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Controle de DOR e INFLAMAÇÃO INFLAMAÇÃO - Possui três fases: Aguda: é transitória e caracteriza-se pela vasodilatação local e aumento da permeabilidade Subaguda: fase tardia, caracterizada pela infiltração de leucócitos e células fagocitárias Crônica: é a fase proliferativa, na qual ocorrem degeneração tecidual e fibrose, eventos indesejáveis. Os anti-inflamatórios devem agir entre a fase 2 e 3 para que não se chegue ao estágio crônico. - Prostaglandinas e prostaciclinas desencadeiam a fase 1 - Tromboxanos e leucotrienos desencadeiam a fase 2 MECANISMO DA DOR Os nociceptores podem se tornar sensíveis ao receber um estímulo que normalmente não provoca dor, condição esta denominada alodinia. Os nociceptores também podem se tornar ainda mais sensíveis aos estímulos nociceptivos (que causam dor), estado que recebe o nome de hiperalgesia. Basicamente, a hiperalgesia é decorrente de dois eventos bioquímicos: a maior entrada de íons cálcio nos nociceptores e a estimulação da adenilato ciclase no tecido neuronal, que propicia o aumento dos níveis de AMPc (monofosfato de adenosina cíclico). Como consequência, são gerados impulsos nervosos que chegam ao sistema nervoso central (SNC), amplificando e mantendo a sensação dolorosa. REGIMES ANALGÉSICOS PARA USO NA CLÍNICA ODONTOLÓGICA Analgesia preemptiva: tem início antes do estímulo nocivo, ou seja, previamente ao trauma tecidual. Neste regime, são empregados fármacos que previnem a hiperalgesia, que pode ser complementada pelo uso de anestésicos locais de longa duração. Analgesia preventiva: o regime tem início imediatamente após a lesão tecidual, porém antes do início da sensação dolorosa. Em termos práticos, a primeira dose do fármaco é administrada ao final do procedimento (com o paciente ainda sob os efeitos da anestesia local), seguida pelas doses de manutenção no pós-operatório, por curto prazo. Analgesia perioperatória: o regime é iniciado antes da lesão tecidual e mantido no período pós-operatório imediato. A justificativa para isso é de que os mediadores pró-inflamatórios devem manter-se inibidos por um tempo mais prolongado, pois a sensibilização central pode não ser prevenida se o tratamento for interrompido durante a fase aguda da inflamação. ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES CLASSIFICAÇÃO QUÍMICA - Salicilatos (AAS) - Ácidos indolacéticos (Indometacina) - Ácidos heteroarilacéticos (Diclofenaco) - Ácidos arilpropiônicos (Naproxeno) - Ácidos antranílicos (Ácido mefenâmico) - Ácidos enólicos (Oxicans) SELETIVOS - Coxibs (Celecoxib) ESPECÍFICOS FÁRMACOS QUE INIBEM A SÍNTESE DA CICLOXIGENASE (COX) Deste grupo faz parte uma importante família de medicamentos, denominada genericamente de anti-inflamatórios não esteroides (ou AINEs). Indicação dos AINEs: controle da dor aguda de intensidade moderada a severa, no período pós-operatório de intervenções odontológicas eletivas, como a exodontia de inclusos, as cirurgias periodontais, a colocação de implantes múltiplos, os procedimentos de enxertias ósseas, etc. Regime analgésico: Analgesia preventiva, introduzido imediatamente após a lesão tecidual, porém antes do início da sensação dolorosa. Em termos práticos, a primeira dose é administrada ao final do procedimento (paciente ainda sob os efeitos da anestesia local), seguida das doses de manutenção, por curto período de tempo. Ações Terapêuticas dos AINES: Analgésica; Antipirética; Anti-inflamatória (quando dor inflamatória moderada é esperada, os AINES são os fármacos de escolha); Antitrombótica. Uso em crianças: o ibuprofeno é o único AINE aprovado para uso em crianças Duração do tratamento: Período máximo de 48 a 72 h. Se o paciente acusar dor intensa e exacerbação do edema após esse período, o profissional deve agendar uma nova consulta para reavaliar o quadro clínico. A dor decorrente de procedimentos odontológicos cirúrgicos eletivos perdura, em geral, por um período de 24 h, com o pico de intensidade sendo atingido entre 6 e 8 h pós-cirúrgicas. Da mesma forma, o edema inflamatório atinge seu ápice após 36 h do procedimento. - Ibuprofeno É um derivado do ácido propriônico; Contraindicado para pacientes com história de gastrite ou úlcera péptica, hipertensão arterial ou doença renal. Posologia: 200-800 mg de 6/6 hs Teto: 3200 mg/dia - Nimesulida Dor leve a moderada; Seletividade intermediária; Baixo custo AAS A substância-padrão do grupo é o ácido acetilsalicílico (AAS), que tem atividade analgésica e antitérmica quando empregado nas doses de 500-650mg, em adultos. Para se obter uma ação anti-inflamatória, são necessários 4-5g diários. Ao contrário, em pequenas doses (40-100mg), o AAS inibe a agregação plaquetária, sendo muito empregado na prevenção ou reincidência de fenômenos tromboembólicos, em portadores de doenças do sistema cardiovascular. O ácido acetilsalicílico atua inativando irreversivelmente as COX-1 e COX-2. Inibe a COX plaquetário, tendo um efeito antiplaquetário com duração de 8 a 10 dias, logo possui uma grande importância na terapia da doença cardiovascular. Em outros tecidos, as doses habituais tem duração de ação de 6 a 12 horas. Vale ressaltar que a sua administração concomitante com a varfarina, pode gerar uma aumento potencialmente perigoso do risco de hemorragia. Posologia: administrado via oral a cada 4 horas Paracetamol É classificado como um inibidor da cicloxigenase, apesar de quase não apresentar atividade anti-inflamatória (é um fraco inibidor da COX-1 e da COX-2). Assemelha-se aos AINEs e é eficaz como analgésico, sendo empregado em procedimentos onde há expectativa ou presença de dor leve a moderada. Pode atuar inibindo a COX-3. Possui potente ação analgésica e antipirética. É seguro para gestantes e lactantes. Pode causar danos ao fígado, logo deve-se evitar o uso concomitante do paracetamol com álcool etílico ou outras substâncias com potencial hepatotóxico. Posologia: - Adulto: 500 – 1000 mg; 6/6 hs Teto: 4g / dia - Criança: 10 mg/kg; 6/6 hs ou de 8/8 hs Teto: 230 mg/dose OBS: Não ingerir com alimento FÁRMACOS QUE INIBEM A AÇÃO DA FOSFOLIPASE A2 São representados pelos corticosteróides. Como agem: Após a lesão tecidual, a inativação da enzima fosfolipase A2 reduz a disponibilidade de ácido araquidônico liberado das membranas das células que participam da resposta inflamatória. Com menor quantidade de substrato, a subsequente ação enzimática da COX-2 e da 5-lipoxigenase fica prejudicada, ou seja, haverá menor produção de prostaglandinas e leucotrienos. Primeiramente eles induzem a síntese de lipocortinas, um grupo de proteínas responsáveis pela inibição da fosfolipase A2. Com isso, irão reduzir a disponibilidade do ácido araquidônico e, por consequência, a síntese de substâncias pró-inflamatórias. Indicação: prevenir a hiperalgesia e controlar o edema inflamatório, decorrentes de intervenções odontológicas eletivas, como a exodontia de inclusos, as cirurgias periodontais, a colocação de implantes múltiplos, as enxertias ósseas, etc. ● Para essa finalidade, a dexametasona ou a betametasona são os fármacos de escolha, pela maior potência anti-inflamatóriae duração de ação, o que permite muitas vezes seu emprego em dose única ou por tempo muito restrito. Regime analgésico: Pela necessidade de tempo biológico para exercerem sua ação, o regime analgésico mais adequado para empregar os corticosteróides é o de analgesia preemptiva (introduzido antes da lesão tecidual). Posologia: Em adultos, essa dose é, em geral, de 4 a 8 mg, administrada 1 h antes do início da intervenção. Em crianças, no caso de intervenções mais invasivas, emprega-se a solução oral “gotas” de betametasona (0,5 mg/mL), obedecendo à regra prática de 1 gota/kg/peso corporal, em dose única, 1 h antes do procedimento. Vantagens em relação aos AINEs (quando empregados em dose única pré-operatória ou por tempo restrito): sem efeitos adversos significativos; não interferem nos mecanismos de hemostasia; relação custo/benefício do tratamento é muito menor. FÁRMACOS QUE DEPRIMEM A ATIVIDADE DOS NOCICEPTORES Nos quadros de dor já instalada, o emprego de fármacos que deprimem diretamente a atividade dos nociceptores pode ser conveniente, pois conseguem diminuir o estado de hiperalgesia persistente. Isso é conseguido por meio do bloqueio da entrada de cálcio e da diminuição dos níveis de AMPc nos nociceptores. A substância-padrão desse grupo é a dipirona. Outro fármaco que bloqueia diretamente a sensibilização dos nociceptores é o diclofenaco. - Dipirona Sódica Melhor escolha! Possui ação na dor instalada, tem efeito sobre COX3 e pode ser revertido com naloxona. É um antitérmico e analgésico de alta potência. Gestantes: evitar nos três primeiros meses e nas últimas seis semanas da gestação e, mesmo fora desses períodos, administrar em casos de extrema necessidade. Posologia: - Adulto: 500-750 mg; 6/6 hs E.V.: Até 1 g; 6/6 hs - Criança: 10 mg/kg; 6/6 hs - Diclofenaco USO CLÍNICO DOS ANALGÉSICOS ANALGÉSICOS OPIÓIDES - Tramadol: possui um maior potencial de abuso; posologia: 50 mg, ampola (50 e 100 mg) IM, EV 12/12 hs - Máx: 400 mg. Seu início de ação ocorre, em geral, 1 h após a administração de uma dose de 50 mg. Não é indicado para pacientes < 16 anos. - Codeína: comercializada em associação com o paracetamol - Tylex. 500mg paracetamol + 30mg codeína, caixa com 12 comprimidos. Posologia - 1 comprimido a cada 4hrs durante 24hrs. - Propoxifeno: utilizado em casos de dor leve a moderada; potência 2/3 da codeína; pequena ação antitussígena; menor dependência que a codeína. Posologia: 100 mg de 4/4 hs. - Morfina: utilizada em casos de dor intensa aguda; apresentação: cápsula 10mg . 20mg, 60 mg e 100mg; posologia: 30 a 60 mg por dose 4/4 hs comprimido 10 e 30 mg. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS OBS.: Caso haja expectativa de dor/edema, iniciar uso antes - Cirurgia de implantes Pré operatório: antibiótico 1h antes; midazolam (benzodiazepínico) 40 min antes; AINE 30 min antes Pós operatório: 6h de antibiótico; 72h de AINE; 7 dias de Clorexidina; - Cirurgia de terceiros molares Pré operatório: 1h antes dexametasona 8mg; midazolam 15mg 40 min antes; analgésico 500mg 30 min antes Pós operatório: analgésico opióide 30mg por 24h; dexametasona 8mg por 48hrs; clorexidina por 7 dias - Cirurgia de enxerto intra-bucal Pré operatório: dexametasona 8mg 1h antes; antibiótico 1h antes; midazolam 15mg 40 min antes; analgésico 500mg 30 min antes. Pós operatório: analgésico opióide 30mg por 24hrs; dexametasona 8mg por 24hrs; antibiótico por 7 dias; clorexidina por 7 dias. - Necrose pulpar sem envolvimento periapical Terapia local: Remoção de tecido cariado + Abertura coronária + Preparo radicular (parcial ou total). Prescrição: Dipirona 500mg (a cada 6hrs por 24 hs) ou Paracetamol 500mg (a cada 6hrs por 24 hs). - Pericementite com envolvimento pulpar Dexametasona 4 mg de imediato Terapia local: Abertura coronária + Preparo radicular + Ajuste oclusal Prescrição: Dipirona 500mg (a cada 6hrs por 24 hs) ou Paracetamol 500mg (a cada 6hrs por 24 hs). - Pericementite sem envolvimento pulpar Terapia local: ajuste oclusal Prescrição: dexametasona 4mg dose única ou AINE por 24hrs - Abscesso periapical agudo Terapia Local: Drenagem/Debridamento dos canais Prescrição: Antibiótico + Analgésico (dor e aumento do volume apical - terapia sintomática)
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