Asma

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Luciana Santos ATM 2023/22
Pediatria
ASMA – Abordagem ambulatorial
· Doença crônica mais frequente na infância. Prevalência varia de 10 a 30% na maioria dos países do mundo. Escassez de trabalhos publicados em < 5 anos.
· Não existe definição clínica objetiva e clara do que é asma. Características mais comuns: dispneia, sibilância, tosse, falta de ar, sensação de aperto no tórax. Tais sintomas podem ocorrer nas crises (leves, moderadas ou graves) ou de maneira intermitente ou persistente (intercrises).
· Espirometria, medida da hiperresponsividade brônquica (HRB) e exames que medem inflamação = auxílio no diagnóstico. Resultados normais em criança assintomática não exclui diagnóstico. 
· ESPIROMETRIA: Antes e após uso de broncodilatador (BD) deve ser realizada em suspeita. Elevação > 12% no volume expiratório forcado no primeiro segundo (VEFI) após broncodilatador indica reversibilidade da obstrução e diagnóstico de asma.
· HRB: feita para diagnóstico diferencial
· AVALIAÇÃO DA ALERGIA: testes cutâneos de leitura imediata ou de hipersensibilidade imediata (TCHI), dosagem de IgE total e específica > determinam se mais de um alérgeno está envolvido.
DIAGNÓSTICO DA ASMA
· História clínica de crises de insuficiência respiratória aguda que melhoram com broncodilatadores.
· Avaliação imunológica com níveis elevados de IgE e positividade em testes cutâneos de leitura imediata com aeroalérgenos
· Avaliação funcional com espirometria pré e pós-broncodilatador e medida da hiper-responsividade brônquica, por exemplo, a metacolina. Fazem diagnóstico: 1+2+3, 1+2 e 1+3.
RISCO MAIOR DE ASMA NA ADOLESCÊNCIA
História de atopia pessoal/familiar; sexo masculino; obesidade; poluição dentro e fora do domicílio; exposição a fumaça de cigarro; aparecimento de sibilancia > 2 anos de idade; infecção grave por vírus sincicial respiratório quando lactente; frequência elevada de crises na primeira infância; função pulmonar alterada; hiperresponsividade das vias aéreas.
ASMA EM LACTENTES
80% dos escolares e adolescentes asmáticos: início dos sintomas nos primeiros anos de vida. Quanto menor a criança, maior a possibilidade de um diagnóstico alternativo, por ex refluxo gastroesofágico, fibrose cística, síndrome de aspiração, bronquiolite viral, imunodeficiência, doença cardíaca congênita e displasia broncopulmonar. 
NÃO existem marcadores bioquímicos ou testes clínicos de precisão para diagnóstico. <5 anos: não conseguem realizar espirometria. Dosagem de IgE alterada depende da idade da criança e é de difícil interpretação nos mais jovens. 
Índice preditivo de asma (IPA) – desenvolvido em < 3 anos, para predizer o risco de asma a partir de 6 anos de idade. IPA modificado inclui crianças a partir de 2 anos. (não é completamente validado)
MANEJO DA ASMA NO AMBULATÓRIO (intercrise)
Uso de corticoides inalados (CI). Diretrizes atuais > recomendam uso de CI diariamente como tratamento preferencial para crianças com asma persistente leve, moderada e grave. 
Todos os asmáticos devem usar SABA como medicação de resgate para aliviar crise aguda. 
CI contínuo evita a perda progressiva de função pulmonar. Inflamação alérgica responde melhor ao CI do que a não alérgica. 
Asma mal controlada > adicionar segunda droga > usar beta-2-agonista de longa ação (LABA) em > 4 anos ou antagonista dos receptores de leucotrienos (melhor do que aumentar a dose de CI). LABA isolado não é recomendado – sempre associado a CI. Sempre verificar se a asma está controlada, parcialmente controlada ou não controlada.
Alguns estudos > indicam uso de espaçados valvulados (plástico ou metal) ou artesanais (garrafas e copos plásticos) sobre os nebulizadores, para administração de aerossóis na asma. Se adequados > todos os dispositivos são eficazes.
Vantagens e importância dos aerossóis: doses mais baixas, efeito mais rápido, menor índice de efeitos colaterais, menores efeitos sistêmicos, ação no órgão alvo. 
Espaçador: maximiza a liberação e minimiza a deposição de medicamentos na orofaringe. Deve ser usado sempre em crianças. 
DISPOSITIVOS DE AEROSSÓIS:
Inaladores pressurizados com doses medidas: em jato. Espaçadores duplicam ou triplicam a dose de aerossóis depositada nas vias aéreas.
Inaladores de pó-seco: fácil utilização, não necessitam de espaçadores. Próprios para > 5 anos.
Nebulizadores: compressores de jato de ar, oxigênio ou energia ultrassonica. Mais antigos para administração de aerossóis. Liberam em partículas líquidas durante vários minutos. 
Cuidados com os dispositivos e quanto ao uso:
Utilização de detergentes de uso domiciliar para resolver problema de carga eletrostática em espaçadores de plástico.
Medicamentos devem ser adm na ausência de choro
<5 anos são incapazes de utilizar aerossóis em forma de pó seco e sem espaçadores
Espaçador com peça bucal é preferível do que com máscara facial
Educação do paciente e familiares
Prescrição do dispositivo liberador de aerossol: idade, preferencia familiar, facilidade de uso, custo, durabilidade, disponibilidade comercial, formulação, dosagem, tipo de droga e local de uso (enfermaria, PA, domicílio). 
Técnica para usar aerossóis dosimetrados (spray) com espaçador em crianças: 
· Agitar o spray > retirar a tapa e conectar ao espaçador > colocar a máscara do espaçador no rosto cobrindo nariz e boca > posicionar o pescoço em extensão > olhar para o teto > ativar o spray uma vez > manter o espacador na mesma posição por 15-30 seg > repetir o procedimento após alguns segundos se necessário.
· Maximização da deposição pulmonar dos aerossóis: lavar os espaçadores semanalmente com água e detergente e deixar de molho (sem tirar o detergente).
CI EM LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES
Usar de 3 a 12 meses na sibilância persistente moderada a grave. Usar espaçadores valvulados tipo Aerochamber em <5 anos e dar preferencia aos medicamentos na forma de pós-secos para > 5 anos. 
BUDESONIDA (poucos efeitos sistêmicos) e FLUTICASONA (potência tópica maior): melhor índice terapêutico que os demais CI. 
Doses >400mg/dia de Beclometasona ou outro CI > fazer medidas físicas periodicamente > risco de alterações na velocidade de crescimento por supressão adrenal.
PROFILAXIA
Primária: evitar o aparecimento da asma ou diminuir incidência. 
Secundária: após aparecimento da asma, para diminuir o impacto. 
Evitar exposição alergênica excessiva (sensibilização precoce) nos primeiros anos de vida, bem como evitar creches no primeiro ano de vida (prematuros e mães asmáticas). Potencial para asma > pode vacinar. 
Persistência de sintomas + gravidade progressiva > asma de difícil controle. 
REAVALIAÇÃO DO PACIENTE COM ASMA
· 1 a 3 meses após início do tratamento. Depois, a cada 3 a 12 meses.
· Durante a gravidez: a cada 4 a 6 semanas.
· Depois de exacerbação: dentro de 1 semana.
· Se mal-controlada por 2-3 meses, afastada falta de adesão, técnica incorreta e comorbidade > intensificar o tratamento.
· Controle mantido por 3 meses > diminuir tratamento.