IC TRATAMENTO

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OTORRINO
CARDIO
IC - TRATAMENTO
passo a passo do tratamento
As metas de tratamento são: 
• Aliviar os sintomas
• Retardar a progressão 
• Reduzir a mortalidade. 
princípios gerais da terapia
· Em pacientes recentemente diagnosticados a congestão e a sobrecarga de volume devem ser tratadas imediatamente com diuréticos (os diuréticos de alça usados incluem a furosemida, a bumetanida e a torasemida)
· Em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida, além dos diuréticos se associa IECAs, betabloqueadores e antagonistas da aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona).
· Em pacientes instáveis, betabloqueadores em baixa dose devem ser iniciados apenas após estabilização, otimização da volemia e descontinuação de inotrópicos. 
· Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida hospitalizados com exacerbação da insuficiência cardíaca, a menos que haja evidências de baixo débito cardíaco ou instabilidade hemodinâmica ou contraindicação, tanto os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) quanto os betabloqueadores devem ser continuados. 
TRATAMENTO Não farmacológico
PRogramas multidisciplinares de cuidado 
Orientação multiprofissional para gerar impacto positivo no desfecho clínico educação para o paciente e cuidadores
· Devem ser enfatizados:
- Causas de IC
- Tratamento
- Progressão clínica
- Importância do autocuidado (peso, atividade física, dieta, uso regular de medicamentos, monitorização de sinais, sintomas de descompensação – piora do cansaço, flutuação de peso e limitação funcional)
Restrição de sódio
Não há nível ideal de sódio na dieta do paciente, mas há evidências que o consumo excessivo pode estar associado com o agravamento da hipovolemia, constituindo um fator de compensação e risco de hospitalização em pctes com IC crônica sintomática.
*Cuidado com a restrição excessiva (<5g de sal/dia) = efeitos deletérios, exacerbação da ativação neuro-hormonal, maior hospitalização e mortalidade, mas em pacientes gravemente sintomáticos ou avançados (estágio D) podem reduzir sintomas congestivos e reinternação.
*Evitar ingestão >7g de sal/dia
dieta e perda de peso
Prevenção primária das doenças cardiovasculares + menor mortalidade e menos hospitalizações
*Obesidade remodelamento e queda da função sistólica ventricular esquerda.
 
Tabagismo e drogas ilícitas 
Todos os pacientes com IC devem ser encorajados a parar de fumar, preferencialmente com o auxílio de serviços especializados, para cessação do tabagismo, podendo utilizar terapias de reposição de nicotina e/ou fármacos moduladores.
 
uso de bebidas alcoólicas
Pacientes com miocardiopatia dilatada de origem alcoólica devem ser aconselhados a se absterem completamentedo uso de bebidas alcoólicas, o que pode se traduzir em melhora substancial da função ventricular. Naqueles que não conseguem abstinência completa, a redução na ingesta pode trazer benefícios parciais. 
O uso permissivo de bebidas alcoólicas em pequena quantidade (≤ 10 mL de alcool para mulheres e ≤ 20 mL de alcool para homens) em pacientes com IC crônica estável de outras etiologias (não relacionada com uso de alcool) é controvertido. Os potenciais riscos devem ser explicados ao paciente, e a decisão de uso pode ser compartilhada. 
vacinação
Influenza e pneumococo redução de internações
reabilitação cardiovascular
Programas de exercício = aumento progressivo da capacidade funcional, melhora qualidade de vida e reduz hospitalizações.
Exercícios aeróbicos e anaeróbicos + exercícios respiratórios
tratamento farmacológico na IC com fração de ejeção reduzida
Inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina ii
Os IECA constituem um grupo de fármacos com comprovados benefícios na evolução de pacientes com ICFEr, tanto em relação à morbidade, como à mortalidade, além de conferirem melhora na qualidade de vida. 
O uso de IECA está fundamentado para diferentes etiologias de IC, bem como em pacientes com disfunção ventricular esquerda pós-infarto do miocárdio e em pacientes com disfunção de VE assintomática (estágio B).
Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) são alternativa com eficácia comparável aos IECA, e estão indicados em pacientes intolerantes ou com alergia documentada a esta classe de fármacos. 
A associação do IECA ao BRA deve ser evitada nos pacientes já em uso de antagonista mineralocorticoide pelo risco aumentado de hiperpotassemia e eventos adversos.
Alguns aspectos práticos na utilização de IECAs e BRAs em pacientes com IC devem ser considerados: 
• Intolerância aos IECAs é definida como a presença de tosse persistente e debilitante ou a ocorrência de angioedema. O uso de BRAs é uma alternativa nestes casos. Nos casos de hipercalemia persistente e recorrente e/ou perda de função renal com IECAs/BRAs, a terapia vasodilatadora alternativa deve ser considerada (em geral, associação de nitrato e hidralazina). 
• Devido ao risco de piora da função renal, hipercalemia e hipotensão arterial, os IECAs/BRAs devem ser introduzidos em doses baixas (especialmente nos pacientes com pressão arterial limítrofe) e titulação progressiva, até atingir as doses-alvo.
• Aceita-se aumento de até 50% da creatinina basal, ou valor absoluto de até 3 mg/dL, ou clearance da creatinina estimado > 25 mL/min/m, sem necessitar reduzir a dose dos fármacos (IECA ou BRA). 
• Não se deve administrar a combinação IECA e BRA em pacientes em uso de antagonistas de aldosterona, pelo risco de efeitos colaterais, em especial de hipercalemia. 
betabloqueadores
Os BB também são considerados fármacos de primeira linha no tratamento da ICFEr (benefícios clínicos na mortalidade global, na morte por IC e por morte súbita, além de melhorarem sintomas e reduzirem taxas de re-hospitalizações) 
Uso de carvedilol, bisoprolol e succinato de metoprolol. 
Alguns aspectos fundamentais devem ser salientados em relação ao uso dos BB na ICFEr sintomática. O remodelamento reverso e aumento da FEVE, e a consequente melhora dos sintomas de IC ocorrem apenas algumas semanas ou meses após a introdução do BB. Desta forma, deve-se iniciar o tratamento com doses baixas, com aumento progressivo a cada 2 semanas, mediante monitoração de bradicardia ou piora dos sintomas de IC. Caso haja acentuação dos sintomas, ajuste de diuréticos e vasodilatadores deve ser tentada antes de se considerar a redução da dose ou suspensão do BB.
BB são indicados também em pacientes com disfunção de VE assintomática, além de serem considerados fármacos de escolha para o controle de frequência ventricular em pacientes com ICFEr e FA crônica.
Alguns aspectos práticos na utilização de BB em pacientes com IC devem ser considerados: 
· Os benefícios esperados com o uso de BB podem se tornar aparentes apenas após vários meses de uso e, em alguns pacientes, ocorrer tardiamente (após 12 meses). 
· No início do tratamento com BB, alguns pacientes podem referir piora funcional discreta, mas devem ser encorajados a manter o uso da medicação. 
· A maioria dos pacientes com ICFEr, particularmente aqueles em classe funcional menos avançada, devem ser tratados com BB 
· Pacientes em classes funcionais mais avançadas devem ser reavaliados com visitas mais frequentes quando os BB são iniciados 
· Pacientes com pneumopatia−e mesmo os asmáticos − podem ser tratados com BB, dando-se preferência para aqueles com maior seletividade β1 (como bisoprolol e nebivolol). 
· Na presença de bloqueios atrioventriculares, deve-se, primeiramente, reduzir ou suspender outros fármacos que atuem no nodo atrioventricular, como digoxina e amiodarona. 
anatagonistas dos receptores mineralocorticoides
Os antagonistas dos receptores mineralocorticoides (espironolactona/eplerenona) estão indicados em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do VE, em classes funcionais II aIV da NYHA, associados ao tratamento padrão, apresentando efeitos contundentes sobre mortalidade e taxas de re-hospitalização. 
Alguns aspectos práticos na utilização da espironolactona em pacientes com IC devem ser considerados: 
• Não se deve administrar a combinação de antagonista da aldosterona, IECA e BRA, pelo risco de efeitos colaterais, em especial de hipercalemia. 
• O uso de espironolactona em pacientes com insuficiência renal e níveis séricos limítrofes de potássio deve ser feito com cautela, necessitando-se de monitorização frequente e periódica da função renal e de eletrólitos. 
• Deve-se evitar o uso de espironolactona em pacientes com insuficiência renal avançada (creatinina > 2,5 mg/dL) e em pacientes com hipercalemia persistente (em geral potássio > 5,9 mmol/L). clínicos de IC (90% dos pacientes arrolados). O uso de epleronona reduziu de forma significativa 
inibidores da neprilisina e dos receptores da angiotensina (sacubitril e valsartana)
O sacubitril/valsartana representa uma nova classe terapêutica, que atua simultaneamente no sistema renina- angiotensina-aldosterona (SRAA) e na endopeptidase neutra (inibidor da neprilisina e do receptor da angiotensina − INRA). 
Recomenda-se a troca de IECA/BRA para o sacubitril/valsartana nos pacientes com ICFEr que persistem sintomáticos, mesmo após o emprego de doses otimizadas dos bloqueadores neuro-hormonais. A dose inicial recomendada de sacubitril/valsartana é de 49/51 mg, respectivamente, a cada 12 horas, para pacientes em uso de doses altas de IECA/BRA, com pressão arterial preservada (acima de 100 mmHg). Naqueles pacientes com pressão arterial reduzida, idosos, ou que toleram apenas doses baixas de IECA/BRA, a dose inicial deve ser 24/26 mg a cada 12 horas. As doses devem ser aumentadas progressivamente a cada 2 a 4 semanas, mediante monitoração da função renal e eletrólitos, e sintomas hipotensivos, até a dose alvo de 97/103 mg a cada 12 horas. 
ivabradina
A frequência cardíaca (FC) elevada é um marcador de eventos em IC, podendo ser considerada um alvo terapêutico. A ivabradina inibe seletivamente a corrente If no tecido do nó sinoatrial, reduzindo a FC. 
A ivabradina não deve ser usada durante gravidez. 
digitálicos
Com o uso de digoxina houve redução nas hospitalizações por IC e redução em mortes relacionadas à IC. 
diuréticos de alça e tiazídicos
Os diuréticos são a classe terapêutica mais largamente utilizada em pacientes com IC para alívio de congestão (provoca diurese e alívio da sobrecarga volêmica)
Recomenda-se sempre o uso da menor dose terapêutica necessária com o uso continuado de diuréticos. 
Atenção constante deve ser dada à possibilidade de azotemia pré-renal e consequente progressão de síndrome cardiorrenal.
O uso de tiazídicos em pacientes com pouca resposta a doses crescentes de diurético de alça tem sido recomendado 
nitrato e hidralazina
A associação de nitrato e hidralazina foi a primeira estratégia vasodilatadora que demonstrou efeitos benéficos sobre desfechos clínicos em pacientes com IC.
A associação nitrato-hidralazina melhorou a qualidade de vida e reduziu a taxa de hospitalizações por IC e a mortalidade total em pacientes autodeclarados negros em classe funcional III-IV da NYHA, já em tratamento clínico otimizado. A associação pode ainda ser indicada para pacientes que apresentam piora da função renal e/ou hipercalemia com uso de IECA/BRAs, para aqueles que não evoluem bem na vigência do tratamento medicamentoso otimizado ou que, em avaliação, documente-se que persistem com sinais de resistência periférica elevada.
tratamento farmacológico na IC com fração de ejeção preservada (ICFEp)
A ICFEp apresenta dois paradigmas fisiopatológicos: a elevada pressão de enchimento do VE, associada ou não ao débito cardíaco deprimido em repouso, ou aos exercícios somados a um contexto de FEVE assumida como preservada (≥ 50% para a maioria dos autores). Entretanto, a etiologia e a fisiopatologia subjacentes à síndrome, determinam um espectro fenotípico bastante variado, que dificulta uma uniformização dos critérios diagnósticos para a ICFEp e as comorbidades são altamente prevalentes nesses pacientes e estão relacionadas à disfunção ventricular e vascular, bem como a prognóstico clínico, necessitando, muitas vezes, de tratamento específico. 
As evidências dos resultados dos estudos em tratamento para a ICFEp podem ser lidas sob o ponto de vista de redução de desfechos de mortalidade, hospitalização ou melhora dos sintomas. 
EVIDÊNCIAS EM REDUÇÃO DA MORTALIDADE
- Uso de BB
- Tratamento com espironolactona
EVIDÊNCIAS EM REDUÇÃO DAS INTERNAÇÕES
- Uso de IECAS e BRA
Evidências em benefício dos sintomas
- Tratamento dos fatores etiológicos e de morbidades
- Uso de IECA, BRA e diuréticos
terapia de ressicronização cardíaca e cardiodesfribilador implantável
terapia de ressicronização cardíaca
Melhora de sintomas e de qualidade de vida, redução de admissões hospitalares e melhora da sobrevida
A resposta individual à TRC, entretanto, é variável, e muitos pacientes podem não se beneficiar desta estratégia de tratamento (denominados "não respondedores” ou “hiporrespondedores"). Diversos estudos, de forma consistente, também definem características clínicas de pacientes "hiperrespondedores", como etiologia não isquêmica, sexo feminino, duração do complexo QRS > 150 ms, padrão típico de BRE, átrios esquerdos de menor volume e IMC < 30 kg/m2.
Uso em pacientes com IC de classe NYHA II, uma FEVE<30%, bloqueio de ramo esquerdo e QRS>130ms
1. A TRC é indicada em pacientes que têm FEVE de 35% ou menos; ritmo sinusal; bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com duração de QRS de 150 ms ou maior; sintomas das classes II, III ou ambulatoriais da classe NYHA IV sob terapia medicamentosa orientada por diretrizes. 
2. A TRC pode ser útil em pacientes que têm FEVE de 35% ou menos; ritmo sinusal; sem BRE com duração de QRS de 150 ms ou maior; sintomas de classe NYHA III ou ambulatoriais de classe IV em terapia medicamentosa orientada por diretrizes. 
3. A TRC pode ser útil em pacientes que têm FEVE de 35% ou menos; ritmo sinusal; BRE com duração de QRS de 120 a 149 ms; sintomas das classes NYHA II, III ou ambulatoriais de classe IV em terapia medicamentosa orientada por diretrizes. 
4. A TRC pode ser útil em pacientes com fibrilação atrial e FEVE de 35% ou menos em terapia medicamentosa orientada por diretrizes se (a) o paciente requer estimulação ou não atende aos critérios da TRC; e (b) se uma ablação nodal atrioventricular ou o controle farmacológico da frequência cardíaca forem permitir quase 100% de estimulação ventricular com a TRC. 
5. 5. A TRC pode ser útil para pacientes em terapia medicamentosa orientada por diretrizes que têm FEVE de 35% ou menos e forem submetidos a implante de dispositivo com necessidade prevista de estimulação ventricular significativa (>40%). 
cardioversor desfibrilador implantável
Os desfibriladores implantáveis diminuem a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca, isquêmica.
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