RESUMO HEMOSTASIA E TROMBOSE

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PATOLOGIA GERAL ODONTOLOGIA UFPR 
HEMOSTASIA 
A hemostasia é um conjunto de processos que permite: 
→Manutenção do sangue em um estado fluido e livre de trombos; 
→Formação de um tampão hemostático rápido no processo de lesão vascular; 
 
A trombose é uma falha na hemostasia, onde há a formação de um trombo dentro de vasos intactos. 
*Trombo: massa solida estruturada constituída de plaquetas e fibrinas. Formada dentro dos vasos; 
Coágulo: massa de sangue não estruturada formada quando o sangue coagula fora dos vasos. 
 
 Excesso: trombose 
 ↑ 
Equilíbrio hemostático → Hemostasia 
 ↓ 
 Falha: hemorragia 
 
Etapas do processo de hemostasia 
 
- Existem duas “fases” da hemostasia: 
Primária: tem o envolvimento das plaquetas e células endoteliais, sendo que uma falha nesse processo leva ao 
aparecimento de púrpuras na pele; 
Secundária: envolve a cascata de coagulação, células endoteliais, sistema fibrinolítico e mecanismos anti-
fibrinolíticos. Uma falha nesse processo leva as coagulopatias. 
 
Hemostasia normal: 
 
 
A – A lesão vascular, leva a uma vasoconstrição arteriolar, 
devido a secreção de endotelina pelas células, que ativa 
mecanismos neurogênicos reflexos; 
 
B – Formação do tampão hemostático primário: A lesão 
endotelial expõe a matriz extracelular (MEC) e então as 
plaquetas que estavam circulantes se ligam ao fator de 
Von Willebrand presente nesta MEC por meio de seu 
receptor de glicoproteína Ib (GpIb). Depois de ligadas a 
essa molécula, as plaquetas se tornam ativas, alterando 
sua morfologia (fica achatada) e liberando grânulos 
contendo ADP e Tromboxano A2, que irão contribuir para 
a agregação plaquetária adicional pela ligação de 
fibrinogênio aos receptores GpIIb – IIIa, além do TXA2 ser 
um potente vasoconstrictor. Essa agregação plaquetária 
preenche o defeito vascular e é chamada de tampão 
hemostático primário, sendo um tampão “frouxo” 
 
C – Formação do tampão hemostático secundário: a 
lesão endotelial também expõem o fator tecidual 
(tromboplastina) que é produzido pelas células 
endoteliais. Esse fator exposto é o gatilho para o início 
da cascata de coagulação, que vai culminar com a 
ativação de trombina. A trombina ativada irá 
polimerizar o fibrinogênio que está ligado nos 
receptores entre as plaquetas, o transformando em 
fibrina, havendo então a formação de um tampão 
“firme”, estável (tampão secundário) que terá também 
hemácias e leucócitos capturados. 
 
D- Mecanismos contrarregulatórios: a medida que o 
sangramento é controlado, mecanismos 
contrarregulatórios, como a expressão do ativador de 
plasminogênio tecidual (sistema fibrinolítico) e de 
trombomodulina, são utilizados para assegurar que a 
formação de coagulo seja limitada no local da lesão, 
limitando o processo hemostático. 
 
 
 
A hemostasia é dependente portanto de três elementos: 
→Endotélio; 
→Plaquetas; 
→Cascata da coagulação; 
 
Endotélio: 
As células endoteliais são reguladoras centrais da hemostasia. O equilíbrio entre as atividades anti e prótromboticas 
do endotélio determina se ocorre formação, propagação ou dissolução de um trombo. 
 
Propriedades anti - trombóticas do endotélio normal 
 
Em um endotélio intacto, sem lesão, as células endoteliais expressam 
• Moléculas com ação inibidora sobre as plaquetas: 
- Prostaciclina e óxido nítrico: vasodilatadores e inibidores da agregação plaquetária; 
- Adenosina difosfatase: degrada o ADP, impedindo também a agregação das plaquetas. 
 
• Moléculas com ação inibidora sobre os fatores de coagulação: 
- Heparina 
- Trombomodulina 
- Antitrombina III 
- Plasminogênio tecidual 
- Proteína S 
 
→A heparina, presente normalmente no endotélio intacto, se liga a antitrombina III, promovendo a inativação da 
trombina, fator X e fator IX; 
→A trombomodulina, também presente no endotélio, ao se ligar com a trombina, modifica a especificidade do 
substrato da trombina, para que em vez de ela clivar fibrinogênio, clive e ative a proteína C, um anticoagulante, que 
inativa fator V e fator VIII, utilizando a proteína S como cofator. 
→A trombina, ao se ligar com seu receptor de trombina na célula endotelial sadia, promove a ativação da célula 
endotelial, para que produza prostaciclina, oxido nítrico e adenosina difosfatase. 
 
Propriedades pró-tromboticas do endotelio lesionado 
 
• Ativação de plaquetas 
A perda da integridade do endotelio leva a exposicao do colágeno e fator de Von Willebrand presentes na MEC, 
permitindo a adesão e agregação plaquetaria, com a formação de um coagulo primario; 
 
• Ativação de fatores de coagulação 
Em resposta as citocinas ou certas endotoxinas bacterianas, as celulas endoteliais produzem fator tecidual, um 
ativador da coagulaçao, e regulador decrescente da expressão de trombomodulina; 
 
• Efeito antifibrinolítico 
As celulas endoteliais ativadas secretam um inibidor do ativador do plasminogenio, limitando a fibrinolise; 
 
 
 
 
Plaquetas 
 
As plaquetas são fragmentos celulares anucleados que tem um papel fundamental na hemostasia normal, formando 
um tampão hemostático, que sela o defeito vascular, e fornece uma superfície que recruta e concentra os fatores de 
coagulação ativados. 
A função plaquetária depende de: 
- Um citoesqueleto contrátil; 
- Grânulos citoplasmáticos; 
- Vários receptores de glicoproteina da familia da integrina; 
GpIb: Liga a plaqueta no fator de Von-Willebrand; 
GpIIb – IIIa: Liga o fibrinogênio na plaqueta; 
Deficiencias nesses receptores ou nas moleculas de ligação 
leva a varias doenças: 
→Deficiencia no fator de Vw: doença de Von – Willebrand; 
→Defeciência no GpIb: Síndrome de Bernard- Soulier; 
→Deficiência de GpIIb – IIIa: trombastenia de Glanzmann; 
 
Após a lesao endotelial, as plaquetas encontram os constituintes da MEC, o que irá desencadear uma série de 
eventos que leva a adesão plaquetária, ativação plaquetária e agregação plaquetária, culminando com a formação 
de um tampão hemostático primário. 
 
*A utilidade clinica da aspirina, na redução do risco de trombose, está na sua capacidade de bloquear 
permanentemente a produção de TxA2 pelas plaquetas, que não tem a capacidade para a sintese de proteína. 
Embora a produção de PGI2 endotelial também seja inibida pela aspirina, as celulas endotelias podem ressintetizar a 
COX, superando assim o bloqueio. 
 
Cascata de coagulação 
 
 - A cascata da coagulação é uma série de reações 
enzimáticas amplificadoras. A cada etapa do processo, 
uma proenzima sofre proteólise para se tornar uma 
enzima ativa, a qual por sua vez faz proteólise da 
enzima seguinte na série, levando eventualmente à 
ativação de trombina e à formação de fibrina. A 
trombina tem um papel chave, visto que age em vários 
pontos da cascata; 
 
- Cada reação da via depende da montagem de um 
complexo composto por uma enzima (fator de 
coagulação ativado), um substrato (uma proenzima 
forma o fator de coagulação seguinte na série) e um 
cofator (acelerador da reação). Esses componentes são 
tipicamente formados em uma superfície fosfolipídica, 
fornecidas pelas células endoteliais ou plaquetas. 
 
- Tradicionalmente, a cascata da coagulação é dividida 
em via extrínseca e intrínseca, convergindo na ativação 
do fator X. 
A via extrínseca é chamada assim por exigir a adição de 
uma molécula deflagladora nos testes “in vitro” (fator 
tecidual); 
Já a via intrínseca só necessita do fator XII e de uma superfície negativa. A fase de ativação do fator XII na via 
intrínseca é chamada de fase de contato, pois é o contato da pré - calicreína, do HWMK e do fator XII com a 
superfície negativa do vaso lesado que leva a sua ativação.Via extrínseca: fator tecidual, fator VII; 
Via intrínseca: fator XII, XI, IX, VIII; 
Via comum: fator X, V, II, XIII e fibrinogênio; 
 
TROMBOSE 
 
- Processo em que ocorre uma formação de tampões em excesso; 
As três principais anormalidades que levam a formação de trombos são: 
→Lesão endotelial; 
→Fluxo anormal do sangue (estase ou turbulência); TRÍADA DE VIRCHOW 
→Hipercoagulabilidade do sangue; 
 
 
Lesão endotelial: 
- A lesão endotelial é uma causa importante de trombose, já que nesse caso o fvW e fator tecidual são expostos. 
Exemplos de trombose relacionadas ao dano endotelial são: formação de trombos nas camaras cardiacas após 
infarto do miocárdio, sobre placas ulceradas em artérias ateroscleróticas ou em locais de lesão vascular traumática 
ou inflamatoria (vasculite); 
- Não é necessario o endotélio ser rompido fisicamente para que haja o desenvolvimento de trombose, a disfunção 
endotelial também pode levar a doença, já que nessa situação o endotélio libera mais quantidade de fatores pró-
coagulantes e menor quantidade de fatores anti-coagulantes; 
- Agressões que podem levar a disfunção endotelial: hipertensão, produtos bacterianos, lesão por radiação, 
anormalidades metabólicas como a homocistinúria e hipercolesterolemia, tabagismo.. 
 
Fluxo sanguíneo anormal 
 
- A turbulência (fluxo caótico do sangue) contribui para a trombose arterial e cardiaca, por causar lesão ou disfunção 
endotelial; 
- Já a estase é um fator importante para o desenvolvimento de trombos venosos; 
Essas duas condições tem os seguintes efeitos: 
- Promovem ativação das celulas endotelias e aumentam sua atividade pró-coagulante; 
- A estase permite que plaquetas e leucócitos entrem em contato com o endotélio devido ao fluxo sanguíneo lento, 
e torna lenta a eliminação de fatores de coagulação ativados e impede o influxo de inibidores de fatores de 
coagulação. 
O fluxo sanguíneo turbulento e estático contribui para a trombose em uma série de casos clínicos: 
Ex: 
 →Placas ateroscleróticas podem causar turbulência: 
→Aneurimas, que são dilatações aorticas e arteriais anormais criam estase local e consequentemente um local fértil 
para trombose; O remodelamento ventricular após um infarto pode levar ao desenvolvimento de um aneurisma. 
→As sindromes de hiperviscosidade (como policitemia) aumentam a resistência ao fluxo e causam estase dos 
pequenos vasos. 
 
Hipercoagulabilidade 
 
É definida como qualquer alteração nas vias de coagulação que predisponha as pessoas afetadas à trombose. Pode 
ser dividida em desordens primárias (genéticas) e secundárias (adquiridas); 
→Desordens primárias: 
- Mutação no fator V: o torna resistente a proteína C; 
- Mutação de protrombina: aumenta sua síntese; 
- Deficiências de moléculas anticoagulantes (antitrombina III, proteína C e S); 
- Defeitos de fibrinólise. 
 
→Desordens secundárias: 
- Uso de contraceptivos orais e gravidez: aumento da síntese hepatica dos fatores de coagulação e redução da 
síntese de antitrombina III; 
- Câncer: liberacão de produtos tumorais procoagulantes; 
- Aumento da idade: aumento da agregação plaquetária e redução da liberação de PGI2 pelo endotélio; 
- Sindrome trombocitopência induzida por heparina: são produzidos anticorpos contra a heparina, que podem ligar 
também complexos similares presentes nas superfícies plaquetária e endoteliais, resultando em ativação, agregação 
e consumo de plaquetas (por isso trombocitopenia) e causar lesão da célula endotelial; O resultado final é um estado 
pró-trombótico, mesmo diante da administração de heparina e baixa contagem de plaquetas. 
 
 Morfologia dos trombos 
Os trombos podem se desenvolver em qualquer parte do sistema cardiovascular; 
→Trombo arterial (trombo branco): surgem tipicamente em local de lesão endotelial ou turbulência. Se 
desenvolvem em direção oposta ao fluxo sanguíneo. 
São ricos em plaquetas, uma vez que os processos subjacentes ao seu desenvolvimento (ex: lesão endotelial) levam 
à ativação plaquetária. 
Pelo fato de que crescem em artérias, onde o fluxo sanguíneo é mais intenso, há uma menor retenção de hemácias, 
tendo então o aspecto esbranquiçado. 
 
→Trombo venoso (trombo vermelho): os trombos venosos ocorrem característicamente em locais de estase e 
estendem-se na direção do fluxo sangúineo. O aumento da ativiade dos fatores de coagulação está envolvido na 
gênese da maioria dos trombos venosos e a ativação plaquetária assume um papel secundário. 
Como esses trombos se formam na circulação venosa lenta, eles tendem a conter hemácias emaranhadas, e por isso 
recebem a denominação de trombo vermelho. 
Os trombos venosos frequentemente dão origem à êmbolos. 
 
→Trombos murais: trombos que se formam nas câmaras cardíacas ou no lúmem aótico. Os trombos cardíacos são 
causados por contração miocárdica anormal (arritmias, infarto ou miocardiopatia dilata) ou lesão endomiocárdia 
(miocardite ou trauma de cateter), já os trombos aorticos são formados por placas ateroscleróticas e dilatação 
aneurismática. 
 
- Os trombos apresentam laminações macroscópicamente, chamadas Linhas de Zahn que são camadas de plaquetas 
e fibrinas pálidas, intercaladas com camadas ricas em hemácias mais escuras. Estas linhas são importantes para 
distinguir um trombo “ante mortem” e “post mortem”, que não possuem essas laminações. 
 
Quais os destinos que um trombo pode ter? 
 
→Propagação: trombo aumenta por acrésicmo de plaquetas adicionais e fibrina; 
→Embolização: o trombo em parte ou todo se desloca e é transportado para outra parte da vasculatura; 
→Dissolução: ativação do sistema fibrinolitico levando a contração e dissolução do trombo ( a administração 
terapêutica de agentes fibrinolíticos so funciona se for apenas em até algumas horas após a formação do trombo); 
→Organização e recanalização: trombos se tornam organizados e criam condutos que podem reestabelecer a 
continuidade do lúmem original. 
 
Problemas clínicos dos trombos 
- Os trombos venosos são mais preocupantes por poderem embolizar para o pulmão e causa óbito; 
- Já nos trombos arteriais, embora eles possam embolizar, sua tendencia a obstruir vasos é mais importante. 
 
→Trombose venosa profunda 
Ocorrem nas veias maiores da perna, do joelho ou acima dele e possuem uma grande propensão a embolizar. 
São totalmente assintomaticas em cerca de 50% dos pacientes e reconhecidas apenas depois de terem embolizado 
para os pulmões. 
As TVPs da extremidade inferior está associada a estase e aos estados hipercoágulaveis, assim são fatores 
predisponentes comuns a insuficiência cardíaca congestiva, o repouso e a imobilização no leito; 
Outros fatores que podem predispor ao seu desenvolvimento são: trauma, cirurgia, queimaduras, gravidez, tumor.. 
Apesar de ser em grande parte dos casos assintomatica, um dos sinais que podem ser aparentes da TPV é um 
inchaço aparente em apenas uma das pernas.