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Capítulo 03 - Neuropatia diabética autonômica

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medicamentos, grau de hidratação e atividades prévias deverá ser
minimizado. Valores normativos para a idade deverão ser utilizados para interpretação(14,16).
Utilizando as técnicas diagnósticas mais comuns para NAD, o diagnóstico da NAD C-V pode
preceder o aparecimento de sintomas. Veja a figura 2.
 Figura 2 – Resposta da frequência cardíaca à manobra de
Valsalva 
A existência de anormalidades nos reflexos C-V geralmente espelha dano de todo o SNA, tendo-se
em vista a correlação entre os testes propostos e a presença de NAD em outros órgãos, como
sistema gastrointestinal (G-I), genitourinário (G-U), pupila, etc.
Além disso, os testes apresentam valor prognóstico, já que a presença de sintomas, associada aos
testes C-V alterados, foi preditiva de taxa elevada de mortalidade (56%) em cinco anos.
A "American Diabetes Association" (ADA) recomenda "screening" para NAD por ocasião do
diagnóstico de DM2 e 5 anos após o diagnóstico de DM1. O rastreamento deve incluir uma história
e exame físico buscando sinais de disfunção autonômica, alem de pelo menos 3 testes CV
autonômicos. Os testes de variabilidade da FC podem ser indicados, incluindo a razão
expiração / inspiração, a resposta à manobra de Valsalva, e resposta ao ortostatismo. Se o
rastreamento é negativo, os testes devem ser repetidos anualmente(17). Além disso, pacientes com
taquicardia não explicada, hipotensão ortostática, pouca tolerância ao exercício ou com outros
sintomas de disfunção autonômica, deverão ser submetidos à avaliação para neuropatia
autonômica(18). Veja a figura 3.
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Figura 3 – Quando realizar testes cardiovasculares e conduta se alterados
 
Tem sido sugerido que a presença de um teste anormal identifique NAD C-V possível ou inicial, 2
testes C-V anormais de FC são necessários para definir ou confirmar o diagnóstico(8)e napresença
de hipotensão ortostática, além de testes CV positivos, NAC grave ou avançada pode ser
diagnosticada(9).
Pacientes com NAC grave frequentemente são muito sintomáticos (figura 4).
Figura 4 – Grau de disautonomia cardiovascular vs. sintomas 
(Neumann C, Schmid, H. Braz. J Med Biol Res 1995)
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9
 
Pacientes portadores de NAD apresentaram perda progressiva do padrão normal da FC de 24h,
seguindo-se piora do quadro autonômico, com perda da variação da FC diurna normal, e maior FC
ao acordar e durante o sono. Esta condição é conhecida como atenuação ("non dipping") da queda
da PA que ocorre normalmente ou perda total desta queda ("reverse dipping") e pode ser
identificada no MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) e é atribuída a disfunção
simpato-vagal. A ocorrência de "reverse dipping e non dipping" é preditora independente de eventos
CV e progressão de nefropatia diabética(18).
 
MÉTODOS UTILIZADOS EM PESQUISAS
As medidas da FC no domínio do tempo e da PA na alteração postural tem reprodutibilidade
suficiente para serem utilizadas em ensaios clínicos. Outros métodos, no entanto, vêm sendo
utilizados em pesquisas, tais como os índices obtidos no domínio da frequência (análise espectral
da variabilidade da frequência), função simpática avaliada com micro-eletrodos inseridos em
fascículos de nervo simpático distal, níveis plasmáticos de noradrenalina e adrenalina, avaliação da
sensibilidade baroreflexa cardíaca vagal (combina os dados de FC e PA em resposta a estímulos) e
estudos cintilográficos ou tomografia de emissão de prótons (PET scan)(18).
Nos métodos que utilizam radioisótopos captados especificamente por fibras adrenérgicas, análogos
radiomarcados da norepinefrina, que são retidos pelos terminais nervosos simpáticos do coração
permitem o mapeamento da integridade simpática cardíaca. Entre eles destacam-se os que utilizam
a meta-iodo-benzilguanidina 123I (123I MIBG) ou a 11C-hidroxiefedrina (11C-HE), sendo
visualizados por técnicas cintilográficas ou por PET.
Como a 11-C-hidroxiefedrina sofre captação específica alta e retenção em terminais simpáticos
altamente específicos em comparação com a MIBG, as imagens são menos afetadas por captação
não neuronal e atenuação tecidual. Esta característica facilita a avaliação da distribuição regional da
disfunção e o grau da perda neuronal simpática quantitativamente. Com a metaiodobenzilguanidina
são obtidos dados semiquantitativos sobre a inervação simpática(18,19). Veja as figuras 5 e 6.
 
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Figura 5 – Inervação simpática avaliada com 11C hiroxiefedrina (em azul, áreas desnervadas) 
e fluxo miocárdico avaliado com 13N-NH3 (intacto); em paciente com NAD-CV (DSA, PSA,
HLA, VLA – diferentes pontos de corte) - (Universidade de Michigan, 1996)
 
Figura 6 – Projeção obtida da inervação simpática cardíaca avaliada com PET Scan, reunindo
os diferentes cortes da figura 5, 
em paciente com DM1; C11 hidroxiefedrina = radioisótopo; em azul – desnervação; em
branco – inervação aumentada. – 
(Universidade de Michigan 1996)
 
Na NAD, os sistemas C-V, G-I, G-U, sudomotor, metabólico e oftalmológico podem mostrar
evidências de comprometimento isoladamente ou em conjunto.
Antes do desenvolvimento de testes diagnósticos mais sofisticados, o diagnóstico e a classificação
da NAD eram baseados na presença de sintomas e sinais característicos, os quais ainda são
importantes para o diagnóstico das formas graves, tendo em vista as altas sensibilidade e
especificidade (93% e 89%, respectivamente) da presença de quatro ou mais desses sintomas
característicos no diagnóstico da NAD grave, quando confirmada por testes cardiovasculares não-
invasivos(20). Geralmente os sintomas (Tabela 1) aparecem insidiosamente. Sua ocorrência, em
relação à gravidade da NAC pode ser observada nas figura 3 e 4(20 e 21).
Frequentemente o diagnóstico de NAC só é pesquisado quando aparecem os sintomas descritos na
tabela 1. Os testes diagnósticos, no entanto, frequentemente se alteram muito antes. Como os
sintomas e sinais são tardios na história natural da NAC, repercussões sobre o prognóstico CV
possivelmente ocorrem e não são reconhecidas.
A NAC é uma complicação importante do Diabetes tipo 1, devido ao desafio que representa manejá-
la e pelo fato de ela frequentemente dominar o quadro clínico.
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PREVENÇÃO E TRATAMENTO 
NEUROPATIA AUTONÔMICA CARDIOVASCULAR (NAC)
Recentemente foi publicada a análise dos TCA nos pacientes que participaram do DCCT/EDIC, o
que permite avaliar o efeito do controle glicêmico na evolução da NAC. Os resultados mostraram
que é possível a prevenção da NAC: a mesma foi avaliada pela resposta do R-R à respiração
pausada, índice de Valsalva e resposta da pressão arterial ao ortostatismo e foi observado que a
terapia intensiva vs convencional reduziu significativamente o risco de NAC no fechamento do
DCCT (64% e 45%, respectivamente). Além disso, a prevalência e incidência de NAC
permaneceram significativamente menores no grupo intensivo do EDIC nos anos 13/14(22). 
A NAC tende a ser menos plenamente expressa em pacientes com DM2. Intervalos QT prolongados
em pacientes com DM correlacionam-se com o grau de NAC e predispõem às arritmias graves e
morte súbita.
A perda do controle simpático é que leva à hipotensão quando o paciente muda da posição supina
para a sentada ou de pé. Manifesta-se esta hipotensão postural por tonturas, fraqueza, borramento
visual e dor cervical, queixas que são encontradas em até 30% dos pacientes com NAC. Alguns
pacientes apresentam hipotensão pós-prandial. Muitos pacientes, entretanto, permanecem
assintomáticos.
A hipotensão é decorrente do dano das fibras vasomotoras aferentes simpáticas que inervam os
vasos esplâncnicos e é definida como queda de 20 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) ou
10 mmHg na diastólica (PAD), um minuto após o paciente mudar a posição de supina para
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ortostática. A hipotensão postural ou pós-prandial às vezes impede totalmente o paciente de andar.
Em alguns casos pode haver melhora com uso de eritropoetina. Recomenda-se também: mudar a
postura lentamente, ou seja, levantar-se gradualmente; manter