Aula 05 - Conceituação Cognitiva

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TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL
Aula 05: Estrutura cognitiva
AULA 5: ESTRUTURA COGNITIVA
Terapia cognitiva comportamental
AULA 3: TERAPIA COGNITIVA DE AARON BECK
Terapia Cognitiva Comportamental
Temas/objetivos desta aula
Estrutura 
Cognitiva;
1
PRÓXIMOS 
PASSOS
Crenças 
Centrais;
2
Crenças 
Intermediárias;
3
Pensamentos 
Automáticos.
4
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Conceituação cognitiva
Conceituação Cognitiva
É a formulação do caso, é uma hipótese de trabalho, não uma verdade absoluta. Inicia desde a primeira entrevista até o final do trabalho.
Fornece a estrutura para o entendimento de um paciente.
É a habilidade clínica mais importante que o terapeuta cognitivo precisa dominar para um planejamento adequado e eficaz da terapia. Sem o entendimento cognitivo do paciente, todo tratamento será apenas a aplicação de técnicas com resultado pobre e/ou ineficaz.
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Conceituação cognitiva
Objetivo principal da conceituação cognitiva: Melhorar o resultado do tratamento, auxiliando o terapeuta e o paciente na obtenção de uma concepção mais ampla e profunda dos mecanismos cognitivos e comportamentais do paciente, em vez de vê-lo como um conjunto de sintomas e diagnósticos psiquiátricos. Além disso, auxilia o terapeuta na escolha das intervenções terapêuticas.
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Conceituação cognitiva
A conceituação cognitiva envolve:
Dados relevantes da infância;
Crenças centrais;
Crenças intermediárias;
Situação;
Pensamentos automáticos;
Emoção/sentimento;
Comportamento.
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Crenças centrais
A terapia cognitiva trabalha com três níveis de cognição:
1 – Crenças centrais ou nucleares
Ideias ou conceitos mais enraizados e fundamentais acerca de nós mesmos, das pessoas 
e do mundo.
As crenças são incondicionais, isto é, independentes da situação que se apresente ao 
indivíduo, ele irá pensar do mesmo modo.
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Crenças centrais
São formadas desde a infância e se fortalecem ao longo da vida.
São cristalizadas, como verdades absolutas e imutáveis.
Para alcançar mudanças duradouras no tratamento, essas crenças devem ser modificadas (objetivo último da TC).
Com a ativação das crenças, o processamento das informações torna-se tendencioso, negligenciado ou minimizando as informações que possam desconfirmar as evidências contrárias.
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Crenças intermediárias
2 – Crenças intermediárias (pressupostos subjacentes)
Construções cognitivas derivadas das crenças centrais e subjacentes aos pensamentos automáticos.
São regras, normas, premissas e atitudes que adotamos e que guiam nossa conduta.
Os pressupostos normalmente são condicionais.
As regras são usualmente expressões do tipo: “tenho que” e “devo”.
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Pensamentos automáticos
3 – Pensamentos automáticos
Pensamentos que acontecem rápido, involuntário e automaticamente.
Normalmente são exagerados e distorcidos e têm um papel importante na psicopatologia 
porque moldam tanto as emoções como as ações.
Sua modificação melhora o humor do cliente, enquanto a modificação da crença nuclear 
melhora o transtorno.
Podem ocorrer tanto na forma de frases quanto de imagens.
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Exercício
ESTUDO DE CASO PARA CONCEITUAÇÃO COGNITIVA
C. veio encaminhado pelo psiquiatra com queixas de sentimentos frequentes de tristeza, desesperança, perda de peso severa, náusea, insônia, despertar matinal precoce, boca seca, agitação, choro frequente, evitação social, explosão de raiva, perda de apetite, baixa autoestima, culpa, preocupação excessiva. É um investidor aposentado de 60 anos, tardiamente casado, com dois filhos, um com 10 e outro com 14 anos. Sua família de origem é nordestina, ele é filho de um pai que já era rico em decorrência de heranças e também do próprio trabalho e de uma mãe de família rica, os quais tiveram, além dele, mais três irmãs. Seu pai apresentava uma clara preferência pela irmã mais velha. A sua família era de pessoas poderosas, de usineiros e latifundiários e de alguns nobres, com expressiva influência sociopolítica. Os negócios da família envolviam, em sua fase mais destacada durante a geração de seu pai, empresas de açúcar e de álcool, petroquímicas, bancos, indústrias têxteis, fazendas etc.
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Exercício
Foi o primeiro neto das duas famílias, tendo nascido “como se fosse um menino Jesus”. Era visto, em especial pela mãe, como um belo menino, inteligente, mas com muita preocupação de que nada de ruim lhe acontecesse, o que lhe favoreceu que ficasse muito amedrontado de perder aquela posição.
O seu desempenho acadêmico foi marcado por uma ligação forte com os estudos num colégio de destaque do Rio de Janeiro, em um ambiente em que se prezavam muito as origens sociais de cada aluno. Desenvolveu relações de amizade com outros colegas que também vieram a se tornar influentes posteriormente. Seus pais cuidaram de introduzi-lo no mundo social da época.
Desde os 15 anos, ele frequentou psicólogos, sendo-lhe sugerido que seguisse carreiras como a da área diplomática. Sonhava em ser administrador de empresas, mas esse curso só existia em São Paulo. Isso acabou levando-o a fazer Engenharia na PUC do Rio de Janeiro, tendo se formado em Engenharia Mecânica com extensão em Engenharia de Produção no ano de 1964.
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Exercício
No último ano, fez estágio em uma empresa aérea e em uma empresa têxtil pertencentes à família. Seu primeiro trabalho depois de formado foi o de incentivar grupos nacionais e internacionais, visando ao licenciamento de empresas no Nordeste. Depois se dedicou a importar malte para uma grande cervejaria brasileira, além de ter negócios com grandes investidores no mercado de capitais do nosso país. Subsequentemente, dedicou-se à implantação de projetos de petroquímica e cervejaria naquela região. 
Na área afetiva, teve dificuldades de expressar os próprios sentimentos e medo de ser rejeitado pelas outras pessoas, sobretudo garotas. Mesmo assim, foi se dedicando a isso, com garotas humildes, para que, depois dos 30 anos, viesse a se dedicar mais seriamente às mulheres. Casou-se aos 44 anos com receio de manter uma casa própria. Vem vivendo com sua esposa e já tem dois filhos.
Sua apresentação durante a entrevista era de uma pessoa bem vestida e limpa. Seu olhar era baixo e ele tendia a manter a mesma postura no sofá quase o tempo todo. Sua linguagem era correta, precisa e ele pensava bastante antes de responder e, quando fazia, falava com um tom de voz muito baixo. 
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Exercício
Na época das primeiras entrevistas, falava de modo excessivamente lento, interrompendo o discurso frequentemente durante períodos relativamente longos, o que exigia que o terapeuta repetisse as perguntas que havia feito algumas vezes como no exemplo seguinte.
Cliente: “eu tenhoobservado que, pelas minhas tentativas de evoluir nessa sistemática...” (pausa) “eu sempre esbarro com...” (pausa).
(pausa de cerca de 1 minuto)
Terapeuta: “o quê?”.
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Exercício
Cliente: (pausa)... a mudança dos pensamentos, quer dizer...” (pausa) “eu identifico os pensamentos que estão me deixando...” (pausa) “meu estado de humor angustiado, depressivo, desesperado, seja o que for... mas...” (pausa de cerca de 1 minuto)
Terapeuta: “mas...?”
Cliente: (pausa) “... mas eu sinto que, apesar de eu colocar as evidências de que eles não têm pertinência...” (pausa)... “quer dizer, tenho pensamentos, por exemplo, de que vou falir, que vou tomar uma decisão totalmente desastrosa...” (pausa) “vai ser uma loucura de prejuízo... vai ser um negócio horroroso” (pausa)... (pausa de cerca de 1 minuto).
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Exercício
O cerne das suas preocupações era “Nada dá certo comigo”. C. pensava ser um incapaz, um fracassado, sem valor como pessoa. Para ele, qualquer perda foi uma fonte de tormento, não importando se fosse uma lapiseira sem valor ou algum prejuízo significativo em suas aplicações financeiras. O principal motivo para essa avaliação foi o fato dele sentir que não conseguiu alcançar suas grandes aspirações.
Todas as manhãs, ele acordava com sentimentos de desespero, querendo morrer, achando que merecia ser punido. Sofria assim durante um bom tempo até se levantar e ir tomar um banho (ele descobriu que isso o fazia sentir melhor). Depois disso, tomava café e, em determinados dias, ia para a sua fisioterapia, da qual gostava e saía de lá se sentindo um pouco melhor (sofria de tendinite). Ao longo do dia, ele tinha oscilações do humor e ficava vulnerável a uma queda com qualquer notícia ruim, desde as mais simples. Como investidor aposentado, preocupava-se obsessivamente com investimentos e buscava orientação com outras pessoas: peritos em investimentos de bancos com experiência internacional, um assessor pessoal para esse objetivo, sua esposa, uma de suas irmãs etc.
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15
Exercício
À noite sentia-se desamparado, pois a esposa dedicava mais atenção ao filho de 14 anos que apresentava dificuldades escolares. Sentia-se péssimo nesses momentos, ficando atormentado com ideações suicidadas e autopunitivas. Dormia cedo para tentar acordar melhor no dia seguinte.
Eles moravam com uma de suas irmãs, (supostamente) em decorrência de reformas que estavam sendo feitas no seu próprio apartamento. Essa irmã era muito rica e os acolheu de bom grado em seu amplo apartamento, sobretudo por causa dos dois sobrinhos, dos quais era madrinha e lhes queria muito bem.
A relação com sua esposa era satisfatória, porém, tumultuada graças às suas cobranças obsessivas e irrealistas. Ele mantinha um contato mais superficial com os filhos que eram totalmente absorvidos pela mãe (em parte para proteger C. de preocupações, em parte para proteger os meninos).
Sua vida social estava restrita a algumas idas ao cinema com a esposa e eventualmente com os filhos. Raramente encontrava amigos para jantar fora ou fazer alguma outra atividade (às vezes, por insistência da esposa que não se sentira confortável na presença de outras pessoas).
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Exercício
FONTE: 
Rangé, B. Conceituação Cognitiva in Abreu, C. e Guilhardi, H. Terapia Comportamental e Cognitivo-Comportamental. Práticas Clínicas. Roca, 2004. pp 292-294.
O lazer era, em grande parte, em função dos filhos, levando-os para jogar boliche ou videogames no shopping com os amigos deles. Em consequência de seu problema de ruptura dos ligamentos do joelho direito, fazia pouca atividade física, restringindo-se a eventuais passeios de bicicleta com os filhos e, quatro vezes por semana, dançar. As aulas de dança, às quais ia sozinho, eram encaradas como obrigações e fonte de frequentes desgostos, pois ele se julgava falhando nos passos ensinados.
Suas tardes eram voltadas para seus investimentos ou para iniciativas em relação à reforma do apartamento. As dúvidas que tinha em relação à reforma eram variadas: se eles contratavam ou não um arquiteto para serem orientados; com que tipo de empresa fariam a reforma da cozinha; com que firma comprariam o piso e os azulejos para os banheiros; quais seriam as marcas dos boilers, do fogão, da geladeira etc.
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Exercício
Neste exercício, você deve apresentar a conceituação cognitiva do Sr. C. com o diagrama da conceituação cognitiva.
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Referências
Abreu, C.; Guilhardi, H. Terapia Comportamental e Cognitivo-Comportamental. Práticas Clínicas. São Paulo: Roca, 2004. 
Beck, J. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed. 1997.
Caballo, V. Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos, 2002.
Knapp, P.; cols. Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2005. 
Range, B. (org). Psicoterapias cognitivo comportamentais. Porto Alegre: Artmed, 2001. 
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Saiba mais
Site da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas: www.fbtc.org.br
Site da Revista Brasileira de Terapias Cognitivas: www.rbtc.org.br
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Assuntos da próxima aula:
Técnicas Cognitivas;
Técnicas Comportamentais.
AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO.
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