Constipação Intestinal: Prevalência e Tratamento

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FACULDADES INTEGRADAS APARÍCIO CARVALHO 
CONSTIPAÇÃO
VILHENA
2019
Fernanda Santos de Morais
Cassia Caroline 
CONSTIPAÇÃO
Trabalho apresentado a disciplina de Saúde do Adulto II do curso Bacharel em Enfermagem das Faculdades Integradas Aparício Carvalho como requisito á obtenção de nota parcial do bimestre.
Orientado pela professora Paula Muzzi
Vilhena-RO
2019
Constipação Intestinal
Nos últimos anos, devido à elevada prevalência, a constipação intestinal vem sendo considerada um problema de saúde pública. Essa patologia faz parte das doenças funcionais que acometem o intestino, causando repercussões negativas sobre a qualidade de vida. Diferentes abordagens e medicamentosas têm sido propostas para sua prevenção e Tratamento (Garcia et al., 2016)
Diversos fatores contribuem para o desenvolvimento da constipação intestinal. Idade, sexo feminino, baixo nível socioeconômico, baixa escolaridade, dieta inadequada, disfunções endócrinas e metabólicas, inatividade física, distúrbios psiquiátricos, uso de medicamentos, causas idiopáticas, além do estilo de vida dos países industrializados são alguns desses fatores (FAIGEL, 2002; GALLEGOS-OROZCO et al., 2012).
Não existe uma definição de abrangência universal para constipação. Fundamentando-se nas queixas dos pacientes, ela pode ser referida como fezes endurecidas, esforço excessivo no ato evacuatório, evacuações infrequentes, sensação de evacuação incompleta e ate mesmo demora excessiva no toalete. Considera-se normal a frequência de evacuação de, no mínimo, três vezes por semana (Geral et al., 2013).
O estilo de vida representa um dos principais fatores associados ao aparecimento de doenças, doenças essas que podem ser chamadas de “doenças da civilização”, sendo a constipação intestinal parte deste grupo (BRASIL, 2004; JAIME et al., 2009).
Para a manutenção da vida é necessário manter o equilíbrio homeostático do organismo suprindo as necessidades humanas básicas, uma delas é a eliminação intestinal. A eliminação de resíduos e substâncias tóxicas é tão importante quanto a ingestão e digestão de alimentos pelo sistema digestório (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION, 2009).
Nos últimos anos, devido à sua elevada prevalência, a constipação intestinal vem sendo considerada um problema de saúde pública (DEL CIAMPO et al., 2006). 
Um método internacionalmente reconhecido para diagnosticar a constipação intestinal fundamenta-se nos critérios de Roma III, composto por seis sintomas: 1. Menos de três evacuações por semana; 2.esforço ao evacuar; 3.presença de fezes endurecidas ou fragmentadas; 4.sensação de evacuação incompleta; 5. Sensação de obstrução ou interrupção da evacuação; 6. Manobras manuais para facilitar as evacuações (MISZPUTEN, 2008). 
A constipação intestinal pode ser classificada em aguda quando ocorrem mudanças em hábitos alimentares, diminuição de atividade física, ou uso de medicamentos em pós-operatório. A normalidade é restabelecida espontaneamente, após a cessação dos fatores desencadeantes. Pode também ser classificada em constipação crônica, sendo essa subdividida em funcional e orgânica (LEÃO, 1998)
Com menos de 4 semanas definindo um quadro agudo e mais de 12 semanas, um quadro crônico (Brand, 2017).
Fisiopatologia
As principais funções do colo são absorver água e eletrólitos e conduzir as fezes desde o intestino delgado até o sigmoide, onde são armazenadas antes das evacuações. Após as refeições podem ocorrer contrações colônias de grande amplitude, denominadas reflexo gastro-cólico, que se propagam a partir do sigmoide proximal em direção a sua porção terminal, empurrando a massa fecal para o interior do reto. O reflexo da defecação se inicia com a chegada do bolo fecal na ampola retal, gerando a dilatação do reto e, consequentemente, estimulando os receptores sensíveis ao estiramento localizados na região. A partir destes receptores é determinado o relaxamento do esfíncter anal interno, processo conhecido como reflexo reto anal. Com isso, é permitido que o conteúdo retal seja percebido de modo discriminado para gases, líquidos ou fezes pastosas. Neste momento, o indivíduo pode decidir pela contração voluntária do esfíncter externo até chegar ao local apropriado para defecar (GOMES, 2009).
Para a defecação, a posição ideal é a equivalente ao agachado, com contração da musculatura abdominal durante a inspiração, relaxamento do esfíncter externo do ânus e contração do músculo elevador do ânus que o mantêm corretamente posicionado além de tracioná-lo contra o bolo fecal. A coordenação desses mecanismos começa a ficar sob controle voluntário a partir do segundo ano de vida. Quando necessário, é possível tentar inibir a evacuação mediante a contração do esfíncter externo do ânus e da musculatura glútea, fazendo com que o bolo fecal retroceda do canal anal para a ampola retal (Boavontura Andro et al., 2000).
Se a vontade de evacuar for ignorada, a mucosa retal e a musculatura tornam-se insensíveis à presença de massa fecal, e, consequentemente, é necessário um grande estímulo para produzir o ímpeto peristáltico necessário para a defecação. O efeito inicial da retenção fecal é produzir irritabilidade do cólon, que, nesse ponto, frequentemente leva a um espasmo, sobretudo após as refeições, fazendo surgir dores no baixo e no médio abdome, tipo cólica. Se a tal processo perdurar por vários anos, o cólon gradativamente perde o tônus muscular e passa a não responder normalmente ao estímulo (GOMES, 2009).
A constipação pode ser causada por alterações primárias colorretais ou secundárias, ou, ainda, complicadas por múltiplas condições. A motilidade do intestino é afetada pela dieta, pelas lesões anatômicas, pelas condições neurológicas, pelos medicamentos, pelas toxinas, pelos níveis hormonais, pelas condições reumatológicas, pelos microrganismos e pelas condições psiquiátricas. (Brand, 2017).
Constipação Aguda
A constipação aguda se define habitualmente por uma lentidão do trânsito intestinal que vai gerar uma baixa da frequência de emissão de fezes que aparentam estar desidratadas. A pessoa afetada terá dificuldades de ir ao banheiro, ou simplesmente não irá. Devido à rapidez do início dos sintomas, a constipação aguda é causada por obstrução intestinal (Greger et al., 2010).
As causas mais comuns de obstrução intestinal incluem tumores, hérnias, aderências, condições inflamatórias e volvos que crescem rapidamente. Outras causas de constipação aguda incluem a adição de um novo medicamento (por exemplo, analgésico narcótico, antipsicótico, anticolinérgico, antiácido, anti-histamínico), mudança de exercício ou dieta (por exemplo, diminuição do nível de exercício, ingestão de fibra ou ingestão de líquidos), condições cutâneas dolorosas (por exemplo, fissuras anais, hemorroidas, abscessos anorretais, proctite) (Brand, 2017).
Constipação Crônica
Constipação intestinal crônica é problema muito comum, com definições variáveis entre profissionais da saúde e pacientes. Corresponde a frequência de evacuação inferior a três vezes por semana. Para os pacientes, constipação intestinal pode significar “sensação de evacuação incompleta”, dificuldade para expelir as fezes por duras ou secas (Mauro Batista de Morais, 2005).
No entanto, algumas causas específicas de constipação crônica incluem condições neurológicas (neuropatias, doença de Parkinson, paralisia cerebral, paraplegia), anormalidades endocrinológicas (hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, diabetes melito), anormalidades hidroeletrolíticas (hipomagnesemia, hipercalcemia, hipocalemia), condições reumatológicas (por amiloidose, esclerodermia) e causas toxicológicas por exemplo, ferro, chumbo (Brand, 2017).
Em adultos - dificuldade de evacuação no mínimo 25% das vezes, com fezes ressequidas ou muito duras no mínimo 25% das vezes, sensação de evacuação incompleta no mínimo 25% das vezes, sensação de obstrução ano-retal ou bloqueio no mínimo 25% das vezes, manobras manuais para facilitar no mínimo 25% das vezes e menos de 3 evacuações por semana.Em crianças - fezes duras na maioria dos movimentos intestinais em 2 semanas; fezes firmes ao menos 2 vezes por semana por 2 semanas; ausência de doença metabólica, endócrina ou estrutural. (Mauro Batista de Morais, 2005).
Constipação crônica funcional
Constipação crônica funcional foi definida como sendo a eliminação de fezes ressecadas ou em cíbalos há pelo menos 30 dias e/ou menos que 3 evacuações semanais na criança já desmamada. Em outro estudo15, também em ambulatório especializado, constipação foi definida como a eliminação de fezes endurecidas, com dor ou dificuldade, há mais de três meses, associada ou não a aumento no intervalo das evacuações, raias de sangue em torno das fezes e escape fecal. Assim, valoriza-se, em nosso meio, a consistência endurecida das fezes, enquanto estudos estrangeiros tendem a valorizar o aumento no intervalo entre as evacuações (Batista, 2005).
Constipação crônica orgânica
A constipação intestinal orgânica é decorrente de alguma condição metabólica ou doença, como hipo e hipercalemia, hipotireoidismo severo, diabetes mellitus, doença de Parkinson, esclerose múltipla e doenças que afetem a região colorretal, bem como pela utilização de medicamentos, como anticolinérgicos, bloqueadores de canais de cálcio e antiácidos. Por sua vez, a
constipação intestinal funcional se caracteriza pela ausência de causas orgânicas definidas e está relacionada ao estilo de vida, decorrente de uma dieta pouco saudável, sedentarismo e estresse (Olivon et al., 2016).
 
Sinais e Sintomas
Apresentando, menos de três defecações por semana, distensão abdominal, dor e pressão, apetite diminuído, cefaleia, fadiga, indigestão, sensação de defecação incompleta, esforço para defecar; eliminação de pequeno volume de fezes secas e duras, complicações, tais como hipertensão arterial, hemorroidas e fissuras, impactação fecal e megacólon (BRUNNER E SUDDARTH, 2015).
Diagnóstico 
O primeiro e mais importante cuidado na avaliação do paciente constipado e excluir a presença de causas secundarias. Mediante anamnese, devem-se investigar cuidadosamente sinais de “alarme” ou “alerta”, como emagrecimento, hemorragia, febre, anorexia e anemia, que podem nos orientar para uma causa anatômica. Aqueles que não responderam a orientação inicial e/ou apresentam anemia ou sangue oculto nas fezes indica-se a colonoscopia. Nos pacientes com menos de 50 anos sem sinais de alerta e historia longa de constipação, opta-se por uma terapêutica progressiva (Geral et al., 2013).
Exames retais e pélvicos mostram hipertonia dos músculos do assoalho pélvico e esfíncteres anais. Com a descida das fezes, os pacientes podem não apresentar o esperado relaxamento e a descida perianal. Com o esforço excessivo, a parede anterior do reto prolapsa na vagina em pacientes com dificuldades no relaxamento anal; além disso, a retocele geralmente é a causa secundária, e não o distúrbio primário. A existência de disquezia por longo tempo, com longa inércia fecal, pode causar aparecimento de úlcera retal solitária ou vários graus de prolapso retal ou descida perineal excessiva ou enterocele. A manometria anorretal e técnica de expulsão do balão, ocasionalmente suplementados pelo defecograma ou proctografia-ressonância magnética, são necessários para diagnosticar a condição (Greenberger, 2018).
Exames Complementares 
Se continua a haver alta suspeita clínica de obstrução intestinal, apesar de uma radiografia normal de tórax e abdome, então a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste oral e IV pode ser necessária para fazer o diagnóstico. Na suspeita de impactação fecal, deve-se obter uma radiografia abdominal. O diâmetro máximo normal do colo é de 6 cm, enquanto o diâmetro máximo normal do reto é de 4cm, de modo que distensões maiores sugerem a possibilidade de uma causa obstrutiva (Greger et al., 2010).
Em todos os pacientes em quem uma causa orgânica de constipação é suspeita, em particular em idosos, a avaliação laboratorial deve incluir hemograma completo, função renal e eletrólitos. O hemograma completo é útil para detectar anemia, e os eletrólitos são úteis para identificar hipomagnesemia, hipercalcemia e hipocalemia. Também é recomendada a realização de glicemia de jejum e dosagem de TSH e T4 livre para descartar o hipotireoidismo. Diante da possibilidade de intoxicação, podem-se pesquisar os níveis séricos de chumbo e ferro (Boavontura Andro et al., 2000)
A colonoscopia deve ser realizada em todos os pacientes com sinais de alarme, podendo identificar aqueles com lesões tumorais ou com doenças de mucosa intestinal. Os testes fisiológicos como eletromanometria são reservados para pacientes com quadro de constipação sem resposta a medidas habituais (Greger et al., 2010).
Tratamento
Diferentes abordagens não medicamentosas e medicamentosas têm sido propostas para prevenção e tratamento de um problema prevalente no mundo ocidental, como a constipação intestinal. O tratamento e prevenção da constipação intestinal devem ser particularizados, pois não há regras definidas para uma prescrição uniformizada para todos os casos, pois se deve considerar os hábitos e estilo de vida de cada pessoa. Dentre as soluções para a constipação intestinal, pode-se considerar a orientação comportamental (MISZPUTEN, 2008).
Galvão-Alves (2013) também ressalta a importância da orientação ao paciente quanto à necessidade de uma dieta rica em fibras, com ênfase para os vegetais e de hidratação adequada, o que varia de acordo com a atividade e do clima onde reside o paciente. Outro ponto importante para o tratamento da constipação intestinal, destacado pelo autor, é a reeducação dos hábitos de evacuação. É importante reestabelecer a disciplina de horários e a obediência ao reflexo evacuatório. O autor realça ainda a importância do exercício físico durante o tratamento da constipação intestinal.
Outras terapias não farmacológicas incluem terapia de biofeedback, terapia comportamental e estimulação elétrica. A terapia de biofeedback envolve o retraimento do assoalho pélvico e dos músculos do esfíncter anal com um pequeno balão ou sonda elétrica. Esse tipo de terapia pode ser útil em pacientes com sintomas e achados no exame físico que sugiram disfunção do assoalho pélvico ou para aqueles nos quais terapias conservadoras fracassaram (HEYMEN et al., 2003).
Para o tratamento da constipação intestinal também pode ser utilizada terapêutica farmacológica, como os incrementadores do bolo fecal como, por
exemplo, fibras sintéticas, metilcelulose e psyllium, que aumentam o volume fecal, diminuem a consistência das fezes e, desta forma, estimulam fisiologicamente a evacuação. Outras opções são os medicamentos laxativos, que estão subdivididos em osmóticos, agentes amaciantes, laxantes estimulantes e irritativos. Os laxativos possuem ação rápida, porém o uso crônico pode provocar lesões no plexo mioentérico gerando consequências negativas para a saúde do paciente (GALVÃO-ALVES, 2013).
No que se refere ao tratamento cirúrgico para a constipação intestinal, para MISZPUTEN (2008) esta deverá ser uma decisão excepcional, após profunda ponderação sobre seu real benefício.
Diagnostico de enfermagem 
Constipação: Caracterizada por abdome distendido, cefaleia, dor abdominal, esforço para evacuar, relacionado á desidratação, hábitos alimentares inadequados, hábitos de evacuação irregulares, ingestão de fibras insuficientes, motilidade gástrica intestinal diminuída e transtorno emocional. Dor: caracterizada por alteração no parâmetro fisiológico relacionado agente biológico lesivo (pag436). Nutrição desequilibrada caracterizada por dor abdominal, ingestão de alimentos menor que a ingestão de diária recomendada (pag,167) (NANDA-I, 2018 pag.195)
Intervenções 
Redução da ansiedade, treinamento intestinal, reposição rápidas de liquido, conduta no prolapso retal, ensino: dieta prescrita. Dor: controle da dor, administração de analgésico, redução da ansiedade (pag.118). Terapia nutricional, aconselhamento nutricional, ensino: dieta descrita (pag.188) (NANDA NOC - NIC,2012 pag.88).
Referências
Boavontura Andro, S., Rodriguez, T. N., & Moraes-Filho, J. P. P. (2000). Constipa????o intestinal. Revista Brasileira de Medicina, 57(SPEC.ISS.), 53–63.
Brand, R. A. (2017). Constipação.
BRUNNER E SUDDARTH. (2015). Manual de Enfermagem Médico Cirurgico. In Society.
Garcia, L. B., Bertolini, S. M. M. G., Souza, M. V. de, Santos, M. S. F. dos, & Pereira, C. O. M. (2016). Constipação Intestinal: Aspectos Epidemiológicos e Clínicos. Saúde e Pesquisa, 9(1), 153. https://doi.org/10.17765/1983-1870.2016v9n1p153-162
Geral, H., Casa, S., Marques, E. S., Cat, U., & Aranha, O. (2013). Constipação intestinal. 101, 31–37.
GOMES. (2009). P s t c i.
Greenberger, N. J. (2018). Constipação.
Greger, L., Saeed, H., Peter, M., Ole, T., Luis Bustos, F., James, G., Thomson, A., Khean-Lee, G., Rakesh, T., Suliman, F., Benjamin, W., Aamir, K., Justus, K., & Anton, L. M. (2010). Constipação: uma perspectiva mundial. World Gastroenterology Organisation Guidelines, 2–13.
Mauro Batista de Morais, H. V. L. M. (2005). No 1 Brasília. 3, 1–6.
Olivon, E. V., Costa, J. D. J., Machado, A. D., Chaud, D. M. A., & De Abreu, E. S. (2016). Prevalência e fatores associados à constipação intestinal funcional em universitários. Ciência & Saúde, 9(3), 150. https://doi.org/10.15448/1983-652x.2016.3.22591