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APENDICITE AGUDA
Principal causa de abdome agudo inflamatório (adultos, gestantes e crianças). Prevalência de 8%. Localizado na região posterior ao ceco. Ponto de projeção = ponto de McBurney. Em 50% das pessoas é nesse local em que o apêndice se encontra. Será a segunda hipótese diagnóstica em casos de outras causas de abdome agudo inflamatório. Principal causa de abdome agudo inflamatório.
Fisiopatologia: principal causa obstrução: -fecalito1, hiperplasia linfoide (mais comum em criança), neoplasia, áscaris, corpo estranho (sementes), contraste;
Bactérias gram negativas e anaeróbias são encontradas no interior do apêndice – são drenados para o ceco. Quando há obstrução, a drenagem fica comprometida e as bactérias ficam presas no interior do apêndice. Há processo inflamatório e distensão do apêndice. 
 -Bacterioides fragiles e E. coli são as mais isoladas, mas a cultura é polimicrobiana. Bactérias semelhantes ao cólon. Por isso, não se recomenda de rotina (não é benéfico) a coleta de material para cultura. Na última edição do Sabiston: imunocomprometidos, pacientes internados previamente ou oriundos de casa de saúde ou que fizeram uso recentemente de atb (avaliar nestes casos)
Os vasos ficam ingurgitados devido ao aumento da pressão da parede. O sangue não consegue chegar. Há redução do suprimento sanguíneo. A necrose começa ocorrer (12 horas já ocorre necrose). Em 48 horas há perfuração da parede. O conteúdo bacteriano e purulento cai no peritônio. Há migração do omento e delgado para tamponar a coleção. Há formação de abcesso periapendicular. Quando o omento não consegue isolar a coleção, há peritonite difusa com vários abcessos (subdiafragmático, sub-hepático, entre as alças, pélvico). 
 - Principal complicação da apendicite: abcesso
O perfil epidemiológico: homem jovem (20-30ª) O peritônio consegue isolar a coleção e formar o abcesso localizado. Principal foco de morbimortalidade: idoso, imunocomprometidos e criança.
Quadro Clínico Típico: desconforto abdominal (os neurônios amielínicos do peritônio visceral não conseguem localizar a dor, no início). Dor inicial em região mesogástrica (origem embriológica de intestino médio/distensão do apêndice). Quando o peritônio parietal é atingido, os neurônios mielínicos são ativados – dor em FID. Sinais de irritação são perceptíveis. 
 Febre baixa (até 38.3°C), anorexia1 (muito frequente), náusea, vômito... 
 Constipação (mais comum do que diarreia)
Sintomas Atípicos: queixas urinárias e hematúria microscópica (quando a ponta se aproxima da bexiga ou ureter), dor em toque vaginal ou retal (quando o apêndice é pélvico); Idoso e criança tentem a apresentar quadro atípico!
Quando Complica:
 Plastrão (massa palpável no abcesso (fleimão)), peritonite difusa (paciente em dor intensa e difusa, abdome em tábua); Leucocitose – quando há perfuração (com desvio) > 20 mil (normal até 15 mil), febre > 38.5°C, sepse
Diagnóstico: clínico e epidemiológico –
Exame Físico:
1. Sinal de Blumberg – descompressão brusca dolorosa no ponto de McBurney
2. Sinal de Rovsing – dor na FID após compressão da FIE
3. Sinal de Dunphy – dor na FID que piora com a tosse
4. Sinal do Obturador – M. obturador fica próximo – dor hipogástrica com a rotação interna da coxa direita com a perna flexionada
5. Sinal do psoas – M. paravertebral – dor à extensão da coxa direita com o paciente em decúbito lateral esquerdo
6. Sinal de Lenander (peritonite) – diferença da temperatura axilar e retal > 1°C 
7. Sinal de Lapinsky – dor à compressão da FID enquanto o paciente eleva o MID estendido
8. TERN HORN – dor quando há a extensão do testículo direito do paciente
Exames ComplementaresImagem em alvo, espessamento da parede e diâmetro AP > 6-7 mm
Padrão-ouro: TC – mais específico
 Para crianças e gestantes: USG (TC tem muita radiação)
Em casos aonde o USG não é capaz de confirmar o diagnóstico em gestante = realizar RM de abdome!
Idoso, crianças, mulheres, obesos e gestantes = pode ocorrer dúvida – situações nas quais os exames de imagem ajudam a elucidar o quadro de apendicite aguda. O diagnóstico é mais difícil em crianças menores. 
 Achados de Imagem:
	USG – “imagem em alvo” – sugere 
	TC
	Apêndice não compressível ao transdutor
Presença de fecalito
Diâmetro AP ≥7 mm
Perda da ecogenicidade da submucosa
Presença de massa ou abcesso periapendicular
	Diâmetro AP ≥7 mm
Apêndice com aumento em sua espessura
Inflamação periapendicular
Borramento da gordura mesentérica
Se nenhum desses exames foram suficientes, indica-se uma videolaparoscopia diagnóstica.
Tratamento: sempre cirúrgico
1. Laparotomia ou laparoscopia (em gestantes, a cirurgia por vídeo só é indicada no 2° T) – a cirurgia aberta mostrou menor risco de abcessos intra-abdominais! 
Apendicite Precoce (simples): < 48 horas de evolução ou sem complicações = ATB profilático por 01 dia (metronidazol com cipro – dose única pré-OP) + apendicectomia. O uso do ATB neste caso reduziu as infecções pós-OP e formação de abcessos. OBS: O tratamento não-operatório em pacientes < 60 anos pode ser considerado neste caso (embora não seja a prática hoje em dia porque 1/3 têm recorrência). 
Apendicite Tardia: > 48 horas de evolução (abdome em tábua) = abcesso? 
 Realizar USG ou TC – buscar abcesso / complicações
· Sem complicações: ATB profilaxia + apendicectomia precoce
· Se peritonite difusa: reanimação volêmica, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, antibióticoterapia e cx de urgência! 
· Com complicações: abcesso, fleimão... 
· Fleimão: ATB durante 07/14 dias + colonoscopia em 04 semanas (excluir DD como doenças inflamatórias intestinais - CHRON) + cirurgia após 06-08 semanas.
Abcesso: ATB durante 07/14 dias + drenagem percutânea guiada por imagem (US ou TC) + cirurgia após 06-08 semanas.
Na prática: a cirurgia pode ser realizada de emergência – não muda o prognóstico a longo prazo - 
Tumor mais comum do apêndice: carcinoide
	Apendicectomia
	Tumor localizado na ponta do apêndice e com até 1 cm.
	Hemicolectomia à direita
	Tumores > 1-2 cm, localizados em base de apêndice e em mesoapêndice 
· Crianças e idosos – maior chance de perfuração do apêndice – Diagnótisco mais tardio
· Complicação mais comum após a apendicectomia: abcesso de parede1 e obstrução intestinal
· A analgesia do paciente, mesmo com opioides, não atrapalha o diagnóstico
· Complicação mais temida: pileflebite de veia porta
· Opção de atb sem metro: ampi + sulbactam
ESCORE DE ALVORADO
Apendicite Provável: 04 ou mais pontos!

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