Diagnóstico Diferencial das Alterações pulpares e periapicais (1)

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O Departamento Nacional do Sesc realiza 
ações de capacitação para seus funcionários 
buscando o desenvolvimento contínuo de 
competências. 
 
“É a determinação da 
natureza de uma doença 
através da investigação 
cuidadosa dos seus sinais, 
sintomas e história”. 
• Formadora ⇛ formar 
dentina 
• Nutritiva ⇛ prover 
nutrientes e líquido tecidual 
para os tecidos 
mineralizados 
• Sensorial ⇛ responder às 
agressões com dor (possui 
terminações nervosas 
livres) 
• Defensiva ⇛ responder às 
agressões com inflamação. 
Informações para 
diagnóstico 
TRATAMENTO 
História 
• Médica 
• Odontológic
a 
Exame Clínico 
e Radiográfico 
 Queixa Principal 
 Agente Etiológico 
 Exame visual, testes de vitalidade 
pulpar 
 Percussão, Sondagem, etc. 
DEGENERATIVAS 
Degeneração 
Distrófica 
Degeneração 
Cálcica 
- Nódulo pulpar 
- Calcificação difusa 
Reabsorção 
• Interna 
• Externa 
INFLAMATÓRIAS 
AGUDAS 
Pulpite 
Reversível 
Pulpite 
Irreversível 
Sintomática 
INFLAMATÓRIAS 
CRÔNICAS 
Pulpite 
Irreversível 
Assintomática 
(Pólipo pulpar) 
• Alterações Pulpares Degenerativas: 
 Degeneração distrófica 
 Degeneração Cálcica 
 Reabsorção 
• Alterações estruturais da polpa detectáveis 
histologicamente, ocasionada por distúrbios no 
metabolismo (degenerações fibrosas); 
• Comumente ligadas com o avanço da idade, 
porém pode ocorrer em pacientes jovens; 
• Etiologia – cárie e procedimentos operatórios. 
• Nódulo 
Pulpar 
 Mais observado em dentes com cárie, história 
de traumatismos ou em indivíduos senis. 
 Encontrado em áreas onde houve lesão prévia 
(necrose) 
• Calcificação Difusa 
 Paciente relata histórico de traumatismo 
dentário 
 Dente normalmente está escurecido 
 Consiste na reabsorção das paredes do interior do canal, visualizada 
pela radiografia; 
 Provavelmente causada por alterações vasculares com formação de 
um tecido de granulação que comprime as paredes dentinárias; 
 Presença de células gigantes multinucleadas (dentinoclastos). 
Reabsorção Interna 
no Canal radicular 
Reabsorção Interna 
Na Câmara Pulpar 
MANCHA RÓSEA 
 Consiste na reabsorção da superfície externa da 
raiz, detectável pela radiografia. 
 Etiologia: 
 Traumatismo por avulsão dentária; 
 Movimentação ortodôntica intempestiva; 
 Bruxismo; 
 Apertamento dentário; 
 Sobrecarga oclusal (coroas ou restaurações 
altas) 
 Lesões periapicais 
 Mecanismo de reabsorção – geralmente ocorre 
em áreas onde o tecido periodontal está 
inflamado. 
• Alterações Pulpares Inflamatórias agudas: 
 Pulpite Reversível 
 Pulpite Irreversível 
Sintomática 
Assintomática 
DOR 
 São diagnosticadas pela 
presença da 
sintomatologia dolorosa 
• Pode resultar da estimulação de 
fibras nervosas, oriundas do gânglio 
trigeminal: 
 Fibras A-δ 
Mielínicas 
 Fibras do tipo C 
Amielínicas 
são axônios de pequeno diâmetro envolvidos 
somente por uma única dobra de mielina 
são axônios calibrosos, indicando que há um 
grande número de voltas de bainha de 
mielina, cuja função é acelerar a condução 
do impulso nervoso. 
• Mielínicas 
• Rápida velocidade de 
condução (6-30 m/s) 
• Diâmetro(1-5 µm) (+ grossa) 
• ↓ limiar de excitabilidade 
Fibras A-δ Fibras do tipo C 
• Amielínicas 
• Menor velocidade de 
condução (0,5-2 m/s) 
• Diâmetro(0,4-1µm) (+ Fina) 
• ↑ limiar de excitabilidade 
• Origem dentinária (Hiper-
sensibilidade dentinária) 
• Pulpite Reversível (Estágio 
inicial da inflamação – mais 
sensíveis ao frio) 
Fibras A-δ Fibras do tipo C 
• Grave 
• Contínua 
• Excruciante 
• Espontânea 
• Fastidiosa 
• Às vezes, difusa 
Responsáveis pela dor de: Responsáveis pela dor: 
Pulpite 
Reversível 
Alteração inflamatória 
da polpa, em fase 
inicial, que desaparece 
com a remoção da 
causa. 
Pulpite 
Irreversível 
Alteração inflamatória 
da polpa, irreversível, 
que continua mesmo 
com a remoção da 
causa. 
Pulpite 
Reversível 
NÃO REQUER 
TRATAMENTO 
ENDODÔNTICO 
Pulpite 
Irreversível 
REQUER 
TRATAMENTO 
ENDODÔNTICO 
Sinais 
• Cárie 
• Recidiva de cárie 
• Restaurações fraturadas 
• Lesões cervicais não 
cariosas 
Sintomas 
(Exame Clínico e Rx) 
• Dor aguda 
• Dor Provocada (frio) 
• Dor Localizada 
• Dor de curta duração 
• Desaparece com a 
remoção do estímulo 
“Dor transitória, na dentina 
exposta, proveniente de 
estímulos químicos, térmicos, 
tácteis ou osmóticos”. 
Esses estímulos provocam deslocamento 
dos fluidos no interior dos túbulos 
dentinários levando à estimulação 
mecânica das fibras dentinárias da dor 
(Fibras-A da parede pulpar). 
(Brännström, 1992; Ahlquist et al., 1994) 
NÃO REQUER tratamento endodôntico 
- Hábitos parafuncionais (apertamento, 
bruxismo) 
- Trauma de Oclusão 
- Má Oclusão 
- Escovas duras e/ou abrasivos 
- Frutas e bebidas ácidas 
- Xerostomia 
- Diminuição do pH bucal decorrente de 
vômitos, regurgitação (bulimia) 
- Idiopáticos 
• Reeducação Alimentar 
• Psicológico 
• Dessensibilizantes (oxalato de 
potássio a 3% e outros) 
• Laserterapia 
• Aplicação Tópica de Flúor, 
Bochechos com soluções fluoretadas 
• Restauração com resinas, CIV 
• Orientar escovação 
• Ajuste oclusal 
• Placas miorrelaxantes 
• Tratamento ortodôntico 
Sinais 
• Cárie extensa 
• Recidiva de cárie 
• Restaurações 
Sintomas 
• Dor aguda, lancinante 
• Dor Espontânea 
• Dor Pulsátil, difusa 
• Dor Contínua 
• Persiste após remoção 
do estímulo 
• Exacerbada pelo calor 
• Aliviada pelo frio 
Sinais 
• Câmara pulpar 
exposta ao meio 
oral, associada à 
hiperplasia pulpar 
Sintomas 
(Exame Clínico e Rx) 
• Assintomático ou 
com dor moderada, 
rápida devido à 
compressão da polpa 
exposta 
Pulpite 
Reversível 
• Vasodilatação 
(hiperemia) 
• Infiltrado inflamatório 
leve a moderado 
subjacente aos túbulos 
dentinários afetados 
Pulpite 
Irreversív
el 
• Reação inflamatória 
mais acentuada 
• (> infiltrado 
inflamatório) 
Pulpite 
Reversível 
• Lesões cariosas e/ou 
restaurações extensas 
próximas à câmara 
pulpar 
• Espaço do ligamento 
periodontal apical 
normal 
Pulpite 
Irreversív
el 
• Lesões cariosas e/ou 
restaurações extensas, 
sugerindo exposição 
pulpar. 
• Espaço do ligamento 
periodontal normal ou 
ligeriamente espessado 
Tratamento 
REMOÇÃO DA 
CAUSA 
• Contato prematuro 
• Cárie extensa 
• Restauração fraturada 
• Recidiva de cárie 
PROTEÇÃO PULPAR 
DIRETA OU 
INDIRETA 
Causa 
Removida 
FAVORÁVEL 
Se não for 
tratada 
• Pulpite Irreversível 
• Necrose Pulpar 
MEDIATO IMEDIATO 
• Pulpotomia 
• Biopulpectomia 
ou 
• Biopulpectomia 
+ Preparo do Canal 
+ Obturação 
Tratamento 
Endodôntic
o 
FAVORÁVEL 
Se não for 
tratada 
• Necrose Pulpar 
• Alteração 
Periapical 
• Alterações Pulpares Inflamatórias 
crônicas: 
 Pulpite Irreversível Assintomática 
(Pólipo pulpar) 
Primeiro molar inferior direito (46) de paciente jovem 
(15 anos), portador de um pólipo pulpar. 
• Inflamação crônica hiperplásica da polpa e da grande 
capacidade de defesa de uma polpa jovem. 
• Ocorre quase que exclusivamente em dentes jovens, com 
polpa ampla e com abundante suprimento vascular e 
celularidade. 
• A exposição da polpa permite a epitelização do pólipo, com 
predominância de fenômenos proliferativos sobre os 
destrutivos. 
• Ausência de vitalidade pulpar 
• Testes térmicos: negativo 
• Teste de cavidade: negativo 
• Percussão-Palpação: pode estar 
sensível ou não 
• Sem lesão periapical 
• Com lesão periapical 
AGUDAS 
Periodontite 
Apical Aguda 
Abscesso 
Perirradicular 
Agudo 
CRÔNICAS 
Periodontite 
Apical Crônica 
Abscesso 
Perirradicular 
Crônico 
Granuloma 
Cisto 
•Alterações periapicais agudas 
 Periodontite apical aguda 
 Abscesso periapical agudo 
Reação inflamatória aguda no 
ligamento periodontal apical e, por 
extensão, no osso adjacente, 
determinada por vários agentes 
etiológicos e caracterizada, 
clinicamente,por grande 
sensibilidade do dente ao toque. 
Fatores 
Físicos 
• Acidentais 
• Iatrogênicos 
• Trauma Oclusal 
Fatores 
Químico
s 
Fatores 
Biológico
s 
• Produtos 
tóxicos da 
necrose pulpar 
• Medicação intra 
canal irritante 
• Após 
gangrena 
pulpar 
A Extrusão Apical de microrganismos e/ou seus produtos 
durante o PBM pode induzir à inflamação perirradicular aguda 
– depende do número e virulência das bactérias 
Sinais e 
Sintomas 
• Dor espontânea 
• Dor intensa 
• Dor localizada 
• Dente “crescido” 
• Sensibilidade ao toque 
Aspecto 
Radiográfico 
• Aumento do espaço 
periodontal apical 
• Rompimento da 
lâmina dura 
Aspecto 
Microscópico 
• Discreto 
acúmulo de 
neutrófilos e 
exsudato 
inflamatório 
Determinar e eliminar a causa 
•Dente Polpado • Dente Despolpado 
Fatores 
Físicos 
• Alívio oclusal 
• Imobilização do 
dente 
• Analgésico/anti-
inflamatório 
Fatores 
Químico
s 
Fatores 
Biológico
s 
• Remoção do curativo 
• Irrigação do canal 
• Curativo de demora 
• Selamento 
• Analgésico/anti-
inflamatório 
• Neutralização 
por terços 
• Curativo de 
demora 
• Antibiótico e 
analgésico 
Reação inflamatória caracterizada pelo 
acúmulo de piócitos, com destruição de 
neutrófilos, que ocorre ao nível dos tecidos 
periapicais de um dente com ou sem edema 
Aumento do espaço 
pericementário 
Fase 
Inicial 
Em evolução Evoluído 
• Dor espontânea, 
 discreta, localizada 
• Ausência de edema 
• Dor espontânea, 
 pulsátil, intensa,difusa 
• Edema consistente 
• Dor 
espontânea, 
 pulsátil, 
moderada 
• Edema 
flutuante 
• Dor à percussão 
• Dente “crescido” 
• Polpa sem vitalidade 
• Mobilidade 
• Sem sinais 
radiográficos 
LOCAL SISTÊMICO 
• Drenagem (intra/extra oral) 
• Fisioterapia Oral 
• Tratamento endodôntico 
(com neutralização por terços) 
• Antibiótico 
• Analgésico 
Verificar a oclusão 
• Medicação 
analgésica, anti-
inflamatória e/ou 
antibiótica 
 
•Retorno do paciente 
após 24-48 horas 
Tratamento 
Endodôntico 
FAVORÁVEL 
Se não for 
tratado 
• Angina de Ludwig – 
infecção aguda do 
espaço submandibular 
que pode bloquear as 
vias respiratórias 
• Empiema 
• CLINICAMENTE - Assintomático; 
• RADIOGRAFICAMENTE – área de 
rarefação óssea periapical difusa ou 
circunscrita, associada ao ápice de um 
dente 
• TRATAMENTO - endodôntico 
• Assintomático; 
• Presença de Fístula; 
• RADIOGRAFICAMENTE – pode apresentar rarefação 
óssea periapical difusa ou circunscrita, associada ao 
ápice de um dente 
• TRATAMENTO - endodôntico 
• Processo inflamatório crônico, assintomático, que ocorre 
na região periapical de uma dente, variando de 1 a 5 mm 
de tamanho, radiograficamente. 
• OBJETIVO: neutralizar e combater os agentes agressores 
provenientes do canal radicular infectado. 
• RADIOGRÁFICAS: rarefação óssea periapical circunscrita, 
variando de 1 a 5 mm, associada ao ápice radicular. 
• HISTOPATOLÓGICAS: 
 inflamação crônica com predomínio de macrófagos, 
linfócitos T e plasmócitos 
 Contém vasos e fibroblastos 
 Na maioria são encapsulados 
• Cavidade patologica revestida por epitélio, assintomático, 
que ocorre na região periapical de uma dente. 
• RADIOGRÁFICAS: rarefação óssea periapical circunscrita, em 
torno de 10 mm, associada ao ápice radicular. Geralmente são 
maiores que o granuloma e mais delimitados. 
• HISTOPATOLÓGICAS: 
 inflamação crônica com predomínio de macrófagos, 
linfócitos T e plasmócitos 
 Contém vasos e fibroblastos 
 Na maioria são encapsulados 
• TRATAMENTO: Endodôntico e cirurgia (se necessário) 
Podem ser curados? 
• 40% ou menos 
das lesões 
periapicais são 
cistos 
• 85% a 90% 
cicatriza c/ o TE 
Simon (1980) Tratamento 
• Proservação por 12 a 
24 meses 
• Retratamento 
• Cirurgia 
parendodôntica 
TRATAMENTO MEDIATO 
Corticosteróide/ 
Antibiótico 
R
iz
o
gê
n
es
e 
In
co
m
p
le
ta
 
Hidróxido 
de cálcio 
P.A. 
(Pró-Análise) 
R
iz
o
gê
n
es
e 
In
co
m
p
le
ta
 
R
iz
o
gê
n
es
e 
In
co
m
p
le
ta
 
48 a 72 
horas 
TRATAMENTO MEDIATO 
Corticosteróide/ 
Antibiótico 
TRATAMENTO MEDIATO 
Corticosteróide/ 
Antibiótico 
48 
a 
72 
horas 
Corticosteróide/ 
Antibiótico 
Selamento 
TRATAMENTO 
IMEDIATO 
rejaneandradecarvalho@gmail.com 
REJANE ANDRADE DE CARVALHO 
Mestre em Dentistica Restauradora 
UNESP- Araraquara 
Doutora em Endodontia FOB-USP 
Pós-Doutorado USP 
Prof.a das Universidades Federal do Rio 
OBRIGADA! 
mailto:rejaneandradecarvalho@gmail.com