Malformações Genitais e Intersexo; Desenvolvimento Puberal

Prévia do material em texto

Anotação – Isabella Menezes 
Aula Cyro – 23/03 
Malformações Genitais e Intersexo 
A determinação sexual é feita em cima de 7 determinantes: 
• Sexo cromossômico; 
• Sexo genético; 
• Sexo gonadal; 
• Sexo fenotípico; 
• Sexo legal; 
• Sexo social; 
• Identidade sexual. 
 
Sexo Cromossômico: 
Definido no momento da fecundação. Princípio herdado das mães um cromossomo X e dos pais ou um X ou Y, vai 
determinar formas puras. 
Pessoa XX e XY – Puras. 
Trissomias: 47 XXY – Síndrome de Klinefelter. 
Deleção: 45 X – Disgenesia Gonadal Pura: 
• Síndrome de Turner; 
• Ovários em fita; 
• Formas puras e mosaicos. 
 
Sexo Genético: 
Braço Curto do Cromossomo Y temos o Gen SRY, se tiver defeitos nele, tem problemas na determinação genotípica; 
Gen SRY produz a proteína TDF – fator determinante do testículo, que cria a gônada masculina. 
Se não tem Gen SRY ou TDF, o fenótipo será feminino. 
- Deleção do braço curto do cromossomo Y → fenótipo feminino. 
- Gen SRY tem mutação, não produz TDF → fenótipo feminino. 
- TDF ausente → fenótipo feminino. 
 
Sexo Gonadal: 
• 5ª semana embrionária; 
• Na mulher: Cristas gonadais forma cordão sexual primitivo, promove regressão medular, desenvolvimento 
cortical e na 16ª semana formam os folículos primários; 
• Se houver produção de testosterona, produzida pelo embrião, mesmo em um testículo bem primitivo, já é 
relevante para o desenvolvimento de um feto masculino; 
• Na imagem C temos a crista gonadal, as células germinativas primitivas que formam o testículo na presença de 
TDF ou na ausência: o ovário. 
Anotação – Isabella Menezes 
 
 
Sexo Fenotípico: 
• Quando tem testosterona, desenvolve ducto de Wolf e forma o aparelho masculino; 
• Sem testosterona há desenvolvimento dos ductos de Müller, fusão medial dos ductos, desenvolvimento do 
seio urogenital (na testosterona forma bolsa escrotal, e na mulher não há fusão formando os grandes lábios). 
• Genitália externa, ambos determinados pelo seio urogenital (a depender da presença de testosterona). 
 
 
 
Sexo Legal: 
• Responsabilidade médica, após atestado de nascido vivo; 
• Registro cível; 
• Inspeção da genitália externa; 
• Defeitos: 
o Genitália ambígua; 
o Feminilização testicular. 
• Dificuldade legal de reversão; 
• Repercussão emocional e social. 
 
Anotação – Isabella Menezes 
 
Sexo Social: 
• Independe do sexo fenotípico; 
• Aspectos psicológicos (individuais); 
• Identidade sexual primária (transsexuais). 
 
Identidade Sexual: 
• Autoimagem de gênero; 
• Aspectos sociais; 
• Aspectos legais; 
• Genética ainda interrogados, até que ponto leva a pessoa não adequar com o fenótipo; 
• Repercussões legais; 
• Papel sexual (expressão final da identidade sexual). 
 
ESTADOS INTERSEXUAIS: 
• Há discordância entre o sexo genético, gonadal e fenotípico. 
• Tenho, em algum momento, entre genética e Gen SRY, se é masculino ou feminino; podemos ter discordância 
com o fenótipo que vai ser avaliado; 
• Temos uma tendência intrínseca de gônada gemina (qualquer defeito na produção de testosterona, no braço do 
cromossomo Y, no Gen SRY ou no TDF, o fenótipo a sobressair é o feminino); 
• Testosterona gonadal = Genitália externa e interna masculina (conversão periférica em deidrotestosterona 
(DHT)); 
• Células de Sertoli, mesmo no testículo gonadal primitivo = hormônio anti-mulleriano (HAM) que inibe o 
desenvolvimento dos ductos de Muller e desenvolve os ductos de Wolf. 
• 1:30.000 nascidos vivos; 
• O exame duvidoso da genitália externa no parto: 
o Hipertrofia clitoriana (diâmetro > 6 mm); 
o Fusão parcial ou estrias de grandes lábios (pode ser cromossomicamente XY); 
o Orifício único uretra-vagina; 
o Ausência de gônadas bilateral em bolsa escrotal; 
o Agenesia ou hipoplasia de pênis ou hipospádia. 
• Se dúvida: deixar registro aberto e encaminhe para avaliação especializada para exames específicos e cariótipo. 
• Distúrbios da diferenciação do sexo feminino: 
o Hiperplasia congênita de suprarrenal: 
▪ 50% dos casos de intersexo; 
▪ Suspeita em ausência de gônada palpável (fenótipo masculino); 
▪ Autossômica recessiva. 
o Deficiência de 21-hidroxilase; 
o Deficiência de aromatase; 
o Uso de androgênios pela mãe (fonte externa de testosterona usada pela mãe). 
• Outros distúrbios de diferenciação gonadal: 
o Hermafroditismo verdadeiro (46XX) 
▪ Genitália ambígua; 
▪ Ovotestis (tecido ovariano e testicular). 
o Disgenesia gonadal: 
▪ Disgenesia Gonadal Mista (ovário em fita e testículo); 
▪ Disgenesia Gonadal Pura XY (ovários em fita); 
▪ Disgenesia Gonadal Pura XX (ovários em fita). 
• Distúrbios dos tecidos alvo dependentes de androgênios: 
Anotação – Isabella Menezes 
o Deficiência de 5-alfarredutase (ausência de conversão de testosterona em deidrotestosterona e então 
haverá virilização do fenótipo); 
o Insensibilidade a androgênios (testículos normais, mas órgãos externos femininos); 
o Uso materno de hormônios (progestágenos ou androgênios), o progestágeno sintéticos usados no 
passado não é a progesterona, pode dar reação cruzada pela formação de androgênios e virilização do 
feto feminino. 
• Malformações Mullerianas: 
o Anomalias do desenvolvimento das estruturas derivadas dos ductos de Muller, não é questão de Gen 
SRY, de cromossomo, tudo foi normal; 
o Formou ovário normalmente, mas o ducto de Muller não se forma, é questão genética; 
o 92% com cariótipo normal e 8% com mosaicismo; 
o Determinação genética na maioria dos casos; 
o Minoria por exposição intrauterina a agentes teratogênicos (talidomida, dietilestilbestrol, metotrexate, 
radioterapia e infecções virais). 
o 25% apresentam associação a malformações renais; 
o Podem ocorrer em qualquer estrutura derivada em forma isolada, combinada ou total; 
o A mais famosa: Síndrome de Mayes-Rokitansky-Kuster-Hauser: agenesia uterina e vaginal com 
ovários e genitália externa normais. 
 
• Malformações obstrutivas: 
o Impedem a exteriorização de sangramento menstrual em útero normal: 
▪ Septo vaginal transverso completo (comum); 
▪ Hímen imperfurado (mais raro); 
▪ Corno uterino não comunicante (agenesia de colo ou vagina) (mais raro). 
 
TRATAMENTO DAS MALFORMAÇÕES MULLERIANAS 
• Maioria dos casos o tratamento visa dar condições de vida sexual; 
o Neovaginoplastia cirúrgica (possível em Rokitansky); 
o Dilatação genital progressiva (menores índices de estenose a longo prazo, melhor que cirurgia); 
• Atualmente: transplante uterino de doadora viva ou cadáver. 
 
 
Anotação – Isabella Menezes 
Desenvolvimento Puberal 
 
Maturação Puberal Normal 
• Transformação física da infância à vida adulta = reprodutivamente apto. 
• Caracteres sexuais secundários: 
o Aspectos subconscientes de atração; 
o Diferenciação exterior do gênero. 
• Desencadeamento desconhecido; 
• Estirão de crescimento (crescimento muito mais rápido do que vinha sendo); 
• Fechamento de cartilagens de conjugação (o estrogênio é importante nesse processo de calcificação das 
cartilagens); 
• Meninas = início de formação mamária (telarca) x estirão de crescimento. 
• A puberdade é determinada pela maturação do eixo adrenal-hipotálamo-hipofisário-gonadal; 
• Adrenarca: início de produção de esteroides sexuais (precursores androgênicos); 
• Telarca: ação estrogênica na mama (8 a 13 anos) precedendo em média 2 anos a menarca; 
• Pubarca: dependente de androgênios suprarrenais e testosterona ovariana; 
• Menarca: primeira menstruação das mulheres (10 a 14 anos); 
o Primeiros ciclos – anovulatórios; 
o 6 a 12 meses após – início de ciclos ovulatórios. 
 
Caracteres Sexuais Secundários: 
• Desenvolvimento de mamas; 
• Pelos pubianos; 
• Acúmulo de gordura na cintura e glúteos desenvolvidos; 
• Alargamento de ossos da bacia; 
• Distribuição de pelos triangular; 
• Acne (15 a 16 anos) → associado a desbalanço na produção de androgênios; 
Anotação – Isabella Menezes 
• Definição arquitetura laringe. 
 
Desenvolvimento Mamário:• Estrogênio induz proliferação de ductos e início de formação lobular (broto lobular); 
• Após os ciclos ovulatórios – progesterona em associação ao estrógeno induz maturação primária de lóbulos 
mamários de tipo I (11 botões); 
• Continuidade dos ciclos ovulatórios – lóbulos aumentam em número e padrão tipo II (47 lóbulos); 
• Estímulo hormonal da gestação precoce (14 a 20 anos) – aumento de lóbulos em padrão tipo III (80 lóbulos); 
• Em nuligestas – predomínio de tipo II, só atinge o tipo III se engravidar, e está mais sujeita a ações de 
carcinógenos. 
• Classificação de Tanner: parâmetros de maturação puberal para idade e status hormonal; 
• Meninas: 
o Mamas de M1 a M5; 
o Pelos Pubiano de P1 a P5; 
o Menarca: ao redor de M3; 
o P5 e M5 não são obrigatoriamente atingidos, P4 e M4 também são normais. 
 
 
 
Anotação – Isabella Menezes 
Puberdade Precoce: 
• Surgimento de caracteres sexuais secundários abaixo de 8 anos em meninas; 
• Idade óssea > 3 desvios padrões da média; 
• Evolução muito rápida (mesmo em idade normal); 
• Diagnóstico básico = clínica; 
• Diagnóstico complementar: 
o Puberdade Precoce Central; 
o Puberdade Precoce Secundária. 
• Dosagens Laboratoriais: 
o LH e FSH; 
o Estímulo de GnRH com 100 mcg EV – avaliação de LH (> 6,9 UI/L); 
o Estradiol: pouca utilidade. 
• Etiologia da Puberdade Precoce Central: 
o 70 a 95% idiopáticas centrais; 
o Tumores de SNC; 
o Encefalite; 
o Tb cerebral; 
o Toxoplasmose ou rubéola congênitas; 
o Traumatismo craniano; 
o Outras causas. 
• Etiologia de Puberdade Precoce Periférica: 
o Síndrome de McCune Albright: manchas café-com-leite de pele com bordas irregulares, displasia 
fibrosa poliostótica (lesões ósseas múltiplas = fratura patológica e deformidades) e puberdade precoce; 
o Tumores produtores de hormônios (centrais, adrenais ou gonadais); 
o Hipotireoidismo severo; 
o Iatrogênica. 
 
• Exames complementares para Puberdade Precoce: 
o USG abdome total; 
o Tomografia ou ressonância magnética – SNC. 
o Visam exclusão de tumores. 
• Tratamento: 
o Análogos do GnRH (até atingir idade adequada para desenvolvimento puberal = idade cronológica X 
idade óssea); 
Anotação – Isabella Menezes 
o Com análogos do GnRH a gente controla muito bem a puberdade precoce, usa até a menina atingir 
idade de puberdade porque bloqueia totalmente o estímulo hipotálamo-hipofisário e não tem produção 
hormonal; 
o Síndrome de McCune Albright: inibidores da aromatase (Letrozol) ou bloqueadores de receptores 
estrogênicos (Tamoxifeno) + recuperação e/ou proteção óssea com Bifosfonados de depósito (Aredia, 
Ostac ou similares) da mesma forma que se faz com uma mulher no climatério. 
 
Puberdade Tardia: 
• Ausência de caracteres sexuais e amenorreia até 13 anos de idade; 
• Amenorreia com caracteres sexuais secundários aos 15 anos; 
• Amenorreia primária com caracteres sexuais normais = defeito uterino e/ou canal (primeira hipótese: Síndrome 
de Roktansky); 
• Amenorreia sem caracteres sexuais secundários: 
o Central; 
o Periférica. 
• Hipogonadismo Hipergonadotrófico: 
o LH e FSH elevados; 
o Disgenesias gonadais (Turner e variações); 
o Deficiência de 17-alfa-hidroxilase (hipertensão + progesterona elevada); 
o Síndrome de Savage – ovários resistentes (bem menos comum, o hipotálamo e hipófise são normais, 
mas os ovários não tem receptores pra LH e FSH, é como se não tivesse ovário). 
• Hipogonadismo Hipogonadotrófico: 
o LH abaixo de 6 UI/L + FSH baixo; 
o Síndrome de Kallmann (anosmia (ausência unilateral do bulbo olfatório), hipogonadismo, cegueira a 
cores, fendas labial e/ou palatina, ataxia cerebelar, surdez, agenesia renal unilateral, epilepsia e 
metacarpos encurtados); 
o Hipotalâmica (anorexia, desnutrição, doenças de alto consumo, tumores de SNC); 
o Hipofisária (traumas, tumores – craniofaringeoma, prolactinomas); 
o Deficiência isolada de gonadotrofinas – Síndrome de Prader – Willi (obesidade, baixa estatura, pés e 
mãos pequenos, retardo mental e hipotonia infantil); 
o Idiopática constitucional (padrão familiar). 
• Diagnóstico: 
o LH e FSH, testosterona, estradiol e progesterona; 
o Cariótipo para descartar Turner, etc; 
o Ultrassom de abdome total, para descartar tumores; 
o Tomografia ou ressonância magnética SNC, para descartar problemas relacionados à hipófise. 
• Tratamento: 
o Reposição de estrogênios para desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e então iniciar o 
ciclo combinado misto (E2 + P4); 
o A reposição hormonal depende da paciente, se for Roktansky por exemplo, não precisa de 
progesterona porque não tem útero pra proteger, então entra com estrógeno apenas. 
o Tratamento da causa básica (se possível), a maioria dos casos não tem como tratar causa base, só trata 
o resultado final da puberdade tardia que é desenvolver caracteres sexuais secundários e proporcionar 
melhor qualidade de vida à paciente. Infelizmente não tem muito o que se fazer. 
 
 
 
 
 
Anotação – Isabella Menezes