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TÉCNICAS DE OBTURAÇÃO OBJETIVO O propósito da obturação é selar toda a extensão da cavidade endodôntica, desde a sua abertura coronária até o seu término apical, ou seja, o material obturador deve preencher todo o espaço ocupado anteriormente pela polpa, proporcionando um selamento tridimensional. Fig. 1: Antes do tratamento endodôntico Fig. 2: Após o tratamento endodôntico. O PORQUÊ DE OBTURAR Um canal radicular vazio, mesmo estéril, atua como verdadeiro tubo de ensaio coletando, em seu interior, líquidos teciduais e exsudatos inflamatórios oriundos da região circunvizinha ao ápice. Estes ao encontrarem ambiente propício à estagnação, facilmente se decompõem (ricos que são em proteínas, enzimas e sais minerais), gerando produtos tóxicos e irritantes aos tecidos da região, bem como propiciam ótimo meio de cultura para os microrganismos. O preenchimento adequado e definitivo do canal com um material obturador elimina esse espaço, perpetuando o estado de desinfecção obtido após o preparo químico-mecânico e pela medicação intracanal (quando usada), além de reduzir os riscos de reinfecção. A obturação deve selar vestígios de irritantes, que podem permanecer após o preparo químico-mecânico, impedindo seu egresso para os tecidos perirradiculares. Quando o fracasso do tratamento endodôntico está relacionado com deficiências no selamento proporcionado pela obturação, o desenvolvimento de uma lesão perirradicular é comumente observado após um longo período, variando de meses a anos. CONDIÇÕES PARA OBTURAÇÃO É fundamental que a obturação do sistema de canais radiculares seja feita sob condições de boa tolerância tecidual (material biocompatível) de sorte a propiciar aos tecidos periapicais o evoluir tranqüilo para um processo de cura e reparação tecidual. A relação existente entre o PQC (preparo químico cirúrgico) e a obturação é de extrema importância, principalmente no que concerne ao adequado limite apical: - Polpa Viva de 1,0 a 1,5mm aquém do vértice radiográfico - Polpa Morta de 0,5 a 1,0 aquém do vértice radiográfico; Modelagem com conicidade gradual, com maior diâmetro cervical e menor apical, contribui diretamente na limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares. Sempre que a adequada conicidade não é conseguida estamos correndo grande risco de diminuição na eficiência da desinfecção e limpeza, além de não ter condições técnicas da adequada obturação. 1) Preparo químico-mecânico completo O canal radicular só deve ser obturado quando sua ampliação, limpeza, desinfecção e modelagem tiverem sido completadas. O canal deve estar o mais limpo possível, com a máxima remoção de irritantes (ampliação), para propiciar o reparo dos tecidos perirradiculares. Além desses cuidados, e imprescindível que também esteja adequadamente ampliado (modelado), favorecendo a execução da técnica de obturação. 2) Ausência de exsudação persistente No momento da obturação, necessariamente devemos secar o canal. Se após a remoção da medicação intracanal se observa a drenagem de exsudato pelo canal, ele não deve ser obturado. Primeiro, porque isso sugere que o tratamento não está sendo eficaz para eliminar irritantes do canal ou está sendo realizado de forma inadequada, causando uma agressão física (sobreinstrumentação) ou química (uso de substâncias citotóxicas) aos tecidos perirradiculares. Segundo, porque a presença de umidade no canal pode interferir com as propriedades físicas do material obturador, causando deficiências no selamento. Nesses casos, o profissional deve proceder da seguinte maneira: (a) recapitulação do preparo químico-mecânico do canal; (b) emprego de medicação intracanal com pasta HPG 3) Ausência de sintomatologia No momento da obturação, o paciente não deve apresentar sensibilidade à percussão, sensação de dente extruído ou dor espontânea, o que é altamente indicativo de que o tratamento endodôntico não está sendo realizado da forma ideal. A permanência de micro-organismos e o uso abusivo de substâncias químicas de elevada citotoxicidade são as causas mais comuns de sintomatologia persistente. RELEMBRANDO!! O PQC têm como objetivo, modelagem e a sanificação, incidindo diretamente na limpeza e desinfecção, aumento da permeabilidade dentinária - túbulos dentinários expostos, remoção do magma e conseqüentemente aumento na adesividade do material obturador às paredes do canal radicular, além se necessário, melhorar a ação das medicações intracanal no complexo sistema de canais radiculares. CONES MÚLTIPLOS COM CONDENSAÇÃO LATERAL E VERTICAL SIMPLES (CALCADORES FRIO) Essa técnica consiste da associação de cones de guta percha, principal e secundário e cimento obturador endodôntico, valendo-se dos espaçadores digitais para a condensação lateral da guta percha. A expressão compactação lateral refere-se à colocação sucessiva de cones auxiliares lateralmente a um cone principal bem adaptado e cimentado no canal. - Contra indicações A técnica de compactação lateral pode ser utilizada na grande maioria das situações clínicas. Mas em casos de curvatura extrema, aberrações anatômicas ou reabsorção interna, essa técnica deve ser modificada ou substituída por uma que empregue a termoplastificação da guta-percha. - Seleção dos espaçadores Os espaçadores têm a função de abrir espaços para a colocação de cones acessórios lateralmente ao principal. Espaçadores digitais devem ser preferidos em relação aos manuais. O fato da força aplicada estar na direção axial do instrumento (eixo do canal radicular) permite um melhor sentido tátil, uma melhor sensibilidade para avaliar a intensidade da resistência ao avanço do instrumento na massa obturadora e um menor risco de induzir tensões nas paredes do canal, o que poderia resultar em fraturas verticais. Fig.: Espaçadores digitais O espaçador a ser utilizado é o de maior diâmetro a penetrar livremente no canal de 1 a 2mm aquém do comprimento do trabalho (CT), sem transmitir durante a obturação força excessiva nas paredes do canal. Isso porque quanto mais profundamente penetrar o espaçador, melhor será a qualidade do selamento apical. Por essa razão, espaçadores devem ser usados com limitadores de penetração. - Seleção docone principal O cone é escolhido em função do diâmetro do instrumento empregado no preparo apical do canal radicular. A desinfecção do cone principal e dos secundários é feito colocando-os num pote dappen repleto de hipoclorito de sódio à 1% ou inundação dos cones com hipoclorito de sódio à 1%, valendo-se da seringa de irrigação sob uma compressa de gaze antes da prova do cone. Alguns fabricantes fornecem cones de guta-percha com as dimensões correspondentes aos instrumentos endodônticos. Caso não esteja, faz-se o corte da guta-percha e este deve ser realizado com uma lâmina, apoiando-se o cone sobre uma placa de vidro. Esse procedimento proporciona um corte regular, porém não permite a calibração do cone, o que dificulta o seu ajuste junto ao batente apical. O procedimento de seleção deve ser realizado com o canal umedecido pela solução química auxiliar, permitindo assim a lubrificação do canal, à semelhança da que será proporcionada pelo cimento obturador. Devem ser seguidos três critérios para seleção do cone principal (prova do cone): inspeção visual, critério tátil e critério radiográfico. Inspeção visual: segura-se o cone com a pinça clínica, introduzindo-o no canal até o CT. Após a retirada, não deve apresentar distorções (resultantes de pressão apical exercida durante a introdução de um cone de diâmetro inferior ao do canal). Se o cone não alcança essa medida, deve ser testado um outro de diâmetro imediatamente inferior. OBS.: A recapitulação do preparo, com o último instrumento que trabalhou em todo o comprimento de trabalho, e uma abundante irrigação/aspiração podem ser de grande valia na remoção de resíduos no canal que impedem o avanço apical do cone. Critério tátil: Uma vez que o cone atinge o CT, o que é inicialmente avaliado de forma visual, deve oferecer uma certa resistência ao deslocamento coronário. A resistência ao deslocamento oferecido pelo cone deve ser tanto no sentido coronário quanto no apical. Assim, o cone que alcança o CT não deve ultrapassar essa medida. Critério radiográfico: Aprovado nos testes visual e tátil, o cone é posicionado no canal e o dente e radiografado para confirmar a exatidão da seleção. - Secagem do canal Após abundante irrigação-aspiração realizamos inicialmente a secagem do canal, utilizando para isso pontas aspiradoras seguidas de cones de papel absorvente de diâmetros compatíveis com o do preparo apical, sobre os quais se delimita o comprimento de trabalho, para evitar traumatismos sobre o tecido perirradicular. - Manipulação do cimento A manipulação do cimento é feita utilizando-se placa de vidro e espátula metálica flexível estéreis, de acordo com as características e instruções próprias do produto. - Colocação do cone principal O cone é carregado com o cimento endodôntico e inserido no canal, realizando-se movimentos curtos de avanço e retrocesso até atingir o CT. Para se evitar excesso de cimento na câmara pulpar, o cone deve ser envolvido com material cimentante a partir de sua extremidade até a região mediana. - Compactação lateral do material obturador A compactação do material obturador no interior do canal radicular é fundamental para se alcançar a impermeabilidade a fluidos, impedindo a infiltração microbiana advinda da cavidade bucal, e para a eliminação do espaço vazio propício à proliferação de microorganismos remanescentes. Estando o cone principal de guta-percha ajustado no segmento apical do canal, o avanço do espaçador devido à sua forma cônica promove a compactação ou a adaptação do material obturador nas paredes do canal radicular, propiciando um selamento adequado. O espaçador selecionado é introduzido no canal lateralmente ao cone de guta-percha principal, utilizando movimentos simultâneos de penetração no sentido apical e rotação alternada. Inicialmente o espaçador selecionado deve penetrar (avanço) no canal até 1 a 2mm aquém do CT. Procede-se então à remoção do espaçador com uma das mãos, inserindo-se imediatamente no espaço criado um cone acessório carregado com cimento. Essa rápida inserção impede a perda do espaço criado, a qual ocorre devido à fluência da guta-percha para o interior da cavidade pulpar, o que inevitavelmente dificultaria a introdução do cone acessório. Todos esses procedimentos devem ser repetidos até que o espaçador não penetre mais do que a junção dos segmentos médio e cervical. Toma-se uma radiografia para avaliar a qualidade da obturação e, se necessário, são feitos os devidos ajustes. A pressão nas paredes do canal exercida durante a penetração de espaçador, por ser semelhante à introdução de uma cunha, deve ser realizada com cuidado para não ultrapassar a resistência à compressão da dentina. O aumento abusivo da força, além de não melhorar a qualidade da obturação, pode provocar o deslocamento longitudinal do cimento e/ou do cone de guta-percha em sentido apical e fraturas radiculares verticais que comprometem o sucesso do tratamento endodôntico. - Compactação vertical final Os cones que projetam na câmara pulpar são cortados com instrumento aquecido em sentido lateral, de encontro à parede dentinária ao nível da embocadura do canal. O instrumento deve ser aquecido na lamparina durante 5 segundos. Nesse período, a temperatura alcançada pelo instrumento é capaz de plastificar e cortar o excesso de cones e não provocar o aquecimento externo do dente capaz de causar injúrias aos tecidos de sustentação. Imediatamente depois do corte é realizada uma compactação no sentido apical, usando-se um compactador sem aquecimento. A compactação vertical da massa obturadora, plastificada pelo calor do corte, deve ser feita repetidamente. Encerrando o processo, executamos durante um tempo mínimo de 3 minutos uma compressão do material obturador com um compactador. Esse tempo mínimo empregado na compressão final é necessário devido à elevada taxa de resfriamento da guta-percha. Esse procedimento reduz, significativamente, o efeito de sua contração volumétrica e aumenta o contato do cimento com as paredes do canal durante a presa, o que diminui a interface do cimento à dentinaradicular. Observa-se então se o limite coronário da obturação está em sentido apical ao nível da gengiva marginal, o que é facilmente realizado, utilizando-se uma sonda periodontal milimetrada. Feitos os ajustes quando necessário, limpa completamente a câmara pulpar com álcool etílico, removendo-se todos os resíduos de material obturador. Esses procedimentos visam a prevenir o escurecimento da coroa dentária após a conclusão do tratamento endodôntico. Toma-se uma radiografia para variar a qualidade da obturação e, se necessário, são feitos os seus devidos reajustes. A cavidade coronária deve então ser preenchida com material selador temporário. Utilizamos cimentos que não contêm eugenol (Cavit, Coltosol, ionômero de vidro), pois ele interfere na reação de presa do material, comprometendo o selamento da restauração coronária. Removido o isolamento absoluto, toma-se uma radiografia ortorradial que funciona como arquivo do profissional. CRITÉRIOS PARA A DETERMINAÇÃO DO SUCESSO DO TRATAMENTO Radiográfico - ausência de lesão perirradicular, excetuando-se um espessamento do espaço do ligamento periodontal adjacente a um material eventualmente sobreobturado. Clínico - 1. Ausência de dor e tumefação. 2. Ausência de sensibilidade à palpação e percussão. 3. Ausência de fístula. 4. Mobilidade dentária normal. 5. Função dentária normal.
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