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GRUPO CAELIS FACULDADE SANTO ANTÔNIO BACHARELADO EM FISIOTERAPIA ANA RITA COSTA JOSELAINE DO VALE MICAELI RAMOS PEREIRA NAIARA OLIVEIRA RAFAELA GUIMARÃES SHIRLEY LAIANE NASCIMENTO IRC - INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Alagoinhas 2020 ANA RITA COSTA JOSELAINE DO VALE MICAELI RAMOS PEREIRA NAIARA OLIVEIRA RAFAELA GUIMARÃES SHIRLEY LAIANE NASCIMENTO IRC - INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Relatório apresentado à Instituição de ensino Superior Faculdade Santo Antônio aprovado como requisito parcial à disciplina de Fisioterapia Preventiva, ministrada pela Prof. Me. Marilene Gonçalves, para obtenção de Bacharelado em Fisioterapia. Tal escrito tem o intuito de concentrar informações a respeito da Insuficiência Renal Crônica e da abordagem Fisioterapêutica nessa área. Alagoinhas 2020 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ____________________________________________________ 03 OBJETIVO GERAL ________________________________________________ 03 IRC _____________________________________________________________ 04 ETIOLOGIA _______________________________________________________ 04 CAUSAS _________________________________________________________ 05 SINTOMAS _______________________________________________________ 05 DIAGNÓSTICO ___________________________________________________ 06 TRATAMENTO ___________________________________________________ 07 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO __________________________________ 08 CONSIDERAÇÕES FINAIS __________________________________________ 13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ____________________________________ 14 INTRODUÇÃO Doença crónica ou crônica é uma doença que não é resolvida num tempo curto, definido usualmente em três meses. As doenças crónicas são doenças que não põem em risco a vida da pessoa num prazo curto, logo não são emergências médicas. Os rins filtram resíduos e excesso de líquido do sangue. À medida que eles falham, os resíduos se acumulam. Insuficiência renal é a condição na qual os rins perdem a capacidade de efetuar suas funções básicas. A insuficiência renal pode ser aguda (IRA), quando ocorre súbita e rápida perda da função renal, ou crônica (IRC), quando esta perda é lenta, progressiva e irreversível. Os sintomas se desenvolvem lentamente e não são específicos da doença. Por meio do presente escrito, trazemos algumas informações a respeito da IRC, conceituando a patologia e suas consequências e mantendo enfoque na atuação fisioterapêutica. OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Conceituar a Insuficiência Renal Crônica e suas consequências ao paciente acometido. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Apresentar a atuação do Fisioterapeuta no tratamento desta patologia. Relatar a gravidade dos problemas gerados por esta patologia. Demonstra a importância do tratamento interdisciplinar para o paciente. 3 IRC “As doenças crônicas têm recebido maior atenção dos profissionais de saúde por apresentarem índice de altas taxas de morbimortalidade, tornando-se assim uma grande preocupação para o campo da saúde pública.” (COSTA et Al, 2016) Entre as várias doenças crônicas que acometem a população, a Insuficiência Renal Crônica (IRC) é considerada uma patologia sem expectativa de cura, de evolução rápida e progressiva, desencadeando diversas reações para os pacientes, além de comprometer a qualidade de vida. “Define-se insuficiência renal quando os rins não são capazes de remover os produtos de degradação metabólica do corpo ou de realizar as funções reguladoras” (Ribeiro Et. All, 2008). Segundo os mesmos autores, as substâncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos líquidos corporais em decorrência da excreção renal comprometida, levando a uma ruptura nas funções endócrinas e metabólicas, além de distúrbios hidroeletrolíticos e ácidos-básicos. Como afirma Costa et Al (2016), “essa doença está presente em um grande número de pessoas e apresenta uma evolução gradativa e irreversível, gerando complicações e agravos para os pacientes portadores desta.” Em indivíduos normais a filtração glomerular é da ordem de 110 a 120 ml/min correspondente à função de filtração de cerca de 2.000.000 de néfrons (glomérulos e túbulos renais). Em pacientes IRC a filtração se reduz podendo chegar, em casos avançados, até 10-5 ml/min quando o tratamento dialítico ou o transplante renal se fazem necessários. (GONÇALVES, 2014) A consequência bioquímica dessa redução de função se traduz pela retenção, no organismo, de um sem-número de solutos tóxicos geralmente provenientes do metabolismo proteico, que podem ser avaliados indiretamente através das dosagens da ureia e creatinina plasmáticas, que se elevam progressivamente. ETIOLOGIA Segundo Costa et Al (2016) o aumento dos casos de doenças renais se deve principalmente às patologias agravantes e ao aumento na expectativa de vida da população, pois, com o passar dos anos, o organismo tende a perder suas funções reguladoras gradativamente. 4 Sabe-se que, com o avançar da idade, as funções reguladoras do organismo diminuem gradativamente, o que evidencia o aparecimento de doenças crônicas nesta etapa da vida. É possível analisar que o índice de IRC acomete mais homens do que mulheres, o que sugere uma diminuição com relação aos cuidados de saúde por parte desse gênero, prejudicando o processo de prevenção e diagnóstico precoce de doenças. (COSTA et Al, 2016) Os estudos epidemiológicos sugerem a existência atual de aproximadamente um milhão de pessoas com a IRC submetidas a tratamento dialítico em todo o mundo. As projeções indicam que esse número deverá duplicar em um período de apenas cinco anos. Os fatores apontados para este crescimento tem sido a incidência igualmente crescente de casos de diabetes mellitus e hipertensão arterial, assim como o aumento na expectativa de vida da população. “Prevenir a agudização da insuficiência renal em populações de risco é importante, pois modifica de modo favorável a evolução natural da DRC.” (GATTAZ, 2002) CAUSAS Ribeiro et Al (2008) afirma que “a IRC pode ser causada por doenças sistêmicas como diabetes mellitus; glomerulonefrite crônica; pielonefrite; hipertensão não controlada; obstrução do trato urinário; lesões hereditárias (doença renal policística); distúrbios vasculares; infecções; medicamentos; agentes tóxicos; agentes ambientais e ocupacionais (chumbo, mercúrio e cromo).” “As causas da IRC vão desde as doenças primárias dos rins, as doenças sistêmicas que acometem os rins e as doenças do trato urinário.” (RIBEIRO Et. All, 2008). Os autores afirmam que a nefropatia diabética, hipertensão e glomerulonefrite primária são as causas mais comuns da insuficiência renal terminal mundialmente. O paciente pode apresentar alterações sistêmicas devido as múltiplas funções renais afetadas, doenças de base sistêmicas e as próprias complicações referentes a IR. SINTOMAS A gravidade dos sinais e sintomas da IRC depende do grau de comprometimento renal e da idade do paciente. Essas manifestações aparecem em todos os sistemas do organismo pela presença da uremia. 5 São observadas manifestações neurológicas centrais e periféricas; alterações gastrintestinais, endócrinas, metabólicas, infecciosas, dermatológicas e hematológicas. (GONÇALVES, 2014) “Os primeiros sintomas da IRC podem demorar anos para serem notados, o mesmo ocorre com a síndrome urêmica, típica da IRC terminal, o que demonstra grande capacidade adaptativa dos rins [...]” (RIBEIRO Et. All, 2008) Essas alterações, em conjunto, podem levar o paciente à fadiga e à dispnéia. A IRC somada ao tratamento hemodialítico é igual à possibilidade da presença de várias complicações, como deterioração musculoesquelética, fraqueza, descoloração da pele, emagrecimento,edema, fadiga e alterações pulmonares (CUNHA et al, 2009 Apud. GONÇALVES, 2014). As alterações nos padrões físicos podem estar relacionadas principalmente ao fator fadiga e a sinais de deterioração musculoesquelética e fraquezas físicas em decorrência da ação da hemodiálise, o que desencadeia outros vários sintomas como sentimentos negativos, depressivos ou irritativos. A necessidade de realizar continuamente a hemodiálise colabora para a dependência de tratamento médico, incluído no DF, e interfere no trabalho e nos estudos, acarretando falta de energia e disposição para desempenhar atividades diárias. (ARRUDA et Al, 2016) DIAGNÓSTICO Nas fases iniciais da IR, quando as manifestações clínicas e laboratoriais são mínimas ou ausentes, o diagnóstico pode ser sugerido pela associação de manifestações inespecíficas (fadiga, anorexia, emagrecimento, prurido, náusea ou hemólise, hipertensão, poliúria, nictúria, hematúria ou edema). (RIBEIRO et. Al 2008) O diagnóstico de DRC requer primeiramente a confirmação da natureza crônica da doença, descartando-se, portanto, a presença de qualquer componente agudo, potencialmente reversível. Com a progressão do distúrbio, surgem uma série de sinais e sintomas decorrentes de edema, congestão, alterações hidroeletrolíticas, distúrbios do equilíbrio ácido-básico e toxicidade de produtos de catabolismo proteico e lipoproteico, como ureia e amônia. Os sintomas mais comuns são fadiga, náuseas (principalmente pela manhã) e vômitos. É bastante comum o paciente notar alterações em memória, padrão de sono e surgimento de lentificação. Em idosos, estes sintomas podem não ser valorizados, atrasando ainda mais o diagnóstico. A perda de peso pode ser exuberante, obrigando o diagnóstico diferencial com outras síndromes de caquexia. (SETTE, TITAN e ABENSUR, 2010) 6 TRATAMENTO Costa et Al (2016) frisa que a “hemodiálise é vista como um sinônimo de manutenção da vida, já que a mesma exerce uma das funções vitais que é o sistema de filtração do sangue, sem a qual não seriam eliminados os resíduos tóxicos e impróprios para o organismo.” O principal tratamento desta enfermidade é a diálise. A IRC e o tratamento dialítico desencadeiam diversas situações para o paciente, comprometendo vários aspectos relacionados à saúde. “As condições de tratamento e a evolução crônica da doença limitam os portadores de IRC e são, portanto, fatores agressores que desencadeiam estresse, isolamento social bem como limitações à possibilidade de locomoção e passeios, diminuição das atividades físicas, dependência e sentimento de medo e incerteza com relação à saúde e bem estar.“(Costa et Al, 2016) “A IRC pode ser tratada inicialmente por meio de terapêuticas conservadoras, como: tratamento dietético, medicamentoso e controle da pressão arterial.” (RIBEIRO Et. All, 2008) “A condição crônica e o tratamento hemodialítico são fontes de estresse, o que leva a ocasionar muitos problemas como isolamento social, perda do emprego, dependência da previdência social, parcial impossibilidade de locomoção e passeios, diminuição da atividade física, necessidade de adaptação à perda da autonomia, alterações da imagem corporal e, ainda, um sentimento ambíguo entre medo viver e de morrer.” (COSTA et Al, 2016) O tratamento, inicialmente, é conservador, com a administração de medicamentos e dieta específica. Conforme a evolução da doença, o paciente receberá as outras formas terapêuticas. Dentre os tratamentos, as opções de escolha são: diálise peritoneal, hemodiálise e transplante renal. A escolha do melhor tratamento envolve a análise das condições clínicas, psicológicas e financeiras do paciente (LATA et al, 2008 Apud. GONÇALVES, 2014). O efeito da pressão sanguínea na progressão da insuficiência renal foi observado em um grande grupo de pacientes que necessitam de diálise. [...] A maior incidência de casos de diabetes e hipertensão sugere o fracasso em identificar e apropriadamente tratar a IRC em pacientes em risco. (GONÇALVES, 2014) Costa et Al (2016) explicam que existem diferenças nas dimensões de funcio- namento físico, efeitos da doença e também função sexual, sendo mais baixas 7 as variáveis para as pessoas que moravam sozinhas, o que indica uma pior situação das mesmas. Assim, os autores ressaltam a importância do suporte familiar na qualidade de vida, bem como seu papel de colaborador com os cuidados na saúde do portador de IRC em tratamento de hemodiálise. A IRC acarreta, para os pacientes, diversas modificações de caráter físico e de condições ambientais em que vivem, desencadeiam alterações psicológicas e sociais, estando esses diretamente interligados na avaliação da qualidade de vida dos mesmos. (COSTA et Al, 2016) A IRC é uma enfermidade incurável e de progressão contínua que possui como forma de tratamento a hemodiálise, sendo esta, uma modalidade que exige disciplina e que ao mesmo tempo acarreta diversas alterações no âmbito físico, psicológico, social e ambiental, os quais influenciam na qualidade de vida do paciente. (ARRUDA et Al, 2016) Gattaz (2002) recomenda que a prescrição de antibióticos deve ser feita com cautela em pacientes portadores de insuficiência renal, idosos e deve-se consultar se há necessidade de correção da droga pelo clearance estimado de creatinina. Também recomenda solicitar a dosagem de creatinina nos portadores de insuficiência renal, cardíaca, hepática e idosos, lembrando que nesses casos a hidratação é realizada com cautela. Além destas medidas gerais, ressalta que pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados precocemente ao nefrologista. Adaptar-se às características da IRC, sabendo-se que a mesma não possui cura e seu tratamento é de alta complexidade, significa adaptar-se também às inúmeras alterações na qualidade de vida, devido aos vários sintomas apresentados no decorrer da doença. Alguns deles causam diferentes níveis de limitação física e condições de trabalho, constituindo um problema de saúde social e econômico. (COSTA et Al, 2016) TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO Segundo Schio e Cury (2011), “Os aspectos que levam o paciente renal crônico a desenvolver déficits funcionais estão relacionados a mecanismos complexos que levam o indivíduo a diminuição da capacidade funcional, baixa tolerância ao esforço, dificuldades em realizar atividades de vida diária e consequente piora da qualidade de vida”. Estão descritos na literatura diversos protocolos que abordam o paciente em três momentos de sua rotina: imediatamente antes da sessão de hemodiálise, durante as primeiras duas horas da sessão de hemodiálise e em dias alternados das sessões de hemodiálise. (SCHIO e CURY, 2011) 8 As autoras seguem pontuando que os exercícios realizados nos intervalos das sessões de hemodiálise podem ser de dois tipos: supervisionados e realizados em clínicas especializadas ou orientados para a realização domiciliar, e relata a classificação dos protocolos de reabilitação para estes pacientes analisando o objetivo do tratamento. Há várias descrições de protocolos de condicionamento aeróbio e exercícios de resistência muscular com pesos para treinamento específico da musculatura periférica. Schio e Cury (2011) relatam que diversos protocolos de condicionamento aeróbio que utilizam a bicicleta ergométrica ou a esteira rolante têm demonstrado melhoras no consumo de oxigênio (VO2) máximo e VO2 pico, freqüência cardíaca (FC) de repouso e durante a atividade, níveis de pressão arterial, metabolismo lipídico, utilização da glicose e limiar anaeróbio. Além desses resultados existem evidências de que o condicionamento pode elevar a clearance de diversos catabólitos como uréia e fosfato quando realizados durante as sessões de hemodiálise. Essas alterações fisiológicas do treinamento resultam em uma melhor capacidade dos sistemas em captar e distribuiro oxigênio aos tecidos, o que colabora de maneira significativa para o controle dos fatores de risco para doença cardiovascular, já que esta é a principal causa de morbidade entre os pacientes com IRC. Segundo Schio e Cury (2011), os protocolos de exercícios de resistência muscular com pesos para treinamento de força da musculatura periférica (membros superiores e inferiores) também são descritos na literatura para o paciente renal crônico, onde são encontradas evidências de melhora na força muscular, na síntese protéica contrátil, na capilarização e no fluxo sanguíneo muscular, resultando em hipertrofia do músculo. Esses efeitos podem reverter ou minimizar o processo de lesão muscular causado pela uremia, melhorando também a remoção de catabólitos do músculo. Todos os protocolos propiciam ao paciente melhora na capacidade de exercício, atividade funcional e de vida diária. Também apresentaram além dos benefícios fisiológicos uma melhora na condição do músculo treinado em utiliza ATP e realizar as atividades funcionais do indivíduo de maneira mais eficiente. 9 Já existem estudos consistentes que podem auxiliar o fisioterapeuta no atendimento especializado desta população de pacientes que vêm crescendo a cada dia no Brasil. A avaliação cinesiofuncional tem como propósito indicar metodologias que sejam específicas para identificar os problemas apresentados pelos pacientes com IRC em tratamento hemodialítico, que sejam confiáveis e reprodutíveis para ser aplicada por fisioterapeutas na avaliação e acompanhamento do paciente renal crônico em hemodiálise, individualizando desta forma a prescrição fisioterapêutica. (SCHIO e CURY, 2011) A ficha de avaliação é importante porque permite criar uma coleta de dados padronizada para que o serviço de atendimento da Fisioterapia seja especializado e possibilite o acompanhamento do paciente durante toda a evolução no setor de hemodiálise. É necessária para levantar os principais problemas funcionais do indivíduo e desta forma organizar a prescrição fisioterapêutica. Esta ficha deverá conter: a) anamnese completa com histórico pessoal e familiar; b) relatório da evolução de exames laboratoriais (segundo a rotina do serviço) e medicamentos utilizados; c) exame físico: itens comuns do exame físico com inspeção e palpação, teste de amplitude de movimento (ADM) e força muscular, exame neurológico clínico, exame circulatório, respiratório e queixas. Há exames funcionais específicos do fisioterapeuta, logo o fisioterapeuta deverá organizar a avaliação funcional de acordo com as queixas dos pacientes e os materiais disponíveis no setor, porém não pode deixar de abordar todos os possíveis problemas que o paciente com IRC poderá apresentar. Schio e Cury apresentam alguns testes clínicos de fácil realização e que são reprodutíveis e confiáveis para o acompanhamento do paciente com IRC em tratamento hemodialítico: a) Teste da caminhada em 6 minutos: para avaliação da capacidade funcional e de deslocamento. Este teste de esforço é de caráter submáximo, no qual o paciente é colocado para caminhar o mais rápido que ele puder durante seis minutos, numa pista marcada de no mínimo 15 metros. Juntamente com o 10 teste são realizadas as mensurações dos sinais vitais (freqüência cardíaca, pressão arterial e freqüência respiratória) e escala de dispnéia e de intensidade de esforço de Borg, no início e ao final do teste; b) Força muscular respiratória: avaliada através do Teste de Pressões Respiratórias Máximas (pressões inspiratória e expiratória máximas) - PImax e PEmax - utilizando um manovauômetro analógico ou digital. Utilizar os valores de referência para a população brasileira; c) Acompanhamento da espirometria: se houver a possibilidade de acompanhamento do teste de função pulmonar do paciente com IRC é de interesse que o mesmo realize o teste na admissão no setor para diagnóstico diferencial da função pulmonar e posteriormente para acompanhamento da evolução. Sugere-se a reavaliação pelo menos uma vez ao ano, ou antes, se surgirem queixas ou complicações respiratórias agudas; d) Avaliação de sensibilidade protetora: como muitos dos pacientes são diabéticos e também pode evoluir com neuropatia urêmica a avaliação da sensibilidade protetora deve ser incluída nos testes específicos. Sugere-se o uso dos Monofilametnos Semmes-Weinstein já padronizados para este tipo de teste em pacientes com diabetes mellitus (SOUZA, 2005 Apud. SCHIO e CURY, 2011). e) Teste Tmed up and Go (TUG): possibilita ao fisioterapeuta a avaliação da velocidade, agilidade e do equilíbrio dinâmico. O paciente deverá iniciar o teste sentado com o apoio dorsal no encosto da cadeira e a partir da ordem do avaliador, o paciente deverá levantar-se sem ajuda das mãos, andar por uma pista de 3 metros e voltar a sentar-se na cadeira sem auxílio das mãos. O tempo gasto na realização das tarefas deverá ser inferior a 20 segundos; f) Dinamometria para membros superiores: possibilita ao fisioterapeuta avaliar a força musculatura dos membros superiores por meio da força de preensão palmar da mão dominante, obtida com o uso de um dinamômetro. Este exame é bastante utilizado e de fácil reprodução; g) teste de força muscular periférica (1RM): consistiu na medida na qual o paciente é incentivado a executar uma repetição máxima do movimento do músculo a ser testado. É mais utilizado para membros inferiores, principalmente musculatura de quadríceps no teste de extensão do joelho; 11 h) questionário de qualidade de vida: A qualidade de vida é um importante fator que o fisioterapeuta poderá avaliar juntamente com a equipe que atende o paciente. Sugerese o questionário SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36 / MOS SF-36), que possibilita uma avaliação da qualidade de vida relacionando o estado mental e físico do paciente; i) Questionários semiestruturados elaborados para avaliação das queixas e percepção da saúde pelo paciente podem ser organizados juntamente com auxílio da equipe transdisciplinar para melhor conhecer e acompanhar o paciente. Em relação à realização de exercícios durante a sessão de hemodiálise, as autoras trazem algumas possíveis execuções: a) os principais protocolos pesquisados incluem exercícios aeróbios em bicicleta ergométrica acoplada à cadeira de hemodiálise; b) para os exercícios de fortalecimento muscular, deve-se utilizar o membro superior contralateral à fístula, com carga leve a moderada, sendo livre os exercícios para ambos os membros inferiores; c) toda a terapia deverá iniciar com aquecimento, seguida de treinamento e desaquecimento; d) exercícios de alongamento devem ser prescritos segundo o exame físico realizado individualmente em cada paciente; e) o paciente deverá realizar o protocolo sempre nas primeiras duas horas de hemodiálise, pois é o momento de maior estabilidade hemodinâmica; f) todos os exercícios deverão ser realizados sob supervisão direta do fisioterapeuta; g) sinais vitais (PA, FC, FR), nível de intensidade de esforço de Borg e queixas do paciente deverão ser monitorizados no mínimo antes e após o protocolo de atendimento; h) poderão ser incluídos exercícios de controle respiratório, exercícios metabólicos, exercícios específicos para propriocepção e equilíbrio, massagem de relaxamento, pompages, entre outras técnicas conforme a avaliação cinesiofuncional do paciente. 12 Durante o período intradialítico os exercícios proporcionam uma melhor adesão ao tratamento, diminuição da monotonia e melhora da eficácia da terapia hemodialítica. Outros resultados específicos são a melhora da força muscular, VO2max, capacidade pulmonar, pressão arterial de repouso com conseqüente incremento na capacidade funcional e das atividades de vida diária, disposição e qualidade de vida.(SCHIO e CURY, 2011) CONSIDERAÇÕES FINAIS Costa et Al (2016) salientam que de forma geral, quanto maior o nível de estudo mais informações esse paciente terá sobre a sua condição clínica e as formas de manter uma vida mais saudável. O autocuidado pode ser considerado uma prática de funções reguladoras que os indivíduos desempenham com objetivo de manter um estilo de vida saudável, que não envolva riscos às funções vitais, assim, ele colabora intensamente com a qualidade de vida, uma vez que o próprio cuidado com a saúde evita ou diminui condutas médicas. Logo, acredita-se que o conhecimento é uma ferramenta de grande importância e que exerce influência nas habilidades de autocuidado de cada indivíduo. As restrições ocasionadas pela hemodiálise podem alterar de forma significativa a QV dos portadores de IRC, uma vez que os sinais e sintomas físicos da doença acarretam mudanças no estilo de vida, e na capacidade para o trabalho despertando quadros depressivos com relação à doença. Portanto, a qualidade de vida é um fator de extrema importância porque interfere diretamente na efetividade de tratamentos e intervenções na área de saúde. Mesmo com os avanços tecnológicos e terapêuticos alcançados até hoje, para melhorar a condição clínica e aumentar a sobrevida do portador de IRC, o nível da qualidade de vida dos mesmos continua em declínio. Assim, o tratamento dever envolver o paciente de forma ampla, abrangendo desde a psicoterapia, o direcionamento nutricional, o controle das doenças primárias, como diabetes e hipertensão, a correção de distúrbios metabólicos, orientações adequadas sobre a doença, o tratamento e autocuidado, envolvendo equipe multidisciplinar, até a adoção de uma terapia de substituição renal. 13 REFERÊNCIAS COSTA, Gabrielle Morais Arruda. Qualidade de vida de pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento. Enfermería Global. Nº 43 Julho, 2016. p. 73 GATTAZ, Maurício Daniel. Nefropatia induzida por contraste: Como prevenir? Revista da Associação Médica Brasileira. vol.48 nº 1 São Paulo Jan./Mar. 2002. Disponível em: <<https://doi.org/10.1590/S0104-42302002000100011>>. Acesso em: 18/03/2020 GONÇALVES, Isabel Mendes. A Insuficiência Renal Crônica (IRC), Unifap, 2010. Disponível em: <http://www2.unifap.br/ppcs/files/2014/09/Isabel-Mendes-Gon%C3%A7alves.pdf.> Acesso em: 18/03/2020. RIBEIRO, Rita de Cassia Helu Mendonça. Caracterização e etiologia da insuficiência renal crônica em unidade de nefrologia do interior do Estado de São Paulo. Acta Paul Enferm. São José do Rio Preto – SP. 2008; 21(Número Especial):207-11 SETTE, Luís; TITAN, Sílvia; ABENSUR, Hugo. MedicinaNet. Última Revisão em 06/06/2010. Disponível em: <<https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2518/doenca_renal_cronica.htm>> Acesso em: 18/03/2020 SCHIO, Aline; CURY, Juliana Loprete. In. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção transdisciplinar ao renal crônico: manual para abordagem de pacientes em tratamento hemodialítico – 1. ed. Campo Grande : Secretaria de Estado de Saúde, 2011. 140 p. 14 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_serial&pid=0104-4230&lng=en&nrm=iso http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_serial&pid=0104-4230&lng=en&nrm=iso https://doi.org/10.1590/S0104-42302002000100011
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