAL 
La posición lateral se utiliza para procedimientos neuroquirúrgicos unilaterales en la fosa posterior superior. La posición propensa de tres cuartos, una modificación de las posiciones propensa y lateral, y la posición del banco de estacionamiento se utilizan para procedimientos similares para permitir una mayor rotación de la cabeza y acceso a más estructuras axiales. La posición retrosigmoidea supina suele ser más fácil y rápida de realizar. Aunque proporciona una exposición quirúrgica inferior, puede ser preferible porque el tiempo requerido para colocar a un paciente en esta posición es menor.
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PARK - BENCH
Posiciones laterales, propensas a tres cuartos y de banco de parque
La posición lateral se utiliza para procedimientos neuroquirúrgicos unilaterales en la fosa posterior superior. La posición propensa de tres cuartos, una modificación de las posiciones propensa y lateral, y la posición del banco de estacionamiento se utilizan para procedimientos similares para permitir una mayor rotación de la cabeza y acceso a más estructuras axiales. La posición retrosigmoidea supina suele ser más fácil y rápida de realizar. Aunque proporciona una exposición quirúrgica inferior, puede ser preferible porque el tiempo requerido para colocar a un paciente en esta posición es menor.
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FISIOPATOLOGIA DEL EMBOLISMO GASEOSO
La revisión de los efectos fisiopatológicos de las burbujas de gas en el endotelio vascular sugiere que ocurre una forma de lesión por isquemia / reperfusión que es común a todos los órganos involucrados. Durante el arrastre lento y continuo del aire, el aire se disipa en la circulación pulmonar periférica. La obstrucción mecánica o hipoxemia local producida crea vasoconstricción del reflejo simpático. Las burbujas microvasculares pueden activar el endotelio, lo que resulta en la activación del complemento, la liberación de citocinas y la producción de moléculas reactivas de O 2 . Las manifestaciones pulmonares incluyen hipertensión pulmonar, deterioro del intercambio de gases e hipoxemia, retención de CO 2 , aumento del espacio muerto pulmonar y disminución del CO 2 al final de la marea (ETCO 2 ). 50 La broncoconstricción produce un aumento de la presión de las vías respiratorias. El retorno venoso reducido conduce a la disminución del gasto cardíaco y la presión arterial arterial sistémica. 51 La isquemia cerebral y miocárdica puede ser el resultado de una hipoxemia o hipotensión severa y persistente.
Un bolo de aire de arrastre rápido puede provocar un bloqueo de aire dentro del lado derecho del corazón o un volumen de gas acumulativo que excede la capacidad arterial pulmonar (se estima en 5 ml / kg), bloqueo del tracto de salida del ventrículo derecho, aire o capa de sangre formación con retorno venoso obstruido, disminución del gasto cardíaco, dilatación e insuficiencia ventricular derecha aguda, isquemia miocárdica y cerebral, disritmias y colapso cardiovascular. 51
La morbilidad y la mortalidad están directamente relacionadas con la cantidad y la tasa de entrada de aire. La "dosis sintomática" de aire venoso no está bien documentada en humanos, pero en una revisión de las manifestaciones clínicas de VAE, 52 Se han recuperado más de 50 ml en pacientes que manifiestan cambios clínicos, como disminución de la presión arterial, disritmia y cambios en el ECG. 
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Esta misma revisión resumió una colección de 93 informes de casos tempranos en los que murieron 37 de 40 (93%) pacientes no tratados, y se ha estimado que la dosis letal de aire intravascular en humanos es superior a 300 ml. Los factores que contribuyen a la aparición y la gravedad de la VAE incluyen el sitio quirúrgico, como la fosa posterior, donde las estructuras circundantes abren los canales venosos, y la extensión de la elevación de la cabeza y la presión negativa entre la aurícula derecha y el sitio quirúrgico. La VAE es más común y grave en las craneotomías de la fosa posterior que en las laminectomías. 24 , 53 , 54 La incidencia disminuye con la disección quirúrgica cuidadosa, la hemostasia y el uso liberal de cera ósea. La hipovolemia reduce la presión venosa central y aumenta el gradiente de presión negativa entre la cabeza elevada y el lado derecho del corazón.
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Complicaciones del embolismo venoso aéreo
Tratamiento vae
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INDUCCION ANETESICA 
Inducción de anestesia
El monitoreo directo de la presión arterial establecida antes de la inducción de la anestesia permite un control más estricto de la presión arterial y la CPP durante la inducción y la intubación, especialmente en pacientes con riesgo de aumento de la PIC. El uso de una técnica relajante muscular de baja dosis, basada en narcóticos (4 a 6 μg / kg de fentanilo) con anestésico inhalatorio volátil de 0.5 a 1.0 MAC después de la inducción intravenosa con tiopental o propofol proporciona analgesia y amnesia adecuadas, preservación del sistema nervioso autónomo actividad y despertar rápido después de la interrupción de los anestésicos inhalantes, lo que permite un examen neurológico postoperatorio temprano si se desea. Algunos anestesiólogos continúan usando óxido nitroso en oxígeno (típicamente 50%) a menos que ocurra embolia de aire, pero con agentes como desflurano, propofol, dexmedetomidina, remifentanilo, y el sufentanilo parece tener poca ventaja para el óxido nitroso. Una infusión de propofol (50–100 μg / kg / min) a menudo proporciona un mejor acceso quirúrgico que la anestesia inhalatoria sola. Las infusiones de remifentanilo y sufentanilo tienen un efecto ahorrador de MAC tanto en propofol como en agentes inhalados. Además, son eficaces como agentes acinéticos para pacientes no paralizados (p. Ej., Monitorización del nervio craneal). Los fármacos bloqueadores β-adrenérgicos y los vasodilatadores de acción directa se pueden usar solos o en combinación para tratar los aumentos de la presión arterial (en lugar de los anestésicos). Se evita el uso de medicamentos antihipertensivos de acción prolongada hasta que el paciente haya sido colocado en la posición de operación. La necesidad de la administración de vasopresores puede surgir después de la inducción de la anestesia o el posicionamiento, especialmenteen pacientes crónicamente hipertensos o debilitados. Drogas de acción corta, como los bolos pequeños de efedrina o fenilefrina, generalmente son efectivos. En raras ocasiones, después de descartar todos los trastornos corregibles, como la hipovolemia, se pueden requerir infusiones de inotrópicos durante todo el procedimiento quirúrgico, pero se debe buscar la causa de un mecanismo subyacente.
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MANTENIMIETNO DE LA ANESTESIA
La verificación de la colocación adecuada del tubo endotraqueal después del posicionamiento final, pero antes de la incisión quirúrgica, es de suma importancia, independientemente de la posición empleada. El acceso intraoperatorio a la vía aérea está limitado en virtud de la proximidad del sitio operatorio, y la flexión o extensión del cuello puede producir un desplazamiento de caudad o cefalea del tubo endotraqueal, respectivamente, de hasta 2 cm. La palpación del manguito del tubo endotraqueal por encima de la muesca esternal es una maniobra útil para garantizar que la punta del tubo endotraqueal se eleve por encima de la carina, aunque esto no es posible con muchos tipos de tubos endotraqueales.
• Mantenimiento de niveles más bajos de anestesia.
• Hiperventilación, que disminuye la PaCO 2 , disminuyendo así la estimulación simpática y la presión arterial a cualquier profundidad de anestesia.
• Vasoconstricción cerebral
• Menos sangrado
• ICP inferior
• Menos depresión cardiovascular debido a la disminución de la profundidad anestésica
• Menos probabilidad de movimiento del paciente.
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MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL
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EMERSION DE LA ANESTESIA EXTUBACIÓN 
Emergencia de la anestesia
Los objetivos anestésicos durante la emergencia de la anestesia son evitar aumentos bruscos de la presión arterial, permitir un despertar rápido, el retorno de la fuerza motriz y minimizar la tos y el esfuerzo en el tubo endotraqueal. La viabilidad de la extubación postoperatoria inmediata está determinada por la naturaleza y el alcance de la cirugía (por ejemplo, la manipulación extensiva del tronco encefálico con una mayor probabilidad de edema postoperatorio del tronco encefálico o lesión del tronco encefálico causada por una resección tumoral difícil) y la condición neurológica preoperatoria del paciente. 43 , 44 Si la manipulación extensiva de las estructuras medulares o el edema significativo es un factor, se debe mantener una vía aérea asegurada hasta que el paciente esté despierto, siguiendo los comandos y demostrando el retorno de los reflejos protectores de la vía aérea. Se puede requerir sedación adicional hasta alcanzar este punto de recuperación. La hipertensión postoperatoria persistente y la bradicardia en un paciente previamente normotenso deben alertar al anestesiólogo sobre la posible compresión del tronco encefálico, isquemia o hematoma.
Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son un efecto secundario tanto de la anestesia como de la cirugía. Las arcadas y los vómitos pueden aumentar la PIC y el riesgo de sangrado postoperatorio. Se ha demostrado que los antieméticos no sedantes dexametasona y ondansetrón reducen la NVPO en un 25% cada uno. También se ha demostrado que el propofol reduce la incidencia en otro 25%.
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…GRACIAS