Ascaris Errática

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ASCARIS LUMBRICÓIDE: MIGRAÇÃO ERRATICA.
ASCARIS LUMBRICOIDS: ERRATIC MIGRATION.
Lucinéa de Campos Pereira1 Lenira Lima Guimarães2 Estela Maris Gimenez3
1- Discente do Curso de Enfermagem da Faculdade Maurício de Nassau; 2- Docente do Curso de Pós graduação da Faculdade Mauricio de Nassau; 
RESUMO
Como um importantíssimo problema social e saúde pública, as doenças parasitárias têm grandes freqüências em países de terceiro mundo. Sendo decorrente de condições precárias de higiene que se associam ao baixo nível sócio-economico-cultural, como também a idade da população. Nematelminto com superfície alongada, o Áscaris lumbricóide tem como habitat o intestino delgado tendo como propensa a migração através de orifícios e ductos. O parasita adulto mede cerca de 15 cm a 49 cm de comprimento, 3 mm a 6 mm de espessura. O ciclo compreende duas fases: uma migratória através dos pulmões, em que a larva atravessa as paredes intestinais, passa através da circulação portal para o fígado, átrio e ventrículo direito e atinge os pulmões, e outra, crônica, no intestino delgado onde o helminto torna-se um verme adulto. A gravidade da doença induzida pela fase migratória do Ascaris correlaciona-se com o número de larvas que migram simultaneamente. A infecção por Ascaris lumbricoides, quando em grau leve, geralmente é inaparente. Entretanto, se grave, pode levar à má-absorção intestinal e obstrução. O helminto secreta antienzimas, como mecanismo protetor para sua sobrevivência, as quais são responsáveis pela síndrome má-absortiva. Crianças têm maior predisposição a essa parasitose, variando a faixa etária predominante de quatro a oito anos de idade. O prognóstico é excelente, na maioria dos casos, tendo sido descrito apenas um caso fatal.
Palavras-chave: Ascaris, Ascaridíase, Ascaris errático.
ABSTRACT
As an important social problem and public health, parasitic diseases have high frequencies in third world countries. As a result of poor hygiene conditions that are associated with low socio-economic-cultural as well as the population ages. Surface with elongated roundworm, Ascaris lumbricoides has the habitat with the small intestine as likely to migrate through vents and ducts. The adult worm measures about 15 cm to 49 cm long, 3 to 6 mm thick. The cycle comprises two phases: a migration through the lungs where the larvae through the intestinal walls, passes through the portal circulation to the liver, atrium and right ventricle and reaches the lungs, and other chronic, in the small intestine where helminths becomes an adult worm. The severity of disease induced migratory phase of Ascaris correlates with the number of larvae that migrate simultaneously. Infection by Ascaris lumbricoides, when mild, is usually silent. However, if severe, can lead to malabsorption and intestinal obstruction. The helminth antienzimas secret, as a protective mechanism for survival, which are responsible for the poor-absorption syndrome. Children are more prone to this parasite, the predominant age group ranging from four to eight years old. The prognosis is excellent, in most cases, having only been described a fatal case.
Keywords: Ascaris, Ascariasis, Ascaris erratic.
INTRODUÇÃO
Historicamente deu-se o nome de parasitas aos organismos do reino animal capazes de provocar infecções1.
A compreensão dos mecanismos envolvidos e capazes de agravar os riscos de infecção é necessária para a luta eficiente por melhores condições de saúde2. Parasitas podem ser adquiridos pelos seus hospedeiros, inclusive o hospedeiro humano, por meio de duas vias: a filogenética, na qual os parasitas são herdados de espécies ou grupo de espécies ancestrais, e a via ecológica, na qual os parasitas são adquiridos do ambiente ou de outras espécies hospedeiras3. Mudanças de hábitos alimentares e a relação de aproximação com outras espécies, como o processo de domesticação, criam condições para o estabelecimento de novas parasitoses o que parece explicar a importância dos ungulados na veiculação de espécies de patógenos para os humanos4. 
Parasitas adquiridos por hospedeiros animais e humanos, seja pela via filogenética ou pela via ecológica, foram disseminados acidentalmente por regiões que antes não eram encontrados, em virtude das migrações humanas e animais5. Associados aos primeiros hominídeos e acompanhando suas migrações desde a pré-história, estão diversas espécies de parasitas4.
As conseqüências geradas pelas helmintoses intestinais podem variar de leves a severas, dependendo da carga parasitária6. “Desnutrição e infecção com os helmintos estão intimamente relacionadas a deficiências no desenvolvimento físico e cognitivo, principalmente entre crianças”7.
 Ascaris são vermes nemátoides, ou seja, fusiformes sem segmentação, e com tubo digestivo completo. A reprodução é sexuada, sendo a fêmea (com até 40cm de comprimento) bastante maior que o macho, e com o diâmetro de um lápis. Os ovos têm 50 micrometros e são absolutamente invisíveis a olho nu8.
O ser humano infectado libera, junto às fezes, ovos do parasito. Assim a larva se desenvolve em ambientes quentes e úmidos (por exemplo, o solo nos países tropicais) no qual permanece dentro do ovo. A infecção ocorre por meio da ingestão dos ovos infectantes em água ou alimentos, principalmente verduras9. As larvas são liberadas no intestino delgado e alcançam a corrente sanguínea através da parede do intestino. Infectam o fígado, onde crescem durante menos de uma semana e entram nos vasos sanguíneos novamente, passando pelo coração e seguem para os pulmões10.
Nos pulmões invadem os alvéolos, e crescem mais com os nutrientes e oxigênio abundantes nesse órgão bem irrigado. Quando crescem demasiados para os alvéolos, as larvas saem dos pulmões e sobem pelos brônquios chegando à faringe onde são maioritariamente deglutidas, apesar de haverem alguns casos em que são expectoradas saindo pela boca8. 
Pelo tubo digestivo, passando pelo estômago, atingem o intestino delgado onde completam o desenvolvimento, tornando-se adultos7. A forma adulta vive aproximadamente dois anos. Durante esse período, ocorre a cópula e a liberação de ovos que são excretados com as fezes9. Sendo o Áscaris lumbricóide errático, parasita migratório, é de grande importância conhecer sua relação com o homem e o ambiente em que vive, este trabalho proporciona essa relação, atuando nos mais diversos órgãos afetados por este parasito.
METODOLOGIA
DESENHO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo exploratório, descritivo feito através de revisão de literatura, tendo como critério de inclusão contemplar o tema Áscaris lumbricóides: Migração Errática, além de se adequar ao objetivo do estudo.
Os dados foram coletados através do Google Acadêmico, LILACS (Literatura Latino Americana de Ciências da Saúde), Scielo (Scientific Eletronic Library Online). A pesquisa considerou artigos publicados até 2010, no idioma português e inglês. Deu-se início a um processo de análise e síntese dos mesmos com uma leitura exploratória para reconhecimento dos artigos que interessavam à pesquisa; leitura seletiva para selecionar os que seriam usados no estudo, leitura analítica dos selecionados e por último a leitura interpretativa com o intuito de conferir significado mais amplo aos resultados dados com a leitura analítica. 
ASPECTOS DA MIGRAÇÃO DO ASCARIS ERRÁTICO
 Considera-se Áscaris lumbricóide errático a localidade de um verme em habitat que não seja normal, como no apêndice cecal (causando a apendicite aguda), boca, narinas, trompa de Eustáquio (causando a otite média)11,12.
 Destacado por ser o maior helminto nematódeo intestinal, o Ascaris lumbricoides, encontra-se em praticamente quase todos os países do mundo10. 
 Este parasito é citado com freqüência, pela ampla distribuição geográfica e pelos danos causados nos hospedeiros. É popularmente conhecido por lombriga ou bicha e causam doenças denominada ascaridíase ou ascariose13.
 Os fatores ambientais são dependentes dos fatores humanos, ou seja, só há prevalênciaimportante de doença onde as ações de saneamento básico são precárias11. Quanto aos fatores biológicos, os mais importantes são: as fêmeas botam milhares de ovos diariamente, os ovos permanecem infectantes no solo por até um ano e podem ser transportados na água ou poeira, além de contaminar alimentos14. 
 O habitat natural desse helminto é o intestino delgado do homem, principalmente o jejuno e íleo15. A transmissão se faz através da ingestão de ovos infectantes junto com alimentos contaminados ou mesmo material subungueal15.
Ao chegar no intestino delgado, os ovos infectantes sofrem eclosão, liberam larvas que conseguem atravessar a parede intestinal, a partir daí irão alcançar a veia cava inferior e conseqüentemente migrar para os alvéolos pulmonares9, subindo pela árvore brônquica e traquéia chegando até a faringe e podendo ser expelidas pela expectoração ou serem deglutidas16.
 Podem existir tantos Ascaris lumbricoides adultos no intestino humano infectado, que os A. lumbricoides se enrolem uns nos outros, formando um novelo que pode provocar uma obstrução intestinal. Geralmente é necessário fazer uma cirurgia para retirar o acúmulo de vermes. 
Figura 01 - Bolo de Ascaris lumbricoides no intestino de um humano.
Notar dobras do aparelho do intestino, para melhor absorção.
Fonte: www.ocorpohumano.com.br
 Cada fêmea fecundada é capaz de ovipor, a cada dia cerca de 200.000 ovos não embrionados que chegam ao ambiente juntamente com as fezes. Os ovos férteis, em presença de temperatura adequada de 25˚C a 30˚C, unidade mínima de 70% e oxigênio, tornam-se embrionados em 15 dias. A larva de primeiro estádio, L1, se forma dentro do ovo. Cerca de uma semana depois essa larva sofre muda, transformando-se em L2 e, após nova muda transformando-se em L3, infectante. (NEVES, 2005).
Figura 2: Larva infectante
Fonte: Ernesto et al., 2000
 Após a ingestão dá-se a eclosão, que é desencadeada por estímulos fornecidos pelo hospedeiro, dentre os quais se destaca a concentração de CO2. A larva de segundo estádio que sai do ovo (com 0,20 a 0,30 mm de comprimento) é aeróbia e não consegue desenvolver-se na cavidade intestinal. Terá que invadir a mucosa intestinal, ao nível do cécum, e penetrar na circulação sangüínea ou linfática, chegando ao coração direito, de onde é levada ao pulmão, para efetuar seu ciclo pulmonar.
Nos pulmões, aonde chegam 4 a 5 dias depois da ingestão dos ovos. Por volta do oitavo ou nono dia, sofre a segunda muda, transformando-se em larva do terceiro estágio, cujo sexo já é reconhecível. É nos bronquíolos (após duas semanas), que as larvas de quarto estágio, que medem 1 a 2 mm, passam a ser arrastadas com o muco pelos movimentos ciliares da mucosa, para que passivamente alcancem o estômago e o intestino.
 No intestino, dá-se a quarta e última muda que os transforma em adultos jovens. O crescimento prossegue e o desenvolvimento sexual completa-se em cerca de dois meses. Em geral, os dois meses e meio as fêmeas começam a pôr ovos. A longevidade dos Ascaris adultos é estimada em um a dois anos. (REY, 2002).
  Os ovos ingeridos liberam larvas que rompem à parede intestinal, caindo na circulação, iniciando um percurso pelo fígado, coração e pulmões. Dos pulmões, as larvas passam para as vias respiratórias (brônquios, traquéias, laringe) e depois para o tubo digestivo. No tubo digestivo, evoluem para as formas adultas que ser reproduzem, reiniciando o ciclo. O único hospedeiro é o homem.
 Na fase pulmonar, os principais sintomas são: dificuldade respiratória, tosse seca, febre e irritação brônquica. Na fase digestiva, ocorre desde flatulência, dor abdominal, cólica, digestão difícil, náusea, vômito, diarréia e até presença de vermes nas fezes. 
 Podem ocorrer sintomas alérgicos, como dermatoses, rinites e conjuntivites. Complicações mais graves podem ocorrer como a pneumonia, abscesso hepático e choque anafilático. Nas parasitoses maciças em crianças, pode ocorrer a oclusão intestinal e até a morte. 
 O quadro clínico da ascaridíase biliar quase sempre assemelha-se a outras colecistopatias, sobretudo as litiásicas. O paciente apresenta-se com dor no quadrante superior direito, por vezes associada a febre, vômitos e icterícia (Ozsarlak et al., 1995).
 Araújo et al., descreve um caso incomum de obstrução de vias lacrimais por Ascaris lumbricoides em uma criança de 1 ano de idade e faz um breve relato de outros casos semelhantes na literatura, enfatizando a necessidade de se pensar em helmintíase como provável causa de obstrução lacrimal em crianças desnutridas que moram em áreas de alta prevalência de parasitose intestinal.
 
Fig. 3 e 4- Exteriorização do helmito pelo ponto lacrimal inferior direito - Aspecto do Ascaris lumbricoides após a retirada.
Fonte: Ernesto et al., 2000
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PARA A LOCALIZAÇÃO DO ASCARIS MIGRATÓRIO;
 Estudos prévios (.KHUROO, 1992; .SCHULMAN, 1987), têm demonstrado que a ultra-sonografia é um excelente método não apenas para o diagnóstico como também para a monitorização do tratamento em ascaridíase na vesícula biliar. Nos casos em que o áscaris nos ductos biliares não é a causa da obstrução, o mesmo pode ser encontrado na vesícula biliar. Nesses casos, freqüentemente os achados à colecistografia oral são negativos. À ultra-sonografia, uma estrutura ecogênica longa, tubular, com um tubo anecóico central ("sinal do duplo tubo") pode estender-se ao longo da vesícula produzindo um aspecto septado e caracteristicamente errático, não-direcional.
A ultra-sonografia permite o diagnóstico de áscaris nos ductos biliares tanto em casos obstrutivos como não-obstrutivos. Os parasitas facilmente entram e saem dos ductos biliares sem causar dilatação (CERRI et al., 1983).
Figura 05:Corte ultra-sonográfico longitudinal da vesícula biliar
Evidencia a presença de Ascaris com material degenerado no interior e sombra acústica posterior
Fonte: Amauri et al., 2006
Figura 6: Manobra cirúrgica que são retirados Ascaris dos ductos biliares.
Fonte: KHUROO et al., 1992.
 Abscessos hepáticos são infreqüentes, podendo ocorrer devido ao carregamento de bactérias através do corpo dos helmintos (RADIN et al., 1986).
A ultra-sonografia permite a identificação de coleções hipoecogênicas heterogêneas no parênquima hepático, nas quais, em alguns casos, podem-se notar imagens tubulares sólidas, ecogênicas, representando o helminto (.VEZOZZO et al., 1993). A ultra-sonografia parece ser o método preferível, por ser prático, eficaz, não-invasivo, com baixo custo e boa disponibilidade na maioria dos centros médicos do País. Além disso, a ultra-sonografia pode ser usada para monitorização do tratamento.
 A realização de exames de imagens na ascaridíase estaria indicada nos pacientes com história de verminose que apresentassem sinais clínicos de complicações: icterícia, dor abdominal intensa e recorrente, toxemia ou febre devido à possibilidade de obstrução / perfuração intestinal ou migração errática dos helmintos.
 O diagnóstico é feito pela observação microscópica de ovos nas fezes, principalmente através da técnica de Kato-Katz ou pela sorologia.
 Radiografia, feitas com outros objetivos, produz imagens sugestivas: o perfil dos Ascaris é facilmente reconhecível em radiografias contrastadas do estômago, dos intestinos ou da vesícula biliar. (REY, 2002).
 Segundo NEVES (2005), O diagnóstico clínico é difícil de ser feito nas formas sintomáticas, pela semelhança do quadro clínico com outras parasitoses.
 O diagnóstico é feito pelo exame microscópio das fezes. (SPICER, 2000).
 O diagnóstico laboratorial é feito pela pesquisa de ovos nas fezes. 
Como as fêmeas eliminam milhares de ovos por dia, não há necessidade de metodologia específica ou método de enriquecimento, bastando à técnica de sedimentação espontânea ou por centrifugação.Entretanto o método de Kato-Katz vem sendo muito utilizado em inquéritos parasitológicos, permitindo a quantificação dos ovos a estimativa do grau de parasitismo dos portadores. (NEVES, 2005).
ESTRATÉGIAS DE PROFILÁTICAS E TRATAMENTO DE PESSOAS PARASITADAS;
 O tratamento preconizado para ascaridíase das vias biliares consiste na administração de drogas anti-helmínticas e a remoção do verme por via endoscópica ou cirúrgica (Yoshihara et al., 2000).
Fármacos benzímáticos como mebendazole, pirantel, albendazol e nitazoxanida são eficazes no tratamento destes parasitos. O tratamento deve ser repetido após algumas semanas para matar larvas que possam estar migrando e portanto inacessíveis aos fármacos administrados por via oral no intestino.
Figura 7: Eliminação do verme pela boca e nariz
http://samuellsilva.googlepages.com/parasito_ascaris.pdf
 A farmacoterapia consiste em mebendazol ou pamoato de pirantel. (SPICER, 2000).
 Segundo LEVENTHAL (1997), o tratamento de drogas, através de sonda nasogástrica ou cirurgia, é um bom tratamento para eliminar a obstrução intestinal causada pelos vermes adultos.
 Segundo REY (2002), o mebendazol é um composto pouco solúvel. A dose recomendada é de 100 mg, duas vezes por dia durante três dias. A posologia é a mesma para adultos e crianças. 
 O piperazina, tem como resultado de sua ação uma paralisia flácida dos Ascaris, seguida da expulsão passiva dos helmintos. A posologia aplicada a este medicamento é doses únicas, que corresponde a quatro gramas para o adulto. 
 Para um tratamento completo recomenda-se a piperazina sob a forma de tabletes ou de xarope, na dose de 50 a 75 mg por quilo de peso do paciente (até um máximo de três gramas, por dia, para crianças; e quatro gramas, para 
adultos). A duração do tratamento é de cinco dias em média. 
 De acordo com NEVES (2005), sendo o ovo extremamente resistente aos desinfetantes usuais e o peridomicílio funcionando como focos de ovos infectantes, as medidas que tem efeito definitivo são: educação sanitária; construção de fossas sépticas; lavar as mãos antes de tocar em alimentos; tratamento em massa da população periodicamente (após exame coproscópico), durante três anos consecutivos; proteção dos alimentos contra insetos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Chama-se Ascaris errático, ao verme que se localiza em habitat anormal, como no apêndice cecal (causa apendicite aguda), canal colédoco (sintomas hepatobiliares), canal de Wirsung (pancreatite aguda), boca e narinas, trompa de Eustá-quio (otite média), intra-hepático (abcesso hepático), rim e uretra (pielonefrite e hidronefrose), e cérebro (abcesso cerebral).Radiografia, feitas com outros objetivos, produz imagens sugestivas: o perfil dos Ascaris é facilmente reconhecível em radiografias contrastadas do estômago, dos intestinos ou da vesícula biliar. O diagnóstico clínico é difícil de ser feito nas formas sintomáticas, pela semelhança do quadro clínico com outras parasitoses. O diagnóstico laboratorial é feito pela pesquisa de ovos nas fezes. Como as fêmeas eliminam milhares de ovos por dia, não há necessidade de metodologia específica ou método de enriquecimento, bastando a técnica de sedimentação espontânea ou por centrifugação. Entretanto o método de Kato-Katz vem sendo muito utilizado em inquéritos parasitológicos, permitindo a quantificação dos ovos a estimativa do grau de parasitismo dos portadores. Certos irritantes como tetracloretileno, situações clínicas tais como elevação da temperatura corpórea e procedimentos anestésicos cirúrgicos podem precipitar o advento de tais migrações. Sendo o ovo extremamente resistente aos desinfetantes usuais e o peridomicílio funcionando como focos de ovos infectantes, as medidas que tem efeito definitivo são: educação sanitária; construção de fossas sépticas; lavar as mãos antes de tocar em alimentos; tratamento em massa da população periodicamente (após exame coproscópico), durante três anos consecutivos; proteção dos alimentos contra insetos o tratamento de drogas, através de sonda nasogástrica ou cirurgia, é um bom tratamento para eliminar a obstrução intestinal causada pelos vermes adultos. Para um tratamento completo recomenda-se a piperazina sob a forma de tabletes ou de xarope, na dose de 50 a 75 mg por quilo de peso do paciente (até um máximo de três gramas, por dia, para crianças; e quatro gramas, para adultos). A duração do tratamento é de cinco dias em média
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