A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
16 pág.
Capítulo 03 - Neuropatia diabética autonômica

Pré-visualização | Página 2 de 5

hipertrofia ventricular esquerda e eventos CV
sérios fatais e não fatais em pacientes diabéticos com NAC(18).
Hipotensão Ortostática
Os sintomas associados com hipotensão ortostática incluem: sensação de cabeça muito leve,
fraqueza, desmaio, vertigem, alterações visuais, e em casos mais graves, síncope ao ficar em
posição ortostática. Estes sintomas podem ser agravados por muitos medicamentos que são
prescritos para pacientes com diabetes tais como vasodilatadores, diuréticos, insulina (através de
vasodilatação endotélio-dependente) e anti-depressivos tricíclicos, uma classe de drogas
comumente usada para o alívio sintomático da dor associada com a neuropatia diabética dolorosa.
A hipotensão ortostática é definida como uma redução da PA sistólica de pelo menos 20 mmHg ou
PA diastólica de pelo menos 10 mmHg em 1 a 3 min após assumir a posição ortostática. No
diabetes, hipotensão ortostática ocorre frequentemente como consequência de desnervação
simpática vasomotora eferente, causando redução da vasoconstrição do leito vascular esplâncnico e
periférico.
 
Õ
/
6 OUTRAS MANIFESTAÇÕES NA NEUROPATIAAUTONÔMICA DO DIABETES (NAD)
Embora alta incidência de mortalidade súbita seja atribuída a doença cardiovascular relacionada a
presença de NAD, maior prevalência de apnéia do sono(15) e dessaturação noturna de oxigênio é
descrita em pacientes com NAD grave e este poderia ser um mecanismo adicional para a ocorrência
de morte súbita nos pacientes com NAD.
Na NAD, a inervação dos vasos sanguíneos periféricos frequentemente está diminuída ou ausente.
Devido a perda do tônus simpático dos vasos sanguíneos ocorre vasodilatação, que favorece a
formação de shunts arteriovenosos, com fluxo sanguíneo aumentado. Tem sido descrito que, na
NAD, como resultado deste maior fluxo sanguíneo periférico, ocorre enfraquecimento dos ossos dos
pés, o qual é detectado pelo aparecimento de osteopenia, fraturas, neuroartropatia de Charcot e
risco aumentado de ulcerações. O pé neuropático com NAD é quente, devido aos shunts, podendo
se associar a distensão das veias dos pés, que falham em diminuir de diâmetro mesmo quando os
pés são elevados. Desnervação sudomotora periférica afetando os pés, por outro lado, leva a perda
da sudorese, resultando em pele seca com fissuras, estas se associando com maior risco de
infecções(15,23).
Vários métodos tem sido desenvolvidos para avaliar a função sudomotora, com variável grau de
complexidade, tais como o teste da resposta cutânea sudomotora axonal simpática reflexa
quantitativa, teste axonal reflexo quantitativo direto e indireto, impressões em silicone e o emplastro
indicador – Neuropad Test.
A presença de alimentos em um estômago sem obstrução após 12 h de jejum estabelece o
diagnóstico de gastroparesia. A terapia varia com o tipo de sintomas: se o paciente tem anorexia,
náuseas, vômitos, saciedade precoce e sensação de plenitude pós-prandial, refeições pequenas e
frequentes poderão ser úteis; em casos mais graves, refeições líquidas poderão promover o
esvaziamento gástrico (favorecido pela gravidade). A enteropatia diabética reflete NAD G-I
generalizada. A diarréia é caracterizada por exacerbações noturnas graves e pode decorrer de:
motilidade intestinal alterada, supercrescimento bacteriano, insuficiência pancreática exógena,
incontinência fecal por disfunção ano-retal, doença celíaca concomitante ou má absorção de sais
biliares. Por outro lado, estudo recente realizado em nosso meio mostrou que 1/3 dos pacientes com
DM1 de longa duração apresentam retardo do trânsito do intestino delgado, anormalidade que
parece ter um efeito negativo no estado nutricional destes pacientes(24). Tanto a diarréia como a
gastroparesia e talvez as alterações do esvaziamento do intestino delgado poderiam levar a
descompensação metabólica: por outro lado, a hiperglicemia afetando adversamente a função
gastrointestinal pode resultar em desidratação que poderá requerer fluidos parenterais. Além disso,
a absorção intestinal retardada ou diminuída pode resultar em hipoglicemia em pacientes que
recebem hipoglicemiantes ou insulina(15,24).
/
7
8
As manifestações clínicas da NAD Genito-Urinária (G-U) também encontram-se na tabela 2. A
disfunção da bexiga inicialmente apresenta-se como diminuição da capacidade de sentir que a
bexiga está repleta. Como consequência as micções são pouco frequentes, o esvaziamento é
incompleto. Estas anormalidades podem resultar em infecções do trato urinário recorrentes com
incontinência por transbordamento e jato urinário fraco(15).
Problemas sexuais são comuns tanto em homens como mulheres com diabetes. Nestas, em um
estudo, queixas ocorreram em 27% vs 15% em controles da mesma faixa etária – os mecanismos
envolvidos são diminuição da libido, lubrificação vaginal diminuída e depressão. O tratamento
sintomático é realizado com cremes lubrificantes vaginais e com estrógenos. Nos homens, a
ejaculação retrógrada reflete perda da coordenação do fechamento do esfíncter interno com
relaxamento do esfíncter externo da bexiga durante a ejaculação. A impotência secundária a NAD
geralmente ocorre com outras manifestações sistêmicas da NAD. Diagnóstico diferencial deve ser
feito com múltiplas outras etiologias potenciais para a impotência erétil: psicogênica, endócrina,
vascular, secundária ao uso de drogas(15).
Outras manifestações — A NAD pode resultar em várias outras manifestações, incluindo outras
anormalidades da sudorese, anormalidades pupilares e alterações nas respostas neuroendócrinas,
com manifestações conforme as descritas na tabela 2.
 
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA DESNERVAÇÃO
AUTONÔMICA
Várias estratégias diagnósticas com variados graus de complexidade tem sido utilizadas para
diagnosticar NAC na prática ou em pesquisa, incluindo a realização dos testes cardiovasculares
reflexos, variabilidade da FC, perfil da PA nas 24 horas, hipotensão ortostática, sensibilidade baro-
reflexa, imagem cardíaca simpática, microneurografia ou pletismografia de oclusão. Com base em
fortes linhas de evidências, no entanto, o Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy concluiu
que os testes de reflexos cardiovasculares autonômicos são sensíveis, específicos, reprodutíveis,
seguros e padronizados, e recomendou o seu uso como padrãoouro para testar a função
autonômica clinicamente(2).
 
TESTES DE ROTINA
NAD subclínica é usualmente detectada pelo uso de 4 ou 5 testes reflexos CV, os quais podem
detectar precocemente anormalidades na integridade parassimpática e simpática. Estes testes de
controle autonômico (TCA), por apresentarem boa sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade e
serem não invasivos, seguros, bem padronizados e de execução fácil são considerados padrão
ouro(13). Nos mesmos, são utilizados como estímulos a respiração profunda, o ortortatismo, a
manobra de Valsalva e a preensão manual e avaliadas as respostas da FC e PA. A descrição
pormenorizada de alguns desses testes pode ser obtida em estudos por nós previamente
descritos(14). Na tentativa de obter testes da função autonômica, mais sensíveis, Ewing et al.,
descreveram métodos que utilizam a monitorização eletrocardiográfica de 24h e métodos que
avaliam o ritmo circadiano da FC e da PA (análise espectral)(15).
/
A maioria dos estudos que avaliam a regulação da função vagal pela frequência cardíaca (FC)
utilizam o intervalo R-R para definir a variabilidade da FC, sendo baseados na resposta da FC no
domínio do tempo, quando é realizada respiração profunda, manobra de Valsalva e mudança
postural. A maior limitação para realização e interpretação dos testes é o uso pelo paciente de
medicamentos que atuam no sistema CV, o fato de a manobra de Valsalva estar contraindicada em
pacientes com retinopatia proliferativa e falta de padronização no local onde os testes estão sendo
realizados.
A função simpática CV é medida pela resposta da pressão arterial à modificações ortostáticas e à
manobra de Valsalva. O desempenho destes testes deve ser padronizado e a influência de variáveis
de confusão, tais como uso de