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APENDICITE AGUDA Principal causa de abdome agudo inflamatório (adultos, gestantes e crianças). Prevalência de 8%. Localizado na região posterior ao ceco. Ponto de projeção = ponto de McBurney. Em 50% das pessoas é nesse local em que o apêndice se encontra. Será a segunda hipótese diagnóstica em casos de outras causas de abdome agudo inflamatório. Principal causa de abdome agudo inflamatório. Fisiopatologia: principal causa obstrução: -fecalito1, hiperplasia linfoide (mais comum em criança), neoplasia, áscaris, corpo estranho (sementes), contraste; Bactérias gram negativas e anaeróbias são encontradas no interior do apêndice – são drenados para o ceco. Quando há obstrução, a drenagem fica comprometida e as bactérias ficam presas no interior do apêndice. Há processo inflamatório e distensão do apêndice. -Bacterioides fragiles e E. coli são as mais isoladas, mas a cultura é polimicrobiana. Bactérias semelhantes ao cólon. Por isso, não se recomenda de rotina (não é benéfico) a coleta de material para cultura. Na última edição do Sabiston: imunocomprometidos, pacientes internados previamente ou oriundos de casa de saúde ou que fizeram uso recentemente de atb (avaliar nestes casos) Os vasos ficam ingurgitados devido ao aumento da pressão da parede. O sangue não consegue chegar. Há redução do suprimento sanguíneo. A necrose começa ocorrer (12 horas já ocorre necrose). Em 48 horas há perfuração da parede. O conteúdo bacteriano e purulento cai no peritônio. Há migração do omento e delgado para tamponar a coleção. Há formação de abcesso periapendicular. Quando o omento não consegue isolar a coleção, há peritonite difusa com vários abcessos (subdiafragmático, sub-hepático, entre as alças, pélvico). - Principal complicação da apendicite: abcesso O perfil epidemiológico: homem jovem (20-30ª) O peritônio consegue isolar a coleção e formar o abcesso localizado. Principal foco de morbimortalidade: idoso, imunocomprometidos e criança. Quadro Clínico Típico: desconforto abdominal (os neurônios amielínicos do peritônio visceral não conseguem localizar a dor, no início). Dor inicial em região mesogástrica (origem embriológica de intestino médio/distensão do apêndice). Quando o peritônio parietal é atingido, os neurônios mielínicos são ativados – dor em FID. Sinais de irritação são perceptíveis. Febre baixa (até 38.3°C), anorexia1 (muito frequente), náusea, vômito... Constipação (mais comum do que diarreia) Sintomas Atípicos: queixas urinárias e hematúria microscópica (quando a ponta se aproxima da bexiga ou ureter), dor em toque vaginal ou retal (quando o apêndice é pélvico); Idoso e criança tentem a apresentar quadro atípico! Quando Complica: Plastrão (massa palpável no abcesso (fleimão)), peritonite difusa (paciente em dor intensa e difusa, abdome em tábua); Leucocitose – quando há perfuração (com desvio) > 20 mil (normal até 15 mil), febre > 38.5°C, sepse Diagnóstico: clínico e epidemiológico – Exame Físico: 1. Sinal de Blumberg – descompressão brusca dolorosa no ponto de McBurney 2. Sinal de Rovsing – dor na FID após compressão da FIE 3. Sinal de Dunphy – dor na FID que piora com a tosse 4. Sinal do Obturador – M. obturador fica próximo – dor hipogástrica com a rotação interna da coxa direita com a perna flexionada 5. Sinal do psoas – M. paravertebral – dor à extensão da coxa direita com o paciente em decúbito lateral esquerdo 6. Sinal de Lenander (peritonite) – diferença da temperatura axilar e retal > 1°C 7. Sinal de Lapinsky – dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MID estendido 8. TERN HORN – dor quando há a extensão do testículo direito do paciente Exames ComplementaresImagem em alvo, espessamento da parede e diâmetro AP > 6-7 mm Padrão-ouro: TC – mais específico Para crianças e gestantes: USG (TC tem muita radiação) Em casos aonde o USG não é capaz de confirmar o diagnóstico em gestante = realizar RM de abdome! Idoso, crianças, mulheres, obesos e gestantes = pode ocorrer dúvida – situações nas quais os exames de imagem ajudam a elucidar o quadro de apendicite aguda. O diagnóstico é mais difícil em crianças menores. Achados de Imagem: USG – “imagem em alvo” – sugere TC Apêndice não compressível ao transdutor Presença de fecalito Diâmetro AP ≥7 mm Perda da ecogenicidade da submucosa Presença de massa ou abcesso periapendicular Diâmetro AP ≥7 mm Apêndice com aumento em sua espessura Inflamação periapendicular Borramento da gordura mesentérica Se nenhum desses exames foram suficientes, indica-se uma videolaparoscopia diagnóstica. Tratamento: sempre cirúrgico 1. Laparotomia ou laparoscopia (em gestantes, a cirurgia por vídeo só é indicada no 2° T) – a cirurgia aberta mostrou menor risco de abcessos intra-abdominais! Apendicite Precoce (simples): < 48 horas de evolução ou sem complicações = ATB profilático por 01 dia (metronidazol com cipro – dose única pré-OP) + apendicectomia. O uso do ATB neste caso reduziu as infecções pós-OP e formação de abcessos. OBS: O tratamento não-operatório em pacientes < 60 anos pode ser considerado neste caso (embora não seja a prática hoje em dia porque 1/3 têm recorrência). Apendicite Tardia: > 48 horas de evolução (abdome em tábua) = abcesso? Realizar USG ou TC – buscar abcesso / complicações · Sem complicações: ATB profilaxia + apendicectomia precoce · Se peritonite difusa: reanimação volêmica, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, antibióticoterapia e cx de urgência! · Com complicações: abcesso, fleimão... · Fleimão: ATB durante 07/14 dias + colonoscopia em 04 semanas (excluir DD como doenças inflamatórias intestinais - CHRON) + cirurgia após 06-08 semanas. Abcesso: ATB durante 07/14 dias + drenagem percutânea guiada por imagem (US ou TC) + cirurgia após 06-08 semanas. Na prática: a cirurgia pode ser realizada de emergência – não muda o prognóstico a longo prazo - Tumor mais comum do apêndice: carcinoide Apendicectomia Tumor localizado na ponta do apêndice e com até 1 cm. Hemicolectomia à direita Tumores > 1-2 cm, localizados em base de apêndice e em mesoapêndice · Crianças e idosos – maior chance de perfuração do apêndice – Diagnótisco mais tardio · Complicação mais comum após a apendicectomia: abcesso de parede1 e obstrução intestinal · A analgesia do paciente, mesmo com opioides, não atrapalha o diagnóstico · Complicação mais temida: pileflebite de veia porta · Opção de atb sem metro: ampi + sulbactam ESCORE DE ALVORADO Apendicite Provável: 04 ou mais pontos!
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