Giardíase: Parasita Intestinal

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ENTEROPARASITOSES
GIARDÍASE
O gênero Giardia inclui flagelados parasitos do intestino delgado de mamíferos, aves, répteis e anfíbios, sendo nestes hospedeiros, o agente responsável pela infecção denominada giardíase. Ainda hoje, dentre os principais parasitos intestinais que infectam humanos, o protozoário Giardia destaca-se como um dos mais frequentemente observados nos inquéritos coproparasitologicos realizados em diferentes regiões do mundo, especialmente nos países em desenvolvimento onde é uma das principais causas de diarreia infecciosa, sobretudo em crianças, poderá impedir desenvolvimento físico satisfatório. 
 
Transmissão 
Os cistos são formas infectantes para humanos e animais e a transmissão ocorre por via fecal-oral. A maioria das infecções por giardia é adquirida a partir da ingestão de cistos presentes na água, nos alimentos ou no ambiente contaminado com fezes. A água consiste importante veículo para transmissão do parasita, seja pela gestão direta ou indiretamente pelo consumo de alimentos ou bebidas preparados com água contaminada, além de contaminação acidental durante as atividades recreativas. Além de transmissão hídrica, a transmissão direta pessoa para pessoa, por meio das mãos contaminadas, é comum em locais de aglomeração humana (creches, orfanatos, escolas, asilos, presídios, etc.), especialmente, quando desprovidos de condições sanitárias adequadas. 
 
Sintomatologia 
A maioria das infecções é assintomática e ocorre tanto em adultos quanto em crianças. De acordo com observações clínicas, em 50% dos indivíduos a infecção é resolvida de forma espontânea, em 5% a 15% infecção é a sintomática e o indivíduo pode eliminar cistos nas fezes por um período de até seis meses, enquanto um grupo menor pode apresentar sintomas decorrentes da infecção aguda ou crônica. Geralmente, em indivíduos não-imunes, isto é, na primoinfecção, a ingestão de um elevado número de cistos é capaz de provocar diarréia do tipo aquosa, explosiva, de odor fétido, acompanhada de gases com distensão e dores abdominais. Muco e sangue aparecem raramente nas fezes. Essa forma aguda dura poucos dias e seus sintomas iniciais podem ser confundidos com os quadros associados às diarréias virais e bacterianas. 
Nas infecções crônicas, os sintomas podem persistir por muitos anos, manifestando-se com episódios de diarreia contínuos, intermitentes ou esporádicos. Em muitos casos, especialmente em crianças, esta diarreia crônica pode ser acompanhada de esteatorreia, perda de peso e problemas absorção. As principais complicações da giardíase crônica estão associadas à má absorção de gordura e de nutrientes, como vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), vitamina B12, ferro, xilose e lactose. Essas deficiências nutricionais raramente produzem danos sérios nos adultos. Contudo, na infância, podem ter efeitos graves e comprometer o desenvolvimento físico e cognitivo das crianças.
 
Patogenia 
Diferentemente do que ocorre em outras infecções parasitárias, Giardia pode determinar alterações morfológicas e fisiológicas do epitélio intestinal sem que haja invasão tissular e celular. A colonização do intestino pelo parasita pode alterar a arquitetura da mucosa intestinal, especialmente, no que diz respeito a organização das microvilosidades. Análises histopatológicas de biópsias intestinais obtidas de animais inoculados experimentalmente e de indivíduos infectados tem revelado alterações que podem variar desde o achatamento até 
a atrofia das microvilosidades. Mesmo que a mucosa se apresente morfologicamente normal à microscopia ótica, observações feitas em microscopia eletrônica demonstram a presença de lesões na microvilosidades dos enterócitos. A grande maioria dos pesquisadores concorda que as alterações estruturais da mucosa intestinal, possivelmente em combinação com outros mecanismos patológicos, sejam uma das causas dos distúrbios intestinais associados à giardíase. 
 
Diagnóstico Clínico 
Em crianças de oito meses a 10-12 anos, a sintomatologia mais indicativa de giardíase é diarréia com esteatorréia, irritabilidade, insônia, náuseas e vômitos, perda de apetite (acompanhada ou não de emagrecimento) e dor abdominal. Apesar desses sintomas serem bastante característicos, é conveniente a comprovação por exames laboratoriais. 
 
Laboratorial Parasitológico 
Até o presente, o diagnóstico laboratorial das infecções por giardia é feito tradicionalmente pelo exame microscópico de fezes e baseia-se na identificação das formas evolutivas do parasito (trofozoítos e/ou cistos). 
Epidemiologia
Segundo a Organização Mundial de Saúde (2000), estima-se que haja 200 milhões de pessoas com giardíase sintomática no mundo e 500 mil novos casos registrados anualmente em populações residentes na Ásia, na África e na América Latina. Giardia tem sido referido como o parasito entérico mais frequente nos inquéritos coproparasitológicos em diferentes regiões, sendo que esta situação é favorecida, em especial, pela facilidade com que os cistos são acidentalmente ingeridos com a água e alimentos contaminados.
A transmissão hídrica assume importância epidemiológica, sobretudo nos países em desenvolvimento, onde, muitas vezes, a água destinada ao consumo da população não recebe tratamento ou é tratada de forma inadequada.
 
Profilaxia
Conforme visto na epidemiologia, a transmissão de giardíase ocorre pela contaminação ambiental e de alimentos pelos cistos do parasito. Além disso, a transmissão direta de pessoa a pessoa é importante em aglomerados humanos. Dessa forma, são recomendadas medidas de higiene pessoal (lavar as mãos), destino correto das fezes (fossas, rede de esgoto), proteção dos alimentos e tratamento da água. Com relação a este último aspecto, pesquisas recentes sobre Giardia mostram evidências de que os filtros de areia e de terra de diatomáceas são capazes de remover os cistos de G. lamblia. É evidente que deve-se lembrar que a água pode ser contaminada (por exemplo, por esgotos) na sua distribuição à população. Embora existam evidências de que os cistos resistem à cloração da água, eles são destruídos em água fervente.
 AMEBÍASE 
É uma doença infecciosa que atinge o trato gastrointestinal humano causada pelo patógeno E. histolytica (EH). 
Ameba patogênica: a única ameba que pode causar o quadro clínico e sintomático clássico (fortes cólicas, diarreias seguidas ou não de sangue) da amebíase é a Entamoeba histolytica, que apresenta semelhanças morfológicas com a E. díspar. 
 
Ciclo Patogênico
Em situações que não estão bem conhecidas, o equilíbrio parasito-hospedeiro pode ser rompido e os trofozoítos invadem a submucosa intestinal, multiplicando-se ativamente no interior das úlceras e podem, através da circulação porta, atingir outros órgãos, como o fígado e, posteriormente, o pulmão, o rim, o cérebro ou a pele, causando amebíase extraintestinal. O trofozoíto presente nestas úlceras é denominado forma invasiva ou virulenta.
Transmissão 
O mecanismo de transmissão ocorre através de ingestão de cistos maduros, com alimentos (sólidos ou líquidos). Alimentos também podem ser contaminados por cistos veiculados nas patas de baratas e moscas. Os "portadores assintomáticos" que manipulam alimentos são os principais disseminadores dessa protozoose por dois motivos: 
1. porque apenas os assintomáticos apresentam a forma minuta, ou seja, capaz de formas cistos; 
2. por não apresentar sintomas, dificilmente realiza tratamento para debelar o parasito. 
Fisiopatologia 
Amebíase é a infecção do homem causada pela Entamoeba histolytica, com ou sem manifestação clínica. Tudo indica que a E. histolytica tem um efeito letal direto sobre a célula, necessitando, para isso, que haja inicialmente uma forte adesão entre a ameba e a célula que será lesada. Esta adesão parece estar mediada por lectinas contidas na superfície das amebas, sendo auxiliadas por formações filopódicas que ampliam a adesão, logo seguida pela fagocitose. Efeito citopático: significaa capacidade de destruição celular dos trofozoítos por meio da liberação de proteases (hialuronidase, protease e mucopolissacaridases) que favorecem a progressão e destruição dos tecidos. Esta liberação de enzimas depende do processo de adesão. Invasão: uma vez invadida a mucosa, os trofozoítos se multiplicam na submucosa e prosseguem penetrando nos tecidos sob a forma de microulcerações. As lesões amebianas são mais frequentes no ceco e na região retossigmodiana. As amebas podem penetrar nos vasos sanguíneos para causar a amebíase extra-intestinal. 
 
Manifestações clínicas da forma sintomática 
o Amebíase intestinal: 
Diarreica
E uma das formas clínicas mais frequentes no nosso meio. A forma diarreica se manifesta por duas a quatro evacuações, diarreicas ou não, por dia, com fezes moles ou pastosas, às vezes contendo muco. Desconforto abdominal ou cólicas podem ocorrer. Raramente há manifestação febril. O que caracteriza esta forma no nosso meio é a alternância entre a manifestação clínica e períodos silenciosos, com funcionamento normal do intestino. Ao exame físico os achados geralmente são inespecíficos, podendo o abdome se mostrar levemente dolorido principalmente no hipocôndrio direito, e com peristaltismo aumentado.
Forma Disentérica — Colites Amebianas
A disenteria amebiana aparece mais frequentemente de modo agudo, acompanhada de muco ou de sangue, cólicas intensas, tenesmo, náuseas, vômitos, podendo haver calafrio e febre. Usualmente ocorrem oito a dez, ou mais evacuações por dia. Nos casos mais graves observam-se inúmeras evacuações mucossanguinolentas, febre elevada e persistente, prostração, dor abdominal e grave desidratação. Ao exame físico pode-se encontrar além de distensão abdominal e hepatomegalia, sinais de irritação peritoneal, ou seja, abdome agudo, que pode ser devido à perfuração intestinal. Os grupos mais vulneráveis para a evolução de formas graves são crianças de baixa idade, grávidas, indivíduos em terapia com corticoides e desnutridos.
o Amebíase extra-intestinal: Abscesso amebiano do fígado é a forma mais comum da amebíase extraintestinal. Pode ser encontrado em todas as faixas etárias, com predominância em adultos entre 20 e 60 anos, e é mais frequente nos homens.
 
Diagnóstico 
Diagnóstico clínico: na maioria dos casos, principalmente na fase aguda, a amebíase poderá ser facilmente confundida com a disenteria bacilar, salmoneloses, síndrome do cólon irritado e esquistossomose. Devido a essas dificuldades de diagnóstico, este só deverá ser considerado definitivo pelo encontro de parasitos nas fezes. 
Diagnóstico laboratorial: 
o Pesquisa em fezes líquidas
o Pesquisa em fezes formadas
o Imunológicos
Epidemiologia
Apesar da prevalência ser maior nas regiões tropicais e subtropicais, talvez isto não se deva mais às precárias condições de higiene, educação sanitária e alimentação dos povos subdesenvolvidos dessas regiões do que propriamente ao clima, uma vez que nos países de clima frio, com baixas condições higiênicas, a prevalência também é alta.
A epidemiologia da amebíase é muito variável de país para país. Entretanto, alguns aspectos são comuns:
• transmissão oral através de ingestão de cistos nos alimentos e na água;
• a E. histolytica é endêmica em todas as áreas de sua distribuição, não causando epidemias;
• apesar de poder atingir todas as idades, é mais frequente nos adultos;
• algumas profissões são mais atingidas (trabalhadores de esgoto etc.);
• coelhos, gatos, cães, porcos e primatas são os animais sensíveis à E. histolytica. 
• os cistos permanecem viáveis (ao abrigo da luz solar e em condições de umidade) durante cerca de 20 dias.
Profilaxia 
Está intimamente ligada à engenharia e à educação sanitária. Contudo, mesmo nos países desenvolvidos, ainda encontramos grande disseminação da E. histolytica, indicando ser o “portador assintomático” o grande responsável pela manutenção do parasito no ambiente. Portanto, seria de grande valia o exame frequente dos “manipuladores de alimentos” para a detecção e o tratamento de algum possível “portador assintomático” que estivesse atuando como fonte de infecção.
Outro fator profilático importante é o combate às moscas, especialmente a mosca doméstica e a Chrysomya sp., que frequentam lixos, dejetos humanos e também alimentos dentro das casas.
Como profilaxia no ambiente doméstico, é possível evitar a ingestão de cistos viáveis procurando lavar bem e tratar todos os alimentos crus.
ANCILOSTOMOSE 
A ancilostomose, também conhecida por amarelão (devido aos quadros de anemia apresentados pelo paciente), é uma doença causada por vermes nematódeos (espécie: Necator americanus e Ancylostoma duodenale). As formas adultas desses parasitas se instalam no aparelho digestivo dos seres humanos, onde ficam fixadas na porção que compreende o intestino delgado, nutrindo-se de sangue do hospedeiro e causando anemia. Adultos machos e fêmeas cilindriformes, com a extremidade anterior curvada dorsalmente; cápsula bucal profunda, com dois pares de dentes ventrais na margem interna da boca, e um par de lancetas ou dentes triangulares subventrais no fundo da cápsula bucal. 
 
Patogenia e Manifestações Clínicas
Após a penetração das L3 pela pele, o primeiro sintoma é o aparecimento imediato de erupções papulovesiculares pruriginosas eritematosas. A gravidade das erupções pode variar de acordo com a infecção primária ou reinfecção, desde o aparecimento de simples pápulas eritematosas até o surgimento de pápulas vesiculadas, com edema generalizado e inchaço de linfonodos locais. Os sinais e sintomas sequenciais são decorrentes da migração larval inicial, geralmente observados pela tosse, inflamação na garganta e febre, ou pela presença do parasito no pulmão, que pode desencadear febre transiente em 2 a 4 semanas após a infecção. Durante a migração no trato respiratório, sinais e sintomas incluindo coriza, faringite, laringite, sensação de obstrução da garganta e dor ao falar e deglutir foram descritas na ancilostomose. Já na migração no trato gastrointestinal, é relatada dor epigástrica relacionada com a presença das L3 e, em razão da presença e do desenvolvimento do verme adulto, podem ocorrer diminuição do apetite, indigestão, cólicas, náuseas, vômitos, flatulência e diarreia e, em casos mais graves, ulceração intestinal e colecistite.
Após o estabelecimento no hábitat final, a laceração da mucosa e da submucosa pelos aparatos bucais cortantes dos vermes adultos, acompanhados por sucção e secreção de enzimas hidrolíticas e agentes anticoagulantes, resultam em uma intensa perda de sangue intestinal. As principais manifestações clínicas da ancilostomose são consequentes da perda crônica de sangue, acarretando em anemia por deficiência de ferro e hipoalbuminemia. A anemia microcítica e hipocrômica e a eosinofilia coincidem com o estabelecimento dos vermes adultos no intestino e são proeminentes durante a infecção. A hipoalbuminemia estaria associada à diminuição da capacidade de síntese da albumina no fígado, à perda de plasma durante a hematofagia e à desnutrição do hospedeiro.
Diagnóstico 
O diagnóstico clínico da ancilostomose é baseado na anamnese associada aos sintomas cutâneos, pulmonares e intestinais, acompanhados ou não de anemia e eosinofilia. O diagnóstico laboratorial é realizado pelo exame copropa- rasitológico (Capítulo 56), utilizando métodos qualitativos ou quantitativos (para avaliação de carga parasitária do hospedeiro).
O diagnóstico diferencial para determinar a infecção por N. americanus ou Ancylostoma sp. pode ser realizado pela coprocultura (método de Harada e Mori). Algumas características morfológicas permitem também a diferenciação entre larvas de Ancylostomatidae e de Strongyloides stercoralis.
Métodos imunológicos (ELISA, hemaglutinação, reação de fixação de complemento etc.) apresentam eficácia diagnostica limitada uma vez que não diferenciam infecção presente de passada. Métodos moleculares (PCR em fezes i têm sido aplicados em inquéritos epidemiológicose desenvolvidos para futura aplicação em rotina. Uma vantagem do método é a possibilidade de diagnóstico de múltiplas infecções (incluindo todas as helmintoses e protozooses intestinais) de forma específica.
Epidemiologia
A despeito da melhora das condições econômicas e sociais nas áreas endêmicas onde ocorre a ancilostomose, nos dias atuais, esta parasitose ainda remete à uma desigualdade social exacerbada, diretamente relacionada com a prevalência de diversas doenças tropicais negligenciadas. A marginalização social observada em indivíduos em pobreza extrema e também na população indígena ainda apresenta profundo impacto no controle das doenças tropicais negligenciadas e demonstra a necessidade de implementação e mudança de políticas de saúde pública, especialmente nos países da América latina.
Profilaxia
Como para as demais helmintoses, o uso de medidas preventivas para controlar a ancilostomose deve ser baseada na implementação e na melhora das condições socioeconômicas da população afetada. Acesso à infraestrutura sanitária e ao atendimento básico em saúde, além de condições mínimas de alimentação, educação e habitação seriam pré-requisitos para estabelecer o controle da doença.
Além das condições socioeconômicas, a educação em saúde visando a prevenção da infecção por L3 pode ter papel primordial no controle da infecção. Assim, para a prevenção é recomendado ações educativas para hábitos de higiene, defecar em locais apropriados (privadas, acesso à fossas ou rede de esgoto), lavar mãos antes das refeições e do manuseio de alimentos, lavar alimentos crus, beber água filtrada ou fervida, uso de calçados ou equipamentos de proteção individual (que impeça o contato com solo contaminado) e alimentação rica em ferro e proteínas.
ASCARIDÍASE 
A ascaridíase ou ascaríase é uma parasitose geralmente benigna causada pelo verme nemátode Ascaris lumbricoides, também conhecido popularmente como “lombriga”. São vermes nemátodes, ou seja fusiformes sem segmentação, e com tubo digestivo completo. 
A reprodução é sexuada, sendo a fêmea (com até 40cm de comprimento) bastante maior que o macho, e com o diâmetro de um lápis. 
Transmissão
Ocorre pela ingestão de água ou alimentos contami- cudos com ovos contendo a larva L3. A literatura registra grande número de artigos que avaliam a contaminação das iguas de córregos que são utilizadas para irrigação de hor- ias levando a contaminação de verduras com ovos viáveis. Poeira, aves e insetos (moscas e baratas) são capazes de veicular mecanicamente ovos de A. lumbricoides. Pesquisas 
mostraram que, além destes mecanismos, a transmissão pode ocorrer pela contaminação do depósito subungueal com ovos viáveis, principalmente em crianças, verificando- se níveis de contaminação que variam de 20 a 52%.
Ovos de A. lumbricoides têm grande capacidade de aderência a superfícies, o que representa um fator impor- unte na transmissão da parasitose. Uma vez presente no ambiente ou em alimentos não são removidos com facilidade por lavagens. Por isto, o uso de substâncias que tenham capacidade de inviabilizar o desenvolvimento dos ovos em ambientes e alimentos é de grande importância para o controle da transmissão.
 
Fisiopatologia 
Deve ser estudada acompanhando-se o ciclo deste helminto, ou seja, as alterações produzidas pelas larvas e adultos. Em ambas as situações, a intensidade das alterações provocadas está diretamente relacionada com o número de formas presentes no hospedeiro. 
Larvas: Em infecções de baixa intensidade, normalmente não se observa nenhuma alteração. Por outro lado, infecções maciças podem determinar a ocorrência de lesões hepáticas e pulmonares. No fígado, quando são encontradas numerosas formas larvares migrando pelo parênquima, podem ser vistos pequenos focos hemorrágicos e de necrose que futuramente tomam-se fibrosados. Nos pulmões ocorrem vários pontos hemorrágicos na passagem das larvas para os alvéolos. Há edemaciação dos alvéolos com infiltrado inflamatório por polimorfonucleares neutrófilos e eosinófilos. Dependendo do número de formas presentes, a migração das larvas pelos alvéolos pulmonares pode determinar um quadro pneumônico com febre, tosse, dispneia, manifestações alérgicas, bronquite e eosinofilia.
Na tosse produtiva (com muco), o catarro pode ser sanguinolento e apresentar larvas do helminto. Estas manifestações geralmente ocorrem em crianças e estão associadas ao estado nutricional e imunitário.
Vermes adultos: 
• Ação espoliadora: os vermes consomem grande quantidade de proteínas, carboidratos, lipídeos e vitaminas A e C, levando o paciente, principalmente crianças, à subnutrição e depauperamento físico e mental.
• Ação tóxica: a reação entre antígenos parasitários e os anticorpos alergizantes do hospedeiro causam edema, urticária e convulsões.
• Ação mecânica: os vermes causam irritação na parede intestinal e podem enovelar-se na luz, levando à obstrução. Estudos realizados em sete países com diferentes níveis de prevalências de ascaridiose concluíram que a obstrução intestinal é a complicação aguda mais comum contabilizando três quartos de todas as complicações. As crianças são mais propensas, principalmente pelo menor tamanho do intestino delgado e pela intensa carga parasitária.
• Localização ectópica: nos casos de pacientes com altas cargas parasitárias ou ainda em que o verme sofra alguma ação irritativa, a exemplo de febre, uso impróprio de medicamento e ingestão de alimentos muito condimentados, o helminto desloca-se de seu hábitat normal atingindo locais não habituais. 
É muito comum entre crianças o aparecimento de uma alteração cutânea, que consiste em manchas circulares disseminadas em rosto, tronco e braços. Tais manchas são popularmente denominadas de “pano”, e são comumente relacionadas com o parasitismo pelo A. lumbricoides.
 
Diagnóstico clínico
Usualmente a ascaridíase humana é pouco sintomática, por isto mesmo difícil de ser diagnosticada em exame clínico, sendo a gravidade da doença determinada pelo número de vermes que infectam cada pessoa. Como o parasito não se multiplica dentro do hospedeiro, a exposição contínua a ovos infectados é a única fonte responsável pelo acúmulo de vermes adultos no intestino do hospedeiro. 
 
Diagnostico laboratorial
O diagnóstico da ascaridiose é feito pela identificação de ovos nas fezes. Em fases precoces da infecção, ou seja, quando as larvas estão passando pelo pulmão, o exame de fezes é negativo. Portanto os primeiros ovos só aparecem nas fezes cerca de 40 dias após a contaminação do paciente. Como as fêmeas eliminam diariamente milhares de ovos por dia, não há necessidade, nos exames de rotina, de metodologia específica ou métodos de enriquecimento, bastando a metodologia de sedimentação espontânea. O método de Cato modificado por Katz é recomendado pela Organização Mundial de Saúde para inquéritos epidemiológicos. Esta técnica permite a quantificação dos ovos e consequentemente estima o grau de parasitismo dos portadores, compara dados entre várias áreas trabalhadas e demonstra maior rigor no controle de cura.
Epidemiologia
Condições climáticas têm um importante papel nas taxas de infecção. Em geral, a prevalência é baixa em regiões áridas. Contudo é relativamente alta em locais de clima úmido e quente, condição ideal para a sobrevivência e o embrionamento dos ovos. Além disso, áreas desprovidas de saneamento com alta densidade populacional contribuem significativamente para o aumento da ascaridiose.
A infecção humana por esta espécie de helminto está relacionada com a interação de diversas características que asseguram o processo de transmissão, como o parasito, o hospedeiro, o meio ambiente e a falta de noções ou condições de higiene. Assim, alguns fatores interferem na prevalência desta parasitose. São eles:
• grande quantidade de ovos produzidos e eliminados pela fêmea;
• viabilidade do ovo infectante por até 1 ano, principalmente no peridomicílio;
• concentração de indivíduos vivendo em condições precárias de saneamento básico;
• grandequantidade de ovos no peridomicílio, em decorrência do hábito que as crianças têm de aí defecarem;
• temperatura e umidade com médias anuais elevadas;
• dispersão fácil dos ovos pelas chuvas, ventos, insetos e aves;
• conceitos equivocados sobre a transmissão da doença e sobre hábitos de higiene na população.
O contato entre crianças portadoras e crianças suscetíveis no peridomicílio ou na escola, aliado ao fato de que suas brincadeiras são sempre relacionadas com o solo e o hábito de levarem a mão suja à boca, são os fatores que fazem com que a faixa etária de 1 a 12 anos seja a mais prevalente.
Controle
Em geral quatro medidas são bem conhecidas para o controle das infecções por helmintos:
1. repetidos tratamentos em massa com drogas ovicidas nos habitantes de áreas endêmicas;
2. tratamento das fezes humanas que, eventualmente, possam ser utilizadas como fertilizantes;
3. saneamento básico;
4. educação para a saúde.
ENTEROBIOSE 
Enterobíase/Enterobiose ou oxiurose ou é o nome da infecção por oxiúros (Enterobius vermicularis), que são vermes nematôdeos com menos de 15 mm de comprimento e que parasitam o intestino dos mamíferos, principalmente primatas, incluindo o homem. É a única parasitose que ainda é hoje comum nos países desenvolvidos, atingindo particularmente as crianças. A enterobiose é, portanto, uma doença parasitária ocasionada por um helminto designado como Enterobius vermicularis, o qual apresenta como principal meio de transmissão a ingestão de ovos infectantes. 
 
Transmissão 
Pode ocorrer por diferentes mecanismos:
• Heteroinfecção: quando ovos presentes em alimentos, poeira ou outros fômites alcançam novo hospedeiro (também conhecida com o primoinfecção).
• Indireta: quando ovos presentes em alimentos, poeira ou outros fômites alcançam o mesmo hospedeiro que os eliminou.
• Autoinfecção externa ou direta: o próprio indivíduo parasitado, após coçar a região perianal, leva os ovos infectantes até a boca. É m ais frequente em crianças do que em adultos, sendo o principal mecanismo responsável pelos casos mais duradouros da infecção.
• Autoinfecção interna: as larvas eclodem ainda dentro do reto e depois migram até o ceco, transformando- se em vermes adultos. E considerado um processo excepcional.
• Retroinfecção: as larvas eclodidas na região perianal do hospedeiro readentram o sistema digestivo pelo ânus, ascendem pelo intestino grosso até chegar ao ceco, onde se transformam em vermes adultos.
Fisiopatologia e Sintomatologia
A patogenicidade do E. vermicularis é usualmente baixa, o que é ilustrado pela ausência de sintomatologia ou por manifestações clínicas leves na maior parte das pessoas 
infectadas. Admite-se que, quando um a quantidade maior de vermes está presente, as consequências negativas para o hospedeiro, bem com o quadro clínico, tendem a ser mais significativos, em bora a intensidade da infecção pelo parasito tenha sido analisada em poucos estudos.
Não há usualmente alterações macroscópicas e histológicas no ceco e adjacências associadas a E. vermicularis, sendo poucas as evidências que indicam a invasão de 
tecidos do hospedeiro pelo oxiurídeo como algo habitual. De fato, além de irritação local, lesões intestinais causadas pelo verme, quando presentes, são mínimas, podendo haver 
erosões e discreta inflamação. Ulcerações de mucosa ou abscessos de submucosa são resultantes, na maioria das vezes, de infecções bacterianas secundárias. Assim, efeitos diretos do parasito sobre a mucosa intestinal, geralmente, não resultam em sintomatologia importante. Contudo, há casos nos quais o número de oxiurídeos é muito elevado e uma inflamação catarral na região ileocecal pode ocorrer, havendo, nessas situações, manifestações gastrointestinais comuns àquelas observadas em outras infecções helmínticas, em especial náusea, vômito, dores abdominais pouco características, alterações na frequência evacuatória e nas características das fezes. 
O deslocamento das fêmeas grávidas do parasito pela mucosa anal e pela pele da região perianal do hospedeiro é frequentemente relacionado com a gênese do prurido local, a manifestação clínica mais prevalente na enterobiose, cuja exacerbação observada no período noturno tem sido relacionada com o calor do leito e a consequente maior ativação do nematódeo. A mucosa pode revelar-se edemaciada, congesta, com pontos hemorrágicos e recoberta de muco, às vezes sanguinolento, sendo ovos, fêmeas grávidas inteiras e fragmentos de parasitos observados localmente. A intensidade do prurido é de tal modo intensa que leva o indivíduo infectado a coçar, persistentemente, o próprio ânus e a região perianal. Esse comportamento, além de agravar a irritação anal, pode resultar em ferimentos, inclusive escoriações e sangramento. 
As alterações neurocomportamentais verificadas na enterobiose têm sido também relacionadas, em boa parte, com o prurido anal que interfere sobremaneira na qualidade do sono. O quadro de insônia também acarreta dificuldades na rotina diurna do indivíduo parasitado, e crianças albergando elevado número de parasitos, em especial, sofrem bastante com o problema. Em função de incômodo noturno, apresentam sono superficial e movem- se excessivamente na cama, havendo relatos de bruxismo, sonilóquios, sonambulismo e pesadelos. Durante o dia estão estafadas, descoradas, com olheiras, apáticas ou inquietas, muitas vezes apresentam rendimento escolar comprometido e ficam angustiadas com a proximidade de mais uma noite de previsível tormento. 
O parasito encontra maior facilidade para migrar da região anal para a vaginal, onde provoca prurido vulvar, corrimento e diferentes graus e excitação sexual, associada ou não à masturbação. Além ia vaginite, há possibilidade de metrite, salpingite e ooforite, podendo ser encontrados granulomas nos órgãos acometidos.
Diagnóstico Clínico
Apesar de quadros assintomáticos serem comuns em indivíduos infectados pelo parasito, particularmente adultos, o diagnóstico da enterobiose é bastante facilitado
quando há sintomatologia típica. Esta, como explicado anteriormente, é caracterizada pelo prurido anal, sobretudo noturno, o qual pode ser referido como intolerável e se associar-se à insônia e alterações neurocomportamentais secundárias, especialmente irritabilidade. Havendo esses sintomas clínicos, o médico deve sempre suspeitar de infecção por E. vermicularis e aprofundar a sua anamnese, buscando, além de dados clínicos adicionais, informações epidemiológicas, como, p. ex., aquelas referentes à sintomatologia compatível com enterobiose também em outros membros da família e pessoas do convívio do paciente.
Complementar
O diagnóstico de certeza da enterobiose dá-se pela observação de ovos ou espécimes adultos do nematódeo. A importância dos métodos habituais de análise parasitológica fecal é mesmo limitada na enterobiose, uma vez que fêmeas do oxiurídeo, conforme discutido, não ovipõem na luz intestinal e somente 5 a 15% dos casos positivos são identificados por exames de fezes. Nesses procedimentos, incluindo métodos de concentração fecal, os poucos ovos visualizados são provenientes de fêmeas grávidas ou fragmentos delas presentes nas fezes, o que é mais comum nas infecções com elevado número de parasitos.
Ao se considerar a sensibilidade, custos e exequibilidade, o método da fita adesiva ou de Graham ainda é, sem nenhuma dúvida, o mais adequado para se identificar ovos e fêmeas de E. vermicularis. A sua execução deve ser feita da seguinte maneira:
• corta-se um pedaço entre 8 e 10 cm de fita adesiva transparente;
• com a parte adesiva voltada para fora, a fita é colocada sobre um tubo de ensaio ou dedo indicador (neste último caso com atenção ao correto uso de luvas de procedimento);
• apõe-se várias vezes a fita na região perianal;
• cola-se o fragmento da fita (como se fosse uma lamínula) sobre uma lâmina de vidro;
• ao microscópio, examina-se com aumento total de 10 e 40 vezes.
Essa técnica deve ser executada preferencialmente ao amanhecer, antes de a pessoa banhar-se, sendo repetida em dias sucessivosno caso de suspeita clínica e resultados parasitológicos negativos. 
Epidemiologia
A idade do hospedeiro é um fator que influencia o parasitismo por E. vermicularis, sendo as crianças em idade escolar as mais parasitadas. Estima-se que a prevalência na população infantil como um todo é pelo menos o dobro da observada em adultos. Ademais, a intensidade de infecção média em crianças de até 10 anos de idade mostrou-se cerca de quatro vezes maior que a observada em indivíduos de 11 a 16 anos de idade. 
O tipo de clima tem também sido relacionado com mudanças no padrão de ocorrência do parasito, sendo reiterado que a prevalência da enterobiose em climas temperados é maior do que nos trópicos, uma diferença incialmente atribuída à menor frequência de banhos e às características do vestuário utilizado em climas mais frios.
Profilaxia
Além de impedir reinfecções, buscar a prevenção da transmissão para outros indivíduos da família ou coletividade. Dadas as peculiaridades desse helminto, os métodos profiláticos recomendados, mais ou menos específicos, são os seguintes:
• Manejo adequado de vestes, roupas íntimas e de cama usadas pelo indivíduo infectado, as quais não devem ser “sacudidas” pela manhã, mas enroladas e lavadas diariamente em água fervente.
• Corte rente das unhas e lavagem frequente das mãos, sobretudo após o uso do banheiro e antes das refeições. 
• Banho diário, preferencialmente em chuveiro, ao levantar-se.
• Desestímulo ao ato de coçar a região perianal. 
• Combate ao mau hábito de levar a mão à boca, incluindo onicofagia. 
• Limpeza doméstica com aspirador de pó, quando possível.
• Tratamento de todas as pessoas parasitadas da família ou outra coletividade.
TENÍASE
A classe Cestoda compreende um grupo de parasitos, hemafroditas, de tamanhos variados, encontrados em animais e vertebrados. Apresentam o corpo achatado dorsoventralmente. são providos de órgãos de adesão na extremidade estreita, a anterior, sem cavidade geral e sem sistema digestório.
Os cestoides mais frequentemente encontrados parasitando os humanos, pertencem à família Taenidae, na qual são destacadas Taenia solium e T. saginata. Essas espécies, popularmente conhecidas como solitárias, são responsáveis pelo complexo teniose-cisticercose, que pode ser definido como um conjunto de alterações patológicas causadas pelas formas adultas e larvares nos hospedeiros.
Transmissão
O hospedeiro definitivo (ser humano) infecta-se ao ingerir came suína ou bovina crua ou malcozida, infectada, respectivamente, pelo cisticerco de cada espécie de Taenia.
Os mecanismos possíveis de infecção humana são:
• Autoinfecção externa: ocorre em portadores de Taenia solium quando eliminam proglotes e ovos de sua própria tênia levando-os à boca pelas mãos contaminadas ou pela coprofagia (observado principalmente em condições precárias de higiene e em pacientes com transtornos psiquiátricos). 
• Autoinfecção interna: poderá ocorrer durante vômitos ou movimentos retroperistálticos do intestino, possibilitando presença de proglotes grávidas ou ovos de T. solium no estômago. Após a ação do suco gástrico e posterior ativação, as oncosferas voltariam ao intestino delgado, desenvolvendo o ciclo autoinfectante. Essa forma de infecção é pouco aceita pelos profissionais de saúde.
• Heteroinfecção: ocorre quando os humanos ingerem alimentos ou água contaminados com os ovos da T. solium disseminados no ambiente pelas dejeções de outro indivíduo.
Patogenia e Sintomatologia
Apesar de a tênia ser popularmente conhecida com: solitária, indicando que um hospedeiro alberga apenas um parasito, na prática o que se observa são pessoas infectadas com mais de uma tênia, e geralmente da mesma espécie.
Por causa do longo período em que a T. solium ou a saginata parasitam o homem, podem causar fenômenos tóxicos alérgicos por substâncias excretadas, provocar hemorragias pela fixação na mucosa, destruir o epitélio e produzir inflamação com infiltrado celular com hipo ou hipersecreção de muco.
O acelerado crescimento do parasito requer um considerável suplemento nutricional, que leva a uma competição com o hospedeiro, provocando consequências maléficas para o mesmo. Tontura, astenia, apetite excessivo, náuseas, vômitos, alargamento do abdome, dores de vários graus de intensidade em diferentes regiões do abdome e perda de peso são alguns dos sintomas observados em decorrência da infecção. 
Diagnóstico
O diagnóstico clínico é difícil, uma vez que a maioria dos portadores é assintomática, e, mesmo quando os sintomas existem, são semelhantes a outras parasitoses intestinais.
O diagnóstico laboratorial é feito pela pesquisa de proglotes e, mais raramente, de ovos de tênia nas fezes pelos métodos rotineiros ou pelo método da fita adesiva (método de Graham). Para as duas tênias, o diagnóstico é genérico, pois microscopicamente os ovos são iguais. Para o diagnóstico específico, há necessidade de se fazer a tamisação (lavagem em peneira fina) de todo o bolo fecal, recolher as proglotes existentes e identificá-las pela morfologia da ramificação uterina. A detecção de antígenos de ovos de Taenia sp. nas fezes, melhorou sobremaneira o diagnóstico de teniose. Os antígenos podem ser detectados na ausência de ovos na matéria fecal, independem do seu número e, após o tratamento eficaz, desaparecem em poucos dias. Os coproantígenos são testes com base em ELISA de captura com antissoro policlonais formados tanto contra a larva como contra os produtos excretados- secretados. E considerado um método simples e sensível. Estudos recentes demonstraram que a reação em cadeia da polimerase (PCR) é sensível e possibilita o diagnóstico específico das tênias, o que toma sua aplicação promissora.
Epidemiologia
As tênias são encontradas em todas as partes do mundo em que a população tem o hábito de comer carne de porco ou de boi, crua ou malcozida. De acordo com os hábitos alimentares de determinadas populações, a teniose pode ser mais comum ou rara. 
As estatísticas dos matadouros, quando se conhece a procedência dos animais, fornecem importantes indicações sanitárias, que permitem identificar áreas de maior ou menor endemicidade da doença. Sabe-se que tanto T. solium como T. saginata têm ampla distribuição em nosso país pelas precárias condições de higiene de grande parte da população, pelos métodos de criação extensiva dos animais e pelo hábito de ingestão de carne pouco cozida ou assada. A resistência dos ovos às condições adversas do ambiente é fundamental para a disseminação do complexo, pois essas formas infectantes podem permanecer viáveis por meses em regiões de clima quente e úmido em áreas endêmicas.
A contaminação humana por ovos de T. solium se dá principalmente por heteroinfecção, na qual o indivíduo ingere ovos por mãos, água e alimentos contaminados.
Profilaxia
Contudo, as medidas definitivas que permitem a profilaxia desses parasitos são:
• impedir o acesso do suíno e do bovino às fezes humana;
• melhoramento do sistema dos serviços de água. esgoto ou fossa;
• tratamento dos casos humanos nas populações-alvo;
• instituir um serviço regular de educação em saúde, envolvendo professoras primárias e líderes comunitários;
• orientar a população a não comer carne crua ou malcozida;
• estimular a melhoria do sistema de criação de animais;
• inspeção rigorosa da carne e fiscalização dos matadouros.
	Clara Andrade
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