3 - Doença de Chagas.ppt

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Tripanossomíase americana
(Doença de Chagas)
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INTRODUÇÃO
O Trypanosoma cruzi é o agente etiológico da doença de Chagas.
Seus hospedeiros invertebrados são numerosas espécies de hemípteros hematófagos da família Reduviidae (REY, 2003).
A doença de Chagas é um dos maiores problemas de saúde pública em nosso país (NEVES et al., 2003).
O protozoário e a doença foram descobertos e descritos pelo grande cientista brasileiro Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas (BRENER, 1989; CIMERMAN; CIMERMAN, 1999).
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Epidemiologia da doença de Chagas
Além do homem, mamíferos domésticos e silvestres têm sido encontrados infectados pelo Trypanosoma cruzi (REY, 2003).
Os mais importantes no ciclo doméstico são aqueles que coabitam ou estão muito próximos do homem como o cão, o rato, o gambá e o tatu (PESSÔA; MARTINS, 1982). 
Prevalência- Brasil: 4,1%; Argentina: 10%; Chile, 18,5%.
Atualmente, cerca de 90 milhões de pessoas vivem em áreas onde há risco de infecção, das quais 16 a 18 milhões estariam infectadas (NEVES et al., 2003).
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Nos Estados Unidos da América, o parasitismo foi encontrado em muitas espécies de triatomíneos e em mamíferos silvestres.
Estima-se que naquele país haja mais de 300.000 imigrantes portadores da doença (REY, 2003).
Casos isolados, que até recentemente eram detectados de maneira isolada na Amazônia, vêm aumentando nos últimos anos, o que significa que a endemia pode se expandir geograficamente (COURA et al., 2002).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a doença de Chagas constitui uma das principais causas de morte súbita que pode ocorrer na fase mais produtiva do cidadão (NEVES et al., 2003).
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Histórico
Carlos Justiniano Ribeiro Chagas
Oswaldo Cruz
Instituto Soroterápico Federal, 1900
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Formas do parasita e o inseto vetor encontrados
por Chagas, denominado “Schizotrypanum cruzi“
Epimastigota
Panstrongylus 
megistus
Tripomastigota 
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Fato inédito para a época, Chagas descreveu o agente etiológico, sua biologia no hospedeiro vertebrado e invertrebado, seus reservatórios e diversos aspectos da patogenia e sintomatologia da doença.
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 Filogenia do gêneroTrypanosoma 
 Sub-reino Protozoa; 
 Filo Sarcomastigophora; 
 Ordem Kinetoplastida;
 Família Trypanosomatidae;
 Gênero Trypanosoma;
 Espécie Trypanosoma cruzi.
Outras espécies
 	Trypanosoma rangeli
	Trypanosoma gambiense
	Trypanosoma rhodesiense
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 Vetores da doença de Chagas
Os triatomíneos são insetos grandes, hematófagos, que medem de 1 a 4 cm de comprimento. 
Os gêneros de maior interesse para a medicina são: Triatoma, Panstrongylus e Rhodnius (NEVES et al., 2003).
As espécies mais encontradas no ciclo doméstico são: Triatoma infestans, Panstrongylus megistus, Triatoma sordida, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata e Rhodnius neglectus (NEVES et al. 2003).
Pertencem à classe Insecta, Ordem Hemíptera, família Reduviidae e subfamília Triatomidae; são conhecidos como barbeiro, chupão ou chupança (REY, 2003). 
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espécies hematófagas:
Reduviidae - Triatominae (barbeiros)
Diferente dos pernilongos: todos os estágios e ambos os sexos são hematófagos
Vetores de T. cruzi : Hemíptera
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 Triatoma infestans Panstrongylus megistus Rhodnius prolixus Triatoma dimidiata
Triatoma pallidipennis Triatoma sordida Triatoma brasiliensis
Triatomíneos mais importantes na transmissão da doença de Chagas
NO
CO
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 Ciclo de vida
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Rhodnius prolixus : 
repasto sanguíneo
1º Passo: a infecção
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2º Passo: A invasão de células pelas tripomastígota metaciclíca
Fatores importantes:
Adesão celular
Fagocitose induzida (macrófagos ou outras cel.)
Ação lítica-hemolisina para escape do lisossomo
Perde o flagelo e se transforma em amastígota (4 micrômetros- 36h- e se repete a cada 12 horas
Após 5 dias completam o ciclo intracelular e as tripomastígotas rompem o macrófago 
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 Detalhes notáveis das tripomastígota metacíclica 
Formas finas: 20µ/ e 2 de larg. Aspecto de S + rápida e + patogênicas
Formas largas: 12µ/4µ, Aspecto de C, lentas, mais infect. para os triatomíneos
 
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3º Passo: a disseminação no hospedeiro vertebrado
Infecção local 
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4º Passo: a contaminação do vetor invertebrado
Tripomastigota sangüíneo
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Transmissão da doença de Chagas
Transmissão vetorial (CIMERMAN; CIMERMAN, 1999).
Outras formas (NEVES et al., 2003; REY, 2003):
Transfusão de sangue contaminado;
Transmissão congênita; 
Transmissão oral (via digestiva);
Aleitamento materno;
Coito;
Transmissão direta de animais infectados;
Acidentes laboratoriais;
Transplante de órgãos.
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Fisiopatologia da doença de Chagas
Abordagem tradicional
Fase aguda
Sinal de Romaña (Edema bipalpebral unilateral)
Chagoma de inoculação (complexo cutâneo-linfodonal)
Febre, hepatomegalia, esplenomegalia, insuficiência cardíaca e perturbações neurológicas (DE CARLI, 2002). 
Fase indeterminada
Muitos hospedeiros jamais saem desta fase, vindo a falecer por outras causas (REY, 2002).
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Sinal de Romaña
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Fase crônica 
Tem início quando surgem novos sintomas da doença (REY, 2002).
Cardiopatia chagásica crônica: insuficiência cardíaca congestiva, fenômenos tromboembólicos (NEVES et al., 2003).
Forma digestiva: megaesôfago e o megacólon - tosses, náuseas, salivação excessiva, desnutrição crônica, constipação, obstrução e perfuração do intestino (REY, 2003).
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Fase crônica: Cardiomegalia e aneurisma de ponta
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Fase crônica: Miocardite chagasica
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Fase crônica: Megacôlon
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Frequência e natureza de patologias observadas em pacientes 
crônicos da doença de Chagas: Os “megas“
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 Diagnóstico 
Clínico
Sinal de Romaña; chagoma de inoculação. 
Laboratorial
Direto: exame de sangue ou biópsia;
Indireto: sorologia, cultura, inoculação em cobaias, xenodiagnóstico (DECARLI, 2002; OMS, 1994).
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Xenodiagnóstico
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 Tratamento
Nenhuma droga conseguiu suprimir a infecção e promover uma cura definitiva da doença (NEVES et al., 2003).
A diversidade genética do parasita dificulta o tratamento. O nifurtimox é eficiente em chagásicos crônicos na Argentina, porém pouco eficaz em Minas Gerais (MURTA, 1998; REY, 2003).
O Benzonidazol (5-6 mg/kg peso em 30-60 dias) possui efeito apenas contra as formas sangüíneas. É indicado nos casos agudos e na prevenção da transmissão por transplantes de órgãos (VILLARREAL et al., 2004).
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O nitrofural inibe a tripanotiona redutase. Porém, não é utilizado devido aos efeitos adversos que promove (FERREIRA; VARANDA; CHUNG, 2001). 
Chung et al. (2003) alteraram a molécula do nitrofural e produziram o hidroximetilnitrofural. Atualmente, está sendo avaliada a toxicidade do composto em ratos e camundongos.
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Vacinas:
 O alvo ideal seriam antígenos da fase amastigota
 (resposta celular -> Amastigote surface protein 2)
 
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A distribuição de vetores de T. cruzi 
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- Área endêmica Brasil: 1/4 território 
- 8 milhões de pessoas infectadas
 (MG,RS,GO,SE,BA)
- 25 milhões de pessoas expostas 
 ao risco de infecção
Região amazônica: enzootia emergente?
Áreas de risco de infecção com T . cruzi 
Onde há presença de vetores existe a possibilidade de infecção 
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- Depois da descoberta (anos 10 e 20 do século passado)
 por Chagas, tentativas frustradas de eliminação do vetor
 Panstrongylus megistus usando querosene, água fervente
 e até lança-chamas em casas de pau-de-pique.
Primeiras tentativas de controle de vetor
 Nos anos 40: introdução de DDT  ineficiente contra 
					 triatomíneos
- Outros organoclorados, dieldrina e HCH (Lindan): eficientes
 Chagas, Pellegrino e Dias perceberam que a melhoria das
 moradias mostrou grande efeito
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 A primeira campanha em solo brasileiro foi incentivada pelo
 sucesso obtido na Venezuela (anos 70):
 No começo dos anos 80: Introdução dos piretróides sintéticos
 Primeira campanha nacional (1984), objetivo: erradicação 
 do Triatoma infestans:
 Mapeamento dos lugares infestados por triatomíneos
 borrifação das moradias
 Notificação do reaparecimento de triatomíneos por 
 postos descentralizados.
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Revés: O programa ficou suspenso, quando o combate à 
reintrodução de Aedes aegypti foi declarado prioritário 
em 1986
A reintrodução dos vetores também ocorreu, exigindo 
um esforço multilateral para sucesso do controle.
Dias et al. 2002 MIOC
Internações
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A Iniciativa Cone Sul 1991-2000
 Objetivos:
 Erradicação do Triatoma infestans 
 Controle dos bancos de sangue para contenção do risco de infecção transfusional
 Diminuição do impacto econômico e social da Doença de 
 Chagas.