avaliação da dor infantil

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AVALIAÇÃO DA DOR EM 
PEDIATRIA
RITA TIZIANA VERARDO 
POLASTRINI
rita.polastrini@hc.fm.usp.br
Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e 
Tratamento da Dor - 2015
Mesmo sendo universal, a dor não é sentida de
modo idêntico por todas as pessoas.
Nem é expressada da mesma maneira em todas
as culturas.
Crianças admitidas em hospitais, com 
frequência experimentam dor, medo e 
ansiedade.
Para a família e criança o ambiente hospitalar é 
hostil e traumatizante porque está sempre
associado ao sentimento de sofrimento e dor.
Exames e procedimentos dolorosos são
necessários e, em certas circunstâncias, a dor da 
criança é sub tratada ou relegada a um segundo
plano, deixando sequelas que refletirão em sua
vida futura.
Na crianças, choro e agitação podem estar
relacionados com a experiência da 
hospitalização, com a ansiedade ou com os
ruídos e pessoas estranhas. 
• Mito que crianças não sentem dor da mesma 
maneira que os adultos.
• Dificuldade na avaliação.
• Dificuldade na conceitualização e quantificação de 
uma experiência subjetiva
Barreiras para o tratamento efetivo
O processo de avaliação, intervenção e 
reavaliação da dor deve ser considerado uma
prioridade no cuidado.
A Joint Comission on Acreditation of 
Healthcare Organizations 
Brasil. Conselho Nacional dos Direitos da Crianca e do
Adolescente. Resolução n° 41 de Outubro de 1995
(DOU 17/19/95).
Segundo o CONANDA a criança tem o direito de 
ter sua dor adequadamente tratada. 
ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DA DOR NA
POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
Pacientes: neonato, lactente, criança, adolescente
Visitas constantes a um estabelecimento de saúde tem o 
potencial de causar ansiedade ou desconforto
Sintomas/diagnóstico
A dor pode ser um dos sintomas da doença
Classificação e avaliação da dor
É importante classificar e avaliar a dor antes de decidir 
sobre a terapia farmacológica e não-farmacológica
Processo de avaliação de dor em pediatria
OMS - 2012
Avaliação da dor
História médica detalhada:
• experiências de dor 
anteriores
• analgésico anterior
tratamento
• experiência de dor atual.
Linguagem não-verbal
Nível de desenvolvimento
Nível de atividade (por 
exemplo, o sono, brincar, 
alimentação)
Exame físico
Mensuração da dor
Abordagem:
• Seleccione a ferramenta de 
acordo com a idade e
desenvolvimento do paciente
Frequência de mensuração:
(por exemplo: 4/4h)
Ação: por exemplo: quem vai 
fazer a avaliação, como vai ser a 
interpretados, quando 
implicarão em mudanças na 
terapia farmacológica
OMS - 2012
Desenvolver / Ajuste
Plano individual de manejo da dor
Intervenções farmacológicas e não-farmacológicas
Implementar o plano
• expressão facial 
• movimento do corpo e postura corporal 
• incapacidade de ser consolado 
• choro 
• gemência
Indicadores comportamentais de dor 
aguda
OMS - 2012
 postura anormal 
 medo de ser movido 
 falta de expressão facial 
 falta de interesse no ambiente 
 tranquilidade indevida 
 aumento da irritabilidade 
 mau humor 
 perturbações do sono 
 raiva 
 alterações no apetite 
 mau desempenho escolar
OMS - 2012
Indicadores comportamentais de dor 
aguda
 As crianças pequenas - usam palavras simples e apontam os 
locais da dor
 A capacidade de indicar a presença de dor verbalmente emerge 
entre dois e quatro anos de idade. Aos poucos, eles aprendem a 
distinguir três níveis de dor, tais como "um pouco", "alguns", e 
"muito". 
 Aos cinco anos de idade - as crianças descrevem a dor e 
definem a sua intensidade. 
 Aos seis anos de idade - eles podem diferenciar claramente 
os níveis de intensidade da dor. 
 As crianças de sete a dez anos de idade - podem explicar por 
que dói 
 Em crianças incapazes de falar, relato de dor é dependente 
de pais e / ou cuidadores 
OMS - 2012
Expressão da dor de acordo com a faixa etária
• A melhor forma de avaliação é aquela em que a 
criança consegue descrever a intensidade e o tipo da 
dor;
• Escalas de avaliação comportamental devem ser 
utilizadas quando a criança não consegue expressar 
sua dor;
• É preciso acreditar na criança; 
• A melhor escala é aquela bem aplicada; 
• A equipe deve escolher o instrumento adequado e que 
se adapte às necessidades da criança
Escolha do instrumento de avaliação
Instrumentos para avaliação da dor
Escala visual análoga
Escala comportamental
Diário da dor
Questionários
Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System)
Baseia-se na codificação da atividade facial
MOVIMENTO FACIAL 0 ponto 1 ponto
Fronte Saliente ausente presente
Fenda palpebral estreitada ausente presente
Sulco nasolabial aprofundado ausente presente
Boca aberta ausente presente
Boca estirada ausente presente
Língua tensa ausente presente
Protusão de língua ausente presente
Tremor de queixo ausente presente
Presença de DOR: >3 pontos
Procedimento
e/ou doenças
Intervalo entre
as avaliações (horas)
Período total de avaliação 
(horas)
1o PO (cirurgias em
geral)
4/4
24
Grandes cirurgias 8/8
96
Pequenas cirurgias
8/8
48
Drenagem torácica 8/8 Enquanto presente
Intubação traqueal e
ventilação mecânica
8/8
72
Flebotomia e/ou
cateter percutâneo
8/8
24
Fraturas ósseas
8/8 72
Enterocolite necrosante 8/8 Durante a fase aguda
Frequência de aplicação do NFCS pela equipe
Avaliação da DOR no RN PÓS-CIRURGICO (CRIES)
Baseia-se no choro, na necessidade de O2 para manter a saturação de O2 > que 95% ,  aumento 
da Frequência Cardíaca (FC) e, aumento da Pressão Sanguínea (PA),
na Expressão Facial e, na Ausência de Sono.
INDICADOR 0 1 2
Choro ausente alta tonalidade inconsolável
Fi O2 p/ Sat O2 95% 21% 21% a 30% > 30%
FC (comparar ao pré-
op.)
mantida até 20% superior a 20%
Expressão Facial relaxada careta 
esporádica
contraída
Sono normal intervalos 
curtos
ausente
FLACC
Silva FC & Thuler LC - 2008
FLACC - Face, legs, activity, cry, consolability
Escala Comportamental-NIPS (0-2 a) 
INDICADOR 0 1 2
Expressão facial Relaxada Contraída -
Choro Ausente Resmungos Vigoroso
Respiração Relaxada Alterada -
Braços Relaxados Fletidos/estendidos -
Pernas Relaxadas Fletidas/estendidas -
Estado de 
consciência
Dormindo/calm
o
Desconfortável -
Presença de DOR: >3 pontos. Classificação da Dor:
0 - Sem Dor
1 a 2 - Dor fraca
3 a 5 - Dor 
Moderada
6 a 7 - Dor forte
Guinsburg,R.- 2003
Wong- Baker
Escala de faces revisada
Silva FC & Thuler LC - 2008
Escala Objetiva de Dor Hannallah
Pontuação maior ou igual a 6 significa dor importante, que justifica a 
indicação de analgesia após avaliação criteriosa da equipe 
multiprofissional
INDICADOR 0 1 2
Pressão 
Arterial 
Sistólica 
Aumento até 10% da 
basal 
Aumento de 11 a 20% 
da basal
Aumento > 
21% da basal 
Movimentaçã
o
Quieto Sem repouso Esperneando
Verbalização 
postura para 
as crianças 
menores
Adormecido ou sem 
sem relatar dor 
Dor leve, sem flexão das 
extremidades
Dor moderada 
e localizada 
Choro Ausente Presente e consolável Presente e 
inconsolável
Agitação Adormecido ou calmo Leve histérico -
ESCALA COMFORT BEHAVIOR
Sinais de alerta
Sono profundo 1
Sono leve 2
Sonolento 3
Totalmente acordado/alerta 4
Hiperalerta 5
Agitação
Calmo 1
Levemente ansioso 2
Ansioso 3
Muito ansioso 4
Pânico 5
Resposta respiratóriasem tosse/respiração espontânea 1
respiração espontânea com pouca ou nenhuma resposta a ventilação 2
tosse ocasional ou resistência ao ventilador 3
"briga" com ventilador ou tosse regularmente 4
"briga" com ventilador, tossindo 5
Movimento físico
nenhum movimento 1
movimento leve ocasional 2
movimentos frequentes 3
movimentos vigorosos limitados a extremidades 4
movimentos vigorosos incluindo tronco e cabeça 5
Tônus muscular
totalmente relaxado 1
tônus muscular reduzido 2
normal 3
aumento do tônus e flexão dedos 4
rigidez extremidades e flexão dedos 5
Tensão facial
músculos faciais totalmente relaxados 1
nenhuma tensão evidente 2
tensão evidente em alguns músculos faciais 3
tensão evidente 4
careta 5
 Além das medições da intensidade da dor, é 
importante registrar:
 a localização da dor, 
 características, 
 início e 
 duração. 
Existem situações em que a intensidade da dor, não só 
muda ao longo do tempo, mas também na localização e 
características. 
OMS - 2012
Avaliação Complementar
 Passo-a-passo orientação para administrar e interpretar a escala 
de dor auto-relato 
 Se possível, introduzir a criança à escala de dor quando ele ou ela 
não está com dor, porque a dor vai prejudicar a concentração da 
criança. 
 Explique para a criança que a medida é para a intensidade da dor 
e não para a sua ansiedade ou medo de dor. 
 Oferecer à criança a oportunidade de praticar com a escala por 
ranking situações hipotéticas que não produzem, baixo e altos 
níveis de dor. 
 Sempre que possível, obter classificações de dor regulares e 
observar o efeito da dor de alívio intervenções, bem como 
intervenções clínicas conhecidas para aumentar a dor, tais como 
injeções. 
OMS - 2012
Orientações Complementares
 Levar em consideração os registros de dor no planejamento do 
tratamento. 
 Use as medidas observacionais com crianças muito jovens ou o 
cognitivo prejudicado. 
 Evite fazer a criança registrar experiências de dor anteriores pois 
podem não ser precisos. 
 Obtenção de escores de dor não deve ser um substituto para a 
conversa com as crianças e sua narrativa deve sempre ser obtida. 
 As discrepâncias decorrentes nos escores de dor fornecidos pelo 
filho, pai e médico muitas vezes pode ser resolvidos por meio da 
discussão.
OMS - 2012
Orientações Complementares
Avaliação Realizada
Terapêutica Instituída
Implementar ações para o controle da dor
Medidas não-farmacológicas
Medidas farmacológicas 
• Avaliar antes de tratar;
• Explicar as causa da dor;
• Adotar uma estratégia terapêutica mista;
• Monitorizar a dor;
• Reavaliar regularmente as medidas terapêuticas;
• Cuidar dos detalhes 
Princípios do controle da dor 
Abordagem do paciente e família
• Farmacológica
• Física
• Educativa
• Cognitivo-comportamental
RESUMINDO.....
Educação quanto a: identificação, avaliação 
e reavaliação da dor 
 Acesso ao conhecimento e adesão aos 
guidelines.
Educação e treinamento da equipe
 Incluir a avaliação da dor como o 5º sinal vital
 A avaliação não é um elemento isolado, deve ser realizada 
de forma contínua: implementar intervenções, avaliar e 
reavaliar
 Educar e preparar a família para o cuidado em casa
 Os pais podem usar as orientações oferecidas com o objetivo 
de gerenciar a dor do seu filho
 Um facilitador poderá apoiar a implementação de avaliação 
da dor para todas as crianças, incluindo aqueles com 
comprometimento cognitivo
Royal College Nursing
2009
Orientações importantes para a prática 
da avaliação em criança
Dificulta a resolução da patologia
Aumenta o tempo de internação
Aumenta custo de hospitalização
Repercussão da dor não tratada
Alteração do sono
Alteração do humor
Alteração das atividades físicas
Associa-se a baixa alto estima
Prejuízos na escola e lazer
Repercussão da dor não tratada
Devemos ter em mente:
• A qualidade de vida do paciente
• A assistência a ele oferecida
• A avaliação, o tratamento e alívio da dor 
aliado ao tratamento da doença de base
OBRIGADA!
rita.polastrini@hc.fm.usp.br