PADRÕES DE DESENVOLVIMENTO FUNCIONAIS DA CRIANÇA EM IDADE ESCOLAR

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PADRÕES DE DESENVOLVIMENTO FUNCIONAIS DA CRIANÇA EM IDADE ESCOLAR
Escrita. À medida que as crianças prosseguem em seus estudos, aumentam as exigências de uma maior quantidade de produção escrita bem organizada. As dificuldades de escrita têm sido classificadas como distúrbios da expressão escrita ou disgrafia. Em muitos casos, a escrita é trabalhosa devido a uma disfunção grafomotora subjacente. Em tais casos, a fluência grafomotora da criança não é equivalente à sua produção em ideias e linguagem. Os pensamentos também podem ser esquecidos ou pouco desenvolvidos durante a escrita, porque o esforço mecânico é muito pesado. 
Assim como os estudantes com deficiência simultânea de memória apresentam dificuldade com a ortografia em parágrafos, também tem tendência para sérios problemas com a escrita de modo geral. Sua produção escrita costuma ser incoerente quanto à legibilidade, ideias e uso de regras (de pontuação, de uso de maiúsculas, de gramática). As crianças com problemas de ordenação sequencial podem ter dificuldade em organizar suas ideias efetivamente quando escrevem. Aquelas com disfunções da linguagem expressiva podem não conseguir usar a linguagem efetivamente no papel. Os estudantes com disfunções da memória ativa com funcionamento têm dificuldade para reunir as palavras em um parágrafo de maneira coerente porque esquecem o que desejam expressar. Os estudantes com déficit da atenção podem achar difícil mobilizar e sustentar um esforço mental, o ritmo e as demandas da automonitorização da escrita. As dificuldades para escrever são os problemas acadêmicos mais frequentemente encontrados entre as crianças com controle deficiente da atenção. 
Matemática. Atraso na capacidade matemática, distúrbio em matemática ou discalculia do desenvolvimento, pode ser especialmente refratário à correção. Em um estudo baseado em escolas, verificou-se que nenhum estudante que estivesse atrasado mais de 6 meses em matemática na sexta série chegava a acompanhar a turma, e um estudo mais recente mostrou a persistência de distúrbio aritmético grave em metade das crianças pré-adolescentes afetadas. Fatores associados à persistência de dificuldades incluíram a gravidade do distúrbio e a existência de problemas aritméticos em irmãos dos probandos. A deficiência matemática significativa pode ser praticamente intransponível, pois a matéria é altamente acumulativa em sua estrutura. Várias formas de deficiência matemática afetam os estudantes. 
Algumas crianças apresentam fracasso na matemática devido a deficiências cognitivas discretas de ordem superior. Elas não conseguem assimilar os conceitos aritméticos. Pode ser difícil também para elas aplicarem conceitos efetivamente, serem sistemáticas na resolução de problemas com palavras ou confrontarem situações práticas. Os bons matemáticos são capazes de dispor de habilidades conceituais, verbais e não-verbais, para compreender conceitos tais como frações, porcentagens, equações e proporção. 
Alguns jovens mostram deficiências da memória circunscrita que comprometem a capacidade matemática. Alguns têm problemas em automatizar fatos matemáticos (como as tabuadas de multiplicação). Outros têm dificuldade em relembrar sequências apropriadas de procedimentos ou de algoritmos (como os passos envolvidos na resolução de um problema como divisão longa). Ainda outros tem a memória ativa em funcionamento deficiente; deste modo, concentram-se numa parte de um problema de matemática, mas provavelmente se esquecerão de outros componentes do mesmo problema. 
Alguns estudantes com disfunções da linguagem têm dificuldade em matemática porque encontram obstáculos para compreender as explicações verbais de seus professores sobre conceitos quantitativos e operações. Tais estudantes provavelmente experimentarão frustração ao tentar resolver problemas com palavras e com o processamento da vasta rede de vocabulário técnico desta área. Muitos estudantes com déficit de :atenção vacilam nas aulas de matemática porque têm dificuldade em concentrar-se em detalhes finos (como os sinais das operações). Podem assumir uma abordagem impulsiva para a resolução de problemas matemáticos com pouca ou nenhuma automonitorização, e cometem erros frequentes por falta de cuidado. A matemática envolve um certo grau de visualização. As crianças que têm dificuldade em formar e relembrar imagens visuais para aumentar a aprendizagem e podem estar em desvantagem para desenvolver habilidades matemáticas. Pode ser difícil para elas, por exemplo, desenhar figuras geométricas ou pensar em frações. As dificuldades visuais espaciais podem resultar em problemas para escrever números corretamente e dificuldade para colocar a localização de valores e alinhamento de equações matemáticas. 
Não é incomum que os indivíduos com deficiência em matemática desenvolvam fobias relacionadas a ela. A ansiedade pode ser especialmente desencorajadora e agravar um déficit subjacente. 
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TOAH) é o distúrbio neurocomportamental mais comum da infância, e uma das patologias crônicas mais prevalentes nas crianças em idade escolar, sendo o distúrbio mental mais extensamente estudado na infância. De acordo com a quarta edição do Diagnostic and Statistical Manual (OSM-IV) da Associação Psiquiatrica Americana, o TDAH caracteriza-se por: (1) falta de atenção, inclusive aumento da distração e dificuldade para manter a atenção; (2) controle de impulso insatisfatório e diminuição da capacidade auto-inibitória; e (3) hiperatividade e inquietação motoras. As definições podem variar na Europa. As crianças afetadas comumente apresentam poucas realizações acadêmicas, problemas nos relacionamentos interpessoais com familiares e pares e baixa auto-estima. O TDAH frequentemente ocorre junto com outros distúrbios emocionais, comportamentais, de linguagem e de aprendizagem.
ETIOLOGIA. As evidências sugerem que não haja fator único que determine a expressão de TDAH. A emergência de TDAH é vista melhor como uma via final comum de vários dos processos complexos de desenvolvimento do cérebro. Múltiplos fatores têm sido implicados na etiologia do TDAH. As mães de crianças com TDAH têm mais probabilidade de a presentar complicações de parto, como toxemia, trabalho de parto demorado e parto complicado. O uso de drogas pela mãe também tem sido identificado como fator de risco para o desenvolvimento de TDAH. Tabagismo e uso de álcool pela mãe durante a gravidez são comumente ligados a dificuldades de atenção associadas ao desenvolvimento de TDAH. Parece haver forte componente genético no TDAH, estimando-se que a herdabilidade possa chegar a 0,80. Estudos genéticos implicaram primariamente dois genes candidatos, o gene do transportador de dopamina (DAT1) e uma forma particular do gene do receptor 4 de dopamina (DRD4), no desenvolvimento de TDAH.
Estruturas anormais do cérebro estão ligadas a um aumento do risco de TDAH porque se relata que 1/5 das crianças com lesão cerebral traumática grave tenham início subsequente de sintonias substanciais de impulsividade e falta de atenção. Têm sido identificadas anormalidades estruturais (funcionais) em crianças com TDAH sem lesão cerebral identificável preexistente. Estas incluem distúrbio da regulação dos circuitos subcorticais frontais; volumes corticais pequenos nesta região; redução generalizada do pequeno volume em todo o cérebro; e anormalidades do cerebelo. Estressores psicossociais familiares também podem contribuir para os sintomas de TDAH ou exacerbá-los. 
EPIDEMIOLOGIA. Estudos da prevalência de TDAH no mundo todo têm relatado, em geral, que 5-10% das crianças em idade escolar são afetadas, embora as taxas variem consideravelmente por país, talvez, em parte, pelas diferenças de amostragens e técnicas de testes.
PATOGÊNESE. Nas crianças com TDAH, estudos por RM indicam uma perda da assimetria normal do cérebro, além de volumes cerebrais menores de estruturas específicas, como o córtex pré-frontal e os núcleos da base.As crianças com TDHA têm uma redução de aproximadamente 5-10% nestas estruturas cerebrais. Os achados da RV funcional sugerem baixo fluxo sanguíneo no estriado. O córtex pré-frontal e os núcleos da base são ricos em receptores de dopamina. Este conhecimento mais dados sobre os mecanismos de ação dopaminérgicos do tratamento medicamentoso para TDAH têm levado à hipótese da dopamina, que postula que desequilíbrios no sistema da dopamina possam estar relacionados ao início do TDAH.
DIAGNÓSTICO (AVALIAÇÃO). O pediatra de atendimento primário tem um papel crítico na identificação e avaliação da criança com um distúrbio de aprendizagem. Deve ser incorporado um sistema de triagem e vigilância às consultas de rotina para promover a identificação precoce de dificuldades de aprendizagem. Isto poderia incluir questionários de triagem padrão ou interrogatório direto dos pais com referência a possíveis preocupações sobre o desempenho escolar da criança. Se emergirem problemas, o pediatra deverá descartar causas médicas e poderá participar do processo de avaliação. Poderá aconselhar e auxiliar os pais a obter avaliações necessárias através da escola ou por encaminhamento a profissionais independentes. 
Uma criança com mau desempenho durante os anos escolares requer uma cuidadosa avaliação multidisciplinar, que deve ter um pediatra, um psicólogo ou psiquiatra e um psicopedagogo (algumas vezes chamado de diagnosticador educacional). Este último deve ser um profissional clínico (geralmente um pedagogo especializado ou um psicólogo educacional) que possa realizar uma análise detalhada de aptidões e subaptidões acadêmicas. Outros profissionais podem ser envolvidos, conforme o necessário em casos individuais, como um fonoaudiólogo, um terapeuta ocupacional, um neurologista ou um assistente social.
A avaliação de uma criança com suspeita de disfunção do desenvolvimento neurológico deve incluir um exame completo, físico, neurológico e sensorial, para descartar patologias subjacentes ou associadas que poderiam exacerbar as dificuldades de aprendizagem. O médico também pode realizar uma extensa avaliação neurológica e do desenvolvimento. Os instrumentos para avaliação do desenvolvimento neurológico em pediatria, que facilitam o exame direto de várias funções como a atenção, a memória e a linguagem, incluem Pediatric Early Elementary Examinatinn (PEEX II) e o Pediatric Examination of Educational Readiness at Middle Childhood (PEERAMID II). Exames deste tipo incluem também observações comportamentais diretas e a avaliação de indicadores neurológicos menores (algumas vezes chamados sinais leves). Estes últimos incluem vários movimentos e outros fenômenos frequentemente associados às disfunções do desenvolvimento neurológico. 
A avaliação em geral inclui um teste de inteligência que proporcione um quociente de inteligência (QI) global. Este teste pode ser útil por relacionar pontuações específicas em subtestes com outros dados de diagnóstico. Estas comparações podem revelar padrões sugestivos de disfunções específicas do desenvolvimento neurológico.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS. As manifestações clínicas do TDAH podem mudar com a idade. Os sintomas podem variar da inquietação motora e comportamento agressivo e disruptivo, comuns nos pré-escolares, a sintomas de desorganização, distração e falta de atenção, que são mais típicos dos adolescentes mais velhos e dos adultos. O TDAH costuma ser difícil de diagnosticar nos pré-escolares porque a distratibilidade e a falta de atenção costumam ser consideradas normas do desenvolvimento durante este período.
TRATAMENTO. O tratamento de crianças com disfunções do desenvolvimento neurológico, em geral também precisa ser multidisciplinar.
Estratégias de Desvio (Acomodações). Inúmeras técnicas possibilitam às crianças contornar as disfunções do desenvolvimento neurológico. Tais estratégias de desvio são usadas ordinariamente nas classes regulares; formas individuais de intervenção com outros ambientes visam o fortalecimento das funções deficitárias. Exemplos de estratégias de desvio incluem usar uma calculadora na resolução de problemas matemáticos; escrever redações com um processador de palavras; apresentar relatórios orais, e não escritos; resolver menos problemas matemáticos; acomodar a criança com déficit de atenção mais perto do professor para minimizar a distração; oferecer modelos demonstrados visivelmente de problemas matemáticos resolvidos corretamente e dar permissão ao aluno para fazer testes de aptidão escolar sem tempo fixado para terminar. Estas estratégias de desvio não curam as disfunções do desenvolvimento neurológico, mas minimizam seus efeitos acadêmicos e não-acadêmicos e podem proporcionar o arcabouço para aprendizagem e realizações mais bem-sucedidas. 
Intervenções (Reforçando as Capacidades). As intervenções podem ser usadas em casa e na escola para fortalecer as ligações fracas ao processo de aprendizagem. Especialistas em leitura, professores particulares de matemática e outros profissionais destas áreas podem utilizar dados de diagnóstico para selecionar técnicas que façam uso dos pontos fortes do aluno, num esforço de melhorar sua capacidade de decodificação, de escrita ou de computação matemática. Para corrigir é preciso não se concentrar exclusivamente em áreas acadêmicas específicas. Muitos estudantes precisam de assistência para adquirir habilidade para estudar, estratégias cognitivas e hábitos produtivos de organização.
Fortalecimento dos Pontos Fortes. As crianças afetadas precisam ter suas afinidades e seus potenciais e talentos claramente identificados e explorados amplamente. É importante fortalecer os pontos fortes, tanto quanto tentar remediar as deficiências. As aptidões atléticas, as inclinações artísticas, os talentos criativos e as aptidões mecânicas estão entre os bens potenciais de alguns estudantes que mostram desempenho acadêmico fraco. Pais e funcionários da escola precisam criar oportunidades para que tais estudantes se estruturem com estes bens e conquistem respeito e elogios por seus esforços. Estes bens pessoais desenvolvidos podem ter implicações na transição para a idade adulta e na escolha da carreira ou do curso universitário. 
Aconselhamento Individual e Familiar. Quando as dificuldades de aprendizagens são complicadas por problemas familiares ou distúrbios psiquiátricos identificáveis, pode estar indicada unia psicoterapia. Psicólogos clínicos ou psiquiatras infantis podem oferecer terapia em longo ou curto prazo. Tal intervenção pode envolver apenas a criança ou toda a família. A terapia cognitivo-comportamental é uma técnica cada vez mais popular. É essencial, contudo, que o terapeuta tenha conhecimentos firmes sobre a natureza das disfunções do desenvolvimento neurológico da criança.
Medicação. Certos agentes psicofarmacológicos podem ser especialmente úteis para diminuir o ônus das disfunções do desenvolvimento neurológico. Mais comumente, são usados estimulantes no tratamento de crianças com déficits de atenção. Jamais serão uma panacéia porque a maioria dos jovens com déficit de atenção tem outras disfunções associadas (como distúrbios de linguagem, problemas de memória, deficiência motora ou déficit de habilidades sociais). Toda via, medicamentos como o metilfenidato, dextroanfetamina e atomoxetina podem ser importantes auxiliares do tratamento, pois parecem ajudar os jovens a ter um enfoque mais seletivo e controlar sua impulsividade.
As crianças que recebem medicação precisam de consultas de controle regulares, que incluam uma observação sobre os efeitos colaterais, uma revisão do tipo checklists para o comportamento atual, um exame físico completo e a adequação da dose. São recomendados períodos sem medicação para verificar se a droga ainda é necessária.